CONDUITA ÎN URGENTE MEDICO - CHIRURGICALE , C5 Şocul

1. Şocul
   1. Definiție

Şocul → tulburare funcţională a întregului organism ca urmare a unui agent agresiv în urma căruia se instalează anoxia ţesuturilor, acumulare de produşi de catabolism în organism. Din punct de vedere medical, așa-numita "stare de șoc" reprezintă un sindrom caracterizat de insuficiență circulatorie periferică, hipotensiune, acidoza și oligurie, mai mult sau mai puțin pregnante.
Esența șocului rezidă în perfuzia tisulară inadecvată, consecutivă unui flux sanguin insuficient. Diminuarea fluxului sanguin poate fi determinată de hipovolemie (șocul hipovolemic, șocul hemoragic), vasodilataţie bruscă și generalizată (șocul vascular sau de mică rezistență), diminuarea funcției de pompă a inimii (șocul cardiac sau cardiogen), diminuarea debitului cardiac prin obstrucția vaselor mari ale circulației sistemice sau pulmonare (şocul obstructiv).

2. Clasificarea etiologică

În funcţie de cauza declanşatoare şocurilor pot fi clasificate astfel: şoc hipovolemic (hemoragic, de deshidratare), şoc cardiogen, şoc septic (toxic), şoc anafilactic, şoc neurogen, şoc traumatic, şoc obstetrical., şoc chirurgical, şoc electric.

3. Manifestări generale

Pacientul cu stare de şoc prezintă următoarele manifestări: facies palid, uneori cianotic, acoperit de transpiraţii, cianoză unghială, cianoza extremităţilor, puls tahicardic, filiform – peste 100 pe minut, hipotensiune, polipnee superficială, bătăi ale aripilor nasului, oligurie până la anurie (lipsa urinei în vezică). Șocul reprezintă întotdeauna o urgență medicală majoră, deoarece evoluția sa este de cele mai multe ori extrem de greu de prevăzut. Orice bolnav care prezintă paloare, tegumente reci și umede, hipotensiune și tahicardie trebuie menținut pentru cel puțin 24 de ore sub strictă observație. Ca un criteriu de diagnostic orientativ rapid, unii autori propun inversarea valorilor ritmului cardiac și a presiunii arteriale sistolice: dacă în mod normal ritmul cardiac este de 70-90 bătăi pe minut și presiunea sistolică între 120-130 mmHg, la un individ care riscă să intre în șoc sau a intrat deja în această stare, presiunea sistolică scade spre 90 mmHg sau chiar mai puțin, iar ritmul cardiac depășește cu mult 100. Insuficiența circulatorie acută indusă de factorii menționați mai sus duce la alterări ale funcțiilor celulare, la care organismul, în virtutea homeostazei, răspunde prin: reacție simpatoadrenergică ce constă în creșterea amplă și destul de bruscă a tonusului neurosimpatic. Descărcarea de adrenalina și noradrenalina acționează pe a-receptorii vasoconstrictori ai vaselor periferice pentru micșorarea circulației în teritoriile de importanță secundară (piele, muşchi, ficat, intestin, rinichi). Se ajunge la o centralizare a circulației, datorită faptului că arterele coronare și cele cerebrale nu posedă receptori α-adrenergici. Hipersecreție de aldosteron și ADH cu scopul de a reține apa și sodiu, necesare circulației; reabsorbția tubulară de apa crește, și cantitatea de urina scade.

1. Evoluţia şi prognosticul stării de şoc

Se consideră că evoluția unui pacient aflat în şoc se desfășoară în trei faze mai mult sau mai puțin delimitate practic, dar importante din punct de vedere teoretic: șocul compensat - poate avea o finalitate fericită chiar și fără intervenție terapeutică; mecanismele homeostazice în faţa cerințelor, iar reacțiile acestora nu sunt de natură a provoca dezechilibre în plus; șocul progresiv - apare la câteva zeci de minute sau câteva ore de la tulburările inițiale cauzatoare ale șocului, de multe ori fiind favorizat de un tratament greșit instituit; șocul ireversibil - constituie ultima fază, de gravitate extremă, a șocului. În general este vorba de pacienți la care șocul s-a instalat cu câteva ore înainte, de cele mai multe ori prin hemoragii; parcurgerea tuturor fazelor nu este întâlnită mereu, mai ales că aproape întotdeauna șocul ireversibil are ca finalitate moartea, orice intervenție terapeutică dovedindu-se a fi zadarnică, chiar la indivizi tineri și fără tare patologice anterioare. Prognosticul depinde de vârsta pacientului, cauza, stadiul şi durata şocului, precum şi de momentul începerii tratamentului.

4. Intervenţii de urgenţă

În urgenţă se urmăreşte înlăturarea agentului cauzal, asigurarea transportului supravegheat la spital Se face aprecierea rapidă a funcţiilor vitale – puls, tensiune arterială. Se observă culoarea tegumentelor, aspectul pupilei. Se asigură poziţia orizontal, cu picioarele ridicate (cu excepţie în dispnee) – Trendelenburg, cu capul mai jos. Se începe resuscitare cardio-respiratorie – în caz de stop respirator sau cardiac. Se face hemostază în hemoragii. Se calmează durerea. Se creează căi de acces la 1-2 vene – pentru recoltarea sângelui pentru grup sanguin, alcoolemie, pentru perfuzie cu ser fiziologic sau ser glucozat, Dextran.

1. Şoc cardiogen

Şocul cardiogen este sindromul clinico-biologic complex determinat de ↓ performanţei cardiace care se manifestă prin reducerea critică a fluxului sanguin efectiv sub nivelul care asigură aportul de substanţe esenţiale pentru susţinerea organelor vitale. Cauzele şocului cardiogen sunt infarctul miocardic acut cu distrugerea a peste 30% din masa miocardului VS, defecte mecanice cardiace acute neletale în mod direct, ruptură de sept interventricular, ruptura muşchilor pilieri, distrucţii valvulare masive, brusc instalate, tromboze intracardiace voluminoase, disecţie acută a aortei, embolie pulmonară masivă, aritmii grave, persistente. Atitudinea în ambulatoriu. Se asigură poziţia decubit dorsal, cu extremitatea cefalică uşor decliv, cu membrele inferioare ridicate la 15°, poziţie şezând când şocul cardiogen se asociază cu insuficienţă ventriculară stângă acută. Se practică un abord venos sigur şi se instituie perfuzie cu soluţie glucoză 5%, cardiotonic nedigitalic, amino-simpaticomimetic (catecolamine), dopamină perfuzabilă în diluţie 2 fiole de 50 mg în 500 ml. soluţie glucozată 5%, 5-10 μg/kg/minut (35 picături/minut); digitalicele sunt indicate doar în şocul cardiogen la bolnavi cu infarct miocardic acut şi fibrilaţie atrială sau edem pulmonar acut; se administrează medicaţie vasodilatatoare - nitroglicerină în perfuzie 6-8 picături/minut dacă TAS > 80 mmHg, nitroglicerina creşte debitul cardiac prin scăderea congestiei pulmonare, tonusului venos şi a consumului de O2 miocardic. Transport cu salvare cu mijloace antişoc, sursă de O2 şi însoţitor instruit trebuie asigurat în regim de urgenţă pentru a asigura în timp cât mai scurt internarea într-o secţie de terapie intensivă coronariană

2. Şoc hipovolemic

Şocul hipovolemic este reprezentat de insuficienţa circulatorie acută consecutivă unei diminuări rapide a volumului sangvin circulant. Orice formă de şoc include tulburări hemodinamice şi metabolice. Astfel, există două tipuri de hipovolemii: hipovolemii absolute prin pierderi extravasculare de sânge sau plasmă ori lichid electrolitic. În aceste condiţii scade atât volemia totală cât şi volumul circulant; hipovolemii relative sunt datorate sechestrării sângelui în anumite teritorii vasculare. Prin aceste sechestrări scade volumul circulant, iar volemia este nemodificată. Etiologie. Un şoc hipovolemic este de cele mai multe ori provocat de o hemoragie importantă (hemoragie digestivă provocată de un ulcer al stomacului, de exemplu) sau printr-o deshidratare (diaree acută a sugarului, arsură gravă), hipovolemii absolute care pot fi determinate în mod frecvent de următoarele condiţii: hemoragii grave (secţionarea unor vase de calibru mare, erodarea patologică a unor vase, ajungându-se la hemoragii digestive (melenă, hematemeză), pulmonare (hemoptizii), ruperea unor anevrisme arteriale, diferite complicaţii obstetricale (sarcini extrauterine, avort incomplet, rupturi uterine, decolări placentare); deficit de hemostază; plasmoragii severe produse de arsuri întinse şi profunde la nivelul ţesuturilor; se produce plasmexodia către suprafeţele arse; pancreatitele grave şi necrotice; peritonite; pierderea hidroelectrolitică cauzată de pierderi mari de lichide pe cale digestivă (vărsături, diaree); pierderi hidrice mari pe cale renală - poliurie (diabet zaharat, diabet insipid). Şocul hipovolemic se manifestă prin sete, agitaţie, paloare a extremităţilor, colaps (scădere importantă a presiunii arteriale) şi tahicardie. Şocul hipovolemic se caracterizează prin hipotensiune, puls rapid, piele palidă şi rece, hiperventilaţie, sete intensă, anxietate şi obnubilare. Obiectivele tratamentului în şoc sunt: menţinerea tensiune arteriala medie (TAM) Hipotensiunea din şoc este în general o tensiune arterială medie (TAM) sub 60 mmHg; asigurarea unei perfuzii şi aprovizionări adecvate cu oxigen şi alţi nutrienţi a organelor vitale. Şocul hipovolemic impune o spitalizare de urgenţă cu aplicarea unei perfuzii venoase pentru a compensa pierderile lichidiene şi a restabili o presiune arterială eficace. Astfel, principalul obiectiv al terapiei şocului hipovolemie este corectarea stării de hipoperfuzie printr-o refacere agresivă a volumului circulant. Perfuzia cu lichide este tratamentul fundamental al hipovolemiei acute. Folosirea soluţiilor coloidale, cum ar fi albumina sau soluţiile de amidon, a fost descrisă ca o metodă mai rapidă şi mai eficientă de refacere a volumului. Administrarea de soluţii saline hipertone în şocul hipovolemic este utilă în resuscitarea arşilor. În şocul hemoragic, refacerea capacităţii de transport a oxigenului se realizează prin transfuzia de masă eritrocitară; scopul este de a menţine o concentraţie de Hb - 10 g/dl. Creşterea marcată a presiunii în microvasele pulmonare este cel mai important determinant al transsudării lichidelor în interstiţiul pulmonar. Un indicator bun al unei resuscitări reuşite în orice formă de şoc, inclusiv hipovolemic îl constituie reducerea nivelului seric de lactate. Acidoza lactică deprimant contractilitatea miocardului, scade tonusul vascular şi scade răspunsul la catecolamine şi poate determina coma.

3. Şoc hemoragic

Este caracterizat de o pierdere masivă de sânge sau plasmă pricinuită de ruperea vaselor sangvine. Poate apărea după arsuri cutanate intense (ce afectează o mare parte a corpului) sau profunde (ce distrug mai multe straturi de piele), când se produc traumatisme importante sau după intervenţii chirurgicale complexe, efectuate unor pacienţi cu hemofilie, trombocitopenie, ciroză hepatică. Prevenirea şocului hemoragic se face prin aplicarea de perfuzii cu Dextran, clorură sodică, glucoză 5% sau 10%. Se poate perfuza de la început soluţie macromoleculară. Când volemia este mare se indică dacă este posibil ridicarea picioarelor la verticală sau în unghi de 30-40⁰, fapt ce obţine un volum de 1000 ml sânge. Se monitorizează pulsul şi TA. La unitatea sanitară se continuă perfuzia şi se administrează totodată intercalată sânge proaspăt sau preparate de plasmă. Se asigură încălzirea victimei prin încălzire progresivă cu termofoare (sticle cu apă caldă) aplicate la nivelul extremităţilor şi hidratare cu băuturi calde. Oxigenoterapie → dacă este posibil.

4. Şoc septic

În urma pătrunderii bruşte în torentul circulator de bacterii şi/ sau toxinele acestora, în cantităţi mari, se instalează insuficienţa vasculară acută, cunoscută sub mai multe denumiri: şoc bacterian, şoc infecţios sau şoc septic. Apariţia în organism a unui focar septic major poate altera homeostazia, ducând ulterior la instalarea stării de şoc. Şocul septic este mai frecvent întâlnit la copii, la bolnavii înaintaţi în vârstă, la persoanele cu imunitate scăzută (persoanele care au globulele albe scăzute - SIDA, pacienţii cu cancer care primesc tratament chimioterapic - precum şi persoanele cu boli cronice - diabet zaharat, ciroza, etc.

Socul septic este cauzat de toxinele produse de anumite tipuri de bacterii; aceste substanţe determină dilatarea vaselor sanguine,care conduce la prăbuşirea tensiunii arteriale. În ciuda faptului că organismul încearcă să compenseze prin creşterea frecvenţei cardiace şi a volumului sanguin pompat la fiecare sistolă ventriculară. În final, acţiunea toxicelor asociată cu creşterea travaliului depus de cordul slăbit duc la scăderea debitului cardiac şi la ischemia organelor vitale. Pereţii vaselor sanguine devin permeabili, ceea ce permite lichidului să treacă din sânge în ţesuturi şi să provoace edeme. Urgenţa, în acest caz, o constituie edemul pulmonar acut. Şocul septic poate fi datorat următoarelor situaţii: avort septic, gangrenă gazoasă, peritonită, septicemii, infecţii urinare grave. În ordinea frecvenţei, speciile bacteriene incriminate sunt: E coli, Aerobacter-Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Salmonella.

Tabloul clinic este reprezentat de: febră ridicată (39-40), frisoane, transpiraţii, tegumente reci, palide, uneori icterice, tahicardie cu puls filiform(100-120 pulsaţii/minut), hipotensiune (maxima sub 80 mm Hg), saturaţia de oxigen scăzută, pe EKG apare ritm neregulat, datorită aportului insuficient de sânge la nivelul inimii, tulburări neuropsihice, vărsături, diaree, oligoanurie. Examenele de laborator identifică leucocitoza sau leucopenie, trombocitopenie, exces de acid lactic, hemoculturi pozitive.

Este esenţial ca diagnosticul de şoc septic să fie stabilit cât mai precoce pentru a exista şanse ca terapia să fie eficientă. Se descriu obişnuit 3 stadii. Stadiul de excitaţie (şoc compensat), de obicei reversibil care durează de la câteva minute la câteva ore, bolnavul este vioi, uneori agitat şi anxios, puls uşor accelerat, T.A. normală sau uşor crescută, respiraţie normală sau uşoară polipnee; atrag atenţia paloarea, transpiraţiile, tegumentele palide şi reci, cianoza unghială, diureza tinde spre oligurie, pupila este micşorată prin contracţie, instalându-se mioza. Stadiul de inhibiţie (şoc decompensat), de obicei greu reversibil: bolnavul este apatic, obnubilat, dar conştient; tegumentele sunt palide – cianotice (galben-pământii), umede şi reci, extremităţi cianotice; vene superficiale colabate, greu de puncţionat; puls tahicardic, peste 140batai/minut, filiform; tensiunea arterială este scăzută sub 80 mmHg, tahipnee superficială, pupilele dilatate - midriază; diureza tinde spre anurie. Stadiul de ireversibilitate: apar leziuni ale celulei nervoase, bolnavul intră în comă, tegumentele sunt cianotice, pământii, marmorate, TA sub 50 mm Hg, tinzând spre 0 mmHg, puls filiform, bradicardic, pupilele prezintă midriază fixă.

Bolnavii cu infecţii generalizate (septicemii) trebuie internaţi în serviciile de terapie intensivă şi reanimare, funcţie de etiologie. Primul ajutor constă în poziţionarea bolnavului în poziţie Trendelenburg, favorizând astfel întoarcerea venoasă la inimă; întoarcerea capului în lateral, pentru a preveni aspiraţia eventualei vome; oxigenoterapie pentru a preveni suferinţa cerebrală sau chiar intubaţia oro-traheala şi instituirea ventilaţiei mecanice, în caz de insuficienţă pulmonară; administrare intravenoasă de fluide în cantitate mare şi în ritm alert: plasmă, sânge, soluţii electrolitice, Dextran 40.Tratament medicamentos: antibioterapia trebuie să fie masivă şi ţintită, efectuarea culturilor (hemocultura, urocultura, culturi ale diferitelor secreţii sau colecţii) şi antibiogramei fiind de real folos. Până la obţinerea antibiogramei, asocierile de antibiotice trebuie să acopere atât spectrul gram-pozitiv, cât şi pe cel gram-negativ. Abcesele trebuie drenate chirurgical. Eventualele catetere (care ar putea reprezenta sursă de infecţie) trebuie îndepărtate, manevrate şi utilizate corect - cateterele venoase centrale pot rămâne în sediu 20, maxim 30 de zile; în momentul îndepărtării lor vârful cateterului se trimite la laborator în vederea efectuării examenului cultural). Extirparea ţesuturilor necrozate – în cazul segmentelor afectate de gangrenă gazoasă. Prognosticul depinde de stadiul şocului, dar, în ciuda tuturor măsurilor mai sus menţionate, aproximativ 25% dintre persoane decedează.

5. Şoc anafilactic – anafilaxia

Şocul anafilactic, numit şi anafilaxie, este cel mai sever şi mai înspăimântător răspuns alergic. Anafilaxia este un răspuns al anticorpilor imunoglobulinici la un număr mare de alergeni. Răspunsul este brusc, apărând în secunde sau minute de la contactul cu un alergen. Reacţia anafilactică este sistemică, nu se limitează la locul iritaţiei. Simptomul caracteristic este constricţia căilor aeriene. Constricţia se asociază adesea cu şoc, situaţie în care se produce o scădere bruscă a tensiunii sangvine ce determină puls rapid, precum şi slăbiciune, paloare, confuzie mentală şi inconştienţă. Anafilaxia necesită tratament imediat şi poate produce moartea dacă nu este tratată rapid. O persoană care are iniţial doar o reacţie uşoară poate prezenta o reacţie severă după o altă expunere. O persoană poate prezenta hipersensibilizare în orice moment, indiferent că a fost sau nu sensibilizată anterior. Semnele şi simptomele şocului anafilactic: constricţia căilor respiratorii, inclusiv edem glotic, ceea ce duce la o respiraţie dificilă, şoc asociat cu o scădere severă a tensiunii sangvine, puls rapid, urticarie şi dungi sub piele (angioedem), greaţă, vărsături sau diaree, ameţeli, confuzie mentală, vorbire incoerentă sau anxietate extremă, umflarea buzelor şi a limbii, încălzirea bruscă a pielii şi pruritul intens. Cauzele declanşării şocului anafilactic. Aproape orice alergen poate produce această reacţie. Anafilaxia survine mai frecvent după înţepăturile anumitor insecte sau după injectarea intravenoasă a numitor medicamente. Anumite alimente, cum ar fi arahidele, nucile şi scoicile, pot declanşa, de asemenea, reacţii fatale. Polenurile determină rareori răspuns anafilactic. Unii oameni au reacţii anafilactice cărora nu li se poate depista cauza. Tratamentul şocului anafilactic. Tratamentul standard pentru anafilaxie este injectarea de adrenalină (epinefrină) într-un timp cât mai scurt. Aceasta deschide căile aeriene şi ameliorează circulaţia sangvină. Resuscitarea cardio-pulmonară şi traheotomia de urgenţă trebuie realizate uneori ca metode de salvare a vieţii.

Muşcături de şarpe veninos

1. Definiție:

Muşcătura şarpelui veninos are ca urmare inocularea în organismul uman de venin. Toxicitatea acestui venin poate fi de la mică la foarte mare, funcţie de cantitatea inoculată şi de specia din care face parte şarpele.

2. Etiologie

Muşcăturile de şarpe veninos includ oricare dintre muşcăturile următoarelor specii: vipera, cobra, şarpele coral, şarpele de apă, diverse specii găsite la gradina zoologică etc. Toţi şerpii vor muşca atunci când sunt atacaţi sau surprinşi. Majoritatea de obicei evită prezenţa oamenilor şi îi muşcă în ultimă instanţă. Chiar veninurile cu toxicitate redusă pot cauza reacţii alergice grave. Cele mai multe decese apar la copii, la persoanele în vârstă şi la persoanele netratate sau insuficient tratate.

3. Simptomatologie

Simptomele produse de veninul de şarpe variază în funcţie de mărime, specie,de cantitatea şi toxicitatea veninului inoculat, de localizarea muşcăturii, de vârsta victimei şi de problemele medicale pe care le are. Muşcătura este dureroasă. La 15-30 minute, apare local un edem dur, dureros, hiperemic cu două înţepături simetrice. După 6 ore edemul se extinde la tot membrul (de obicei muşcăturile sunt localizate la nivelul membrelor) şi apar plăgi cianotice; după 12 ore apar pete livide, flictene, escare, limfangită, iar după două zile leziunile regresează, dar se pot şi suprainfecta. Persoana muşcată poate prezenta parestezii la nivelul degetelor membrului afectat. Ca semne generale se descriu: anxietate, dureri toracice şi musculare, febră, frison, transpiraţii, greaţă, vărsături, diaree, gură uscată sau, dimpotrivă, sialoree cu gust metalic sau de cauciuc, tulburări de vedere, cefalee. În cazuri grave se poate instala dispneea. După două zile pot apărea, în lipsa tratamentului, hemoragii mucoase, purpură, anemie, necroză corticală renală, anurie, colaps, comă, stop respirator.

4. Investigaţii:

Persoanele care acordă primul ajutor trebuie să determine dacă şarpele este veninos şi ce specie reprezintă. Urmele muşcăturii pot sugera tipul şarpelui agresor, dar nu oferă o identificare corecta: şerpii veninoşi pot lăsa una sau două urme mari de dinţi, în timp ce şerpii neveninoşi lasă de obicei mai multe rânduri mici de dinţi .Dacă veninul a fost inoculat se poate determina după simptome.

5. Tratament:

Tratamentul presupune repaus în poziţie orizontală, membrul lezat imobilizat lejer, sub nivelul inimii, legarea porţiunii de membru afectat cu o bandă elastică lată, care să permită circulaţia venoasă şi arterială a sângelui, dar să realizeze compresiune limfatică. Inelele, ceasurile şi îmbrăcămintea strâmtă trebuie îndepărtate din zona muşcăturii. Alcoolul şi cofeina sunt contraindicate. Garoul, incizia sucţiunea şi crioterapia sunt contraindicate, putând fi chiar periculoase. Administrarea de ser antivenin reprezintă cheia tratamentului şi, cu cât este injectat mai rapid, cu atât este mai eficient. Serul antivenin neutralizează efectele toxice ale veninului. Se administrează intravenos. Cel mai nou ser antivenin este obţinut din fragmente purificate de anticorpi provenite de la oi, ser mult mai sigur decât cel obţinut din ser de cal, care deseori produce boala serului (reacţie a sistemului imun contra unei proteine străine). Se face profilaxia antitetanică şi tratament cu antibiotice (după caz). Se tratează simptomatic pacientul. Dacă nu s-a inoculat venin, se tratează ca o plaga obişnuită. Prognosticul depinde de vârsta victimei, de starea de sănătate, de localizarea muşcăturii şi de cantitatea de venin inoculată. Aproape toate persoanele supravieţuiesc dacă li se administrează cât mai rapid cantitatea adecvată de ser antivenin.

Înţepături de insecte

Inocularea în organismul uman de venin prin muşcătură, de către anumite insecte cum ar fi păianjeni, căpuşe, acarieni.

În cazul păianjenilor aproape toate speciile sunt veninoase. Din fericire, dinții celor mai multe specii sunt prea scurți sau fragili pentru a pătrunde în piele. Cel puțin 60 de specii au fost implicate în mușcături la om, leziuni grave apărând doar în cazul a două specii: văduva neagră și păianjenul maroniu. Deși tarantula este considerată periculoasă, mușcăturile acesteia nu produc leziuni serioase. Căpușele pot fi vectori pentru unul sau mai mulți agenți patogeni, fiind insecte parazite ce populează suprafața corpului. Majoritatea se găsesc pe tegumentele mamiferelor (sau în blana lor), pe pielea păsărilor sau, mai rar, a reptilelor. Sunt paraziți hematofagi (se hrănesc cu sângele gazdelor) și populează o singura gazdă timp de câteva zile, dacă nu sunt îndepărtate. Cele mai multe cazuri apar primăvara și vara (până târziu, spre toamnă). Mușcăturile lor sunt indolore (de aceea prezența lor nu este simțită de către gazdă). O parte din căpușe nu transmit boli și nici nu determina apariția unor probleme grave de sănătate gazdei. Altele însă, reprezintă principalul vector al bolii Lyme (poartă aceasta bacterie în stomacurile lor) sau un tip particular de meningoencefalită.

Infestația cu acarieni este frecventă și determină o dermatită, scabia și alte boli. Leziunile țesuturilor din jurul mușcăturii variază ca gravitate.

Mușcăturile de insecte pot determină: durere acută cu caracter de înțepătură, uneori cu caracter de parestezie la nivelul afectat sau de durere sub formă de crampe; grad de rigiditate musculară în abdomen sau în umeri, spate sau torace; manifestările asociate sunt agitație, anxietate, transpirație, cefalee, amețeala, erupție cutanată și prurit, greață, vărsături, sialoree, slăbiciune, creșterea temperaturii zonei afectate.

În cazul păianjenilor măsura de prim ajutor este plasarea unui cub de gheață pe zona afectată pentru a diminua durerea. Pentru durerile și spasmele provocate de păianjenul Văduva neagră, se pot administra relaxante musculare și analgezice opioide; în cazurile grave se poate administra ser antivenin. Pacienții mai mici de 16 ani și cei de peste 60 de ani, cu boală cardiovasculară sau hipertensiune arterială, trebuie spitalizați. Pentru mușcătura păianjenului maroniu nu este disponibil un ser antivenin; trebuie făcută frecția leziunilor ulcerative cu soluție de iod pavidonă (iodofor cu mare putere de pătrundere în ţesuturi, care deşi este inofensiv pentru acestea are acţiune bactericidă şi fungicidă prelungită) de trei ori pe zi.

În cazul căpușelor trebuie îndepărtate cât mai curând posibil, cu ajutorul unei pense curbate;pensa trebuie plasată paralel și cât mai aproape de piele pentru a prinde căpușă cât mai ferm. Pensa trebuie trasă încet, dar sigur, direct din piele fără răsucire. Părțile bucale ale căpușei care rămân în piele trebuie extrase cu grijă, deoarece pot determina prelungirea inflamației. Multe dintre metodele populare de extragere a căpușelor, cum ar fi aplicarea de alcool sau acetonă, extragerea cu unghia sau aplicarea unui chibrit aprins sunt ineficiente și pot determina căpușa să-și elimine saliva infectată în zona mușcăturii.

Infecțiile cu acarieni se tratează prin aplicarea unei creme cu permetrin sau a unei soluții cu lindan. După aplicarea acestor creme, se utilizează timp de câteva zile o cremă cu corticosteroizi, pentru a reduce pruritul; antihistaminicele pot fi, de asemenea, asociate, spălarea lenjeriei de pat și de corp la temperaturi peste 60°; igienă personală riguroasă.

Anafilaxia la substanţe de contrast

Substanţele de contrast au un rol esenţial şi sunt utilizate în toate metodele de radio-imagistică: radiologie convenţională, ecografie, tomografie computerizată, imagistică prin rezonanţă magnetică. Substanţele de contrast se administrează per os sau intravascular. Rolul lor este de a determina mărirea contrastului natural al vaselor sanguine şi al organelor interne, ceea ce are drept rezultat un diagnostic corect. Cel mai frecvent sunt utilizate substanţele de contrast iodate. În tomografia computerizată sunt utilizate substanţe de contrast care realizează contrast pozitiv. Contrastul pozitiv conţine iod şi este folosit pentru opacifierea vaselor sanguine, căilor biliare, căilor excretorii urinare, articulaţiilor şi canalului rahidian. Substanţele de contrast iodate sunt incolore, hidrosolubile şi stabile în condiţii de depozitare adecvate (loc uscat, întunecos şi fără expunere la radiaţii X). Din punct de vedere al osmolarităţii substanţele de contrast se împart în: substanţe cu osmolaritate mare, substanţe cu osmolaritate mică, substanţe izoosmolare. Substanţele de contrast non-ionice cu osmolaritate mică sau izoosmolare au efecte adverse puţine şi sunt bine tolerate de pacient.

Administrarea substanţelor de contrast iodate se face în marea majoritate a cazurilor pe cale intravasculară, de obicei într-o venă de la plica cotului. Eliminarea contrastului are loc pe cale renală şi, în 95-99% din cazuri, se face prin simpla filtrare glomerulară. Nu există secreţie tubulară şi nici reabsorbţie. Timpul de înjumătăţire este de 60-120 minute, la 4 ore fiind eliminată aproximativ 75% din cantitatea de contrast administrată.

Printre efectele adverse se numără injectarea intravasculară a substanţelor de contrast iodate poate determina o serie de modificări hemodinamice, reacţii anafilactoide şi efecte secundare asupra diferitelor organe. Aceste modificări şi reacţii sunt, de cele mai multe ori, tranzitorii şi sunt datorate în special osmolarităţii şi vâscozităţii.

Efecte secundare: modificări hemodinamice - creşterea presiunii în arterele pulmonare, creşterea volumului sanguin total şi a debitului cardiac, diminuarea rezistenţei periferice şi pulmonare; reacţii anafilactoide - determinate de eliberarea de histamină, bradikinină, activarea sistemului complement; nu există reacţie de tip antigen-anticorp; efecte cardiace - diminuarea frecvenţei şi a contractilităţii, vasodilataţie coronariană; efecte renale - insuficienţă renală acută; efecte asupra globulelor roşii - rigidizare şi modificări de agregabilitate; efecte asupra coagulării - efect anticoagulant; efecte asupra endoteliului vascular - fenomene inflamatorii cu formare de trombi.

Factori de risc. Injectarea substanţelor de contrast iodate nu este lipsită de riscuri. Factorii de risc trebuie cunoscuţi pentru a diminua şansele apariţiei reacţiilor adverse. Absenţa factorilor de risc nu garantează însă că reacţiile adverse nu apar după injecţia de contrast: risc renal - insuficienţa renală, tratament concomitent cu anti-inflamatorii non-steroidiene. Foarte util pentru a preveni riscul apariţiei reacţiilor adverse este ca bolnavii să se prezinte înainte de efectuarea unei examinări care presupune injectarea de contrast iodat cu valorile ureei şi creatininei; risc anafilactoid - astm, antecedente de reacţii adverse la injectarea de contrast; risc cardiovascular - insuficienţă cardiacă, hipertensiune arterială malignă; alţi factori de risc - diabet, mielom multiplu, lupus.

Incidente/Accidente

Reacţiile adverse sunt relativ rare, cu o frecvenţă a reacţiilor severe sub 1% din totalul injectărilor. Majoritatea reacţiilor adverse nu sunt datorate unei reacţii antigen-anticorp, dar îmbracă aspectul clinic al unei alergii. Reacţiile adverse cu simptome minore sunt numite pseudo-alergice sau alergoide, iar cele în care simptomatologia este mai intensă sunt numite pseudo-anafilactice sau anafilactoide.

Clasificarea reacţiilor adverse este următoarea: reacţii minime - greaţă, vertij, episod unic de vărsătură, prurit, urticarie localizată, congestie nazală, cefalee. Nu necesită tratament. Reacţii moderate - urticarie, vărsături, palpitaţii, dispnee, cefalee, dureri abdominale, edem periorbitar, edem laringian, modificări tensionale moderate. Necesită urmărire atentă, eventual tratament în ambulatoriu. Reacţii grave - accident respirator grav (cianoză, edem laringian obstructiv), hipotensiune, infarct, stop cardiac, convulsii, pierderea conştienţei. Necesită tratament de specialitate şi internare în secţiile de terapie intensivă. Deces.

Reacţiile adverse pot fi într-o bună măsură prevenite dacă sunt respectate anumite reguli: indicaţia de examinare să fie corectă; anamneză amănunţită; explicarea în detaliu a procedurii; administrarea unei cantităţi maxime de 1,5 ml/kg corp; hidratare bună a pacientului, preexaminare şi postexaminare; eventual premedicaţie - corticoizi şi antihistaminice.

Accidentele după administrarea substanţei de contrast iodate se clasifică în: accident respirator; accident circulator; şoc vagal.

În cazul în care, după injectarea substanţei de contrast iodate, apar reacţii adverse, trebuie să urmărim: respiraţia - dispneea inspiratorie şi stridorul indică edem laringian, dispneea expiratorie indică bronhospasm; culoarea - cianoză (hipoxie), roşeaţă (manifestări anafilactoide), paloare (jenă vagală); aspectul cutanat - urticarie, edem facial; tensiunea arterială şi pulsul - tahicardia indică şoc anafilactic sau colaps cardiovascular, bradicardia indică şoc vagal.

Tratamentul reacţiilor adverse.

Accidentul respirator - se manifestă clinic prin bronhospasm sau edem laringian. Tratamentul iniţial presupune administrarea de oxigen pe mască în cantitate mare (10-12 l /minut) şi aerosoli cu betamimetice (câte 2-3 pufuri de Salbutamol la fiecare 3-5 minute). În cazul edemului laringian sau a bronhospasmului rebel la tratamentul mai sus menţionat se poate administra adrenalina (0,3-0,5 mg subcutanat la fiecare 10-15 minute), hemisuccinat de hidrocortizon (250 mg la 6 ore), antihistaminice (Tagamet 200-400 mg i.v. la 6 ore). În situaţia în care bolnavul este extrem de agitat sau se sufocă trebuie intubat.

Accidentul circulator - se manifestă cel mai frecvent prin hipotensiune cu tahicardie. Pot apărea concomitent şi manifestări anafilactoide. Tratamentul accidentului circulator începe cu administrarea de oxigen pe mască cu debit liber şi apoi cu debit de 3l/minut, la care se adaugă perfuzie cu ser fiziologic sau Ringer (1 litru în 20 de minute) şi adrenalină (diluţie 10% - se începe cu 0,2 mg deci 2 ml i.v. repetat la fiecare 5 minute sub controlul pulsului). Dacă adrenalina nu are efectul scontat se poate administra noradrenalină (o fiola diluată în 500 ml glucoză 5% - câte 10 picături pe minut).

Şoc vagal - se manifestă prin bradicardie (frecvenţa constantă sub 50/minut), hipotensiune, paloare. Tratamentul constă în administrarea de oxigen pe mască, poziţie Trendelenburg, perfuzie cu ser fiziologic şi atropină 1mg i.v.

Edem pulmonar acut - administrare de oxigen şi furosemid i.v. 20-40 mg.

Convulsii - diazepam 5-10 mg i.v.

Extravazarea contrastului la locul injectării - punga cu gheaţă şi unguent cu hialuronidază.

Anafilaxia la medicamente

O alergie la medicamente apare atunci când sistemul imunitar reacționează anormal la unul din medicamentele utilizate. Multe dintre substanțele medicamentoase pot provoca alergii, atât cele eliberate cu prescripție medicală cât și cele eliberate fără prescripție medicală. Cele mai frecvente semne de alergie la medicamente sunt: urticaria, erupțiile cutanate sau febră. O persoană poate manifesta oricând o reacție la un medicament, chiar dacă în trecut nu a manifestat vreo alergie la același medicament. Cele mai multe dintre reacțiile rezultate în urma consumului de medicamente nu sunt alergii reale și nici nu implică acțiunea sistemului imunitar. Deseori sunt confundate alergiile cu reacțiile non-alergice ale medicamentelor, întrucât acestea pot avea simptome similare. Uneori ar putea fi vorba doar despre reacții adverse. Indiferent de tipul acestora, unele dintre efectele secundare ale medicamentelor pot fi severe și pot pune în pericol viața unei persoane.

Simptomatologie. Multe dintre reacții debutează la câteva minute după ce a fost administrat un medicament. Cu toate acestea, este posibil ca o persoană să prezinte manifestări alergice la o substanță medicamentoasă chiar și la câteva săptămâni după ce a utilizat-o. Printre simptomele alergice ale medicamentelor se enumera: erupțiile cutanate, urticaria, prurit, edem facial, afectarea respirației, anafilaxie. Anafilaxia nu este prea des întâlnită dar este una dintre cele mai grave reacții alergice, o urgență medicală. Semnele anafilaxiei apar de obicei, la doar câteva minute după expunerea la medicament și includ: constricție la nivelul căilor respiratorii și a gâtului, fapt ce provoacă probleme de respirație, șoc însoțit de scăderea severă a tensiunii arteriale, puls slab și rapid, greață, vărsături sau diaree, amețeli sau pierderea cunoștinței. Dacă o persoană are o reacție anafilactică la un medicament, sistemul imunitar percepe acel medicament ca un invadator nociv. Acest lucru duce la eliberarea de histamină și alte substanțe chimice care determină simptome alergice. Sistemul imunitar este apoi predispus să reacționeze în același mod dacă se utilizează aceleași medicamente în viitor. Cu toate acestea, de-a lungul timpului au loc diverse modificări ale sistemului imunitar și este posibil ca alergia la medicamentele din trecut să dispară.

Reacțiile ușoare sunt de obicei tratate prin oprirea tratamentului medicamentos sau înlocuirea medicamentelor cu altele. Dacă este posibil se va consulta medicul chiar în momentul în care apar simptomele alergiei. Acest lucru ar putea ajuta la o identificare mai rapidă a cauzei și la asigurarea îngrijirilor necesare. Se va solicita tratament și intervenție medicală de urgență în cazul semnelor unei reacții severe sau anafilactice. Printre semnele și simptomele unei reacții alergice care necesită intervenția de urgență se numără: afectarea și edemațierea căilor respiratorii, puls rapid, amețeală, leșin.

Etiologic. O alergie la medicamente apare atunci când sistemul imunitar identifică greșit un medicament ca fiind o substanță dăunătoare pentru organism, in loc de un remediu util și reacționează ca atare. Substanțele chimice eliberate, în timpul acestei reacții provoacă semne și simptome specifice unei alergii. Nu este clar de ce unele persoane dezvoltă alergii la medicamente sau alte reacții adverse, în timp ce altele, nu. Se presupune că și moștenirea genetică poate juca un rol, alături de factorii de mediu sau consumul de medicamente de-a lungul timpului.

Alergia la medicamente sunt cel mai des cauzate de penicilină, antibioticele înrudite cu penicilina sau cele care conțin sulfonamide. Antibioticele pot provoca inclusiv reacții nonalergice cum ar fi greață sau diareea.

Rareori apar reacții alergice după vaccinare. În anumite cazuri, reacțiile alergice pot fi cauzate de vaccin în sine și cel mai adesea de celelalte componente din vaccin cum ar fi neomicina. Reacțiile nonalergice la vaccinuri, cum ar fi roșeața sau pruritul sunt frecvent întâlnite și în majoritatea cazurilor nu sunt grave și se ameliorează rapid.

Reacții adverse nonalergice. În multe cazuri, ceea ce pare a fi o alergie la medicamente este de fapt o reacție care nu implică sistemul imunitar. Deși ar putea părea o alergie, reacția la medicamente poate fi doar un efect secundar sau un semn al unei sensibilități al medicamentelor, nu o reacție alergică. Medicamentele care provoacă frecvent reacții nonalergice includ: substanțele de contrast folosite în timpul radiografiilor. Unele persoane sunt sensibile la substanțele de contrast care se injectează intravenos în timpul radiografiilor, aspirină și calmantele pentru durere - pot provoca probleme respiratorii, respirație șuierătoare și urticarie; antibioticele - cauzează adesea reacții cum ar fi durerile de stomac sau diaree, medicația pentru tratarea hipertensiunii arteriale - inhibitorii enzimei de conversie uneori pot să declanşeze tuse, edemul buzelor, a limbii şi a feţei.

Complicaţiile reacţiilor grave ale medicamentelor pot include anafilaxia. Aceasta reacţie alergică severă poate pune în pericol viaţa unei persoane şi este o urgenţă medicală, anemie indusă de medicamente. Boala serului poate provoca simptome grave şi poate afecta organele. Semnele şi simptomele includ dureri şi erupţii cutanate în zona articulaţiilor. Afecţiunea, de obicei debutează la o săptămână sau chiar mai târziu după ce a fost administrat un medicament. Printre consecinţele reacţiilor la medicamente se pot enumera scăderea eficienţei medicamentelor.

Dacă o persoană are o reacţie neaşteptată la un medicament, etapele pe care medicul le indică pentru stabilirea unui diagnostic includ: examen fizic, analize de sânge în scopul detectării alergiei la anumite medicamente, cum ar fi antibiotice, miorelaxante, insulină etc. În general, sunt preferate testele cutanate întrucât acestea au o acurateţe mai mare în detectarea alergiei la medicamente. Analizele de sânge pot fi recomandate atunci când o persoană a manifestat o reacţie severă în trecut, întrucât testele cutanate ar putea provoca o astfel de reacţie. Testele cutanate sunt indicate în cazul unora dintre medicamente, inclusiv antibiotice. În acest caz, se va injecta o cantitate mică de medicament în pielea antebraţului sau a spatelui. Dacă persoana este alergică la medicamentul testat, va dezvolta o tumefacţie roşie sau alte tipuri de reacţii cutanate. Testele de provocare se referă la o testare prin care este provocată declanşarea alergiei, care implică creşterea treptata a dozelor de medicamente la care o persoană are manifestări alergice. În timpul testului, medicamentele pot fi administrate în diverse moduri: pe cale orală sau subcutanată. O reacţie indică o posibilă alergie sau sensibilitate la medicament. Daca reacţiile sunt minore sau nu există, înseamnă că tratamentul care include acel medicament este sigur. Acest test este folosit de obicei atunci când medicaţia alternativă nu acţionează eficient sau se consideră ca nu ar fi o opţiune potrivită sau atunci când rezultatele testelor cutanate şi ale celor de sânge nu sunt concludente. Riscurile includ o reacţie severă şi eventual, anafilaxie. Dar în general, aceste teste de provocare se realizează în centre medicale specializate, unde se va interveni imediat.

Tratamentul alergiilor presupune, în general, oprirea administrării medicamentului. Poate fi necesară administrarea unor medicamente pentru ameliorarea simptomelor sau de îngrijire de urgenţă în cazul reacţiilor serioase. Reacţiile minore cum sunt erupţiile cutanate sau urticaria se pot ameliora cu ajutorul antihistaminicelor eliberate fără prescripţie medicală. Reacţiile adverse grave pot necesita tratament cu corticosteroizi administraţi pe cale orală sau injectabilă la spital. Se va solicita tratament de urgenţă dacă sunt prezente erupţii cutanate severe sau urticarie, umflături, dificultăţi de respiraţie, ameţeli sau alte semne sau simptome ale unei reacţii severe. Anafilaxia este o reacţie severă care impune injectarea imediată de epinefrina şi asistenţa medicală spitalicească pentru menţinerea în parametrii normali a tensiunii arteriale şi pentru susţinerea respiraţiei. În unele situaţii sensibilitatea la un medicament poate fi diminuata prin administrarea unei doze mici şi creşterea treptată a acesteia, de-a lungul timpului, în scopul desensibilizării. Acest procedeu se face sub supraveghere medicală, în cazul în care nu există alte alternative de tratament.

Profilaxia. Dacă o persoană bănuieşte că ar putea suferi de alergii la medicamente, trebuie să facă teste cutanate pentru a depista medicamentul la care este alergică. O dată ce va şti care este substanţa medicamentoasă la care se declanşează alergiile, o va evita. Va specifica atât farmacistului cât şi medicului (inclusiv stomatologului) informaţii legate de alergie. În cazul în care reacţiile la un medicament pot fi foarte serioase, bolnavul va purta o brăţară de alerta în care se va nota acest lucru şi va avea permanent la dispoziţie o injecţie cu epinefrină.

Anafilaxia la alimente

În cazul unei alergii la mâncare, corpul are o reacţie defensivă, de autoapărare împotriva alimentelor care i-ar putea face rău, numită reacţie alergică. În majoritatea cazurilor, simptomele nu sunt grave: prurit, nas înfundat, dureri de stomac. Dar când alergia este periculoasă, este nevoie de un tratament de urgenţă, fiindcă în unele situaţii, aceasta poate fi mortală. Alergiile la alimente sunt mai frecvente în rândul copiilor decât la adulţi, aproape 7 din 100 de copii fac alergie la mâncare şi doar 3-4 adulţi din 100 pot avea o reacţie alergică la anumite alimente. Copiii trec repede peste aceste alergii, dar dacă o alergie apare la un adult, aceasta persoană este probabil să o prezinte toată viaţa. Simptomele alergiilor la alimente: prurit la nivelul gurii, buze tumefiate, crampe, dureri de stomac, diaree, prurit tegumentar, urticarie, nas înfundat, respiraţie grea, ameţeli, dureri de cap. Copiii au de obicei aceleaşi simptome ca şi adulţii. Dacă copilul mic plânge, vomită sau are diaree poate fi vorba despre o alergie. Cu cât reacţia alergică se face mai repede simţită, cu atât este vorba despre o alergie mai gravă. Anafilaxia, cea mai gravă formă de alergie, afectează întregul corp şi se manifestă, de obicei, după o oră de la consumul alimentului alergen, iar simptomele revin după 1-2 ore. Semnele anafilaxiei sunt: edemul glotic, limbă tumefiată, probleme de respiraţie apărute brusc, dureri de stomac, stări de vomă, senzaţie de leşin, slăbire a trupului. Anafilaxia poate fi mortală.

Alimentele care pot cauza anafilaxie. Câteva tipuri de alimente cauzează majoritatea alergiilor şi de obicei proteinele din alimente sunt cele responsabile de apariţia reacţiilor alergice. Ouă, lapte, faină, alune, soia, peşte. Pot cauza probleme copiilor de până la 5 ani; odată cu înaintarea în vârstă, copiii nu mai fac alergie la peşte sau alune. Alune, migdalele, peştele şi crustaceele de obicei cauzează probleme în rândul adulţilor. Cel mai bun tratament este excluderea din alimentaţie a alimentul alergen. Medicamentele prescrise de medic ajută la dispariţia alergiilor.