Plan de nursing - Studiu dde caz- Insuficenţă renală acută


Insuficenţă renală acută - CAZUL I

1. Culegerea de date
Date fixe

NUME SI PRENUME : A.C.

VARSTA: 23 ani
SEX: feminin
STAREA CIVILA: necasatorita
OCUPATIA: studentă

NATIONALITATEA: romana

RELIGIA: ortodoxa

ANTECEDENTE lipsite de importanţă.
HEREDOCOLATERALE:
APP neagă
ALERGII neagă (nealergică)
GRUPA DE SANGE AII Rh
Date variabile orientată temporo-spaţial

ROT – prezente
RP – prezente
PULS 80b/min
TENSIUNE ARTERIALĂ 120/70mm Hg
GREUTATE 59 kg
ÎNĂLŢIME 1,60 m
TEMPERATURĂ 37,8 0 C
SEMNE ŞI SIMPTOME - icter
- stare generlă relativ alterată

- dureri abdominale
- oligo-anurie
- febră
DATA INTERNĂRII 1.03.2009
DIAGNOSTIC Insuficenţă renală acută
MEDICAL LA
INTERNARE

  1. Evaluarea cazului la internare

Pacienta în vârstă de 23 ani s-a prezentat de urgenţă la spitatlul de Boli Infecţioase în

data de 1.05.2012. Aici I se recoltează sânge pentru analize de laborator, rezultatul lor prezentând un grad ridicat de anemie şi trombocitopenie şi vlori ridicate ale creatinei, ureei şi acidului uric. Acestea asociate cu oligo-anurie demonstrează o afecţiune renală.

3. Analiza şi interpretarea datelor
Diagnostic de îngrijire

  1. Nevoia de a elimina este alterată prin eliminarea inadecvată din cauza afecţiunii renale manifestată prin oligo-anurie

  1. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale - alterată prin hipertermie din cauza infecţiei manifestată prin febra moderată.




1

    1. Nevoia de a dormi este alterată prin dureri lombare din cauza oboselii, manifestată prin disconfort psihic şi fizic, apatie, indispozoţie, iritabilitate.
  1. Analize de laborator - Examinari hematologice si biochimice:

Denumirea analizei
Valorile pacientei
Valori normale








VSH





10-20 mm la 1 h
2-13 mm la 1 h
Hematocit





20 %
42%








Hemoglobina 6,6g%
13+2g%


Leucocite
6-8000/mm
Hemoleucograma
11000/mm

Cl
90mEq/l
94-111mEq/l






Acid uric
3mg%
2-6mg%






Uree
0,11gr/1000ml
0,20-




0,40gr/1000ml
Creatinina
2,01mg%
0,6-1,20mg%
K
5mEq/l
3,8-5,4mEq/l
Ca
3,4mEq/l
4,5-5,5 mEq/l
  1. Evaluarea cazului
În urma acestor rezultate se transferă la secţia ATI a spitalului Municipal in data de

17.03.2009. Icterul se remite dar IRA se agravează ceea ce impune efectuarea a 9 şedinte de hemodialză după care se reia diureza.

După iniţierea hemodializei (HD) starea pacientei se îmbunătăţeşte treptat, iar după a şasea zi de dializă se reia diureza progresiv ajungând până la 1500 ml la a noua dializă, moment în care se întrerupe HD.

Se instalează faza de poliurie şi este internată în serviciul nostru de dializă-nefrologie. În urma obiectivelor pe care mi le-am propus reiese că pacienta a fost echilibrată hidro-
electrolitic şi acido-bazic, temperatura corpului se menţine în limite normale.

Starea psihică a pacientei este îmbunătăţită, pacienta este liniştită datorită medicaţiei prescrisă de medic.

Investigaţiile de laborator au pus în evidenţă: valorile ionogramei sanguine şi acidul uric în limite normale, dar fac excepţie VSH şi creatinina ridicată, HLG şi ureea scăzută.
La urina din 24 h se evidenţiază: scăderea ureii şi creşterea creatininei.

Se continuă tratamentul medicamentos şi igieno-dietetic, încă două zile. Din a cincea zi de la internare starea pacientei începe să arate o uşoară îmbunătăţire, medicaţia şi îngrijirile acordate dând rezultate.

Pacienta se externează după 7 zile de spitalizare, într-o stare ameliorată clinic cu următoarele recomandări:

  1. Regim alimentar hiposodat, 70g proteine/zi, va bea lichide în cantitate egală cu diureza + 500 ml
  2. Medicaţie în continuare cu Nolicin 400mg cps/12ore încă 5 zile

  1. Control peste 5 zile, clinic şi biologic (HLG, VSH, examenul urinei, uree, creatinină acid uric, TGO, TGP şi fosfază alcalină).






2

CAZ 1

Stabilirea planului de îngrijire









DIAGNOSTIC DE
OBIECTIVE
ROLUL PROPRIU AL
ROLUL DELEGAT A
ÎNGRIJIRE

ASISTENTEI MEDICALE
ASISTENTEI MEDIC
1.03.2009
pacienta să fie
efectuez igiena personală a pacientei
recoltez la indicaţia medic


echilibrată

sânge şi urină pentru iono
1. Nevoia de a elimina
hidro-elecrolitic
asigur un micro-climat corespunzător
serică şi urinară în vedere
Eliminarea urinară
şi acido-bazic
(aerisire, camera încălzită la 20-22 C)
bilanţului hidric
inadecvată (insuficentă





cantitativ şi calitativ)

cântăresc pacientul zilnic pt. a stabilii
efectuez hidratarea parent




bilanţul hidric ingesta-excerta
soluţii izotonice (glucoza
Afecţiune renală



manifestată prin oligo-

asigur hidratarea orală a organismului
2000ml, ser fiziologic, so
anurie ( deficit de



molară KCl)
producere a urinii)

monitorizez funcţiile vitale şi vegetative
administrez vitaminele B1






C500 la indicaţia mediculu




notez în FO: diureza, TA, temperatura,
recoltez urina pentru exa




pulsul, respiraţia
chimice şi bacterilologice


Pacientul să nu
servesc pacienta la pat (când este cazul)
administrez antiseptice ur


prezinte
cu urinar şi bazinet



complicaţii
schimb lenjeria de pat şi de corp ori de
recoltez urina pentru exa


cutanate şi
câte ori este nevoie
chimice şi bacterilologice


respiratorii

administrez antiseptice ur






sulfamide, antibiotice, co






indicaţiei medicului


Pacientul să fie
asigur o atmosferă caldă, răspund promt



echilibrat psihic
şi plină de solicitudine la chemarea





pacientului





încurajez pacientul să-şi exprime





gândurile şi sentimentele în legărură cu





problema de dependenţa

2.03.2009
Pacientul să-şi
aerisesc încăperea
administrez medicaţia rec


menţină

de medic:









antibiot
2. Nevoia de a-şi menţine
temperatura
asigur o îmbracăminte lejeră
antitermice
i
temperatura corpului în
corpului în
aplic comprese reci, împachetări reci,



limite normale, alterare
limite normale
comprese cu gheaţă, fricţiuni



prin hipertermie, din

încălzesc pacientul în caz de frisoane



cauza infecţiei
Pacientul să fie
calculez bilanţul ingesta-excreta de 24 h



manifestată prin febră
echilibrat
servesc pacientul cu cantităţi mari de



moderată
electrolitic
lichide (2l/zi) pentru a prevenii







deshidratarea





Pacientul să
schimb de câte ori este nevoie lenjeria





aibă o stare de
de pat şi de corp





bine fizic şi







psihic pe tot
menţin igiena tegumentelor





parcursul
pregătesc psihic pacientul, înaintea





spitalizării
tehnicilor de recoltare şi examinare



5.03.2009
Pacientul să
Aşez pacientul pe pat în decubit dorsal
administrez antialgice la i
Nevoia de a dormi este
prezinte o stare
pentru a-I ameliora durerile
medicului:Algocal-min 1f
alterată prin dureri
de bine fizic

2mli.m. şi antiseptice
lombare din cauza



Papaverină 1 fiolă a 0,24g
oboselii manifestată prin
Pacientul să fie
liniştesc pacientul cu privire la starea
administrez medicaţia rec
disconfort fizic şi psihic,
echilibrat psihic
sa, explicându-I scopul şi natura
de medic

apatie, indispoziţie

intervenţiilor







familiarizez pacientul cu mediul său







ambiant







asigur un mediu de securitate, linişte













6.03.2009
Menţin







obiectivele care







mi le-am propus




















CAZUL II

1. Culegerea de date
Date fixe

NUME SI PRENUME : A.G.

VARSTA: 23 ani
SEX: feminin
STAREA CIVILA: necasatorită

OCUPATIA: studentă
NATIONALITATEA: romana

RELIGIA: ortodoxa
ANTECEDENTE lipsite de importanţă.
HEREDOCOLATERALE:

APP neagă
ALERGII neagă (nealergică)
GRUPA DE SANGE AII, Rh
OBICEIURI fumătoare (10-15 ţigări/zi)
Date variabile
PULS 85 b/min
TENSIUNE ARTERIALĂ 95/78mm Hg
TEMPERATURĂ 36,9 0 C
RESPIRAŢIE 8 respiraţii/minut
GREUTATE 57 kg
ÎNĂLŢIME 1,60 m
SEMNE ŞI SIMPTOME - amnenoree
- anurie
- dureri violente de cap (cefalee)
- stare generală alterată
-urticatie
- febră moderată
DATA INTERNĂRII 28.04.2009

DIAGNOSTIC MEDICAL Insuficenţa renală acută poat abortum
LA INTERNARE

2. Evaluarea cazului la internare

Pacinenta internată de urgenţă în ziua 28.04.2007 la maternitate prezintă amenoree şi anurie
datând de 9 zile.

Din declaraţiile mamei reiese că pacienta prezintă amenoree de 9 zile. În 18.04.2007 pacienta a expulzat oul fetal, şi au debutat dureri vilolente de cap (cefalee ) şi stare generală alterată. Urina scade cantitativ, iar din 24.05.2007 nu mai urinează de loc. Prin sondaj vezical se recoltează numai 2 ml de urină tulbure, portocalie.

3. Analiza şi interpretarea datelor
Diagnostic de îngrijire

a. Nevoia de a elimina este alterată din cauza afecţiunii renale manifestată prin anurie


5



    1. Nevoia de a avea tegumentele curate şi integre este alterată din cauza imobilităţi prelungite, manifestată prin uscare

    1. Nevoia de a dormi este alterată din cauza IRA postabortum manifestatp prin amenoree.
  1. Analize de laborator - Examinari hematologice si biochimice:

Denumirea analizei
Valorile
Valori normale


pacientului







TGO
90 ui
2-20ui
TGP
78ui
2-16 ui






Hb
7%
14g/100ml
Ht
24g%
42g%






Leucocite (L)
11 000/mmc
6000-8000/mmc






Hematii
2 230 000/mmc
4 500 000/mmc






Proteine totale
326g%
7,9g%
Ca
2,5mEq/l
4,5-5,5 mEq/l
Cl
90 mEq/l
98-106 mEq/l (mmol/l)


(mmol/l)

Na
124 mEq/l
135-148 mEq/l
Uree
0,7gr/1000ml
0,10-0,50gr/1000ml
Creatinina
1,30mg%
0,60-1,20mg%
Glicemia
1,01g%
0,8-1,20g%
APPT
34,4

Antitalasemie
19u/l
8-32uW

4. Evaluarea pacientului

În urma intervenţiilor acordare starea pacientei este la fel de rea, alterându-se din ce în ce mai grav, pacienta este precomatoasă, inertă, somnolentă, nu reactioneată la nimic.

Tranzitul intestinal este încetinit. La examenul citoscopic nu se găseşte urină în vezică. Radiografia reno-vezicală directă nu arată calculi radio-opaci.

În urma investigaţiilor de laborator reiese că pacienta se găseşte într-in deficit de săruri şi că a fost hidratată cu lichide hipotonice în exces şi că ea întruneşte toate condiţiile unei hiperhidratări în exces. Acest lucru impune o urgenţă terapeutică şi anume sustragerea de lichide pentru a prevenii edemul pulmonar acut şi insufivcenţa cardio-respiratorie.

În acest scop pregătesc pacienta pentru hemodializă. În cursul nopţii starea pacientei continuă să se decline. Sondele uretrale nu drenează nimic.

In a patra zi a internării pacienta prezintă ta= 140-80 mmHg, puls =100 b/min, respiraţii = 12/min, greutate staţionară.

Se pregăteşte intestinul pentru spălătura dializată printr-o clismă cu MgSO430g în 2l apă, injectându-se concomitent o fiolă de prostignină, însă fătă rezultate, lichidul este reţinut în totalitate, nu se elimină gaze.

6



Starea pacientei este alarmantă, inconştienţă, delirantă, nu mai răspunde la excitanţi externi. Varsă de două ori lichid cu aspect bilos 300 ml. Pe sonda intestinală se aspiră 1500 mş lichid verzui.
În a şasea zi :

– greutatea= 50kg
– uree = 2,30g%
– diureza = 200 ml, urină acidă
– densitate 1010, în sedimente numai sânge

Pacienta este comatoasă, din când în când dechide ochii, prezintă midriazp, TA 130/7 mmHg, puls 106b/min, abdomen destins, durerus la palpare.

Se face de urgenţă flebostomie cu sânge, 300 ml strofantină iv, dar pulsul se pierde şi pacienta decedează cu fenimene de insuficenă cardiaco-respiratorie.
Diagnostic anatomopatologic:
– edem pulmonar acut
– nefroză
– edeme renale
dilatare gastrointestinală.








































7



CAZ 2
Stabilirea planului de îngrijire





















DIAGNOSTIC DE
OBIECTIVE
ROLUL PROPRIU AL
ROLUL DELEGA
ÎNGRIJIRE

ASISTENTEI





ASISTENTEI





MEDICALE





MEDICALE

01.05.12
pacienta să fie echilibrată
conectez



tuburile
administrez
antis


hidro-elecrolitic
electrolitice
şi
rezerva
sulfamid,

anti




alcalină
în
funcţie
de
conform
antibiogra




rezultatul antibiogramei
indicaţia mrducului
1. Nevoia de a elimina –

cântăresc pacientul zilnic
administrez
perfu
este alterată din cauya

pt. a stabilii bilanţul hidric
1500 ml ser glucona
afecţiunii renale

ingesta-excerta











manifestată prin anurie





















cântăresc zilnic pacienta

pentru

com












corectez

dezechilibrul
acidozei

admi




hidric , prin hidratarea sau
Na2Ca3 14%0
- 2




reducerea

aportului
de
ml/zi
sub
co




lichide şi

electroliţi, în
periodic al pH sangu




funcţie

de
ionograma









serică şi urinară















monitorizez funcţiile vitale









şi vegetative

















notez în FO: diureza, TA,









temperatura, pulsul,













respiraţia

































Pacienta să fie echilibrată
asigur o
atmosferă
caldă,







psihic
răspund promt şi plină de








solicitudine
la
chemarea









pacientului

































încurajez
pacientul
să-şi






















exprime
gândurile

şi











sentimentele în legărură cu











problema de dependenţa








pacienta
să
prezinte
ajut pacienta în funcţie de



administrez
me


tegumentele
şi
mucoasele
starea generală, să îşi faca

recomandată de med
2. Nevoia de a tegumentele
curate limite normale
baie sau duş sau îi efectuez
Algocalmin (2f la du
curate şi integre este





toaleta pe regiuni







alterată datorită





asigur temperatura camerei



imobilizării prelungite şi





20-22C şi a apei 37-38C







deshidratării





ajut pacienta să se















îmbrace, să se pieptene,















să-şi facă toaleta cavităţii















bucale, să-şi taie unghiile









Pacienta

să-şi
identific,
împreună
cu





redobândeacă
stima de
pacienta

cauzele

şi





sine



motivaţia

preocupării











pentru aspectul fizic

şi











îngrijirile igienice















conştientizez
pacienta

în










legătură
cu
importanţa











menţinerii

curate

a











tegumentelor,
pentru











prevenirea îmbolnăvirilor









Pacienta să nu devină
iau măsuri de prevenire a









sursă de infecţii

infecţiilor nosocomiale









nosocomiale



leziunile care s-au















suprainfectat vor fi















protejate cu pansament















efectuat în condiţii de















perfectă asepsie, atât















tegumentelor, materialelor,











cât şi a mâinilor persoanei













care îl execută.

















pansamentul îl fac cu













blândeţe, să nu fie prea













strâns pentru a nu















împiedica circulaţia















sanguină












Paciena să aibă o stare de
asigur repus la pat

calmez
durerea
Nevoia
de a elimina
este
bine, confort şi securitate





antialgice la recoma
alterată
din
cauza
IRA
pe tot parcursul spitalizării





mediculuo

postavortum
manifestată











prin amenoree

























efectuez spălături vaginale













cu soluţii antiseptice, după













ce am
recoltat
secreţie













vaginală
pentru
examen













bacteriologic şi citologic











Pacienta să aibă o stare de
aplic pansament absorbant











bine fizic şi psihic pe tot

















parcursul spitalizării



















schimb de câte ori este













nevoie

lenjeria













pansamenul















protejez patul cu muşama













şi aleză la nevoie















liniştesc pacienta în















legătură cu prolema sa













pregătesc psihic pacientul,
îi
admi










înaintea tehnicilor de
medicamentele seda










recoltare şi examinare, îi
indicaţia mediculul










explic scopul intervenţiilor













(examen genital, examenul













escreţiilor vaginale,















examinări radiologice)



CONCLUZII



Insuficienţa renală acută survine frecvent la pacienţii spitalizati şi în mod deosebit la cei internaţi în unitatile de terapie intensivă. Afecţiunea survine consecutiv unei intervenţii chirugi-cale complexe, administrării unor medicamente, unui traumatism, sau atunci cand aportul de sânge la nivelul rinichilor este redus.

Insuficienţa renală acută este o afecţiune gravă, necesitând tratament medical intensiv. Spre deosebire de forma cronică, insuficienţa renală acută este reversibilă. Dacă pacientul are o stare buna de sanatate, funcţia renală poate fi recuperată în decurs de câteva săptamani. Dar dacă insuficienţa renală acută survine în contextul unor afecţiuni cronice severe - infarct miocardic, accident vascular cerebral, infecţie generalizată sau insuficienţa mai multor organe - prognosticul este în general mai puţin favorabil după cum am arătat şi în cazurile clinice pretentate în capitolul anterior.

Un numar de boli şi condiţii speciale pot face ca rinichii să înceteze să mai funcţioneze în mod normal. Un pacient poate face insuficienţă renală acută dacă acesta:

  • a pierdut o cantitate mare de sânge - această situaţie poate apărea din cauza unei raniri grave sau unei intervenţii chirurgicale majore.
  • s-a deshidratat din cauză că a vomitat sau din cauza excesului de diuretice

  • are o afecţiune cardiacă serioasă, ca insuficienţa cardiaca, infarct miocardic, aritmie (ritm cardiac anormal), valori tensionale mari, endocardită, valvulopatie sau tamponadă cardiacă

  • are o afecţiune care poate afecta rinichii sau ficatul, ca de exemplu sindrom nefrotic, ciroză hepatică, lupus eritematos sistemic sau o altă boală care cauzează inflamaţia vaselor sanguine (vasculită)

  • are altă afecţiune serioasă, ca malnutriţie severă, arsuri, o vatămare gravă sau sindrom de strivire sau o infecie grava (sepsis)

  • a folosit medicamente care pot afecta rinichii, inclusiv antibiotice ca gentamicina sau streptomicina, inhibitori de enzimă de conversie pentru valorile tensionale mari, antiinflamatoare nesteroidiene ca aspirina sau ibuprofenul sau substanţe de contrast folosite în unele investigaţii cu raze X


  • are o obstrucţie bruscă la un anumit nivel pe traiectul urinar care blochează eliminarea urinii din rinichi: litiază renală, tumorile, o injurie a tractului urinar sau o prostată marită de volum pot cauza blocaje.