CONDUITA ÎN URGENTE MEDICO - CHIRURGICALE ,C12 Nursing În urgenţe medico-chirurgicale

1. Manifestări de dependenţă

Pacienţii în stare gravă prezintă dezechilibre funcţionale grave care necesită monitorizare şi îngrijiri în regim de urgenţă. Observarea pacientului relevă următoarele manifestări de dependenţă. Starea de conştienţă → nivel şi conţinut,: torpoarea, obnubilarea, stupoarea, confuzia, pierderea conştienţei (sincopa, coma). Starea perceptivităţii: răspunsuri motorii la stimuli senzoriali şi dureroşi. Starea reactivităţii → semne neurologice: reflexe (reflexe cutanate, osteotendinoase, pupilare) redoarea cefei, amplitudine mişcări, globii oculari, pupile. Atitudini şi posturi: pasivă, forţată (ortopnee, alte poziţii forţate), criza epileptică, redoarea cefei. Modificări tegumentare de culoare (paliditate, roşeaţă, cianoza, icterul) erupţii cutanate, hemoragii cutanate, urticarie, turgescenţă venoasă, circulaţie venoasă colaterală superficială, edemul, ascita, pliul cutanat, halena. Completarea datelor se face prin identificarea produselor patologice din sânge, lcr, spută, vărsături. Sunt monitorizate funcţiile vitale: puls, tensiune arterială, respiraţie, temperatură - febră, frison, hipertermie, hipotermie. Manifestări respiratorii: obstrucţia căilor respiratorii (sânge, vărsătură, corpi străini, edemul mucoasei căilor respiratorii traumatisme, tulburări ale snc, epiglotite, tumefacţii la nivelul faringelui, laringospasm, bronhospasm, secreţii bronşice, aspiraţia sucului gastric), dispnee, tuse, hemoptizie, expectoraţia. Manifestări cardio-vasculare: durerea toracică, durerea precordială, tulburări de ritm cardiac, tulburări circulatorii, colaps cardio vascular, hipertensiune arterială, hipotensiune arterială. Manifestări digestive: vărsături, sughiţ, deglutiţia, hematemeza, melena, modificări de tranzit intestinal. Manifestări renale: anuria, disuria, hematuria, durerea colicativă, edemele, glob vezical. Manifestări neurologice: tulburări de comportament, de conştienţă, cefalee, convulsii, reflexe, echilibru static si dinamic, motilitate voluntară, durerea,mişcări involuntare, mişcări involuntare

2. Surse de dificultate în urgenţe medico-chirurgicale
   

CONDUITA ÎN URGENTE MEDICO - CHIRURGICALE , C11 Urgenţe obstetricale

1. 1. Preeclampsia

Preeclampsia, cunoscută şi ca toxemia gravidică, este o afecţiune care apare la femeile însărcinate. Este caracterizată printr-o valoare crescută a presiunii arteriale, însoţită de un nivel proteic urinar crescut. Femeile cu preeclampsie prezintă edeme la nivelul picioarelor, gambelor şi mâinilor. Preeclampsia, când este prezentă, de obicei debutează în a doua jumătate a sarcinii, pe finalul trimestrului al doilea sau în trimestrul trei, uneori debutând chiar mai devreme. Cauzele exacte ale preeclampsiei nu sunt cunoscute, chiar daca unii cercetători suspectează nutriţia deficitară, nivelul crescut al colesterolemiei sau fluxul sanguin insuficient la nivelul uterului, ca si posibile cauze. Factori de risc. Preeclampsia este întâlnită

CONDUITA ÎN URGENTE MEDICO - CHIRURGICALE , C10 Politraumatisme ORL

Politraumatisme ORL

Corpi străini auriculari. Corpii străini animali (vii)- insecte (purici, ploşniţe, ţânţari, larve, muşte, fluturi), viermi, păianjeni, urechelniţe etc., corpi străini neanimali (inerţi), sâmburi de fructe, vegetale, boabe de fasole, beţe de chibrit, scobitori, mărgele, corpi străini metalici generează următoarele manifestări: senzaţie de înfundare a urechii, jenă, hipoacuzie, acufene, otalgii, dureri, gâdilituri, excoriaţii sau plăgi ale conductului, timpanului, tumefacţie, tegument infiltrat roşu, acufene obiective, ameţeală. Intervenţii de urgenţă. 

CONDUITA ÎN URGENTE MEDICO - CHIRURGICALE , C9 Principiile îngrijirii de urgenţă în hemoragii

Principiile îngrijirii de urgenţă în hemoragii

După identificarea tipului de hemoragie → arterială, venoasă, capilară, se asigură o poziţie care să mărească cantitatea de sânge, şi implicit de oxigen, către centri nervoşi, rinichi, ficat. Pentru bolnavii conştienţi se indică poziţie decubit dorsal fără pernă cu membrele inferioare ridicate la 30-40⁰, cu capul sub nivelul corpului. Fac excepţie pacienţii cu traumatisme cerebrale. Bolnavul inconştient este aşezat în decubit lateral cu membrele inferioare ridicate la 30-40⁰ cu capul sub nivelul corpului. Aplicarea hemostazei provizorii →

CONDUITA ÎN URGENłE MEDICO - CHIRURGICALE , C8 Măsuri de urgenţă în caz de Politraumatisme

1. Măsuri de urgenţă în caz de Politraumatisme

Politraumatismul este sindromul rezultat ca urmare a acţiunii unei multitudini de agenţi vulneranţi (mecanici, fizici şi chimici) cu afectarea a minim două regiuni anatomice din care cel puțin o leziune este ameninţătoare de viaţă, consecinţa fiind o dereglare funcţională sistemică, caracterizată de multiple tulburări fiziopatologice complexe (răspuns endocrin, metabolic, imun, tulburări de coagulare, şoc, insuficienţă şi disfuncţie pluriviscerală) cu tendinţă evolutivă spre autoîntreținere şi autoagravare. Este important de a deosebi un politraumatism de un policontuzionat (situaţie în care leziunile nu sunt ameninţătoare de viaţă) sau de un traumatism abdominal grav (de exemplu ruptură de ficat de gradul V, etc. - situaţie în care leziunea este ameninţătoare de viaţă, dar nu sunt afectate mai multe regiuni anatomice).

Mecanismele de producere a leziunilor traumatice în politraumatisme sunt multiple. După leziunile tegumentare politraumatismele se clasifică în: plăgi - leziuni produse de arme albe sau arme de foc, ultimele de o complexitate şi gravitate extremă în raport cu caracteristicile proiectilului (viteză, structură) şi de structurile anatomice lezate; contuzii - fără soluţie de continuitate la nivel tegumentar. După mecanismul de acțiune politraumatismele pot fi prin lovitură directă - corpul contondent loveşte direct corpul uman; contralovitură - în timpul acceleraţiei sau deceleraţiei conţinutul cavităţilor corpului se proiectează pe peretele acestora producând leziuni traumatice; compresiune (duce la eclatări de organe cavitare sau leziuni traumatice), forfecare (duce la rupturi de mezouri şi alte leziuni), mecanisme complexe - în accidente de circulaţie, precipitări de la înălţime etc. Cunoaşterea circumstanţelor de producere a accidentului permite imaginarea mecanismului patogenic al leziunilor.

Diagnosticul politraumatizatului presupune 2 etape distincte.

CONDUITA ÎN URGENTE MEDICO - CHIRURGICALE , C7 Măsuri de urgenţă în caz de Arsuri termice

1. Măsuri de urgenţă în caz de Arsuri termice

Arsurile termice sunt leziuni produse de agresiunea căldurii (flacără, fluide fierbinţi – apă, smoală, gaze sau aburi supraîncălziţi, metale topite, corpuri incandescente).

Manifestările arsurii termice. Leziune locală – cuprinde suprafaţa arsă şi toate ţesuturile subiacente afectate de căldură în intensitate diferită, spre profunzime. Leziunea este tridimensională – gravitatea ei depinde de întindere şi profunzime. Tulburări generale – scăderea debitului cardiac – în primele 6 ore până la 70% – prin pierderea de lichide şi substanţe proteice la nivelul suprafeţei arse, dispnee – leziuni ale mucoasei respiratorii – prin inhalarea vaporilor fierbinţi, tulburări hepatice, renale, gastro-intestinale (vărsături – pot accentua dezechilibru hidroelectrolitic), hipovolemie până la anurie, tulburări nervoase – agitaţie, nelinişte, somnolenţă, apatie.

CONDUITA ÎN URGENTE MEDICO - CHIRURGICALE , C6 Comele

1. Comele

Coma reprezintă pierderea de lungă durată a stării de conştienţă şi a funcţiilor de relaţie (motilitatea voluntară, sensibilitate, reflexivitate), cu păstrarea redusă a funcţiilor vegetative (respiratorie, circulatorie, termoreglare). Anamneza relevă modul de instalare al comei, tratamente efectuate, expuneri profesionale. Examenul obiectiv poate arăta gradul şi profunzimea comei. La examenul funcţiilor vitale se observă tipul respiraţiei – dispnee Cheyne-Stokes în accident vascular cerebral (AVC) ischemic, coma hipoglicemică, coma uremică; respiraţie Kussmaul – com diabetică cetoacidotică, hipoxie severă, intoxicaţie cu CO, respiraţie zgomotoasă, stertoroasă în AVC hemoragic cu inundare ventriculară, respiraţie Biot, de tip agonic în coma avansată, leziune pontină sau bulbară. Examenul aparatului cardio-vascular relevă hipotensiune arterială + bradicardie în coma neurologică (meningită, HTIC),intoxicaţie acută cu alcool, tahicardie come vasculare,come din infecţii severe (abces cerebral, septicemii), tulburare de ritm severă sau valvulopatie + semne neurologice de focar în AVC embolic; examenul aparatului digestiv evidenţiază vărsături în coma prin HTIC, sughiţ în coma uremică, halenă acetonică în coma diabetică acidocetozică, halenă amoniacală în coma uremică, halenă fetidă în coma hepatică, halenă alcoolică în intoxicaţie acută etanolică; deglutiţia poate avea alterat timpului I (labio-bucal) în come superficiale, timpul II (faringo-esofagian) în come avansate; tegumentele sunt uscate, calde, pliul cutanat şters în cetoacidoza diabetică, tegumente umede, reci în coma hipoglicemică; se manifestă hipotermie în coma barbiturică, alcoolică, mixedematoasă, hipoglicemică, hipertermie în coma din hemoragia subarahnoidiană, comele profunde din AVC; agitaţie, tremurături întâlnim în coma hipoglicemică, coma tireotoxică; convulsiile apar în encefalopatie hipertensivă, eclampsie, epilepsie majoră, coma hipoglicemică, AVC hemoragic cu inundaţie ventriculară, tumori cerebrale. La examenul pupilelor se constată midriază unilaterală în traumatism cranio-cerebral, AVC, midriază bilaterală în coma diabetică profundă, coma epileptică, mioză bilaterală în intoxicaţia cu organo-fosforice.

CONDUITA ÎN URGENTE MEDICO - CHIRURGICALE , C5 Şocul

1. Şocul
   1. Definiție

Şocul → tulburare funcţională a întregului organism ca urmare a unui agent agresiv în urma căruia se instalează anoxia ţesuturilor, acumulare de produşi de catabolism în organism. Din punct de vedere medical, așa-numita "stare de șoc" reprezintă un sindrom caracterizat de insuficiență circulatorie periferică, hipotensiune, acidoza și oligurie, mai mult sau mai puțin pregnante.

CONDUITA ÎN URGENTE MEDICO - CHIRURGICALE , C4 Stop cardio-respirator

1. Stop cardio-respirator

Oprirea respiraţie – stop respirator. Oprirea inimii – stop cardiac. Încetarea atât a funcţiei respiratorii, cât şi a funcţiei cardiace duc la stopul cardiorespirator care corespunde cu moartea clinică. Între moartea clinică şi moartea biologică a ţesutului nervos – ţesutul cel mai sensibil la lipsa de oxigen – există un interval de timp scurt de 30-90 secunde în care funcţiile vitale pot fi restabilite. Oprirea respiraţiei este urmată la câteva minute de oprirea circulaţiei – a inimii.

CONDUITA ÎN URGENTE MEDICO - CHIRURGICALE , C3 Boli cardiace secundare:

1. 
   
   1. Diabet zaharat

Diabetul zaharat este o afecțiune metabolică, a cărei prevalenţă este în creştere neta în ultimele decenii. Prezenţa acestei afecţiuni conduce la un risc cardiovascular ridicat şi la creşterea morbidităţii şi mortalităţii cardiovasculare. Considerat iniţial doar ca o afecţiune a metabolismului glucidic, diabetul zaharat (DZ) s-a dovedit a fi o entitate complexa, având ca principal impact cel cardiovascular, 80% din mortalitatea diabeticilor fiind de cauză aterosclerotică. Diabetul zaharat este factor de risc independent pentru boala coronariană, iar incidenţa bolii coronariene este legată de durata diabetului.

CONDUITA ÎN URGENTE MEDICO - CHIRURGICALE , C2 Urgenţe ale aparatului cardiovascular

1. Urgenţe ale aparatului cardiovascular

1. Edem pulmonar acut
   1. Definiție

Edemul pulmonar acut (EPA) este o formă paroxistică de dispnee severă datorată acumulării excesive de lichid interstiţial şi pătrunderii sale în alveole, ca urmare a mişcării unei cantităţi mai mari de lichid din vase în interstiţiul pulmonar şi alveole, depăşind cantitatea de lichid drenată prin limfaticele pulmonare. Inundarea cu lichid a alveolelor pulmonare rezultă fie prin creşterea excesivă a presiunii hidrostatice în capilarele pulmonare (EPA cardiogen), fie prin alterarea permeabilităţii membranei pulmonare(EPA noncardiogen).

2. Etiologie

Debutul edemului pulmonar acut hemodinamic se produce cel mai des noaptea, în somn, apărând brusc la o persoană cunoscută sau nu cu patologie cardiacă. Se disting doua cauze majore ale edemului pulmonar acut: cauză noncardiogenă şi cauză cardiogenă. EPA de cauza noncardiogena, poate fi declanşat de: pneumonii, inhalare sau inoculare de toxice (ca urmare a acţiunii veninurilor, endotoxinelor bacteriene, intoxicaţiilor cu pesticide); în urma aspiraţiei pulmonare a lichidului gastric, şoc traumatic,pancreatită acută, după ascensionarea bruscă la mare altitudine, embolie pulmonară, eclampsie. EPA de cauza cardiogenă apare când presiunea hidrostatică din capilarele pulmonare, care în mod normal este de aproximativ 8 mmHg, creşte la o valoare care depăşeşte presiunea coloidosmotică, care este de aproximativ 28 mmHg. Există astfel o zonă de siguranţă de aproximativ 20 mmHg care previne apariţia edemului pulmonar acut. Hipoalbuminuria, prin reducerea presiunii coloidosmotice, diminuă zona de siguranţă care protejează plămânul de apariţia edemului alveolar, acesta putând apărea ca urmare a unor creşteri mai puţin importante ale presiunii hidrostatice în capilarele pulmonare.

Insuficienţa ventriculară stângă acută produsă de infarct miocardic acut, ischemie prelungită cu disfuncţie postischemică (angina instabilă), cardiopatie ischemică, leziuni valvulare acute mitrale sau aortice, creştere tensională mare, pe fondul unui cord afectat cronic, stenoză mitrală - când hipertensiunea venoasă excesivă şi apariţia edemului pulmonar sunt favorizate de efort, încărcări volemice, tahicardii sau tahiaritmii, infecţii respiratorii acute. Mixomul atrial stâng, tromboza masivă de atriu stâng pot fi cauze rare de edem pulmonar. Pierderea pompei atriale în fibrilaţia atrială este adesea momentul declanşării EPA. Tulburările de ritm cu frecvenţă ventriculară rapidă, pot favoriza apariţia EPA numai în prezenţa unei cardiopatii preexistente (valvulopatie, ischemie sau necroză miocardică, hipertrofie ventriculară importantă).

3. Simptomatologie

Dispneea cu ortopnee, cu instalare acută este simptomul dominant. Bolnavul are senzaţia de sufocare, cu sete intensă de aer, este anxios şi nu tolerează decubitul dorsal. De regulă sunt folosiţi muşchii respiratori accesorii şi se produce o retracţie inspiratorie a foselor supraclaviculare şi a spaţiilor intercostale, ca urmare a negativităţii marcate a presiunii intrapleurale. Diureza tinde spre oligoanurie severă. Tusea iritativă apare la scurt timp după instalarea dispneei, devine repede productivă, bolnavul eliminând o spută abundentă, aerată, spumoasă, frecvent rozată. Anxietate, agitaţie, transpiraţii profuze, tegumente palide, reci, cianoza extremităţilor şi buzelor apar ca urmare a hiperreactivităţii simpatice şi tulburării schimburilor gazoase la nivel pulmonar. Hipertensiunea arterială apare cu condiţia ca pacientul să nu fie în şoc cardiogen, ca urmare a anxietăţii şi activităţii simpatice. Durerea precordiala şi semne electrocardiografice sugestive de necroză miocardică apare dacă edemul pulmonar se datorează unui infarct miocardic acut. Auscultaţia pulmonară este zgomotoasă, cu raluri umede (subcrepitante), wheesing şi raluri sibilante, determinate de calibrul bronşic micşorat prin edemul interstiţial. Ralurile subcrepitante fine, alveolare, apar iniţial la bazele pulmonare apoi urcă spre vârfuri, pe măsura agravării edemului pulmonar. Auscultaţia cordului este dificilă, datorită respiraţiei zgomotoase, putând relevă o tahiaritmie.

4. Conduita de urgenţă

Pacientul este aşezat în poziţie șezând, cu picioarele atârnate la marginea patului. Se administrează oxigen pe mască sau endonazal, cu debitul de 4-8 l/min. pe cale venoasă, se administrează succesiv Furosemid 40-80 mg i.v. – ceea ce reduce prompt presiunea hidrostatică în capilarul pulmonar înainte de a apărea efectul diuretic, prin vasodilataţie pulmonară; nitroglicerină sau nitroprusiat de sodiu în perfuzie venoasă, pentru corecţia hipertensiunii arteriale şi pentru reducerea prin vasodilataţie a întoarcerii venoase; nitroprusiatul de sodiu se administrează în doză iniţială de 40-80 µg/min, care poate fi crescută cu câte 5 µg/min la fiecare 5 minute până când edemul se remite sau TA scade sub 100 mmHg. Nitroglicerina se administrează începând cu doza de 5 µg/min, care se suplimentează cu câte 5 µg/min din 3 în 3 minute, până la aceleaşi limite fiziologice ca şi nitroprusiatul; Digoxin, administrat în doza de 0,5 mg intravenos la pacientul nedigitalizat, util mai ales la pacientul cu fibrilaţie atrială sau cu tahicardie paroxistică supraventriculară şi la pacienţii cu cardiomegalie, chiar dacă sunt în ritm sinusal. Aminofilinul i.v. combate bronhospasmul dat de edemul peribronşic şi potenţează acţiunea diuretică a furosemidului. În lipsa răspunsului la măsurile menţionate trebuie administrată dopamină, în asociere cu vasodilatatoare, nitroprusiat sau nitroglicerină în perfuzie intravenoasă

2. embolia pulmonară
   1. Definiție

Sistemul circulator po

CONDUITA ÎN URGENTE MEDICO - CHIRURGICALE , C1 Urgenţe ale aparatului respirator

I. Principalele urgenţe medico-chirurgicale6

1. Urgenţe ale aparatului respirator

1. Insuficienţa respiratorie (acută sau cronică, permanentă sau intermitentă)
   1. Definiție

Insuficienţa respiratorie acută reprezintă incapacitatea plămânilor de a face faţă schimburilor gazoase, în condiţii fiziologice, de repaus şi de efort, însoţită de hipoxemie (scăderea oxigenului din sânge) asociată sau nu de hipercapnie (creşterea concentraţiei CO₂ în sânge).

2. Etiologie