LUCRARE DE DIPLOMA , LITIAZA BILIARA

ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU LITIAZĂ BILIARĂ

Motto:

„ Sănătatea reprezintă comoara cea mai

de preţ şi cea mai uşor de pierdut.

Totuşi, cel mai prost păzită.”

R. Augier

CUPRINS:

MOTIVATIE...................................................................................................7

Cap. I. NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE...................................8

1. Anatomia ficatului.
2. Anatomia veziculei biliare.
3. Fiziologia veziculei biliare.

Cap. II. PATOLOGIA LITIAZEI BILIARE...............................................25

2.1 Definiţie.

2.2 Incidenţă. Factori etiologici şi favorizanţi.

2.3 Etiopatogenie.

2.4 Simptomatologie şi examen obiectiv.

2.5 Investigaţii de laborator.

2.6 Diagnosticul pozitiv.

2.7 Diagnosticul diferenţial.

2.8 Complicaţii.

2.9 Tratament.

2.10 Conduita de urgență în litiaza biliară

2.11 Evoluţie. Pronostic.

Cap. III. METODE DE INVESTIGARE.....................................................55

1. Colecistografia.
2. Colangiografia.
3. Tubajul duodenal.
4. Tubajul duodenal minutat.
5. Ecografia.

3.6Alte metode de investigare.

3.7 Rolul asistentei medicale in pregatirea preoperatorie

            a pacientului pentru colecistectomie

Cap. IV. EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTATE. MĂSURI DE PREVENIRE A BOLILOR DIGESTIVE.................................................................69

Cap. V. FIȘE TEHNICE..............................................................................72

1. Recoltarea sângelui pentru VSH
2. Perfuzia
3. Captarea vărsăturilor

Cap. VI. STUDIU DE CAZ. PLAN DE ÎNGRIJIRE.................................77

CAZUL I

CAZUL II

CAZUL III

BIBLIOGRAFIE..........................................................................................113

MOTIVAȚIE

 Întrucat litiaza biliară este o afecţiune larg raspândită în întreaga lume cu o incidenţa crescuta la toate vârstele începând de la cele tinere pana la cele avansate,solicitând o îngrijire adaptată atât particularitaţilor anatomopatologice cât şi personalitaţii pacienţilor,consider că litiaza biliară este o temă potrivită pentru lucrarea mea de diplomă.

CAP. I. NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE

1.1. ANATOMIA FICATULUI

Ficatul este cea mai mare glandă anexă a tubului digestiv abdominal şi din corpul uman, atât în perioada de dezvoltare embrională şi fetală cât şi la adult.

Are multiple funcţii:

• funcţia de producere a bilei;
• funcţii metabolice multiple
  • prelucrarea substanţelor absorbite prin mucoasa intestinală;

• funcţia hemodinamică
  • intervine în distribuţia masei circulatorii sangvine din organism, repartizând şi depozitând sânge după necesităţi, de aici rezultă că greutatea sa este variabilă la omul viu, ea fiind de 1/50 din greutatea corpului la adult.

Ficatul este o glandă de constituţie elastică, iar dimensiunile sale sunt variabile în raport cu vârsta şi cu tipul constituţional 22-25 cm diametrul transversal, 15-22 cm diametrul antero-posterior, 5-10 cm diametrul vertical (înălţime).

Situaţie topogrifică

Ficatul este situat în etajul abdominal supramezocolic sub bolta diafragmatică unde ocupă loja hepatică delimitată superior, posterior, lateral şi anterior de muşchiul diafragm, iar inferior de colonul şi mezocolonul transvers.

Ficatul se proiectează pe peretele anterior al abdomenului în regiunea hipocondrului drept, în partea superioară a epigastrului şi partea stângă a hipocondrului stâng. Loja hepatică comunică larg cu loja gastrică.

Ficatul este delimitat superior de o linie care trece prin coasta a V-a de partea dreaptă şi coboară oblic spre stânga şi inferior de o linie ce uneşte rebordul costal drepta la nivelul coastei a XI-a cu cel stâng la nivelul coastei a VIII-a trecând pe sub apendicele xifoid. Posterior se proiectează pe ultimele trei vertebre lombare.

Configuraţia externă

Ficatul este un avoid secţionat oblic, cu extremitatea mare orientată la dreapta şi faşă convexă superior.

Are două feţe:

- superioară (convexă) sau faţa diafragmatică;

- inferioară (plană sau faţa viscerală)

Are două margini:

- inferioară, ascuţită care nu depăşeşte rebordul costal drept;

- posterioară, rotunjită în raport cu diafragmul.

Pe faţa diafragmatică a ficatului, peritoneul trece de pe ficat pe diafragm, formând o plică sagitală numită ligamentul falciform sau suspensor care conţine în el ligamentul rotund al ficatului care marchează limita anatomică dintre lobul drept şi stâng.

Faţa viscerală are 2 şanţuri, şanţul sagital drept şi sagital stâng împărţite fiecare în două jumătăţi printr-un şanţ transversal.

Raporturi

Faţa diafragmatică vine în raport prin diafragm cu baza plămânului drept, inimă şi pericard care la nivelul lobului stâng formează impresiunea cardiacă a ficatului.Faţa viscerală vine în raport cu rinichiul drept, glanda suprarenală dreaptă, duoden, flexura dreaptă a colonului, faţa anterioară a stomacului şi esofagului abdominal. Toate acestea lasă pe faţa viscerală impresiuni cu acelaşi nume.

Segmentaţia ficatului

Limita reală între lobul stâng şi lobul drept este linia ce trece pe faţa viscerală prin fosa veziculei biliare şi şanţul venei cave inferioare, iar pe faţa diafragmatică limita se proiectează la două laturi de deget la dreapta ligamentului falciform.

Lobul stâng are un segment lateral şi altul medial ce se întinde între cele două şanţuri sagitale cuprinzând lobul pătrat şi caudat.

Lobul drept este alcătuit dintr-un segment anterior şi unul posterior, limita dintre ele fiind fisura segmentului drept.

Fiecare din cele patru segmente are câte un pedicul segmentar, format din ramura segmentară, un canal biliar segmentar, o ramură segmentară a venei porte, în fisura segmentului drept se găseşte vena hepatică dreaptă, iar în cea stângă, vena hepatică stângă.

Structura microscopica a ficatului. Ficatul este un organ intraperitoneal acoperit cu peritoneul visceral hepatic şi este alcătuit dintr-o stromă conjunctivă şi din celule hepatice. Stroma conjunctivă cuprinde o membrană de înveliş (Capsula Gilsson) din care pleacă septuri conjunctive în interiorul parenchimului hepatic care delimitează unităţi mai mici numite lobuli hepatici.

Unitatea structurală şi funcţională a ficatului este lobului hepatic format din celule hepatice numite hepatocite, capilare sinusoide care provin din ramificaţiile venei porte şi converg către vena contralobulară sau centrală şi din canalicule biliare.

Hepatocitele sunt dispuse sub formă de plăci celulare anastomozate între ele, ce formează o reţea tridimensională, cu dispoziţie radicală către vena centrală.În ochiurile acestei reţele se află capilarele sinusoide. Între feţele celulare care vin în contact se află canaliculele biliare intrahepatice care nu au pereţi proprii şi în care hepatocitele îşi varsă produşii de secreţie (bila). Către periferie îşi formează peretele propriu numit colangiolă. Aceste canalicule biliare se continuă cu canalele intralobulare care se varsă în mai multe canale intelobulare.Pereţii capilarelor sinusoide sunt formaţi din celule litorale sau Kupfter ce aparţin sistemului reticuloendotelial (macrofage) cu funcţie fagocitară şi cu rol metabolic pentru că ele încep transformarea metabolică a substanţelor luate care este continuată de hepatocite.

La periferie spaţiul dintre doi sau trei lobuli învecinaţi se cheamă spaţiul portal interlobular, de unde pleacă o ramură interlobulară a venei porte, una a arterei hepatice şi un canal biliar interlobular, limfatice şi nervi.

Ramurile-interlobulare ale venei porte se ramifică şi se deschid într-un capilar sinusoid periportal în care se deschide vena centrolobulară, care reprezintă capătul de origine al venelor hepatice care transportă sângele din ficat în vena cavă inferioară. Toate vasele, arteriale, venoase din lobul au sfinctere la nivelul fiecărei ramificaţii care reglează fluxul sanguin în ficat.

Anatomia ficatului

Vascularizaţia şi inervaţia ficatului

Vascularizaţia nutritivă este dată de artera hepatică, ramură a arterei celiace care aduce la ficat sângele oxigenat şi la nivelul hilului se ramifică într-o ramură lobară dreaptă şi alta stângă iar aceasta în ramuri segmentare, ultimele ramificaţii fiind ramurile din spaţiile portale.

Vascularizaţia funcţională este asigurată de vena portă care adună sângele venos din tot tubul digestiv subdiafragmatic care la nivelul hilului hepatic dă o ramură lobară dreaptă şi alta stângă, din care pleacă ramurile segmentare, ultimele ei ramificaţii capilarizându-se în lobul dând naştere capilarelor sisnusoide.

Sângele venos al ficatului este drenat în vena cavă inferioară prin venele hepatice: dreaptă, medie şi stângă; originea lor fiind în venele centrale la nivelul lobulului hepatic, unde se varsă capilarele sinusoide, cele 3 vene hepatice.

Limfaticele ficatului drenează limfa spre ganglionii hepatici şi celiaci pentru faţa inferioară şi în cei sternali, mediastinali anteriori şi pancreoticolienali pentru faţa diafragmatică.

Inervaţia este asigurată de fibre care împreună cu artera hepatică vin din plexul celiac şi din fibre parasimpatice din nervul vag.

Căile biliare intrahepatice şi extrahepatice

Căile biliare intrahepatice încep din canaliculele biliare intralobulare care se continuă cu canalele din spaţiul port şi apropierea hilului din confluenţa lor se formează un canal drept şi unul stâng , iar prin unirea acestor două canale rezultă canalul hepatic comun.

De aici, încep căile biliare extrahepatice care sunt reprezentate de calea biliară principală care rezultă din unirea canalului hepatic comun cu canalul coledoc şi care transportă bila în duoden şi de vezicula biliară care este de fapt un rezervor de bilă care prin canalul cistic se varsă în coledoc şi prin care vezicula biliară se leagă de calea biliară principală.

1.2Anatomia veziculei biliare.

Vezicula biliară (fesica fellea sau colecistul) este un diverticul biliar care constituie un organ de depozit şi concentrare a bilei. Secreţia biliară a ficatului este continuă însă evacuarea ei în intestin este ritmată de perioade digestive, în perioada interdigestivă bila este depozitată în vezicula biliară unde se concentrează de aproape două zeci de ori prin absorţia apei şi a sărurilor anorganice, volumul de bilă secretat pe o perioadă de timp adaptându-se capacităţii reduse a veziculei biliare.

Vezicula biliară este situată în fosa veziculei biliare de pe faţa viscerală a ficatului în segmentul anterior al şanţului sagital drept.

Este un organ cavitar avoid, în formă de pară sau piriformă cu o lungime medie de 8-10 cm şi o grosime de 3-4 cm şi are trei porţiuni:

fundul veziculei biliare este porţiunea mai dilatată şi este orientată spre marginea inferioară a ficatului care prezintă la acest nivel o incizură. Se priectează pe peretele anterior al abdomenului la locul unde întâlneşte cartilajul coastei a XI-a, când volumul ei creşte în cazuri patologice;

• corpul veziculei biliare continuă fundul veziculei biliare în direcţie ascendentă şi spre hil. Faţa care priveşte spre ficat aderă de aceasta printr-un mezou numit mezocit. Faţa opusă sau liberă a veziculei biliare vine în raport cu colonul transversal şi cu partea superioară şi descendentă a duodenului;
• colul veziculei biliare este o dilataţie conică ce se continuă cu canalul cistic. În unghiul dintre corp şi col cu deschidere spre stânga, se găseşte deseori, un ganglion Mascagni limfatic.
• Structura veziculei biliare

Peretele este format din 4 straturi: La exterior se găseşte tunica seroasă, iar pe faţă lipită de peritoneu, ţesut conjunctiv. Sub peritoneu se află stratul subseros care este un spaţiu de clivaj cu vase şi nervi, pe care îl folosesc chirurgii în colecistectomii.

Malformaţiile biliare congenitale pot fi severe, incompatibile cu viaţa. Cele minore rămân asimptomatice, dar destul de frecvent evoluează cu simptome dispeptice biliare. Anomaliile câştigate sunt consecinţe ale altor afecţiuni biliare (inflamaţii, litiază, etc.).

Anomaliile veziculei biliare

Anomaliile de formă sunt diagnosticate colecistografic: veziculă bilobată, veziculă în ceas de nisip, „în bonetă frigiană”, veziculă septată, etc. Staza şi inflamţia datorită dificultăţilor de evacuare pot favoriza apariţia calculilor.

Diverticulii veziculei biliare-simptomatici când se complică cu inflamaţie sau litiază.

Anomaliile de poziţie. Acestea pun probleme deosebite în cazul intervenţiei chirurgicale pentru litiază complicată, frecvent întâlnită.

Vezicula biliară poate fi situată intrahepatic, transvers, sub lobul hepatic stâng, în ligamentul falciform, suprahepatic, subcutanat etc.

Anomaliile infundibulocistice sunt mai des congenitale (cuduri ale cisticului, lumen îngust etc.), mai rar secundare unor aderente inflamatorii sau stenozei şi fibrozei cisticului.

Evoluează cu simptome datorate diskineziei.

Anomaliile de număr. Colecistul dublu poate avea un singur canal cistic sau două canale separate. Simtomatologia se datorează complicaţiilor (inflamaţie, litiază) şi diskineziei asociate.

Colecistul triplu este o raritate. Agenezia veziculei biliare nu produce perturbări digestive şi poate fi însoţită de dilataţia compensatorie a căilor biliare.

Urmează tunica musculară care este o tunică fibromusculară, deoarece fibrele musculare netede dispuse mai mult transversal faţă de axul veziculei se intersectează cu fibre conjunctive şi elastice. Spre interior fibrele musculare au o dispoziţie plexiformă. Vezicula biliară nu posedă submucoasă, deoarece tunica mucoasă cu stratul ei profund este aşezată direct pe tunica musculară. Mucoasa formează o serie de cute numite plicile tunicii mucoase ale veziculei biliare.

Vascularizaţia şi inervaţia căilor biliare

Vascularizaţia căilor biliare. Vezicula biliară are ca sursa arterială principală, artera cistică care are originea în ramura dreaptă a arterei hepatice proprii. Ajunge la colul veziculei biliare şi se ramifică:

- ramura anterioară care irigă peretele vezicii pe faţa peritonală;

- ramura posterioară care irigă peretele corespunzător fosei veziculei biliare.

Aceste două ramuri se anastonozează la nivelul fundului veziculei biliare. Venele de pe faţa aderentă se varsă în ramurile intrahepatice ale venei porte, iar venele din peretele învelit în peritoneu formează o singură venă cistică, care se varsă în vena portî sau mai frecvent în ramura sa lobară dreaptă.

Venele căii biliare principale formează un plex venos pericoledocian care drenează în vena portă şi în afluenţii săi.

Limfaticele drenează limfa astfel:

- cele din partea aderentă drenează parţial limfa spre limfaticele din regiunea învecinată ficatului;

- cele din restul peretelui merg spre un ganglion al colului veziculei biliare şi în ganglionii hepatici de la nivelul pediculului hepatic.

Limfaticele sunt tributare ganglionilor hepatici biliari.

Inervaţia căilor biliare. Funcţia complexă a căilor biliare este reglată pe cale nervoasă şi umorală.

Inervaţia este asigurată de fibre vegetative (simpatice şi parasimpatice) care vin din plexul hepatic anterior şi posterior. Din plexul anterior pleacă fibre pentru canalul cistic şi vezicula biliară, iar din cel posterior ramuri pentru coledoc şi canalul hepatic comun. Căile biliare conţin şi o serie de fibre aferente cu teacă de mielină care conduc stimulii dureroşi de la acest nivel.

Canalul hepatic se uneşte cu canalul cistic formând canalul coledoc, care împreună cu vena portă şi artera hepatică formează pediculul hepatic.

Canalul coledoc are o porţiune supraduodenală care lipseşte când cisticul şi hepaticul se unesc spre a forma coledocul, urmează o porţiune retroduodenală situată înapoia părţii superioare a duodenului, apoi o porţiune retropancreatică dinapoia capului pancreasului şi care se varsă în ampula Vater sau ampula hepato-pancreatică împreună cu canalul pancreatic Wirsung.

Ampula se deschide în duoden la nivelul papilei duodenale mari. În partea terminală a celor două canale, respectiv a ampulei Vater se află sfincterul Oddi

1.3 FIZIOLOGIA VEZICULEI BILIARE

1.3.1. Bila

Proprietăţile şi compoziţia bilei

Secreţia biliară (bila) reprezintă produsul activităţii exocrine a ficatului, în 24 h ficatul produce aproximativ 800 ml bilă.

Proprietăţile bilei. Bila are gust amar şi un miros aparte. Culoarea ei este în funcţie de provenienţă:

- bila veziculară are culoarea închisă, castanie şi este cunoscută sub denumirea bilei B;

- bila coledociană are culoarea galben-aurie şi este cunoscută sub denumirea bilei A;

- bila hepatică este clară şi este cunoscută sub denumirea de bilă C.

Bila are o densitate cuprinsă între 1,010-1,035, bilă veziculară având densitatea mai mare, pH-ul din canalul coledoc şi hepatic variază între 7,4-8 iar pH-ul celei veziculare între 6 şi 7, deci slab acid.

Presiunea osmatică a bilei este egală cu cea a plasmei (300 mOsm/1).

Bila este un lichid alcalin, nu este un suc digestiv propriu-zis, deoarece nu conţine enzime, dar totuşi deţine un rol important în special în digestia lipidelor, prin acizii biliari.

Compoziţia bilei diferă după provenienţa sa.

Bila secretată de ficat (bila hepatică) conţine 97% apă, 3% reziduu uscat, nu conţine mucus. Bila veziculară este mult mai concentrată, are 58% apă, 15% reziduu şi conţine mucus.

Bila reprezintă o cale de excreţie pentru anumiţi constituenţi chimici care constituie reziduu uscat şi anume: pigmenţi biliari, colesterolul, anumite droguri (fenolftaleină şi săruri iodate) proprietate care stă la baza opacifierii căilor biliare şi a colecistului.

Principalii constituenţi chimici ai bilei sunt: acizii biliari, mucusul pigmenţii biliari, colesterolul şi fosfolipidele.

Acizii biliari reprezintă factori prin care bila intervine în digestie. În bilă se găsesc patru acizi biliari, care intră în constituţia vitaminei D, a colesterolului şi a hormonilor steroizi: acidul colic, acidul deoxicolic, acidul chenodeoxicolic , acidul litocolic. Aceşti acizi sunt conjugaţi în celula hepatică cu glicocolul şi taurina formând acidul glicolic şi de la acidul taurocolic, iar aceştia în mediul alcalin biliar formează săruri de Na şi K, forme sub care se elimină în duoden (gliconatul de Na şi taurocolatul de Na). Taurina provine din cisteină. Acidul colic provine din colesterol.

Rolul cel mai important al acizilor biliari se exercită în absorbţia lipidelor şi a vitaminelor liposolubile. Acizii biliari exercită o intensă acţiune stimulantă asupra biligeneziei, deci are acţiune coleretică.

Sărurile biliare sunt supuse unei circulaţii enterhepatice, 90% din sărurile biliare eliminate prin bilă provin din acest ciclu, 10% fiind sintetizate, întreruperea circulaţiei nu scade conţinutul acestora în bilă ceea ce demonstrează existenţa unui mecanism reglator al sintezei.

Sărurile biliare exercită importante şi multiple roluri în digestia şi absorbţia lipidelor, prin acţiunea tensioactivă producând emulsionarea lipidelor oferind o suprafaţă mai mare pentru acţiunea lipazelor.

Sărurile biliare activează lipaza pancreatică, dar nu şi pe cea intestinală.

Lipsa bilei din intestin duce la pierderea prin scaun a 2/3 din lipidele ingerate, iar în cazul unei absenţe prelungite apar hipovitaminoze complexe.

Pigmenţii biliari sunt produşi de eliminare a catabolismului hemoglobinei, luând naştere din Hb pusă în libertate prin distrugerea globulelor roşii la nivelul ficatului. Ei au un rol fiziologic dau culoarea galben-verzuie a bilei şi culoarea caracteristică materiilor fecale

Pigmenţii biliari sunt bilirubina şi biliverdina. Biliverdina se află în bila umană în cantitate mică, constituind principalul pigment din bila păsărilor.

Bilirubina ia naştere prin descompunerea normală a Hb (colorantul globulelor roşii) şi este o substanţă de culoare brun-verzuie. Aceasta trece în sânge, apoi în ficat de unde este eliminată în bilă.

În sânge bilirubina se găseşte în cantităţi mici sub forme:

- bilirubina directă sau conjugată cu valoarea normală de 0,2 mg%;

- bilirubina indirectă sau neconjugată cu valoare normală între 0,8-1 mg%.

Când bilirubina din sânge depăşeşte limitele normale ea trece în urină, imprimându-i acesteia o culoare brun-roşcată. În cazul unor obstacole în eliminarea bilei sau în boli de ficat, concentraţia plasmatică a pigmenţilor biliari creşte şi aceştia colorează intens urina şi ţesuturile dând icter.

Prin urină se elimină zilnic 1-2 g pigmenţi biliari, iar prin materiile fecale 150 mg.

Colesterolul se găseşte în proporţie de 1-2% având provenienţă exogenă (alimentară) şi endogenă (metabolică). Se absoarbe cu uşurinţă din intestin dacă există şi suc pancreatic necesar pentru eliminarea şi solubilizarea sa.

Ficatul sintetizează din colesterol, acizii biliari pe care îi elimină prin bilă în intestin. Ficatul elimină o anumită cantitate de colesterol prin bilă, iar restul este utilizat pentru formarea lipoproteinelor cu densitate mai mică.

Sub forma diferitelor tipuri de lipoproteine, colesterolul este descărcat în circulaţie unde este extras şi utilizat de celule

1.3.2. Rolul sărurilor biliare în digestie

Bila are un rol important pentru digestia şi absorbţia lipidelor. Deşi bila nu conţine fermenţi digestivi (enzime) prin prezenţa sărurilor biliare ea capătă o funcţie digestivă. Sărurile biliare sunt substanţe tensioactive, ele scad tensiunea superficială a picăturilor de grăsime şi favorizează emulsionarea lor.

La nivelul intestinului subţire, sărurile biliare formează cu acizii graşi insolubili în apă, complexe coleinice şi micelii hidrosolubile care pot traversa uşor membrana celulelor intestinale. Este favorizată, astfel absorţia lipidelor şi a vitaminelor liposolubile.

Complexele coleinice ajunse în enterocit sunt desfăcute în acidul în acidul gras ce va fi convertit în trigliceride şi sarea biliară care trece în sângele port şi se reîntoarce la ficat, de unde este nou excretată. Acesta este circuitul hepato-entero-hepatic de economisire a sărurilor a sărurilor biliare pentru a căror sinteză se cheltuieşte energic.

Sărurile biliare au şi rolul de a stimula peristaltismul intestinal, secreţia biliară a ficatului, adică funcţie coleretică şi rolul de a preveni putrefacţia proteinelor în intestinul gros adică rol antiputrid.

Ele solubilizează şi colesterolul şi împiedică împreună cu fosfolipidele apariţia de calculi biliari. Pentru a menţine colesterolul în bilă în stare de solubilitate este necesar ca raportul săruri biliare/colesterol să fie de 20/1.

1.3.3. Mecanismul secreţiei biliare. Eliminarea bilei

Bila formată continuu în celulele parenchimatoase hepatice şi în celulele Kupffer ajunge prin canalul hepatic şi canalul cistic în vezicula biliară de unde este eliminată intermitent în funcţie de alimentaţie prin canalul coledoc în intestin.

Rolul determinant în mecanismul de eliminare intermitentă a bilei este îndeplinit de contracţiile veziculei biliare şi de relaxarea sfincterului Oddi care constă într-o îngroşare a musculaturii circulare la afluenţa canalului coledoc în ampula Vater.În perioadele interdigestive coledocul este contractat iar presiunea depăşeşte 50-70 mm Hg.

Bila înmagazinată în vezicula biliară se concentrează prin reabsorţia apei şi sărurilor minerale, putându-şi reduce volumul de 10 ori.Se adaugă în schimb mucus excretat de mucoasa veziculei, bila veziculară devenind astfel mai vâscoasă datorită mucusului. Eliminarea bilei este produsă de contracţia veziculei biliare şi relaxarea sfincterului coledocian.

Vezicula se contractă ritmic de 2 ori până la 6 ori pe minut. Se produce astfel o creştere a presiunii din veziculă şi din canalele hepatice până la 250-300 mm Hg care echivalează presiunea secreţiei biliare şi secreţia încetează, fenomen care nu are loc în condiţii normale pentru că sfincterul Oddi cedează.

Cauza declanşatoare a expulziei bilei în duoden în condiţii normale, este reprezentată de alimentaţie. Cantitatea şi calitatea bilei evacuate, depinde deci de felul alimentaţiei, coleistokineticele cele mai eficiente sunt reprezentate de grăsimi: gălbenuşul de ou, untul, smântâna, acidul oleic, lecitina, uleiul de olive, de cocos, de ficat, de morun.

Proteinele, mai ales carnea posedă şi ele un rol colecistokinetic.

Glucidele sunt lipsite de acest efect, iar laptele prin conţinutul său în grăsimi stimulează secreţia biliară şi modifică ritmul evacuării veziculare.

1.3.4. Reglarea secreţiei şi excreţiei biliare

Funcţia de excreţie a bilei se numeşte colereză, iar factorii care o stimulează se numesc factori coleretici. Funcţia de excreţie a bilei din vezicula biliară se numeşte colagogă şi este stimulată de substanţe colagoge.

Reglarea acestor două procese se face conjugat prin mecanismul neuroumoral.

Mecanismul nervos este asigurat de centrul de bilosecretor din bulb care prin intermediul vagului excită colereza şi funcţia colagogă a veziculei biliare.

Există şi un mecanism nervos local de evacuare a bilei.

În perioada dintre mese sfincterul Oddi este de 30 cm, în momentul pătrunderii alimentelor în duoden are loc prin reflexe locale şi generale relaxarea sfincterului Oddi şi contracţia peretelui vezicii cu eliminarea bilei.

Sistemul nervos simpatic are efecte opuse, determinând relaxarea vezicii şi contracţia sfincterului Oddi.

Mecanismul umoral constă în acţiunea unor substanţe asupra secreţiei şi excreţiei biliare. Efecte coleretice au sărurile biliare şi hormonii duodenali ca hepatocrinina. Secreţia acestor hormoni este stimulată de alimente grase ca smântâna, gălbenuşul de ou, etc

Efecte biliogene au hormonii duodenali, colecistokinina şi pancreazinina.

Secreţia colecistokinina este determinată de contactul mucoasei duodenale cu HCI şi cu diverse alimente cu conţinut lipidic şi diferă de pancreazinina prin faptul că nu influenţează secreţia pancreatică. Glucidele inhibă secreţia biliară.

Există şi substanţe farmacodinamice cu rol asupra motricităţii veziculare:

- acetilcolina provoacă o contracţie veziculară puternică, accentuată de ezerină şi diminuată de atropină;

- histamina are efect asemănător cu acetilcolina;

- secretina are acţiune modestă, dar sigură;

- cauruleina pare a avea o acţiune de contracţie a veziculei biliare şi relaxare a sfincterului Oddi;

- morfina, nicotina, izoprenalina, adrenalina, noradrenalina, gastrina, nu au rol asupra motricităţii veziculare.

1.3.5. Funcţiile veziculei biliare

Bila este secretată de ficat continuu în cantitate de 1-2 l/zi, variind în funcţie de circulaţia sărurilor biliare şi de acţiunea diferitelor substanţe asupra colerezei.

1. Funcţia de concentrare este cea mai importantă şi se datorează în primul rând capacităţii de absorbţie a epitelului vezicular. Vezicula biliară are capacitatea de a înmagazina 8 moli de acizi biliari, ceea ce corespunde la 3 g de acid colic. Funcţia de concentrare se realizează prin procesele de transport activ al electroliţilor. Mucoasa veziculară este mai permeabilă pentru cationi, decât pentru anioni. Alte substanţe absorbite la nivelul epiteliului vezicular sunt substanţe liposolubile de tipul bilirubinei libere, acidul chenodexiocolic, fosfolipide. Pigmenţii biliari şi sărurile biliare se absorb în mică măsură, absorbţia lor creşte în condiţii patologice ca: inflamaţia sau iritaţia veziculei.

2.Funcţia secretorie constă în secreţia de glicoproteine, predominant la nivelul colului veziculei cunoscuţi sub denumirea de mucus, mucine, mucoproteine, mocopolizaharide, glicoproteine. Acestea sunt de fapt proteine bogate în glucide. Cantitatea secretată este cea de 20ml/zi crescând în litiaza veziculară.

3.Funcţia motorie constă într-o activitate spontană, ritmică şi lentă a veziculei care asigură o presiune de 10-30 mm apă în perioadele de repausale rezervorului biliar.

1.3.6. Funcţiile căilor biliare principale

I. Funcţia de concentrare. Mucoasa coledocului este dotată cu capacitatea de absorbţie asemănătoare celei a veziculei biliare, astfel încât între cele două prânzuri când bila hepatică stagnează în coledoc are loc concentrarea acesteia cu creşterea bilirubinei la 6-13 mg faţă de 3-5 mg în bila hepatică.

II. Funcţia secretorie constă în secreţia mucusului de către glandele mticoase ale epiteliului canaliculelor care în lumenul coledocului se va amesteca cu bila stagnată.

III. Mobilitatea căi biliare principale. În această afirmaţie părerile sunt împărţite unii susţin doar existenţa unor mişcări peristaltice ale extremităţii inferioare vateriene a coledocului, iar alţii că contracţiile parţiale sau totale hepatocoledociene precum şi funcţia sfincteriană a hepaticului comun au rol important în excreţia biliară.IV. Activitatea sfincterului Oddi constă într-o activitate bazată pe deschidere (diastolă) şi închidere (sistolă), ritmică uneori întreruptă de contracţii violente. Creşterile de presiune produc alungirea celor două faze, perturbând această activitate.

Cap. II. PATOLOGIA LITIAZEI BILIARE

2.1. Definiţie

Litiaza biliară se defineşte ca fiind prezenţa de calculi în vezicula biliară şi căile biliare intrahepatice şi extrahepatice.

Această boală este frecventă la toate vârstele şi anume la 10-15% în populaţia adultă, dar cu predilecţie apare la sexul feminin, datorită diferenţei de compoziţie a bilei.

Litiaza biliară poate fi asimptomatică, fiind descoperită ca urmare a unui examen radiologic, a unei intervenţii chirurgicale în etajul supramezocolic sau la necropsie.

Când este simptomatică, principalul simptom, este colica biliară care este un sindrom dureros paroxistic, ce apare după consumul de alimente colecistokinetice şi se localizează în hipocondru drept şi/sau epigastru; plus fenomenele de însoţire.

Litiaza biliară se poate complica rezultând litiaza coledocului, hidropsul vezicular, fistula biliară, ileus biliar, etc.

Tratamentul igieno-dietetic, atât al colicii, cât şi între crize este foarte important, dar tratamentul clasic chirurgical şi mai nou tratamentul laparoscopic constituie tratamentul de elecţie, dar care nu remite în totalitate, simptomatologia pentru care bolnavul s-a internat.

2.2Incidenţă. Factorii etiologici şi favorizanţi

Afecţiunea este relativ frecventă, în populaţia adultă 5-10% din oameni sunt purtători de calculi. Incidenţa este în continuă creştere paralel cu cea a nivelului de trai şi a duratei de viaţă.

Frecvenţa litiazei biliare este cea mai mare la vârstnici, dar poate fi găsită la orice vârstă, chiar la copii.

Creşterea incidenţei litiazei biliare odată cu vârsta a fost explicată prin accentuarea stazei veziculare la bătrâni (viaţa sedentară, aport alimentar mai redus, mortilitate diafragmatică diminuată, prin micşorarea biligenezei şi prin deficitul secreţiei de hormoni sexuali.

Femeile prezintă fenomene clinice de litiază biliară de aproximativ trei ori mai frecvent decât bărbaţii. Explicaţia diferenţei dintre sexe se află în compoziţia bilei: concentraţia, substanţele solide sunt mai mari la femei, iar raportul dintre acizii colici şi dezoxicolici este de aproape două ori mai mare la bărbaţi decât la femei, în al doilea rând la femei hormonii estrogeni determină variaţiile veziculei biliare care diminua premenstrual, în al treilea rând poate interveni sarcina care creşte colesterolul şi favorizează staza în colecist şi în căile biliare , prin presiunea intra abdominală crescută şi prin hormonii de sarcină, care determină o hipotonie.

Rolul factorilor a fost sugerat de marea frecvenţă a litiazei biliare în anumite ţări (Europa, Orientul Mijlociu, S.U.A) şi prin absenţa în alte zone geografice (Indonezia, Africa Centrală) sau raritatea ei (India).

Femeile în unele triburi de indieni americani fac litiază biliară în proporţie de peste 50% în emisfera nordică domină calculii formaţi din colesterol şi carbonat de calciu, iar în zonele tropicale cel de bilirubinat de calciu. În Japonia după cel de-al doilea Război Mondial sau modificat obiceiurile alimentare şi odată cu aceasta a crescut litiaza colestorolică. Înainte de război predominau calculii de bilirubinaţi. Femeile fac mai frecvent calculi de colesterol.

Factorii de risc intervin în apariţia litiazei biliare şi sunt reprezentaţi de diabet zaharat, obezitate, gută, litiază renală, astm bronşic, unele forme de reumatism. Litiaza biliară poate apare înainte, concomitent sau în urma acestor afecţiuni.

Factorii favorizanţi sunt reprezentaţi de sedentarism, abuzuri de grăsimi şi proteine, surmenaj, traume psihice, nerespectarea orelor de masă, constipaţie, îmbrăcăminte iraţională, factorii de stază biliară, malformaţiile congenitale ale căilor intestinale, mai ales infecţii ale căilor biliare.

2.3. Etiopatogenia

Mecanismul de formare a calculilor biliari rezultă din acţiunea unui mecanism complex la care participă interacţiunea mai multor factori fizico-chimici, metabolici, de stază şi infecţiile.

Factorii fizico-chimici şi metabolici determină modificări ale componentelor bilei cu perturbarea stabilirii ei coloidale.

Factorul metabolic este cel mai important, litogeneza biliară producându-se în două situaţii:

- excesul de substanţe conţinute:

• colesterolul creşte în alimentaţia bogată, în grăsimi, în obezitate şi când se administrează hipolipemiante;
• bilirubina creşte în hemoliză când se distrug multe hematii, în talasemii şi în ciroza biliară.

- deficitul de substanţe solubilizante care au rolul de a menţine colesterolul, sintetizat în ficat, în stare de solubilitate în bilă.

Aceste substanţe sunt reprezentate de acizii biliari şi fosfolipide.

Acizii biliari scad în tulburări ale sintezei hepatice, în reacţii ale colonului şi ileonului, în diverse infecţii intestinale. Ca urmare a acestei scăderi, precipită colesterolul, la fel bilirubina şi calciu.

Factorul stază favorizează suprasaturarea bilei prin următorii factori favorizanţi ai stazei:

- mecanici – colecist septat, malformat

- funcţionali – colecist hipoton.

Staza poate fi realizată şi prin obstrucţii cistice şi oddiene prin atonie veziculară, prin variante atomice ale aparatului excretor biliar sau prin microstaze create de modificări distrofice (colesteroloza, colecistaza). Sarcina este şi ea un factor de stază.

Factori infecţioşi participă la formarea clculilor biliari în mai multe moduri: modifică compoziţia şi ph-ul bilei infectate; ca rezultat al proceselor inflamatorii vor apărea detrisuturi celulare şi mucus care împreună cu microorganismele vor forma materialul necesar pentru matricea calculului.

Pancreatita ar pute avea un rol etiopatogenic. Refularea de suc duodenal şi pancreatic în canalele biliare poate precipita colesterolul.

Intervenţiile pentru ulcerul gastro-duodenal pot favoriza apariţia litiazei în primele luni după operaţie, mai ales vigotomia şi rezecţia.

Sunt deprimate mecanismele reflexe şi enzimatice care contractă colecistul şi deschid sfincterul Oddi. Colereza diminiua după vagotomie.

Bolile ficatului, în primul rând ciroza au fost studiate şi s-a ajuns la concluzia că raportul dintre cele două sexe nu este diferit în privinţa incidenţei calculilor biliare la cirotici.

Diabetul este asociat litiazei biliare, găsindu-se calculi la diabetici.

Infecţiile au un rol important. În urma infecţiei bilei se reduce conţinutul acesteia în săruri biliare, capacitatea de resorbţie a mucoasei inflamate fiind mărită. La litiazici sau descoperit în bila colecistă, streptococi, „Escherichia coli” care ar putea preceda sau urma formarea calculior deoarece germenii pot deconjuga sărurile biliare şi hidroliza glicouronilbilirubina.

Rezecţia ileală favorizează formarea calculilor prin reducerea reabsorţie acizilor biliari şi anemiile hemolitice care fac ca bilirubina liberă să ajungă în exces în bilă.

Când acţiunea factorilor litogenetici încetează, calculii rămân la volumul lor iniţial şi rar pot diminua.

Compoziţia calculilor

Calculii sunt formaţi din bilirubinat de calciu, colesterol, carbonat de calciu, acid palmitic, proteine, cupru, fier magneziu, şi mai conţin şi o materie proteică (celule, sfărâmituri celulare, mucus, bacterii) peste care se depune colesterol sau săruri.

Clasificarea calculilor:

- calculii de colesterol sunt solitari, rotunzi sau avalari, conţin 98-99% colesterol, iar restul calciu şi proteine, sunt transparenţi pentru razele X, suprafaţa lor este granulată şi au aspect radiar;

- calculii de bilirubină sunt compuşi din bilirubinat de calciu şi survin la cei cu producere excesivă de bilirubină, sunt mici, multipli, cu aspect uniform, formă ovală cu suprafaţă rugoasă, sunt duri, opaci la razele X şi pot apare în afecţiunile careproduc o hemoliză patologică (icter hemolitic);

- calculii de carbonat de calciu sunt alb-cenuşii au suprafeţe netede şi dimensiunile variabile. Sunt opaci la razele X şi sunt rar întâlniţi;

- calculii combinaţi au în centru un calcul radiar din colesterol iar învelişul lor are structura calculilor micşti;

- calculii micşti (peste 80%) sunt numeroşi, de formă poliedrică, faţetaţi, nu sunt omogeni, sunt formaţi din colesterol, bilirubinat de calciu, au culoarea albă sau cenuşiu deschis până la închis sau negru, datorită pigmentului. Aceşti calculi se însoţesc frecvent de inflamaţie septică, urmare a stazei prin obstrucţia cisticului şi sunt radioopaci.Se presupune că primul format ar fi calculul de colesterol care ar obstrua cisticul şi ar forma infecţia ceea ce ar determina creşterea acestuia prin depuneri succesive în straturi concentrice de colesterol şi bilirubinat de calciu. Cea mai frecventă localizare a calculilor este vezica biliară, inclusiv canalul cistic. Canalul coledoc conţine calculi în 12% din cazuri. Calculii de dimensiuni mici se pot găsi şi în căile biliare intrahepatice şi pot servi ca punct de plecare pentru formarea calculilor mai mari în căile extrahepatice.

În majoritatea cazurilor, prezenţa calculilor nu produce leziuni anatomice ci leziuni inflamatorii acute sau cronice: catarale, supurative, ulcerative, gangunoase (colecistita acută şi cronică).

Calculul din canalul cistic poate să funcţioneze ca o supapă, permiţând intrarea bilei în veziculă şi împiedicând evacuarea ei, ducând astfel la dilataţia veziculei. Dacă obstrucţia cisticului este completă, vezicula se exclude din circulaţia bilei, conţinutul ei pierde culoarea galbenă prin absorbţia biliriibinei de către mucoasa inflamată şi devine albă, iar în interiorul colecistului se formează adevărate „pungi” rezultând hidropsul propriu-zis al veziculei sau mucocelul.

Compoziţia calculilor diferă după zona geografică şi după sex, majoritatea calculilor sunt compuşi din mai multe substanţe, foarte puţini fiind puri.

Litiaza coledociană este urmarea migrării calculilor din colecist în 90% din cazuri, în acest caz nu este usor de stabilit dacă calculii sunt formaţi pe loc, provin din veziculă sau sunt intrahepatici. În general calculii de origine colecistică conţin mai mult colesterol, iar cei formaţi în căile biliare sunt bogaţi în bilirubinat.

2.4. Simptomatologia şi examenul obiectiv

Simptomatologia litiazei biliare este în funcţie de localizarea calculilor și de complicaţiile cauzate de aceştia şi poate să îmbrace mai multe forme:

- litiaza biliară asimptomatică latentă apare în 50% din cazuri şi poate fi diagnosticată cu ocazia unor explorări radiplogice sau printr-o intervenţie chirurgicală;

- colica biliară constituie manifestarea clinică cea mai caracteristică şi este un sindrom dureros paroxistic determinat de contracţia reflexă a veziculei şi/sau a căilor biliare, ca răspuns la prezenţa calculilor.

Durerea din colica biliară are un debut brusc, apare în deosebi noaptea după consumul de alimente colecistokinetice, luate în seara respectivă ca o jenă discretă care creşte brusc în intensitate.

Caracterul durerii este foarte variat, bolnavul descriind durerea sub formă de crampă, torsiune, asfixiere, presiune, lovitură de pumnal, ruptură. Durata este variabilă în funcţie de complicaţii şi de terapie da la câteva minute până la 1-2 ore şi se poate repeta 3-4 zile. După un an antialgic durerea cedează la 1-4 ore, rareori ori încetează spontan, alte ori se prelungeşte şi nu cedează până la extirparea veziculei biliare.

Durerea este frecvent paroxistică, se accentuează în decubit lateral stâng şi în inspir prelungit, manevra Murphy accentuează durerea.

Cauzele de apariţie ale durerii sunt reprezentate de:

- abuzul de alimente colecistokinetice (ouă, grăsimi, ciocolată, frişcă, maioneză, brânzeturi grase şi fermentate);

- produse – calcolozice (fasole, mazăre, varză);

- trepidaţii ale corpului produse de mijloace de transport;

- medicamente, de exemplu substanţele iodate administrate pentru colecistografie;

- eforturi fizice neobişnuite;

- mişcările inclusiv respiratorii sporesc durerea, bolnavul este: agitat, anxios, încercând diferite poziţii antologice: cocoş de puşcă, decubit dorsal, poziţie genupectorală, şi altele;

- la femei colica biliară poate apare înainte de menstruaţie sau în timpul ei, ori în timpul sarcinii;

- modificări bruşte ale obiceiurilor alimentare:

• localizarea durerii se află în epigastru şi/sau în hipocondrul drept şi în regiunea vezicală. Când durerea este localizată numai în hipocondrul drept înseamnă că calculul este inclavat în cistic sau există o inflamaţie infundibulocistică;
• iradierea durerii se poate face de-a lungul rebordului costal drept, spre omoplat şi umăr, dar poate avea şi o iradiere ascendentă în hemitoracele drept, în umărul drept, subscapular pe traiectul frenicului. Iradieri atipice ale durerii se întâlnesc în hipocondrul stâng, în coloana toracică, retrosternal în hipogastrul sau periombilical.

În 20% din cazuri durerea rămâne constantă în epigastru fără iradieri, având un caracter permanent cu exacerbări în anumite ore ale zilei şi nopţii.

Intensitatea durerii a fost comparată cu cea din infarctul de miocard datorită localizării atipice din regiunea precordială.

Durerea din colica biliară poate fi intricată cu:

- durerea din pancreatita acută sau cronică. Atunci când durerea din colica biliară este localizată în hipocondrul stâng sugerează afectarea pancreatică (colecistopancreatita);

- durerea din angina pectorală este o durere precordială care poate iradia în epigastru, la nivelul umărului şi care cedează după încetarea efortului sau după administrarea de nitroglicerină sublingual. Această durere are o durată de câteva secunde, minute fără să depăşească 15 minute;

- durerea de colică renală care este o durere violentă, paroxistică, intermitentă localizată lombar, cu iradiere descendentă în flancuri, organele genitale externe. Uneori faţa internă a coapsei, este însoţită de agitaţie psihomotorie, tulburări micţionale, fenomene digestive (vărsături, balonări abdominale, oprire a tranzitului intestinal).

Fenomenele clinice de însoţire a colicii biliare sunt:

- greţuri, vărsături alimentare şi biloase, intoleranţă la grăsimi, balonări post prandiale, dureri epigastrice necaracteristice, gust amar mai ales dimineaţa la sculare, pirozis, dispepsie gazoasă, constipaţie, eructaţie. Aceste fenomene sunt determinate de alimentaţie şi sunt de scurtă durată (2-3 zile);

- simptome obiective: febra şi icterul.

Icterul în litiaza veziculară este un fenomen rar şi tranzitoriu discret şi apare ca urmare a unei complicaţii, se întâlneşte frecvent în litiaza cisticului şi coledocului, iar când apare la 24 de ore, după colica biliară sugerează o litiază coledociană, aceasta fiind intens şi persistent.

Pe măsura dezvoltării icterului, urina devine închisă, materiile fecale se decolorează. Icterul se poate însă manifesta şi într-o formă uşoară prin bilirubinemie şi bilirubinurie trecătoare.

Simptomatologia clasică a litiazei coledocului este realizată de triada: durere, icter şi febră. În acest caz durerea iradiază mai mult spre umărul drept, câteodată spre hipocondru şi umărul stâng. Febra traduce prezenţa infecţiei şi este însoţită de leucocitoză.

În acest caz coloraţia icterică a tegumentelor şi mucoaselor se instalează la scurt timp după criza dureroasă, iar după câteva zile progresează ajungând la icter mecanic însoţit de prurit.

Simptome generale – cefalee, stări de agitaţie, convulsii tonico clonice, mai ales spasmofilice, crize de poliurie, senzaţie de tensiune intracraniană, ameţeli, urticarie, ieritem poliform cu caracter de aflat la femeile cu labilitate spsihomoţională; rar tuse seacă, discretă, indusă reflex.

Examenul obiectiv

Inspecţia generală are în vedere starea generală a bolnavului (bolnavul este agitat anxios), gradul de nutriţie şi poate de la o coloraţie icterică sau subicterică a mucoselor şi tegumentelor.

La inspecţia hipocondrului drept se poate observa o bombare rotundă sau ovală care în timpul inspiraţiei se deplasează în jos.

Palparea se face cu blândeţe cu grijă ca mâinile examinatorului sa nu fie reci. În mod normal vezicula biliară nu este palpabilă, ea este abordabilă când este foarte mărită de volum în litiaza biliară complicată (stază de colecist, hidrops vezicular, tumori sau veziculă umplută cu calculi, colecistică acută).

Consistenţa este variabilă după cauza care face vezicula palpabilă, iar sensibilitatea la presiune cunoaşte diverse grade, de la lipsa de durere până la hiperestezie şi contractura peretelui abdominal.

Palparea pune în evidenţă un punct dureros vezicular, punctul cistic, situat la întretăierea marginii externe a dreptului abdominal cu rebordul costal. Presiunea acestui punct este întotdeauna dureroasă iar durerea se intensifică mult în timp ce subiectul inspiră adânc.

Semnul Murphi constă în palparea veziculei biliare în inspiraţie forţată când se evidenţiază sensibilitate. La examenul obiectiv apare şi puls accelerat, respiraţie polipneică superficială.

2.5. Investigaţii de laborator

Examenele de laborator apar modificate punându-se baza pe examenul sângelui, urinei şi materiilor fecale.

Examenul sângelui:

- Hemolucograma evidenţiază:

• hemoglobina scăzută – valoarea normală 13-14,5 g/dl;
• număr normal de leucocite în colica biliară necomplicată şi crescut (leucocitoză) în colica biliară cu inflamaţie acută şi supraadăugată.
• valoare normală 4000-8000 elemente/mm cubi.

- VHS crescut – valori normale:

• la bărbaţi: 1-10 mm/h; 7-15mm/2h;
• la femei: 2-16 mm/h; 12-17mm/2h.

• colesterol crescut (hipercolesterolemie) valoare normală -180- 280mg%;
• calciu crescut (hipercalcemie) – valoare normală – 9 – 12 mg%;
• bilirubină crescută (hiperbilirubinemie) – valori normale:
  • bilirubină directă – 0 – 0,25 mg%;
  • bilirubină indirectă – 0 – 0,75 mg%;
  • bilirubină totală – 0 – 1 mg/dl.

- transaminaze crescute – valori normale:

• transaminaza glutamic oxalacetică – 2 – 20 u.i;
• transaminaza glutamic piruvică – 2 – 16 u.i.

- fosfataza alcalină crescută – valoare normală: 2 – 4 u. Bodansky.

Fosfataza alcalină este expresia gradului de obstrucţie.

Examenul urinei evidenţiază urina modificată cu:

- creşterea urobilinogebului;

- bilirubinie în stările icterice;

- amilază urinară crescută – valoarea normală 45-85 u.W.

Examenul materiilor fecale.

În materiile fecale apare hipocolia sau acolia, după colici biliare putând fi găsiţi calculi.

Examenul radiologic este esenţial pentru confirmarea cauzei colicii biliare.

Radiografia simplă, pe gol fără substanţă de contrast evidenţiază „bila calcică” sau calculi radioopaci, cu conţinut crescut de calciu.

Importantă este localizarea calculilor în zona colecistului.

Radiografia cu substanţă de contrast a colecistului şi a căilor biliare, evidenţiază calculi radiotransparenţi, dar şi pe cei radioopaci şi se realizează prin administrarea per orală sau intravenoasă a substanţelor de contrast şi nu se efectuează în crize.

1- Colecistografia orală reprezintă radiografierea veziculei biliare umplută cu substanţă de contrast, administrată de obicei pe cale orală. Substanţa de contrast folosită este razebilul sau acidul iopanoic.

Această metodă evidenţiază prezenţa calculilor radiotransparenţi dar şi radioopaci, precizează forma şi funcţia colecistului.

Rezebilul se administrează în cantitate de 3 g (4 comprimate) cu 14-16 ore înaintea examenului, iar acidul iopanoic în aceeaşi doză (6 comprimate) cu 10-14 ore înainte.

2 – Colangiografia venoasă reprezintă opacifierea căilor biliare inclusiv a colecistului, pline cu substanţă de contrast administrată pe cale intravenoasă. Substanţa de contrast folosită este pobilanul care se injectează lent intravenos (6-8 minute) la adult 20 ml prin soluţia 30% sau 50%. Această metodă evidenţiază litiaza coledocului şi obstrucţia cisticului.

Dacă nici după pobilan vezica biliară nu se vizualizează după aproximativ 30 de minute, se impune forma farmacodinamică, cu morfină, pentru a determina hipertonia sfinterului Oddi.

În marea majoritate a cazurilor se va opacifica coledocul şi vezicula biliară dacă nu este exclusă şi cisticul nu este obstruat.

Tubajul duodenal simplu reprezintă introducerea unei sonde Einhorn dincolo de pilor în duoden, realizând o comunicare între duoden şi mediul extern.

Este o investigaţie greu de suportat de către bolnavul litiazic şi care evidenţiază bila B veziculară care este absentă sau în cantitate mică, slab concentrată şi care conţine cristale de colesterol, bilirubinat de calciu şi leucocite, bila A coledociană de culoare galben- aurie şi bila C hepatică care este clară şi provine din ficat.

Lipsa de scurgere a bilei A indică un sfincter Oddi închis (obstacol pe canalul coledoc, spasm, litiază, neoplasm).

Normal bila este de aspect clar, patologic bila A este tulbure, vâscoasă în angiocolite, coledocite.

Lipsa de scurgere a bilei B după administrarea MgSO4 sugerează un obstacol a locului veziculei biliare respectiv al canalului cistic (calcul, tumoară). Evacuarea în cantitate mare, colorată închis arată o hipotomie biliară, iar apariţia tardivă a bilei B în cantitate mică, slab colorată asociată cu durere în hipocondrul drept, orientează spre hipertonia căilor biliare.

Lipsa bilei C survine în obstrucţia canalului hepatic comun.

Tubajul duodenal minutat este o metodă dinamică de exploatare a funcţiei sfincterului şi a veziculei biliare. Se urmăreşte debitul biliar notându-se din 5 în 5 minute reacţia bolnavului şi caracterele bilei recoltate.

Ecografia veziculei biliare permite vizualizarea calculilor biliari în 95% din cazuri şi are avantajul faţă de colecistografie că se efectuează şi la bolnavii icterici.

Contraindicaţii ale radiografiei cu substanţa de contrast: afecţiuni hepatobiliare acute, insuficienţă renală, reacţii alergice la iod, stări febrile, în crize. Astăzi examinarea este în mare parte cu ecografia.

Tubajul duodenal nu se efectuează în crize.

2.6. Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul pozitiv se bazează pe:

- anamneză, adică existenţa colicilor biliare în antecedente;

- examenul clinic care este important în litiaza biliară când se evidenţiază colicile biliare tipice, repetate şi declanşate prin abateri alimentare. Dintre fenomenele de însoţire ale colicilor biliare prezenţa unui icter sau subicter pledează pentru litiaza biliară;

- examenele radiologice care descoperă existenţa calculilor în vezicula biliară, în cistic sau coledoc sau poate evidenţia o veziculă exclusă, în urgenţe ca în colecistele acute şi în icterele obstructive, diagnosticul nu poate fi ajutat de examene radiologice, el va fi bazat pe criterii clinice. În icterele obstructive utilizăm colangiografia laparoscopică sau prin cateterum sub control.

- duodenoscopic, mai ales în cazurile prelungite şi în care originea reală a icterului nu este uşor de stabilit; examenul paraclinic care are un rol hotărâtor în incertitudini diagnostice, arătând modificări ale valorilor normale la examenele efectuate;

- tubajul duodenal care declanşează dureri, la care timpul veziculei este absent sau anormal sau prin care obţinem o bilă în care se descoperă cristale de colesterol, bilirubinat de calciu. Greutăţi de diagnostic putem întâmpina în colicile biliare atipice mai ales ca localizare a durerii sau în cele în care tabloul clinic este dominat de unele fenomene de însoţire (ileus paralitic, frison urmat de ascensiune termică, colici fără durere sau cu o modestă jenă în hipocondru drept), în aceste situaţii este importantă anamneză stabilindu-se legătura dintre alimentele colecistokinetice şi apariţia acestor fenomene.

2.7. Diagnosticul diferenţial

Diagnosticul diferenţial se realizează în cele două circumstanţe în care bolnavul se prezintă la medic şi anume în prezenţa colicii biliare şi în absenţa acesteia.

În prezenţa colicii biliare diagnosticul diferenţial se face cu alte accidente paroxistice asemănătoare prin intensitatea simptomelor, prin localizarea durerii în aceeaşi regiune sau într-o zonă apropiată.

Colica renală sau uretrală dreaptă în care durerea are de obicei sediul de intensitate maximă în regiunea lombară, dar poate iradia descendent pe traiectul ureterului, în zona organelor genitale.

Mişcările respiratorii nu intensifică durerile de origine renoureterală, dar există fenomene urinare care însoţesc colica (disurie, polakiurie) şi apare hematurie şi/sau leucociturie la examenul urinei.

Apendicita acută nu ridică probleme de diagnostic, atunci când sediul apendicelui este normal, deoarece durerea spontană şi mai ales la palpare are sediul maxim în fosa iliacă dreaptă de unde poate iradia în tot abdomenul în caz de peritonită acută.

La palpare apărarea musculară sau contractura abdominală în caz de perforaţie apendiculară se găseşte în aceeaşi zonă.

Apendicita acută ridică probleme de diagnostic atunci când poziţia apendicelui este normală, ascendentă şi/sau retroceală.

De asemenea, gangrena apendiculară şi colecistică acută pot evolua cu o simptomatologie asemănătoare încă de la debut (febră, frisoane, insuficienţă circulatorie acută). Când există incertitudini de diagnostic se recomandă intervenţia chirurgicală.

Ulcerul gastro-duodenal perforat are un tablou clinic mai dramatic instalându-se prompt contractura abdominală şi se poate evidenţia clinic şi radiologic prezenţa pneumoperitoneului.

Pancreatita acută debutează cu fenomene de însoţire mai dramatice şi mai zgomotoase printre care insuficienţă circulatorie acută, mergând până la şoc. Durerea cu iradiere în bară imobilizează bolnavul. Creşterea de peste cinci ori a analizei demonstrează existenţa pancreatitei.

Afecţiunile pleuro-pulmonare sunt mai uşor de diferenţiat, debutul lor este cu ascensiune termică care precedă durerea, uneori frison solemn. Se însoţesc frecvent de junghi, tuse, semne stetacustice şi radiologice de pleurită, pneumonie sau infarct pulmonar.

Angina pectorală şi infarctul miocardic inferior creează confuzii când durerea precordiară iradiază în zona colecistului. Pentru elucidarea diagnosticului au importanţă: apariţia durerii legate de efort sau digestie, durata mai scurtă a acesteia, retrocedarea spontană în repaus sau la nitroglicerină pentru criza de angor; şi anomaliile traseului electrocardiografic pentru infarctul miocardic inferior.

Ocluzia arterei mezenterice intră rar în discuţia diagnosticului diferenţial, durerea fiind intensă, difuză, însoţită de greţuri, vărsături şi urmată la scurt timp de meteorism.

Dischineziile biliare pot fi de două tipuri:

- hipotonia veziculară (colecistotomia) se diferenţiază de litiaza biliară prin faptul că în sindromul dispeptic biliar poate apare şi constipaţia alternantă cu diareea; migrenă; veziculă biliară palpabilă, iar în tubajul duodenal apare bila B veziculară, hiperconcentrată, în cantitate mare care se scurge timp îndelungat. Colecistografia evidenţiază o veziculă biliară mare cu contracţie slabă după prânzul Boyden;

- hipertonia veziculară se diferenţiază prin apariţia durerilor intense după alimente colecistokinetice însoţite de diaree intraprandială. Tubajul duodenal este dureros, bila B veziculară se scurge discontinuu iar colcistografia evidenţiază o veziculă biliară mică cu evacuare rapidă.

Colici biliare nelitiazice sunt date de afecţiuni biliare inflamatorii nelitiazice care au ca simptomatologie următoarele: jenă în hipocondrul drept, greţuri, gust amar în gură, balonări.

Aceste colici biliare nelitiazice se deosebesc de cele litiazice prin examenele radiologice la care se evidenţiază calculi radioopaci şi radiotransparenţi.

Ele mai pot fi date şi de afecţiuni neinflamatorii sau colecistoze la rândul lor determinate de dezvoltarea exagerată a unor elemente structurale ale veziculei biliare şi anume dezvoltarea mucoasei şi muscularei peretelui vezicular dă adenomiomatoză, dezvoltarea unor celule dă colesteroză, dezvoltarea elementelor nervoase dă neuromatoză, iar calcifierea veziculei dă vezicula calcară sau „de porţelan”.

În absenţa colicii biliare se face diagnosticul diferenţial al fenomenelor diseptice biliare, al durerilor care ar sugera colici biliare. Mare importanţă are examenul radiologic la care în lipsa imaginilor calcare pot fi luate în discuţie:

- hernia hiatală este sugerată de toracele cu deschidere largă şi confirmată de examenul baritat al esofagului şi stomacului în poziţie Trendelenburg; frecvent este asociată litiazei biliare;

- ulcerul gastro-duodenal este frecvent la bărbaţi şi se caracterizează prin ritmicitatea şi periodicitatea durerii;

- hernia epigastrică este foarte dureroasă şi produce reflex tulburări ale tranzitului gastrointestinal, care este uşor de recunoscut dacă bolnavul contractă muşchii drepţi abdominali;

- prolaxul mucoasei pilorice. Simptomatologia acestuia sugerează mai degrabă un ulcer duodenal;

- diverticuloza duodenală are o simptomatologie dispeptică şi dureroasă, uşor de recunoscut la examenul baritat;

- nevralgia funcţională, zona zoster, pleurita diafragmatică pot fi şi uşor eliminate prin anamneză şi examen clinic complet.

2.8. Complicaţii

Dacă se face abstracţie de colecistita cronică care este un proces inflamator, care însoţeşte aproape obligatoriu orice litiază biliară se poate aprecia că 1 din 5 bolnavi fac complicaţii (20%).

Complicaţii mecanice:

• litiaza coledociană complică 25% din cazurile de litiază veziculară prin migrarea unui calcul în calea biliară principală. Tabloul clinic poate fi înşelător fiind dominat de fenomene colecistice, iar icterul nu este prezent totdeauna. Importanţă pentru diagnostic are examenul radiologic. Simptome prezente: durere intensă, icter şi febră.
• hidrocolecistul (hidropsul vezicular) se datorează obstruării gâtului veziculei biliare sau cisticului. Vezicula biliară este destinsă, este palpabilă sub rebordul costal, ca o tumoră rotundă elastică, în tensiune foarte dureroasă. Destinderea colecistului determină subţierea pereţilor lui. În veziculă se găseşte bilă sau un lichid clar, albicios sau limpede, denumit „bila albă”, fiindcă nu are constituenţi biliari, ci este produsul secreţiei mucoasei colecistului. Hidropsul vezicular poate să dispară prin dezobstrucţie spontană.
• fistula biliară este deseori consecinţa unei ulceraţii locale produse de prezenţa calculilor care erodează peretele colecistic şi rareori este urmarea unei colecistite acute. Fistula se poate deschide în duoden, stomac, colon sau în arborele biliar şi reprezintă modalitatea prin care calculii se pot elimina spontan.
• ileusul biliar reprezintă producerea sau micşorarea de calculi biliari în intestin la nivelul ileonului terminal şi jejunului producând ocluzie intestinală. Calculii sunt eliminaţi printr-o fistulă colecistoduodenală.

Complicaţii infecţioase :

• colecistita acută este cea mai frecventă complicaţie şi este consecinţa obstrucţiei gâtului colecistului care se manifestă prin colică biliară şi sindrom toxico-septic. Poate determina abcese pericolecistice, fistule, abcese hepatice, cangrenă colecistică sau perforaţii libere în marea cavitate peritoneală.
• colecistita cronică.
• pancreatita acută este o afecţiune caracterizată anatomo-patologic prin inflamaţie edematoasă, hemoragică, nevrotică sau nevrotic-hemoragică. Clinic se manifestă ca un sindrom dureros abdominal acut violent însoţit uneori de stare de şoc datorat unui proces de autodigestie a glandei pancreatice.
• pancreatita cronică. Durerea este intensă cu localizare în epigastru şi în hipocondrul stâng sub rebordul costal, este permanentă şi accentuată post prandial sau după consumul de alcool. Apare maldigestie cu scaune steotoreice, malnutriţie prin scădere ponderală şi diabet zaharat datorită lezării pancreasului endocrin.

Alte complicaţii:

• hepatitele cronice satelite sunt expresia efectuării ficatului în suferinţele biliare obstructive infectate, de regulă litiaza biliară, mai rar coledociană. Apare inflamaţia canaliculelor poate fi obstruat atât prin tumefacţia endoteliului, cât şi prin trombi biliari, în jurul canaliculelor se formează leziuni de pericolangită, manifestate prin infiltrat granulocitar de extinderi variabile.

Cancerul veziculei biliare este una din cele mai grave complicaţii. Peste 90% din cancere apar pe veziculă litiazică. Sediul durerii este în epigastru şi în hipocondrul drept cu iradiere posterioară, la început este de intensitate moderată, apoi din ce în ce mai pronunţată, persistentă, agravată nocturn. Intermitent apar colici biliare.

• Odditele sunt procese inflamatorii stenozante cu evoluţie recurenţială care se dezvoltă aproape constant în legătură cu litiaza coledociană. Simptomatologia constă în icter ondulat şi dureri intermitente în hipocondrul drept cu iradiere spre stânga. Variabilitatea icterului se datorează componentei edematoare şi modificare spasticei tranzitorii. Cu timpul se produc leziuni ireductibile (displazice şi sclerozante). Diagnosticul poate fi diferenţiat confundându-se cu icterul mecanic şi cu orice obstacol pe calea biliară principală. Colangiografia dacă este pozitivă evidenţiază coledocul dilatat şi cu evacuare întârziată.
• ciroza biliară secundară este rar întâlnită, apare în icterele mecanice, de obicei prin litiază coledociană, complicate de angiocolită şi evoluţie intermitentă care permite durata lungă a colestazei.
• hemocolecistul se datorează hemoragiilor în cavitatea veziculară.
• hemobilia este rară.

2.9. Tratamentul

Tratamentul general se adresează factorilor etiopatogenetici incriminaţi în determinismul litiazei biliare (tulburări metabolice, stază, factori nutriţionali) şi constă în:

• combaterea obezităţii printr-un regim hipocaloric.
• combaterea hiperlipoproteinemiei printr-un regim sărac în grăsimi naturale sau în hidraţi de carbon;
• igiena alimentaţiei;
• stingerea proceselor inflamatorii;
• consumul moderat de alcool şi tutun.

Tratamentul profilactic.

Prin alimentaţie se urmăreşte împiedicarea tulburărilor metabolice şi diminuarea aportului caloric, îndeosebi pe seama lipidelor. Tulburările metabolice se adresează hipercolesterolemiei, obezităţii şi hiperfoliculinemiei.

Regimul alimentar de fond este un regim de cruţare veziculară.

Alimentaţia are ca scop prevenirea formării calculilor, dar şi evitarea declanşării crizelor dureroase odată ce calculii s-au format.

Dieta are ca scop evitarea aportului excesiv al lipidelor, al alimentelor cu conţinut crescut în colesterol, având în vedere că organismul sintetizează colesterol pornind de la o alimentaţie grasă.

Se reduc alimentele bogate în colesterol în primul rând grăsimile de lux: cârnaţii, ficatul gras, ciocolata, gălbenuşul de ou, creierul, rinichi, ficatul de vacă, stridii, grăsimi animale şi grăsimi prăjite. Se contraindică la biliare alimentele faţă de care aceştia se comportă ca alergici.

Pâinea este preferabil să fie consumată veche, prăjită şi în cantitate moderată. Vor fi evitate mesele copioase care supun organele digestive unor eforturi deosebite şi care conţin cantităţi importante de grăsimi.

Se evită folosirea alcoolului ca aperitiv dar în timpul mesei se poate consuma o cantitate moderată de vin, care sa nu fie vechi şi acid. Se recomandă aportul de fibre vegetative pentru scăderea colesterolului.

La bolnavii cu deficit de acizi biliari, este posibil ca administrarea îndelungată a acidului chenodexiopolic în doză zilnică de 500 mg, să prevină formarea calculilor.

Combaterea sindroamelor de malabsorţie şi asigurarea funcţionalităţii normale a ficatului şi căilor biliare intervin în acelaşi sens. O reducere brutală a greutăţii nu este indicată, deoarece poate favoriza formarea calculilor.

Tratamentul curativ se adresează manifestărilor dureroase, boli litiazice, şi complicaţiilor sale.

Tratamentul igieno-dietetic al colicii biliare

• dietă (regim hidrozaharat) pe timpul colicii se consumă numai ceai de tei şi sunătoare, lapte ecremat îndoit cu ceai, supe de legume, compoturi, pireuri de legume şi fructe, pâine albă uscată, paste făinoase, griş, orez, brânză de vaci, carne slabă rasol;
• măsuri igienice – repaus la pat, aplicaţii locale de căldură pe hipocondrul drept, cu efect antispastic, iar când bolnavul este febril şi se suspectează o colecistică acută căldura este contraindicată şi se recurge la punga cu gheaţă.

Tratamentul medicamentos al colicii biliare urmăreşte să combată spasmul şi să atenueze durerea (antispastice si analgetice) şi este un tratament de urgenţă:

• Atropină 1 fiolă a 1 mg subcutanat la 12 h sau scobutil o fiolă de 10 mg la 8-12 h în asociere cu papaverină fiole de 40 mg i.m., atropină la 1 mg i.m. sau 0,5 mg i.v. eventual combinată cu xilină 1% cu miofilin 240 mg i.v.
• Algocalmin, per os comprimate sau fiole 2ml 50% nu se administrează intramuscular (i.m.) sau piafen i.m. sau i.v. Lent 1-3 fiole/zi a 5 ml.
• Se mai poate încerca nitroglicerina sau nitrilul de amil care exercită o acţiune litică asupra contracţiei sfincterelor biliare ca şi miofilinul.

Dacă cele de mai sus nu sunt eficiente se administrează mialgin, care este un opiaceu în doză de 100 mg (1fiolă a 2ml) i.m. sau i.v. 1 ml diluat în 10 ml soluţie glucozată izotonică. Aceasta este şi un antialgic şi antispastic puternic căruia colica biliară necomplicată nu-i rezistă. Se evită administrarea deoarece există riscul toxicomaniei.

În loc de mialgin se mai poate administra unul din cele două amestecuri antispastice la 6 – 8 h.

• xilină sau novocaină 1% 10ml, atropină 0,5 mg adică ½ de fiolă şi papaverină 1 fiolă a 40 mg.
• miofilin 1 fiolă, atropină ½ fiolă, papaverină 1 fiolă.
• lizadonul în supozitoare, ca şi plegomazinul în injecţie intramusculară (fiole a 25 mg) sunt utile pentru efectul lor antispastic, sedativ şi antivomitiv. Ca antivomitiv se recomandă supozitoare de emetiral.

Mialginul, morfina, dihidromorfona (hidromorfon, hidromorfon-atropină, hidromorfon-scopolamină) sunt opiacee şi sunt contraindicate în colică pentru că determină spasmul sfinterului Oddi şi poate masca un abdomen acut chirurgical.

Numai după ce s-a stabilit prin examen clinic atent că nu este vorba de un abdomen acut chirurgical sau atunci când colicele biliare sunt violente, prelungite şi nu cedează la tratamente se poate administra de preferinţă hidromorfon-atropină câte 1-2 fiole/zi în injecţie subcutanată.

În toate colicile biliare se administrează antibiotic, ampicilina 500 mg/6 h i.m.

Tratamentul medicamentos între crize:

• coleretice în doze mici – colebil 1-3 drajeuri/zi; fiobilin 1 comprimat, a 250 mg, 1-2 comprimate după mese; rowachol 3-5 picături de 3-4 ori/zi.
• antibiotic intermitent – ampicilină 500 mg/6 h i.m.
• se continuă medicaţia antispastică pe cale orală – scobutil 1-2 comprimate/zi, 1 comprimat=10 mg, bellergan, bergofen, fobenal.

Această medicaţie antispastică durează 2-3 săptămâni după o colică şi poate preveni o colică atunci când antispasticele sunt administrate la primele semne ale acesteia:

• instilaţie pe sondă duodenală a soluţiei de eter sau cloroform pentru a reduce spasmul sfincterului Oddi, aceasta fiind urmată de introducerea de ulei de măsline călduţ sau de parafină în litiaza coledociană;
• litiaza medicamentoasă a calculilor de colesterol (chenodex, chenodolul, ACDC) dar şi acidul ursodezoxicolc (delural) capsule de 250 mg administrat singur 10-20 mg/kg corp/zi sau în asociere cu chenodolul în doze egale de 7 mg/kg corp/zi 1-2 ani favorizând dizolvarea calculilor de colesterol în 50 – 60% din cazuri, prin diminuarea sintezei hepatice şi scăderea concentraţiei colesterolului din bilă.

Tratamentul hidromineral .

Cura internă cu ape dicarbonate şi uşor sulfurate la Slănic Moldova, Olăneşti, Călimăneşti, Căciulata are efect coleretic şi efect de alcanizarea bilei.

Curele anuale cu ape minerale sunt indicate la litiazici afebrili cu colici biliare şi reacţii dureroase moderate, fără calculi inactivi în cistic sau coledoc. Este necesar un examen medical care să decidă dacă un pacient trebuie să urmeze sau nu o cură balneară.

Nu se recomandă acest tratament celor cu fenomene inflamatorii acute, ci litiază biliară în faza dureroasă, cu icter. Trebuie să treacă cel puţin trei luni de la asemenea manifestări acute până la trimiterea în staţiune.

Durata unei cure este de trei săptămâni.

Tot medicul stabileşte ce izvoare şi ce proceduri sunt indicate, ce doze şi în ce ritm. În litiaza biliară nu se aşteaptă topirea calculilor cu ajutorul apelor, în schimb se poate spera la o acţiune liniştitoare, eventual la încetinirea evoluţiei afecţiunii.

Tratamentul chirurgical

A. Litotritia extracorporeală este o metodă de liză a calculilor biliari prin mijloace fizice (ultrasunete, rezonanţă magnetică, laser).

După tratament se administrează acid chenodezoxicolic şi rowachol, se efectuează colecistografia şi/sau ecografia de control.

Contraindicaţii: infecţia căilor biliare, veziculă nefuncţională şi calculi mai mari de 3 cm.

Complicaţii: obstrucţia coledocului prin fragmentarea calculilor.

Se obţin rezultate pozitive în 50-80% numai din calculii colesterolici şi nu previne recurenţa acestora.

B. Tratamentul endoscopic al litiazei colecistului şi a litiazei coledociane constă în sfincterectomia oddină şi permeabilizarea coledocului şi extragerea calculilor cu ajutorul endoscopului.

Indicaţii: Boală cu risc operator, calculi reziduali după colecistectomie.

C. Tratamentul chirurgical clasic

Procedee: colecistomie, coledolitotomie, colecistectomie şi altele.

Intervenţia chirurgicală este indicată în forme clinice manifeste şi mai ales în complicaţii. Colecistectomia s-a impus datorită faptului că nu se găsise nici o metodă eficace pentru care să rezolve calculii şi care să permită bolnavului o stare de confort permanentă. În al doilea rând s-a dovedit că mortalitatea prin colecistectomie este foarte scăzută pentru cazurile necomplicate (0,3%), iar în lipsa colecistectomiei, bolnavul pe măsură ce avansează în vârstă apar mai multe complicaţii care se plătesc cu o mortalitate de 20%. Colecistectomia nu remite simptomatologia pentru care s-a operat bolnavul, ci doar o ameliorează de 5-10%, iar complicaţiile după intervenţii se reduc în 10% din cazuri.

Indicaţiile majore de colecistectomie sunt:

• complicaţii acute: colecistita acută, perforaţia biliară, hemobilia, fistula biliară. În perforaţia biliară şi în hemobilie se operează de urgenţă. În colecistita acută unii operează după răcirea inflamaţiei acute, cu antibiotice, în acest caz chirurgul are confort în plagă pentru o intervenţie completă şi tratamentul medical poate da rezultate amânând intervenţia pentru multe săptămâni, însă alţii de teama gangrenei veziculare şi a posibilităţii instalării unor complicaţii insidioase (fistulă), sub antibioterapie aplică intervenţia la cald, care este indicată absolut numai în peritonita biliară, în hemofilie şi când sunt semne generale severe de toxiinfecţie (colecistită gangrenoasă) sau când sunt semne totale de empiem (apărare musculară):
• litiaza coledociană demonstrează radiologie sau numai bănuită clinic (subicter, sindrom colemic frust).
• Calculii veziculari radioopaci cu veziculă nefuncţională.
• Afectarea ficatului.
• Semne de pancreatită cronică.
• Diabet zaharat.
• Cancer vezicular.
• Cardiopatie coronariană asociată.

Datorită îmbunătăţirii pregătirii preoperatorii şi post operatorii, a anesteziei şi a tehnicii chirurgicale, contraindicaţiile operaţiei sau redus:

• Insuficienţă renală decompensată;
• Insuficienţă pulmonară severă;
• Cancerul cu altă localizare;
• Insuficienţă pulmonară avansată;
• Ciroză hepatică.

Aceste contraindicaţii sunt valabile numai pentru litiaza biliară fără complicaţii acute. Pregătirea preoperatorie constă în corectarea afecţiunilor asociate (hiperfoliculinemie, colopatie funcţională, hernie hiatală, migrenă, tulburări nevrotice etc) şi a complicaţiilor (hepatită cronică, pancreatită cronică). La obezi operaţia va fi amânată până când se va obţine o scădere ponderală suficientă pentru ca operaţia să se facă fără riscuri mari. La anestezie se vor evita anestezicele cu hepatotoxicitate (halotanul) sau care induc anoxie hepatică şi se va avea în vedere să asigure un bun grad de relaxare.

D. Tratamentul laparoscopic

Principul constă în crearea unei pneumoperitoneu în scopul introducerii endoscopului în cavitatea abdominală fără pericol şi a explorării unor viscere.

Laparoscopia a devenit un examen de rutină pentru diagnosticarea afecţiunilor abdominale. Necesitatea unei bune anestezii locale la punctul introducerii trocarului este evidentă în special pentru tegument şi peritoneu în scopul evitării durerilor la mobilizarea trocarului în timpul explorării cavităţii abdominale. După introducerea acului în cavitatea abdominală se injectează 15-20 cmc aer cu CO2 care evită riscul emboliei gazoase.

Locul de introducere a laparoscopului este ales în funcţie de: dimensiunile cavităţii abdominale, sediul eventualelor cicatrice, datele obţinute la palparea abdomenului, existenţa formaţiunilor tumorale abdominale, probleme de diagnostic. Premedicaţia generală este necesară mai ales la bolnavii anxioşi şi în cazul peretelui abdominal foarte tonic. La copil se preferă anestezia generală.

Laparoscopia permite vizualizarea şi inspectarea veziculei biliare, dacă ea nu este mascată de aderenţe aşa cum se întâmplă în litiaza biliară.

Inspecţia cavităţii abdominale poate fi completată cu alte investigaţii de diagnostic ca: biopsia cu pensă, cu acul, Menghini, sau puncţia aspiraţie dirijate sub controlul vederii. Aceste investigaţii sunt utile pentru a stabili un diagnostic histologic sau cistologic şi se pot practica la nivelul ficatului, splinei, pancreasului, peritoneului, limfaticelor şi rinichilor.

Contraindicaţii: sindromul hemoragipar, insuficienţă cardiorespiratorie gravă, peritonită acută, ocluzie intestinală.

După corectarea de urgenţă a tulburărilor de coagulabilitat, laparoscopia devine posibilă fără riscuri ca: hematomul parietal, hemoragiile intraperitoneale. Existenţa cicatricelor abdominale poate împiedica explorarea abdominală datorită aparenţelor peritoneale. În ascită la cirotici există riscul infecţiei acesteia sau riscul pierderii lichidului de ascită care poate fi evitat prin reinjectarea acestuia:

• obezitatea poate face imposibilă examinarea organelor abdominale;
• vârsta înaintată şi starea generală precară nu contraindică laparoscopia dacă acesta este indispensabilă.

Indicaţii: afecţiuni hepatice, ictere, ascită,tumori abdominale, sindrom abdominal acut.

Laparoscopia este superioară scintigrafiei şi ultrasonografiei în depistarea ficatului alcoolic.

În colecistita acută laparoscopia evidenţiază o veziculă biliară, mărită de volum, sub tensiune, cu coloraţie roşu aprins, cu pereţii îngroşaţi, aderenţi la epiplonul din vecinătate. Mai poate furniza informaţii utile pentru diagnosticul apendicitei acute. Se pot observa rupturi ale ficatului, leziuni traumatice ale căilor biliare, ale stomacului, duodenului şi intestinului.

2.10.Conduita de urgență în colica biliară

Colicile biliare de intensitate și durată mică, fără complicații, pot fi tratae la domiciliu prin: repaus la pat, regim alimentar, analgetice, antispatice (lizadon, scobutil, foladon tablete).

Colicile biliare însoțite de vărsături (cu tulburări hidroelectrolitice) la cel mai mic semn de evoluție nefavorabilă necesită internarea de urgență pentru investigații și tratament medico-chirurgical.

În spital:

• recoltarea sângelui pentru examinîri de urgență: numărarea leucocotelor, bilirubinemiei, transaminază, ionogramă sanguină, rezervă alcalină, azot, glicemie, amilazemie
• examenul urinii (urobilinogen, pigmenți biliari)
• atenție! Nu se face în crize tubaj duodenal sau colecistografie cu substanță de constrast
• repaus la pat; alimetație (ceai de mușețel sau mentă)
• calmarfea durerii:

Asistenta medicală pregătește medicamente și instrumetar steril pentru tratament, dar nu va administra bolnavului nici un calmant fără indicația medicului, pentru a nu masca evoluția acută a bolii sau o perforație.

• Antispastice: peroral (lizadon, foladon, scobutil în tablete)

• Parenteral:

• Scobutil compus 2-3 fiole
• Sulfat de atropină 0,5 mg s.c.de 2-3 ori pe zi
• Papaverină, 2-4 fiole în 24 ore
• Nitroglicrina administrat sublingual sau injectabil reduce spasmul sfincterului Oddi și contracțiile hipertone ale veziculei biliare; nu are nici un efect în hipotonii sau atonii
• Antialgice: algocalmin, antidoren, fortral.

Dacă nu cedează colica, se recurge la mialgin 100-150 mg la interval de 6-8 ore, medicament care are vantajul de a nu provoca spasmul musculaturii netede.

Atenție! Nu se administrează morfină, deoarece accentuează spasmul căilor biliare.

• Calmarea vărsăturilor (bolnavul varsă, deci nu se poate administra nimic peroral):

• Emetiral –supozitoare
• Torecan – fiole
• plegomazin – fiole

• Combaterea infecției:

• Antibiotice: penicilină (se elimină puțin prin căile biliare) 6-10 mil U/zi, tetraciclină (nu se elimină prin căile biliare)2-3 g/zi, ampicilină 2-3 g/zi peroral sau i.m. (se elimină biliar).

• Corectarea tulburărilir hidroelectrolitice și acido-bazice în funcție de rezultatele de laborator.
• Administrarea de sedative pentru calmarea stării de agitație (hidroxizin, barbiturice, bromuri)
• Pungă de gheață pe hipocondrul drept.
• În caz de evoluție nefavorabilă se recurge la trataemnt chirurgical.

2.11. Evoluţie. Pronostic

Evoluţia este destul de imprevizibilă, unele cazuri pot rămâne latente toată viaţa, altele pot fi zgomotoase la scurt timp după apariţia calculilor.

Bolnavii cu colecista acută litiazică trebuie specializaţi şi operaţi deoarece un colecist acut poate perfora şi poate determina o peritonită generalizată sau una localizată. Uneori procesul supurativ continuă şi se dizolvă sub această peritonită localizată cu abcese locale, având răsunet important asupra stării generale a bolnavului.

Când există calculi pe unul din canalele hepatice sau pe coledoc apare icterul datorită calculilor obstructivi. După n anumit timp de la simptomatologie, totul are tendinţe de regresiune: icterul cedează, fenomenele dureroase dispar, scaunele se recolorează, bilirubina revine la normal. Toate acestea denotă că organismul a reuşit să evacueze calculul din coledoc în duoden situaţie favorabilă sau fenomenele inflamatorii supra adăugate s-au atenuat şi spasmul supraadăugat al coledocului a cedat, drept urmare bila se strecoară pe lângă calcul şi îşi reia circuitul normal. Când există în continuare calculi în coledoc simptomatologia îşi reia după o perioadă de timp, astfel: durere, febră, icter.

Când icterul durează mai mult de 7-8 zile este obligatorie intervenţia chirurgicală şi extirparea calculului care este singura metodă de vindecare a bolnavului şi evitare a complicaţiilor grave. S-au evidenţiat următoarele forme evolutive ale litiazei:

• latentă clinic în 11% din cazuri în condiţiile alimentaţiei, de cruţare biliară;
• ameliorare clinică în 62% din cazuri, reducerea importanţei acuzelor subiective şi lipsa complicaţiilor;
• evoluţie staţionară în 11% din cazuri, ameninţarea acuzelor iniţiale în pofida terapiei simptomatologiei şi restricţiilor dietetice;
• agravarea în 16% din cazuri cu apariţia unor complicaţii.

Fenomenul de repetare a colicilor face din individ un mare suferind, iar pe măsură ce frecvenţa lor creşte sporeşte şi riscul complicaţiilor. O colică biliară, de obicei nu este periculoasă şi în majoritatea cazurilor nu este urmată de complicaţii.

Prognosticul în general depinde de respectarea dietei şi de inflamaţiile supraadăugate şi este agravat de incidenţa mare a complicaţiilor.

CONCLUZII

Litiaza biliară este destul de frecventă, în special la femei; netratarea duce la apariţia unor complicaţii, iar tratată prin tratament clasic chirurgical de elecţie sau mai sigur prin tratament laparoscopic de ultimă oră şi nu prin tratamentul medicamentos care se adresează complicaţiilor şi manifestărilor clinice. Boala se vindecă, dar simptomatologia pentru care bolnavul s-a internat nu se remite în totalitate.

CAP.III. METODE DE INVESTIGARE

3.1. Colecistografia

Colecistografia reprezintă radiografierea veziculei biliare (colecistului) umplută cu substanţă de contrast, administrată pe cale orală.

Pregătirea materialelor constă în pregătirea unui prânz compus din ouă, smântână şi unt cu pâine sau 50g de ciocolată, cărbune animal, triferment, substanţă opacă (RAZEBIL sau acid iopanoic); antihistaminice.

Pregătirea psihică şi fizică a pacientului:

• se anunţă pacientul şi i se explică necesitatea efectuării tehnicii;
• se administrează pacientului cu 2-3 zile înaintea examinării cărbune animal de 2 ori pe zi, câte două tablete şi regim hiperprotidic;
• cu 1-2 zile înaintea efectuării colecistografiei se administrează pacientului un regim dietetic uşor digerabil, evitând alimentele cu conţinut bogat în celuloză şi hidrocarbonate concentrate;
• în ziua precedentă examenului, la orele 12, se administrează pacientului un prânz compus din ouă, smântână şi unt cu pâine ( provoacă contracţii puternice şi golirea vezicii biliare); dacă acest prânz provoacă accese dureroase, el poate fi înlocuit cu 50g ciocolată sau cu sondaj evacuator;
• după masă se efectuează o clismă evacuatoare cu ser fiziologic sau ceai de muşeţel călduţ, pentru evacuarea gazelor din colon;
• se testează toleranţa de razebil: după masă la orele 16, se administraeză pacientului pentru a observa dacă nu are hipersensibilitate la iod. Dacă apare roşeaţa, senzaţia de arsură, furnicături, tahicardie, greţuri, urticarie, ameţeli, stare de rău general, pacientul are hipersensibilitate la iod şi se întrerupe administrarea.

Dacă pacientul suportă bine iodul (nu apar simptome de intoleranţă la 20-30 minute) se administrează celelalte 3 tablete de razebil în decurs de 5 minute.

• se aşează pacientul în decubit lateral, timp de 30-60 minute;
• înainte de efectuarea radiografiei se efectuează pacientului o clismă evacuatoare;
• pacientul este condus la serviciul de radiologie (după 14-16 ore şi respectiv 10-14 ore, când vezicula biliară se umple cu substanţă de contrast);
• pacientul va fi ajutat să se dezbrace şi aşeze pe masa de examinare, în cazul în care vezicula nu s-a umplut cu substanţă opacă, se mai administrează 4 tablete de razebil (sau 6 tablete de acid iopanoic), iar examinarea se repetă a 3 a zi;
• se administrează prânzul Boyden (două gălbenuşuri de ou frecate cu 30g zahăr sau 50g ciocolată);
• se efectuează radiografii în serie, la 30-60-90 minute.

Îngrijirea pacientului după efectuarea tehnicii:

• pacientul va fi ajutat să se îmbrace şi va fi condus la pat;
• se notează examenul în foaia de observaţie.

De la administrarea substanţei de contrast până la terminarea examinării, pacientul nu va primi mâncare, băutură, medicamente sau purgativa şi nu va mai fuma. Acidul iopanoic se administrează o tabletă din 10 în 10 minute, cu puţină apă fără a le sfărâma.

Colangiografia

Colangiografia reprezintă radiografierea căilor biliare, inclusiv a colecistului pline cu substanţă de contrast, administrată pe cale intravenoasă.

Pregătirea materialelor – pobilan, antihistaminice, hemisuccinat de hidrocortizon, medicamente de urgenţă (glucoza pentru perfuzii, romergan, norartrinal), aparat de perfuzie, aparat de oxigeno-terapie, seringă de 20 mm şi ace sterile pentru injecţii intravenoase, materiale pentru clismă.

Pregătirea psihică şi fizică a pacientului:

• anunţă pacientul şi i se explică necesitatea tehnicii;
• în dimineaţa examinării se efectuează o clismă evacuatoare;
• pacientul nu necesită o pregătire dietetică.

Testarea toleranţei pacientului la iod (substanţa de contrast):

• se instalează în sacul conjunctival al unui ochi o picătură din fiola de pobilan; în caz de reacţie hiperergică în decurs de 5 minute apare o hiperemie conjunctivală a ochiului respectiv sau prurit intens;
• se injecteajă intravenos foarte lent 1 ml de substanţă şi se supraveghează pacientul pentru a observa dacă apare reacţie hiperergică (roşeaţă şi edem al feţei, cefalee, dispnee, greţuri şi vărsături);
• dacă apar semnele reacţiei, se întrerupe administrarea pobilanului;
• reacţia hiperergică se combate urgent cu norartrimal, se administrează oxigen şi se anunţă medicul reanimator.

Administrarea substanţei de contrast:

• dacă toleranţa organismului este bună, pacientul este aşezat pe masa radiologică;
• se administrează substanţa opacă încălzită la temperatura corpului forte lent (în decurs de 10 minute); la adulţi o fiolă de 20 ml pobilan 30-50%; la copii 1 ml sau 0,45 substanţă activă pe kilocorp;
• după terminarea injecţiei se execută radiografiile. Căile intrahepatice şi extrahepatice se opacifiază în 15-20 minute, dacă pe filmele executate nu apar vizibile căile biliare, la 40 minute după terminarea injecţiei, se administrează 2-3 linguri sirop de codeină 2%.

Îngrijirea pacientului după tehnică:

• pacientul va fi ajutat să se îmbrace, va fi condus în salon şi instalat comod în pat;
• se notează examenul în foaia de observaţie.

Siropul de codeină se administrează imediat după injectarea pobilanului la bolnavii cu colecistomie sau la care Colangiografia se repetă. Prânzul Boyden se administrează după executarea radiografiei, având scopul provocării contradicţiei veziculei biliare, efectuându-se radiografii ulterioare în serie la intervale de timp de 30-60-90 minute. Aceasta nu se administrează la pacienţii cu colecistomie, cu calculoză biliară, boala Basedow, insuficienţă renală acută, icter

3.3. Tubajul duodenal

Sondajul sau tubajul duodenal reprezintă introducerea unei sonde Elinhorn dincolo de pilor, realizând o comunicare între duoden şi mediul exterior.

Scop:

• Explorator:

• Extragerea conţinutului duodenal format din conţinutul gastric, bilă (A, B, C), suc pancreatic şi secreţie proprie;
• Aprecierea funcţiei biliare hepatice, a căilor extrahepatice;
• Descoperirea unor modificări anatomo-patologice ale organelor care dau aspectul, cantitatea, compoziţia chimică sau morfologică sucurilor extrase prin sondaj;
• Evidenţierea unor boli parazitare ale duodenului sau căilor biliare.

• Terapeutic:

• Drenarea căilor biliare şi introducerea unor medicamente care au acţiune directă asupra ficatului, a căilor biliare sau a tubului digestiv. Acestea vor acţiona fie local, fie se vor resorbi prin pereţii intestinali, ajungând prin vena portă în ficat, de unde apoi vor fi excretate împreună cu bila în căile biliare, urmând calea circulaţiei entero- hepatice;
• Alimentaţia artificială – se introduc lichide hidratante şi alimente lichide în organismul pacienţilor inconştienţi sau cu imposibilitatea de înghiţire;
• Aspiraţie continuă: în cazul ocluziilor sau subocluziilor intestinale; după intervenţii chirurgicale pe tub digestiv (postoperator).

Generalităţi:

• se verifică totodată şi permeabilitatea căilor biliare;
• se pot localiza procesele patologice hepatobiliare, prin separarea bilei veziculare de cea hepatică din conţinutul sucului duodenal;
• analiza sucului pancreatic urmăreşte dozarea fermenţilor din conţinutul lui;
• recoltarea sucului pancreatic se face prin tubajul duodenal.

Pregătirea materialelor:

• de protecţie: muşama şi aleza, şort de cauciuc sau alt material impermeabil, prosoape;
• sterile: sonda Einhorn, două seringi de 20 ml, mânuşi de cauciuc sterile, pensă hemostatică, medii de cultură, eprubete;
• nesterile: tăviţă renală, tavă medicală, stativ pentru eprubete, pahar cu apă aromată, pernă cilindrică dură sau pătură rulată, hârtie de turnesol roşie sau albastră;
• medicamente: sulfat de magneziu 30%, ulei de măsline, novocaină, soluţii necesare hidratării şi alimentării ( materialele se aleg în funcţie de scopul sondajului);
• pacientul va fi pregătit fizic şi psihic.

Psihic:

• se informează pacientul;
• i se explică necesitatea tehnicii.

Fizic:

• pacientul va fi nemâncat;
• se izolează patul cu un paravan;
• se protejează cu muşama şi aleza;
• se aşează pacientul în poziţia şezând la marginea patului
• se protejează şorţul din material plastic;
• se îndepărtează proteza;
• i se dă taviţa renală sa o ţină sub bărbie.

Execuţia – introducerea sondei:

• asistenta se spală pe mâini şi îmbracă mânuşi sterile;
• prinde sonda umezită cât mai aproape de olivă şi o introduce cu blândeţe prin cavitatea bucală sau nazală până în faringe;
• cere pacientului să respire adânc, cu gura deschisă şi să înghită de câteva ori până când oliva trece în esofag;
• cu mişcări blânde ajută înaintarea sondei până la marcajul de 45 cm la arcada dentară, moment în care se consideră co sonda a trecut de cardia şi a pătruns în stomac;
• se aşează pacientul în decubit lateral drept, cu trunchiul uşor ridicat şi capul în jos, coapsele flectate pe bazin;
• se introduce perna cilindrică sub regiunea hepatică;
• se împinge uşor sonda spre pilor până la marcajul de 60 cm;
• se continuă introducerea sodei cu răbdare şi atenţie concomitent cu acţiunea de înghiţire a ei de către pacient (1-2 cm la 3-5 minute);
• când diviziunea 75 cm se află la arcada dentară. Oliva sondei a ajuns în duoden (după cca 1-1 şi ½ ore de la pătrunderea ei în stomac;

Verificarea poziţiei sondei:

• dacă nu se scurge bilă sau lichidul scurs nu are aspectul bilei se verifică dacă sonda a ajuns în duoden sau nu s-a încolăcit în stomac;
• se insuflă 60 ml de aer prin sondă cu seringa şi după un minut se aspiră; dacă sonda a ajuns în duoden se recuperează mai puţin de 20 ml;
• se introduc 10 ml de lapte care nu mai poate fi extras dacă sonda a ajuns în duoden, dar poate fi extras dacă se află în stomac; se face control radiologic, sonda urmărindu-se sub ecran, ea fiind vizibilă datorită impregnării cu săruri de plumb.

Captarea bilei:

• după 1-1 ½ de la pătrunderea sondei în stomac, la capătul liber al sondei apare bila A, coledociană de culoare galben-aurie, care se colectează într-o eprubetă;
• se verifică reacţia sucului duodenal cu hârtia de turnesol;
• se introduc prin sondă 40 ml soluţie sulfat de magneziu 33%, sterilă, încălzită la temperatura camerei pentru a favoriza drenarea bilei veziculare;
• se închide extremitatea liberă a sondei prin înnodare sau cu o pernă;
• după 15-30 minute se deschide sonda şi se colectează 30-40 ml bilă vâscoasă de culoare castanie – bila B, veziculară;
• la indicaţia medicului se pot recolta 3-5 ml bilă B într-o eprubetă sterilă sau pe medii de cultură pentru examen bacteriologic;
• după evacuarea bilei B se colectează o bilă clară care provine direct din ficat – bila C hepatică, aceasta fiind în cantitate mai mare se va capta într-un recipient corespunzător;
• extragerea sondei se face după ce se insuflă câţiva ml de are şi se închide capătul liber cu o pensă;
• extremitatea sondei se va ţine sub nivelul stomacului pacientului pentru a împiedica scurgerea conţinutului ei în faringe sau în cavitatea bucală; se goleşte conţinutul sondei şi se aşează în tăviţa renală.

Îngrijirea ulterioară a pacientului:

• se oferă un pahar cu apă aromată pentru clătirea gurii;
• se şterg mucozităţile de pe faţă şi bărbie;
• se îndepărtează şorţul din material plastic;
• se aşează pacientul în poziţie comodă.

Pregătirea produsului pentru examen de laborator:

• se determină cantitatea de bilă obţinută;
• se etichetează recipientele;
• se trimit probele la laborator.

Accidente:

• înnodarea sondei datorită contracţiilor pereţilor stomacului în timpul senzaţiei de vărsături;
• încolăcirea sondei în stomac;
• greţuri şi vărsături;
• imposibilitatea drenării: bilei cauzată de un obstacol funcţional (spasmul sfincterului Oddi) sau anatomic (coagularea bilei vâscoase, malformaţii, compresiuni prin tumori de vecinătate).

Sunt situaţii când sonda nu pătrunde în duoden datorită spasmului piloric în acest caz se încearcă neutralizarea sucului acid stomacal cu bicarbonat de sodiu soluţie 10%-20-40 ml .

Relaxarea spasmului piloric se face prin administrarea de medicamente antispastice.

În cazul înnodării sondei în stomac extragerea se va face cu atenţie pe cale bucală cu ajutorul unei spatule linguale a unei pense.

Relaxarea sfincterului Oddi se poate realiza prin introducerea a 5-10 ml novocaină soluţie 1-2 %.

Trebuie evitată aspirarea conţinutului sondei la extragerea ei, oboseala pacientului prin prelungirea duratei sondajului peste 3 ore; grăbirea înaintării sondei; depăşirea duratei de execuţie (3 ½ ore).

3.4. Tubajul duodenal minutat

Este o metodă dinamică de explorare a sfincterului şi veziculei biliare.

Prin această metodă se urmăreşte debitul biliar notându-se din 5 în 5 minute reacţia bolnavului şi caracterele bilei recoltate. Tubajul duodenal minutat are 5 timpi:

• timpul I (coledocian) se scurge un amestec de bilă coledociană, suc pancreatic şi duodenal, în cantitatea de 10-15 ml; după 5 minute se introduce 40 ml ulei de măsline;
• timpul II (Oddi închis) apare la 4 minute de la introducerea uleiului de măsline şi durează 3-6 minute ( nu se scurge bilă);
• timpul III (scurgerea bilei A), durează 3 minute;
• timpul IV (vezicular) apare bila B, durează 20-25 minute şi se scurge 25-30 ml din bilă;
• timpul V (hepatic) începe cu aspiraţia bilei C.

În sfârşit, se administrează prin sondă 30-40 ml de sulfat de magneziu 33% pentru a verifica dacă vezicula s-a evac

3.5. Ecografia

Este o metodă modernă de mare viitor ce permite obţinerea de imagini ultrasonice, care sunt utile pentru diagnostic (chist, neoformaţii etc.), ea constă în aprecierea diferitelor grade de densitate a ţesuturilor, prin măsura variaţiilor în ecoul reflectat de vibraţiile ultrasonore şi pune diagnosticul tumorilor de ficat, al unor ciroze hepatice, al calculilor biliari, evaluează calibrul coledocului la bolnavii cu icter retenţional, pune diagnosticul unor boli de pancreas acute sau cronice, a pseudochisturilor pancreatice, a cancerului de pancreas.

Beneficiază de diagnostic ecografic boli uro-genitale, boli cardiace, anevrismele aortei abdominale, tumori abdominale cu punct de plecare necunoscut. Ecogrfia este recomandată de medic, atunci când diagnosticul nu a putut fi pus prin celelalte metode uzuale de explorare.

3.6. Alte metode de investigare

Tomografia se practică în eventualitatea opacifierii neomogene a veziculei. Se preferă efectuarea ei în faza de evacuare când concentraţia de substanţă de contrast este mai redusă.

Colecistometria este o metodă de calculare a volumului veziculei biliare cu ajutorul colecistografiei.

Colangiografia laparoscopică constă în cateterizarea veziculei prin laparoscop. Prin această cale se obţine o colangiografie de bună calitate.

Minilaparotomia constă într-o incizie limitată subxifoidiană cu o lungime de 5 cm care deschide cavitatea peritoneală permiţându-ne o inspecţie asupra feţei ficatului şi efectuarea concomitentă a următoarelor investigaţii: colangiografia transhepatică, biopsie hepatică şi omentoportografie.

Este o metodă de excepţie, utilă pentru stabilirea cauzei unui icter colestatic care nu s-a lăsat dezvăluită cu metode nesângerânde expuse.

Endoscopia caii biliare principale (coledoscopia) necesită o tehnică şi o aparatură deosebită, constituie mijlocul cel mai sigur de diagnostic în litiaza coledociană sau în litiaza canalului hepatic.

3.7. Rolul asistentei medicale in pregatirea preoperatorie

a pacientului pentru colecistectomie

            Asistenta medicala va pregati psihic pacientul, explicandu-i cu cuvinte simple tot ce se va intampla cu el in timpul transportului si la sala de preanestezie, unde va fi dus dupa operatie, cand va putea manca, primi vizite, parasi patul. Asistenta va linisti bolnavul, asigurandu-l ca anestezia si operatia sunt benigne si ii va da exemplu de bolnavi operati cu evolutie favorabila. Ii va comunica lui si familiei data si ora exacta a operatiei si il va asigura pe pacient de prezenta ei permanenta langa el.

            Asistenta medicala va pregati bolnavul prin:

a)     Pregatirea generala

Asistenta medicala va nota in foaia de observatie bilantul clinic si paraclinic al

bolnavului.

       Bilantul clinic va contine: antecedente familiale, patologice si chirurgicale, varsta, greutatea, temperatura, starea de hidratare, starea diferitelor aparate, afectiunile prezente, valoarea tensiunii arteriale si a pulsului.

       Bilantul paraclinic reprezinta explorarea tuturor aparatelor.

Explorare/Analiza	Mod de realizare	Valori normale
Sistemul de coagulare:      Timp de sangerare      Timp de coagulare      Timp Quick (de protrombina)      Timp Howell	      Punctie pe fata anterioara a lobului urechii       Punctie venoasa 3 ml sange simplu       Punctie venoasa 4,5 ml sange pe 0,5 ml oxalat Na            ‘’                ‘’	2’-4’ 6’-12’ 12’’-16’’ 60’’-120’’
Elemente figurate ale sangelui:      Leucocite      Hematii      Trombocite      Hematocrit	      Punctie venoasa 2 ml sange in sticluta EDTA	4.000-10.000/mm3 4-5 mil./mm3 250.000-400.000/mm 36-46%
VSH	      Punctie venoasa fara staza 1,6 ml sange pe 0,4 ml citrat de Na	3-5 mm la 1 ora 5-10 mm la 2 ore
Grup si Rh sanguin	      Punctie venoasa 2 ml sange simplu sau pe fluorura de Na
Aparat respirator:       Radiografie pulmonara
Aparat renal:     Uree     Creatinina     Acid uric     Glicemie     Sumar urina	      Punctie venoasa 4,5 ml sange pe 0,5 ml fluorura de Na       50-100 ml urina de dimineata	20-40 mg% 0,6-1,3 mg% 3-7 mg%
Aparatul cardiovascular:       EKG
Functie hepatica:     TGO     TGP     Timol     Sulfat Zn	      Punctie venoasa 5 ml sange simplu       Punctie venoasa 2 ml sange simplu	4-13 U.I. 5-17 U.I. 1,5 U.MacLagan 10-40 U.Vernes
Electroforeza proteinelor	      Punctie venoasa 3 ml sange simplu	Albumine 60% Globuline: α1= 3-4%

           

		α2=9-11% =12-14% =15-18%
    Fibrinogen     Colesterol total     Lipide totale     Tubaj duodenal     Ecografie hepatoabdominala     Colecistografie     Colangiografie	      Punctie venoasa: 9ml sange + 1 ml citrat de Na       Punctie venoasa: 5 ml sange simplu       Bila A, B, C.	200-400 mg% 150-250 mg% 400-800 mg%
Alte constante:     Ionograma sanguina     pH-ul sanguin     rezerva alcalina	      Punctie venoasa       Punctie venoasa fara garou: sange pe heparina in conditii de stricta anaerobioza sau in seringi perfect etanse aduse pe ulei de parafina.       Punctie venoasa: 10 ml sange pe 50 mg oxalat de K	Na+=135-150mEq/1 K+=3,5-5 mEq/1 Ca+2=5-5,5 mEq/1 Cl-=95-110 mEq/1 7,3-7,4 57-75 vol CO2%

b)    Pregatirea locala

Cu o zi inaintea interventiei, asistenta medicala va obliga bolnavul sa stea in repaus la pat, sa consume un regim usor digerabil, bogat in lichide. Seara asistenta medicala ii va efectua o clisma evacuatoare dupa care el va face un dus. Asistenta va rade regiunea abdominala, daca este paroasa si o va badijona cu antiseptic colorat sau alcool iodat. La indicatia medicului va administra bolnavului un sedativ (Diazepam, Fenobarbital). In ziua operatiei asistenta va verifica ca dosarul bolnavului sa fie corect: foaia de observatie, analize, radiografie. Va supraveghea bolnavul sa nu bea, sa nu manance, sa nu fumeze. Il va pune sa urineze sau il va sonda vezical (la indicatia medicului). Va rebadijona regiunea rasa cu antiseptic colorat, dupa care il va ajuta sa se imbrace o camasa si sosete in picioare. Va verifica daca bolnavul si-a scos protezele si bijuteriile. Ii va verifica pulsul, tensiunea arteriala, temperatura si-l va instala confortabil pe brancarda, cu perna

sub cap si acoperit cu patura. Asistenta medicala verifica a doua oara daca are plicul cu toate documentele si va insoti bolnavul la sala de preanestezie.

3.8. Rolul asistentei medicale in supravegherea postoperatorie a bolnavului colecistectomizat

            Dupa terminarea operatiei, asistenta se va interesa cum a decurs interventia. Va supraveghea trezirea bolnavului dupa anestezie si functiile vitale: masoara la fiecare 15 minute pulsul, tensiunea arteriala, de asemenea respiratia (ritm si amplitudine), temperatura, culoarea mucoaselor si a tegumentelor, diureza si le noteaza in foaia de observatie. Permanent va observa aspectul si comportamentul bolnavului.

            Asistenta va supraveghea sonda nasogastrica. La sosirea bolnavului de la sala, ea va bransa sonda la sursa de aspiratie continua si la borcanul gradat. Va verifica buna functionare a sursei de aspiratie, daca sonda este bine fixata si aspectul narinei, permeabilitatea sondei (aspira cu o seringa lichid din cavitate: daca este infundata asistenta va introduce ser fiziologic pe sonda dupa care aspira). Ea va nota in foaia de observatie volumul si aspectul lichidului aspirat. Va observa permanent confortul fizic si psihic al bolnavului.Asistenta va supraveghea sonda vezicala a bolnavului: sa fie bine fizata cu leucoplast pe coapsa si tubul sa nu fie comprimat de membrele inferioare ale bolnavului, sacul colector va fi plasat sub nivelul vezicii. Ea il va goli la 6-8 ore, notand in foaia de observatie cantitatea si aspectul urinii, anuntand doctorului orice semne ale unei eventuale infectii (hematurie, urina tulbure, temperatura). Asistenta va efectua de mai multe ori pe zi toaleta genitala externa, respectand conditiile de asepsie. La indicatia doctorului asistenta va scoate cat mai precoce sonda pentru a preveni infectia urinara.Asistenta medicala va supraveghea tubul de dren si plaga operatorie. Va verifica tubul sa nu fie cudat si sa fie permeabil, notand in foaia de observatie volumul si aspectul lichidului scurs.

Dupa 3 zile asistenta medicala va lua tubul si-l va retrage cativa cmm/zi pana in ziua 6 cand il va scoate complet la indicatia medicului. Asistenta medicala va observa zilnic plaga, semnaland doctorului orice semn de complicatie si va efectua pansamentul steril al plagii si al orificiului din jurul tubului.Asistenta va observa de mai multe ori pe zi starea venelor si va recolta sange, menajandule pentru a repeta: hemoleucograma, VSH, probele hepatice si in functie de starea bolnavului ionograma saguina. Asistenta medicala va prepara toate substantele medicamentoase ce intra in cadrul tratamentului, executa injectiile si monteaza perfuziile. Va urmari ca perfuzia sa nu se opreasca, sa aiba un debit in jur de 30-40 picaturi/minut, va observa starea bolnavului in timpul perfuziei, aparitia unor accidente locale sau fenomene generale, intervenind prompt in functie de situatie. Asistenta va calcula bilantul hidric al bolnavului

CAP.IV. EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTATE. MĂSURI DE PREVENIRE A BOLILOR DIGESTIVE

Măsuri de profilaxie primară :

• vizează reducerea numărului de cazuri noi de îmbolnăvire.
• Constă în :

-dispensarizarea persoanelor cu risc crescut, persoane cu teren ulceros (descendenți din familii, în care unul sau ambii parinți au ulcer gastroduodenal) ;

-dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice ;

-educarea populației privind igiena buco-dentară (dentiție bună

care să asigure masticație) ;

-educarea populației privind igiena alimentară.

- alimetație echilibrată cantitativ și calitativ.

- pregătirea alimetlor – fără excese de condimente, fierbinți sau reci.

- orarul alimetației – mese regulate.

- igiena psihonervoasă – servirea mesei în condiții de relaxare nervoasă, ambianță plăcută.

- educarea populație privind abandonarea obiceiuriolr dăunătoarte.

- alcoolismul fumatul care favorizează aparișia bolii stomacului, ficatului.

Profilaxie secundară : urmărește, prin măsurile luate, ca în evoluția bolilor digestive , déjà existente, să nu apară complicații grave, se realizează prin dispensarizarea bolnavilori digestivi .

Profilaxia terțiară – se realizează prin acțiuni destinate diminuării incapacităților cronice de reducere a invaliităților funcționale ale bolnavilor.

ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU AFECȚIUNI ALE CĂILOR BILIARE

Angiocolitele sunt inflamații ale căilor biliare extrahepatice și/sau intrahepatice fără afectarea vezicii biliare.

Colecistitele sunt infalamții ale vezicii biliare acute sau cronice.

Dischineziile biliare sunt tulburări funcționale ale căilor biliare extrahepatice cu sau fără modificări organice locale. Se pot manifesta sub formă de hiper- sau hipokinezie.

Culegerea datelor :

• Circumstanțe de apariție :

• incidența maximă la femeie între 30-50 ani, care prezintă malformații congenitale, litiază biliară ;
• piaciente cu tulburări neuroendocrine .

• manifestări de depndență :

• în agiocolecistită, febră 39-40ºC, frison, dureri colicative, subicter sau icter la 1-2 zile după debut ;
• în colecistitele acute – frison, febră 39-40ºC, stare generală alterată, durere intensă în hipocondrul drept, cu iradiere în umărul drept sau în spate, vărsături biliare, icter ;
• în diskinezia biliară hipokinetică – grețuri, vărsături biliare, constipații, depresii, inapetență, senzație de plenitudine în hipocondrul drept ;
• în diskinezia biliară hiperkinetică – dureri repetate sub formă de colici în hipocondrul drept.

Problemele pacientului :

• alterarea confortului ;
• hipertermie ;
• risc de deshidratare ;
• anxietate. 

Obiective :

• ameliorarea confortului fizic și psihic al pacientului ;
• echilibrarea hidroelectrolitică ;
• combaterea hipertermiei.

Intervențiile asistentei :

• asigură repausul fizic, psihic și alimentar în perioada acută a bolii ;
• supraveghează vărsăturile cantitativ și calitativ și notează în foaia de temperatură ;
• reechilibrează hidroelectrolitic pacientul cu perfuzii intravenoase cu ser fiziologic, glucoză 33%, bicarbonat de sodiu, după datele ionogramei ;
• asigură alimetația : în perioadele dureroase – regim hidric îmbogățit cu făinoase, supe de zarzavat, apoi branză de vaci, carne fiartă de puis au de vită. În perioadele de liniște sunt contraindicate alimentele grase : carnea, șunca, mezelurile, prăjelile, conservele ;
• pregătește pacientul pentru examenele radiologice și ecografice în vederea stabilirii diagnosticului. Examenul radiologic și tubajul duodenal se fac după ce au cedat fenomenele acute ;recolteză sânge pentru pentru examene de laborator : VSH, hemogramă, bilirubina adiminstrează tratamentul antispastic (papaverină, scobutil, atropină), antiemetic și antiinfecțios neopiaceu (ampicilină, gentamicină) prescris de către medic ;
• supraveghează dererea notând caracteristiciele ei și mijloacele nefarmacologice (pungă cu gheață) folosită petru diminuarea ei
• monitorizează temperatura corporală, pulsul și tensiunea ;
• instruiește pacientul privind regimulde viață după externarea din spital, îl învață sa-și prepare alimentele numai prin tehnici simple (fierbere, frigere înabușire) și să evite excesele alimetare ;
• pregătește psihic pacientul în vederea actului chirurgical atunci când medicul hotărăște această conduită terapeutică .

• CAP.V. FIȘE TEHNICE

1. RECOLTAREA SANGELUI PENTRU VSH

Obicetivele procedurii

- determinarea rapidității cu care se produce sedimentarea (aşezarea progresivă) hematiilor pe fundul eprubetei din sangele necoagulabil lăsat în repaus

Pregătirea materialelor

- tavă medicală/cărucior

- seringă de 2ml, ac steril sau holder şi ac dublu acoperit cu cauciuc

- anticoagulant soluţie de citrat de Na 3,8% sau tub vacuette cu anticoagulant steril (capac negru)

- stativ, eprubete curate, uscate

- soluţie dezinfectantă, tampoane de vată

- mănuşi de unică folosinţă

- garou, tăviţă renală, muşama

- recipiente pentru colectarea deşeurilor

Pregătirea pacientului

a) psihică:

- informaţi şi explicaţi pacientului procedura

- obţineţi consimţămantul informat

- încurajaţi şi susţineţi pacientul

b) fizică:

- atenţionaţi pacientul să nu mănance şi să stea în repaus fizic

- verificaţi dacă a respectat recomandările

- poziţionaţi pacientul în decubit dorsal cu membrul superior sprijinit pe pat ca

pentru puncţia venoasa

- asiguraţi intimitatea pacientului

- alegeţi vena cea mai uşor abordabilă

Efectuarea procedurii:

a) prin metoda clasică

- spălaţi mâinile cu apă şi săpun

- dezinfectaţi mainile cu alcool

- îmbrăcaţi mănuşi de protecţie

- aspiraţi in seringă 0,4ml citrat de Na 3.8%

- acoperiţi acul seringii cu capacul

- aşezaţi seringa pe o compresă sterilă

- aplicaţi garoul ca pentru puncţia venoasă

- puncţionaţi vena

- dezlegaţi garoul

- aspiraţi în seringă 1,6ml sange

- retrageţi acul după aplicarea tamponului cu alcool

- exercitaţi o compresiune asupra tamponului 2-3'

- transferaţi amestecul sange/citrat in eprubetă şi agitaţi uşor

- aşezaţi eprubeta în stativ

b) prin metoda vacuette

- spălaţi mâinile/dezinfectaţi-le/puneţi mănuşi de unică folosinţă

- montaţi acul dublu la holder prin înşurubare

- îndepărtaţi cauciucul de pe ac - partea superioară

- aplicaţi garoul

- puncţionaţi vena

- dezlegaţi garoul

- fixaţi tubul vacuette destinat recoltării VSH

- umpleţi pană la semn recipientul cu sange

- retrageţi acul după aplicarea tamponului cu alcool

- exercitaţi o presiune asupra tamponului de 2- 3'

- agitaţi lent tubul vacuette

Îngrijirea pacientului

- aşezaţi pacientul in poziţie comodă, aplicaţi o bandă adezivă non alergică deasupra tamponului

- observaţi faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului

- observa ţi locul puncţiei

Reorganizarea locului de muncă

- colectaţi deşeurile în recipiente speciale conform PU

- îndepărtaţi manuşile

- spălaţi mainile

Notarea procedurii

- notaţi procedura în dosarul/planul de îngrijire

- notaţi reacţia pacientului în timpul procedurii

Pregătirea produsului pentru laborator

- etichetaţi eprubeta sau vacutainerul pentru laborator

- completaţi fişa de laborator

- transportaţi imediat produsul la laborator

Evaluarea eficacității producerii

• rezultate aşteptate/dorite:

- puncţia venoasă se desfăşoară fără incidente

- pacientul exprimă stare de confort

- sângele nu se coagulează şi nu se hemolizează

- nu apare hematomul local

• rezultate nedorite

- pacientul prezintă ameţeli, paloare accentuată, lipotimie

- Se produce coagularea sangelui

- Se produce hemoliza sangelui

- Greşeala de colectare.

- Cereţi acordul medicului şi pacientului pentru repetarea recoltării

- Perforarea venei şi apariţia hematomului

- Aplicaţi o compresă rece şi apoi un unguent care favorizează resorbţia

1.2 PERFUZIA

Perfuzia este introducerea pe cale parenterală, picătură cu picătură a soluţiilor medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionică şi volemică a organismului.

Scop: -hidratrea şi mineralizarea organismlui, administrarea medicamentelor; -depurativ- diluând şi favorizând excreţia din organism a produşilor toxici;

-completarea proteinelor sau altor componente sangvine;

-alimentaţie pe cale parenterală.

Materiale necesare: tavă medicală acoperită cu un câmp steril, trusă pentru perfuzat soluţii sterile; soluţiile hidratante; garou de cauciuc, tăviţă renală, stativ pentru perfuzie, 1-2 seringi de 5-10 cm cu ace pentru injecţii intravenoase sau intramusculare sterile; o pernă tare, muşama, aleză; 1-2 pense sterile; o pensă hemostatică; casoletă cu câmpuri sterile; casoletă cu comprese sterile; substanţe dezinfectante alcool, tinctură de iod; romplast, foarfece şi vata.

Pregătirea materialelor: se pregătesc instrumentele şi materialele necesare;

-se scoate ciolofanul steril de pe flacon;

-se desface aparatul de perfuzii şi se închide prestubul;

-se îndepartează teaca protectoare de pe trocar şi se pătrunde cu el prin dopul flaconului, se dechide cu pensa hemostatică imediat sub ac, tubul de aer se îndepartează teaca protectoare de pe ac şi se pătrunde cu acesta în flacon prin dopul de cauciuc fără a atinge trocarul;

-se suspendă flaconul pe suport;

-se fixează tubul de aer la baza flaconului cu o bandă de romplast având grijă să depăşească nivelul soluţiei sau a substanţei medicamentoase.

-se îndepartează pensa hemostatică deschizând drumul aerului în flacon.

-se îndepartează teaca protectoare de pe capătul portac al tubului, se ridică deasupra nivelului substanţei medicamentoase din flacon şi se deschide uşor prestubul lăsând să curgă lichidul în dispozitivul de prefuzie picurătorul fiind orizontal.

-se coboară progresiv portacul până când tubul se umple cu lichid fiind eliminate complet bulele de aer.

-se ridică picurătorul în poziţie verticală şi se închide prestubul aparatul rămânând atârnat pe stativ.

Pacientul: -psihic- se anunţă bolnavul convingându-l de importanţa tehnicii;

-fizic- se aşează bolnavul în pat, în decubit dorsal, cât mai comod, cu antebraţul în extensie şi pronaţie; sub braţul ales se aşează o pernă tare acoperită cu muşama şi un câmp steril; se acoperă bolnavul cu o invelitoare de flanelă.

Tehnica: -asistenta îşi spală mâinile cu apă şi săpun;

-examinează caliatea venelor pacientului;

-se aplică garoul de cauciuc la nivelul braţului;

-se dezinfectează plica cotului cu alcool, se badijonează cu tinctură de iod;

-se cere bolnavului să închidă pumnul şi se efectuează puncţia venei alese;

-se verifică poziţia acului în venă, se îndepărtează garoul şi se adaptează amboul aparatului de perfuzie la ac;

-se deschide imediat prestubul, pentru a permite scurgerea lichidului în venă şi se reglează viteza de scurgere a lichidului de perfuzat, cu ajutorul prestubului, la 60 picături /minut sau în funcţie de necesităţi;

-se fixează cu benzile romplast şi porţiunea tubului în vecinătatea acestuia, de pialea bolnavului;

-se supraveghează permanent starea bolnavului şi modul de funcţionare a aparatului.

Îngrijirea ulterioară a bolnavului: se aşează bolnavul confortabil în patul său; se administrează bolnavului lichide călduţe; se supraveghează.

Reorganizarea locului de muncă: se îndepartează instrumentarul folosit şi se pregateşte pentru sterilizare, se aruncă acele, seringile şi tampoanele în cutiile speciale.

13.CAPTAREA VĂRSATURILOR.

Obiectivele procedurii

• Evitarea murdăririi lenjeriei

• Evitarea aspirării conţinutului gastric in căile respiratorii

Pregătirea materialelor

- 2 tăviţe renale curate, uscate

- Muşama

- Aleză

- Pahar cu apă

- Şerveţele de hartie, prosop

Pregătirea pacientului

a) Psihică:

- Incurajaţi pacientul să respire adanc pentru a reduce puţin senzaţia de vomă

- Asiguraţi pacientul că sunteţi langă el

b) Fizică:

- Ridicaţi pacientul in poziţie şezand dacă starea permite sau aşezaţi-l in

decubit cu capul intors intr-o parte cu un prosop sau o aleză sub cap

Efectuarea procedurii:

- Indepărtaţi proteza dentară dacă există

- Susţineţi cu o mană fruntea pacientului iar cu cealaltă tăviţa renală sub bărbie

sau langă faţa pacientului in funcţie de poziţie

Îngrijirea pacientului

- Oferiţi pacientului un pahar cu apă să-şi clătească gura şi colectaţi intr-o

taviţă renală curată

- Ştergeţi gura pacientului cu un şerveţel sau oferiţi-i şerveţelul dacă starea

permite

- Ajutaţi-l să se aşeze intr-o poziţie comodă

- Supravegheaţi atent pacientul aşezat in decubit să nu-şi aspire conţinutul

stomacal dacă vărsătura se repetă

Reorganizarea locului de muncă

- Indepărtaţi tăviţa renală din salon

- Goliţi, spălaţi şi dezinfectaţi tăviţa (dacă nu este nevoie să păstraţi

conţinutul)

- Spălaţi mainile

Notarea procedurii

Notaţi:

- Data, ora

- Conţinutul (mucos, alimentar, bilios, fecaloid, sange)

- Cantitatea, mirosul

- Simptome premergătoare

- Alte acuze ale bolnavului

Evaluarea eficacității procedurii

• Rezultate așteptate

- Pacientul exprimă stare de confort, fără senzaţie de vomă

• Rezultate nedorite

- senzaţia de vomă se menţine, vărsătura se repetă

- sfătuiţi pacientul să respire adanc

- nu serviţi aceeaşi tăviţă care conţine voma deoarece simpla vedere declanşează reflexul de vomă

- anunţaţi medicul

- vărsătura conţine sange, resturi de medicamente sau alimente

- păstraţi vărsătura şi prezentaţi-o medicului

- recoltaţi o mostra din vărsăturile care conţin resturi de medicamente sau alimente ingerate (dacă este cazul)

CAP.VI. STUDIU DE CAZ. PLAN DE ÎNGRIJIRE

CAZUL I

Date personale

Nume și prenume: Sandu Carmen

Sex: F

Data nașterii: 12. 08. 1957

Vârsta: 52 ani

Stare civilă: căsătorită, 2 copii

Domiciliu: Moldoveni, jud. Ialomița

Ocupația: vânzătoare

Naționalitate: română

Religie: ortodoxă

Bolnava se internează pe secția Chirurgie, a spitalului Urziceni, în data de 23 ianuarie 2010 cu diagnosticul de litiază biliară.

Motvele internării:

• durere cu debut brusc (pacienta o descrie ca o lovitură de pumnal), cu localizare în epigastru, iaradiere de-alungul rebordului costal drept, spre umărul drept
• durerea a apărut în urmă cu aproximativ o oră
• este însoțită de grețuri, vărsături alimentare
• cefalee, stări de agitație

Antecedente personale – bolnava a fost operată de apendicită la vârsta de 14 ani, iar în prezent suferă de HTA pentru care ia tratament.

Obișnuințe de viață și muncă: locuiește la curte, împreună cu soțul și un copil;se întreține din salriul ei și al soțului; nu are un regim de viață corect (mese neregulate, fumează, consumă două cafele pe zi)

Istoricul bolii: din discuțiile purtate cu pacienta reiese că în ultimele 48 de ore, a făcut abuz de grasimi, de dulciuri, iar la servici a ridicat greutăți.

Bolnava a fost internată la spital pentru investigații și trataemnt fiind externată în stare ameliorată.

Recomandări: regim alimentar fără grăsimi, dulciuri mai ales ciocolata, tutun.

DATE DE IDENTITATE        

NUMELE:                        Sandu                      PRENUMELE:          Carmen

VARSTA:  52 ani       SEXUL:F   DOMICILIUL: loc.Moldoveni

STR.  Rozelor             NR.: 191    BL.:    SC     ET.:--      AP.:

JUDETUL IALOMITA

DATE DESPRE SPITALIZARE  

DATA INTERNARII:    ANUL: 2010      LUNA:iunie          ZIUA:   5           ORA: 23,00

DATA EXTERNARII:   ANUL: 2010       LUNA:iunie         ZIUA: 16          ORA: 11,00

MOTIVELE INTERNARII:

- cefalee,stari de agitatie

- durere cu intensitate maxima in cateva ore dar care cedeaza brusc ;

- greturi,varsaturi alimentare

- stare febrila cu transpiratii abundente , frisoane,icter

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:

Litiaza biliara

ANTECEDENTE 

HEREDO-COLATERALE:   fara importanta

PERSONALE: FIZIOLOGICE: -

PATOLOGICE: apendicita la 14 ani

Hta,Litiaza biliara

FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA:

- nu fumeaza , nu bea , alimentatie corespunzatoare

ISTORICUL BOLII SI EXTRAS DIN

EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Pacienta  S.C in varsta de 52 ani este trimisa de medicul de familie la Spitalul Judetean

Urziceni pentru urmatoarele motive:, durere ce se accentueaza progresiv, atingand o in-

tensitate maxima in cateva ore si cedand brusc, varsaturi si greturi,stare febrila cu transpiratii, ,stare ge-

rala alterata. Medicul de familie ii prescrie tratament in urma cu 5 luni pe care NU il respecta, fapt pentru care starea sa generala se inrautateste

Este internat pe sectia Chirurgie a Spitalului Judetean Urziceni si diagnosticat in urma investigatiilor medicale cu colecistita acuta

La examenul obiectiv pe aparate se constata : tegument icteric, respiratie dificila-26 respiratii

pe minut,TA=150/90mmHg, mictiuni normale, astenie fizica si psihica, agitatie din pricina

bolii.

 PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE

TRATAMENTUL: 1) Fenobarbital 6mg/kg corp/24h ,2) Nitrazepam2cp ; 3) Miofilin 1f/zi ;

4) Papaverina 4fiole/zi;

EXAMINARI:   V.S.H.;  Glicemie; HLG-FL; uree; acid uric, creatinina T.G.O.; T.GO.Uree,

T.G.P.; Bilirubina totala ,directa si indirecta, Lipide totale, fibrinogen, Colesterol total,Creati

Nina,Acid uric,Amilaze serice , Amilaze urinare , Ex, sumar urina .

REGIMUL:    - de crutare hepatica.

OBSERVAREA INITIALA            

SITUATIA LA INTERNARE: I-1,55   G-45Kg;   TA- 15/09mm/Hg;  PULS: 63 batai/min.

Temp.-38,5grade; respiratii- 26; VAZ :bun;     AUZ: bun

NEVOI FUNDAMENTALE:

1.  A RESPIRA:    - respiratie dificila datorata durerii .Nu tuseste, nu expectoreaza, nu prezin-

ta secretii .

2. A MANCA, A BEA: -exista o usoara inapetenta uneori.

3.  A ELIMINA: - tranzit intestinal prezent;

- diureza normala ;

4.  A TE MISCA: -miscari stanjenite de disconfortul abdominal

5.  A DORMI, A TE ODIHNI: - insomnie dataorata inadaptabilitatii la statutul de bolnav.

6. A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA:- pacienta se imbraca si se dezbraca fara probleme;

7. A-TI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE:- hipertermie datorata dere-

glarii functionaledata de boala, frisoane , transpiratii , T=38,5 grade

8. A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE: - tegumente integre, are grija de igiena

Corporala.

9. A EVITA PERICOLELE: - pacienta are abilitatea de a se proteja , dar nu are cunostinte

suficiente despre boala si modalitatile de ingrijire.

10. A COMUNICA:- anxios, nelinistit,deficit de cunostinte cu privire la internentia chirurgi-

cala .

11. A TE RECREEA: -citeste diverse reviste, discuta cu cei din jur, se odihneste;

12. A FI UTIL: - crede ca mai poate fi utila, chiar daca nu mai poate fi la fel de activa ca

inainte de boala.

13. A INVATA:- doreste sa afle cat mai multe informatii despre boala si regimul pe care

trebuie sa-l respecte;

14. A-TI PRACTICA RELIGIA:- crestin-ortodoxa, merge uneori la biserica.

ALERGIC LA: - nu prezinta alergii.

ASPECTE PSIHOLOGICE  

STAREA DE CONSTIENTA:  -prezenta.

COMPORTAMENT: -normal

MOD DE INTERNARE:- adus de familie

PARTICULARITATI:  - nu prezinta

PROBLEME SOCIALE:se intretin din salariul sotului

.

INTERPRETAREA DATELOR      

NEVOI NESATISFACUTE: DIAGNOSTICE DE NURSING INITIALE:

1)A respira- deficit respirator datorat durerii manifestat prin marirea numarului de respiratii

pe minut 26.

2) Nevoia de a comunica-Deficit de cunostinte cu privire la interventia chirurgicala manifes-

tata prin teama, nervozitate, neliniste.

3) Nevoia de a se odihni – Imposibilitatea de a se odihni datorita afectiunii patologice a fica-

tului manifestat prin insomnie tranzitorie.

4)A-si pastra temperatura in limite normale-hipertermie datorata dereglarii functionale date

de boala manifestata prin temperatura 38,5 grade, frisoane, transpiratii abundente .

5)Nevoia de a evita pericolele – vulnerabilitatea in fata pericolelor legate de boala manifesta-

ta prin lipsa de cunostinte.

POSIBILITATI DE EVOLUTIE          

VINDECARE: daca sunt urmate indicatiile medicului

STABILIZARE, AMELIORARE:  prin interventie chirugicala  se stabilizeaza si evolutia este

Favorabila

AGRAVARE: daca nu urmeaza indicatiile medicului pot aparea complicatii.

DECES: -

COMPORTAMENT ASPECT, IN CE INTERVAL      

-  Pacient S.C. sa-si imbunatateasca ritmul respirator in 24 de ore.

-  Pacienta sa aiba o perioada de somn si odihna normala in timp de 48 de ore.

- Pacientei sa-i cedeze durerea in2-3 ore

- Pacientei sa ramana la o temperatura normala in 24 ore

-  Pacientei sa-si invinga teama, sa stie si sa fie informat despre boala si despre necesitatea

Interventiei in decurs de 24 ore.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII  

Pacienta S.C., se interneaza pe 5.01.09 in sectia medicala a Spitalului Judetean

Constanta, cu diagnosticul de colecistita cronica.

-5.01.09 se efectueaza ex. biologice

-6.01.09 examenul ECHOgrafic.

-7.01.09 se observa ameliorarea starii generale.

-9.01.09 se practica colecistectomie.

-12.01.09 stare ameliorata .

-.13.01.09  stare generala buna.

-14.01.09 se propune externarea.

-16.01.09 se externaza .

OBIECTIVUL GLOBAL 

-  Se urmareste evolutia postoperatoare .

-  Educarea pacientei cu privire la regimul de viata si regimul alimentar ce trebuie respectat.

-  Indepartarea posibilitatii aparitiei complicatiilor .

- Sa se externeze in sare ameliorata

CONCLUZII GENERALE          

Evolutia nevoilor fundamentale, tratamentul si efectele, evolutia valorilor examenelor medicale, etc.

Pacienta S.C. in varsta de 62 ani domiciliata in localitatea Moldoveni se interneaza in

data de 5.01.09 in secta Chirurgie a Spitalului Judetean Urziceni cu diagnosticul de

Colecistita cronica.

Se efectueaza urmatoarele investigatii:hematii=4mil/mm,leucocite=8.600/mm,hemoglo-

Globina=12%,hematocrit=38%,VSH=15mm/h,trombocite=350.000/mm,TGO=10U.I.,TGP=

14=U.I.,lipide totale=560mg%,fibrinogen=350mg%,glicemie=120mg%,colesterol total=190

mg,uree=26%,creatinina=0,75mg%,ac.uric=2,9mg,bil.totala=2mg%,bil.directa=0,65mg%,

Bil.indirecta=1,35mg%,amilaze serice=2.500U.I.,amilaze urinare=6.400U.I.

Pentru perioada spitalizari se prescrie urmatorul tratament: fenobarbital 6mg/kg corp/24h

2)nitrazepam 2capsule seara,3) miofilin1f/zi,papaverina 4f/zi.

Se face control ecografic unde se constata : colecist cu pereti ingrosati peste 4mm,

prezenti calculi intravezicali si sluge.

Datorita interventiei medicale , arespectarii regimului alimentar impus de boala si a regi-

Mului de odihna, starea pacientului a avut o evolutie favorabila, ameliorandu-se multumitor.

La externare starea generala a pacientei este buna si se recomanda mentinera regimului

alimentar si a regimului de odihna recomandat de medic si impus de boala, cat si respectarea

orarului de administrare a medicamentelor.

OBSERVATII/EVOLUTIE       

Data	Ora	OBSERVATII SI INTERVENTII
5.01.09		Stare generala alterata.Icter tegumentar.Hipertermie cu transpiratii abun-
		Dente ,frisoane.Vezicula biliara palpabila si sensibila.respiratie greoaie 26res
		piratii/min, agitat,nervos.Tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice.TA=
		150/90mmHg,AV=63batai/min.
6.01.09		Stare generala modificata.Pacientul rezinta febra moderata 38,1C.Tegumente
		palide.Ritm respirator 24resp./min. Tranzit intestinal prezent.Mictiuni fizio-
		Logice.TA=!40/10mmHg,AV=63.Examen ECHOgrafic.
7.01.09		Stare generala modificata ,se propune colecistectomie.
		Tegumente palide. Tranzit intestinal prezent si mictiuni fiziologice.
		Normale. TA=150/90mmHg, AV=63Batai.min.
9.01.09		Se practica colecistectomie. Evolutie favorabila post operator.
		TA=150/9,5mmHg, AV=60 batai/min.
10.01.09		Stare generala ameliorata. Afebrila. Stetacustic pulmonar normal.Tranzit in-
		testinal absent, mictiuni fiziologice.
		T.A.=140/90mm/Hg, AV.=62bati/min.
11.01.09		Stare generala buna, afebrila. Acuza cefalee occipitala, stetacustic pulmonar
		normal.tranzit intestinal normal, mictiuni fiziologice normale.
		T.A.=140/90mmHg, AV.=64batai/min.
13.01.09		Stare generala stationara. Evolutie favorabila. T.A.=140/9,5mmHg
		AV.=64/batai/min.
14.01.09		Stare generala cu evolutie favorabila,T.A.=150/90  mmHg AV.=68batai/min.
		Se propune externarea.
16.01.09		Se externeaza, stare generala ameliorata.

NUME:          S	SECTIA CHIRURGIE
PRENUME:   C	DIAGNOSTIC:   Litiaza biliara

 PARAMETRII FIZIOLOGICI

DATA	ORA	TEMP.	PULS. batai/min.	RESP. resp/min	T.A. mmHg	DIUREZA	SCAUN
5.01.09
	23,00	38,5C	63	26	150/90	normala	normal
6.01.09	7,00	38,1C	63	24	140/10	normala	normal
	19,00	38,0C	63	22	140/70	normala	normal
7.01.09	7,00	37,5C	63	20	150/90	normala	normal
	19,00	37,5C	63	19	140/70	normala	normal
8.01.09	7,00	37C	63	18	135/80	normala	normal
	19,00	37C	63	18	135/80	normala	normal
9.01.09	7,00	36,8C	60	18	150/9,5	normala	absent
	19,00	36.6C	60	18	150/90	normala	absent
10.01.09	7,00	36,4C	62	18	150/90	normala	absent
	19,00	36,5C	62	18	140/90	normala	absent
11.01.09	7,00	36,8C	64	17	140/90	normala	normal
	19,00	36,6C	64	17	140/80	normala	normal
12.01.09	7,00	36,9C	64	18	140/90	normala	normal
	19,00	36,6C	64	18	140/90	normala	normal
13.01.09	7,00	36,4C	64	19	140/9,5	normala	normal
	19,00	36,7C	64	19	140/80	normala	normal
14.01.09	7,00	36,4C	68	18	140/90	normala	normal
	19,00	36,7C	68	18	140/60	normala	normal
16.03.09	7,00	37C	70	17	150/80	normala	normal
	Se externeaza

NUME:         S	SECTIA Chirurgie
PRENUME:  C	DIAGNOSTIC:   Litiaza biliara

EXAMENE BIOLOGICE

Data	Ora	EXAMENE CERUTE	MEDIC	SEMNATURA
5.01.09	8,30	HLG-FL,glicemie, TGO,TGP, amilaze,
		VSH.,fibrinogen, PCR,HgHbS, creatinina,
		acid uric, uree, bilirubinemie, colesterol
		total,amilaze urinare .

EXAMENE PARACLINICE         

Data	Ora	EXAMENE CERUTE	MEDIC	SEMNATURA
6.01.09	8,30	ECHOgrafie abdominala

NUME:                    M.	SECTIA:             MEDICALA
PRENUME:            S:	DIAGNOSTIC:  Litiaza biliara

TRATAMENT   

Data	Ora	PRESCRIPTII	MEDIC	SEMN.
5.01.09		1)Fenobarbital  6mg/kg corp/24 ore
		2)Nitrazepam 2comprimate seara la culcare
6.01.09		Se repeta tratamentul.Se introduce 1 fiola
		Miofilin pe zi
7.01.09		Se repeta tratamentul .
9.01.09		Se practica colecistectomie
16.01.09		Se externeaza si urmeaza tratament la domi-
		ciliu.

NUME:              S	SECTIA:             chirurgie
PRENUME:     C	DIAGNOSTIC:  Litiaza biliara

ALIMENTATIA    

           ALIMENTE PERMISE: Se recomanda alimente de crutare a ficatului cu aport bogat in vitamine si hidrati de carbon. Poate consuma:branza de vaci, carne fiarta de pasare, de vita, peste sau gratar hiposodate.

         ALIMENTE INTERZISE: Sunt interzise alimentele meteorizante si grasimile, mai ales cele animale.

          PREFERINTE ALIMENTARE:

 Pacientul prefera dulcirile.

Data	Ora	REGIMUL ALIMENTAR	OBSERVATII
6.01.09	7,30	-ceai,paine,branza de vaca nesarata.
	13,30	-supa de legume, piure de cartofi, paine.
	18,00	-ceai si paste fainoase.
7.01.09	7,30	-paine prajita, ceai, branza de vaca nesarata.	Pacientul
	13,30	-supa de legume, piure de legume, paine.	reactioneaza
	18,00	-ceai, paste fierte.	favorabil la acest
8.01.09	7,30	-paine, ceai, branza de vaca.	regim alimentar.
	13,30	-supa de zarzavat .
10.01.09	7,30	- ceai neindulcit
	13,30	-supa de legume strecurata.
	18,30	-ceai, paste fierte.
11.01.09	7,30	-lapte degresat, paine prajita.
	13,30	-supa de legume,piure de legume, paine
	18,30	- lapte cu orez
13.01.09	7,30	-ceai, paine si unt.
	13,30	-supa de pui, pastai fierte,paine.
		-ceai si branza de vaci.	Pacienta
			reactioneaza bine la
			introducerea carnii
		Pana la externare regimul alimentar al pacientei,a	de pui .
		sporit treptat calotic si cantitativ, dar se mentine
		regimul alimentar de crutare hepatica.

RECOMANDARI LA EXTERNARE

EXPLICAREA ACESTORA   

La externare se recomanda pacientei S.C respectarea cu strictete a regimului alimen-

tar impus de medic si respectarea regimului impus de viata si de boala.

Pacienta trebuie sa se odihneasca pana la 10 ore pe zi, nu trebuie sa depuna efort

fizic intens,nu trebuie sa desfasoare activitati intelectuale foarte solicitante.

Pacientul trebuie sa urmeze un regim alimentar corespunzator bolii, pe baza de hidrati

de carbon, carne fiarta,grasimi vegetale. Este interzis regimul alimentar  condimentat, sarat.

MODUL DE EXTERNARE:  cu familia

MIJLOC DE TRANSPORT: autoturismul personal

OBSERVATII

LA EXTERNARE 

La externare pacienta S C. cu domiciliul in Ialomita prezinta stare generala

ameliorata.

Tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice normale.

In concluzie pacientaS.C . a reactionat foarte bine colecistectomiei si tratamentului

medicamentos, starea generala a pacientuli s-a ameliorat multumitor.

Revine la control peste patru saptamani.

CAZUL II

Date personale

Nume și prenume: Ichim Crenguța

Sex: F

Data nașterii: 23.10. 1970

Vârsta: 39 ani

Stare civilă: căsătorită, un copil

Domiciliu: Brazi, jud. Ialomița

Ocupația: profesoară

Naționalitate: română

Religie: ortodoxă

Bolnava se internează, la spitalul Urziceni pe secția Chirurgie, în data de 31.07.2010, cu diagnosticul de litiază biliară.

Motivele internării:

• durere (descrisă ca niște crampe abdominale), se accentuează în decubit lateral stâng, cu localizare în hipocondrul drept și regiunea vezicală, se minține în jur de o oră și se repetă la 2 – 3 zile
• durerea este însoțită de greșuri și vărsături alimentare
• gust amar dimineața
• icter
• constipație
• amețeli, urticarie, anxietate

Antecedente personale – neagă

Obișnuințe de viață și muncă: pacienta locuiește la casă, 4 camere, veniturile familiei provin din salariul ei și al soțului, plus alocația copilului; nu fumează, consumă o cafea pe zi, mesele sunt regulate, dar conțin grăsimi, prăjeli, ciocolată (alimente colecistokinetice, calcolozice).

Bolnava a fost internată pentru investigații, medicul chirurg programând-o pentru operație (colecistectomie), a doua zi. Până atunci bolnava va ține regim, numai cu ceaiuri și supe.

NEVOIA FUNDEMANETALĂ	PROBLEMA	SURSA DE DIFICULATE	OBIECTIVE	INTERVENȚII		EVALUARE
				AUTONOME	DELEGATE
Nevoia de a bea și de a mânca	Vărsături alimentare Greaţă	Anxietate Stres Durere	Pacientul să nu mai prezinte greţuri şi vărsături	Pregătesc materialele necesare şi ajut pacienta în timpul vărsăturilor, susţinând-o în poziţie de decubit lateral, captez lichidul de vărsătură în tăviţa renală, patul fiind protejat cu muşama şi aleză şi apoi aduc la cunoştinţa medicului.		Pacienta a mai prezentat o vărsătură
Nevoia de a elimina	Diureză aproape în limite nromale Ttranspiraţii moderate Vărsături	Durere Frica de operaţie Starea de boală	Reluarea tranzitului intestinal Autonomie în satisfacerea nevoilor	Ajut pacienta să se deplaseze până la toaletă Observ şi notez diureza în F.O.	Recoltez urină pentru examen de laborator la indicația medicului	Pacienta are diureză normală
Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură	Dificultatea de a se deplasa, de a se ridica	Durere Anxietate	Pacienta să se mişte fără dificultate	Ajut pacienta să se poată ridica şi să se deplaseze Îi recomand să se plimbe cât mai mult, pentru reluarea tonusului muscular	Administarea de medicamente la indicația medicului	Pacienta merge singură, fără ajutor
Nevoia de a dormi și a se odihni	Cantitate necorespunzătoare de odihnă Apatie, durere	Schimbarea mediului ambiant (mediu spitalicesc)	Pacienta să beneficieze de somn corespunzător calitativ şi cantitativ	Creeză un mediu adecvat: linişte, salon aerisit, lenjerie curată de pat şi corp, temepratura de ≈ 20ºC	Administrarea medicaţiei prescrise de medic, pentru calmarea durerii	Pacienta este liniştită, are somn fiziologic
Nevoia de a învăța sa-și păstreze sănătatea	Dezinteres Apatie Izolare spitalicească	Stres Situaţie de criză Durere	Pacienta sa-şi mărească interesul de a învăţa	Explorez nevoia de cunoaşterea a pacientei Elaborez obiective de studiu cu bolnava Organizez activităţi de educaţie pentru sănătate: convorbiri, demonstraţii practice		Bolnava are interes să înveţe cât mai multe noutăţi din sănătate

DATE SE IDENTITATE    

NUMELE:  Ichim                                          PRENUMELE:        Crenguta

VARSTA : 39 ani    SEXUL: feminin     DOMICILIUL: LOC. Brazi

STRADA :RAZOARELOR    NR. 346    BL-              SC-                 ET-                   AP-

JUDETUL: Ialomita.

DATE DE SPITALIZARE    

DATA INTERNARII:    ANUL: 2010        LUNA: iulie         ZIUA: 31       ORA: 20, 30

DATA EXTERNARII:   ANUL:2010         LUNA:  august          ZIUA:10       ORA:  11,20

MOTIVELE INTERNARII:-durere (descrisă ca niște crampe abdominale), se accentuează în decubit lateral stâng, cu localizare în hipocondrul drept și regiunea vezicală, se minține în jur de o oră și se repetă la 2 – 3 zile

- Pirozis –post prandial;

- Balonari-post prandial,icter

- Gust amar si senzatie de rau diminata la trezire;

- constipatie,ameteli,anxietate.

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:

Litiaza biliara

  ANTECEDENTE 

HEREDO-COLATERALE:   fara importanta,

PERSONALE: FIZIOLOGICE  ------------

PATOLOGICE: ------------

FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA

- nu fumeaza , nu bea,

- se alimenteaza necorespunzator preferand mancarurile grele ;

ISTORICUL BOLII SI EXTRAS DIN

EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE  

Pacienta in varsta de 39 ani se prezinta la Sectia Chirurgie a Spitalului Judetean Urziceni pe data 31.07.2010 ora 20,30

Prezinta urmatoarele simptome :

-gust amar si senzatie de voma dimineata la trezire

-arsuri la stomac si balonari datorita alimentatiei necorespunzatore

-oboseala si extenuare fizica datorata profesiei  de facotr postal

-constipatie care s-a manifestat si cu cateva zile in urma

-insomnie datorata stresului

Pacienta s-a prezentat la medicul depentru investigatii.Starea sa s-a

Inrautatit in urma unei mese copioase , fapt pentru care S-a prezentat la camera de garda .

PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE   

TRATAMENTUL:   1) Perfuzii cu glucoza 5% - 1500 ml/zi;   2) Algocalmin 3f/zi;

3) papaverina4f/zi; 4) Scobutil 1f la 8 ore;  5) Vitamina B1, B6 ,C200 cate 2f/zi  ;

EXAMINARI:  HLG-FL;  T.G.O; T.G.P; bilirubina totala , bilirubina directa , bilirubina indi-

recta,colesterol total,glicemie, fibrinogen, VSH, uree, creatinina,acid uric, amilaze serice ,

amilaze minore.

Ex paraclinice : echografie abdominala , tubaj duodenal .

REGIMUL:-De crutare hepatica, hidric .

OBSERVAREA INITIALA 

SITUATIA LA INTERNARE:  I-1,70  G-70Kg  T.A. 140/70mm/Hg  PULS: 62/batai/min.

Temperatura: 36,8 grade;   respiratii 23/min. VAZ:bun,  AUZ:bun

ASPECTE PSIHOLOGICE 

STARE DE CONSTIENTA: prezenta

COMPORTAMENT: normal pentru varsta sa , este cooperant.

MOD DE INTERNARE:   singur

PARTICULARITATI: -nu prezinta particularitati.

INTERPRETAREA DATELOR   

NEVOI NESATISFACTE.  DIAGNOSTICE  DE NURSING INITIALE:

1) A manca , a bea- deficit alimentar cantitativ si calitativ datorat necunoasterii principiilor

alimentare manifestata prin consum de alimente grase.

- inapetenta datorita afectarii patologice a ficatului

2)A elimina- tulburari de eliminare digestiva datorate alimentatiei necorespunzatoare manifes-

tata prin balonani, satre de discomfort.

3) Imposibilitatea de a se odihni datorita afectiunii patologice a ficatului manifestata prin

insomnie tranzitorie.

4) Nevoia de a evita pericolele- vulnerabilitate in fata pericolelor legate de boala manifestata

prin lipsa de cunostinte.

5)Nevoia de a respira- deficit respirator datorita durerii  manifestat prin marirea numarului

de respiratii.

POSIBILITATI DE EVOLUTIE

VINDECARE: Litiaza biliara se vindaca daca urmeaza indicatiile medicului.

STABILIZARE, AMELIORARE: boala se vindeca prin respectare regimului igieno-dietetic

si medicamentos.

AGRAVARE: daca nu se respecta regimul de viata, alimentar, daca nu se efectuiaza corect

tratamentul medicamentos.

DECES: -

COMPORTAMENT ASPECT, IN CE INTERVAL   

-Pacientului sa-i cedeze durerea din hipocondrul drept in 2-3 ore.

-Pacientul sa aiba un somn odihnitor si continu in timp de 24 de ore.

-Pacientul sa se poata alimenta corespunzator in 24-48 ore.

-Pacientului sa-i dispara tulburarile de tranzit intestinal in 24 ore.

-Pacientul sa cunoasca alimentele permise si interzise bolii ce il afecteaza .

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII

PacientA I.C din Ialomita se interneaza in data de 31 iulie 2010 ora 20,30 pe sectia

Chirurgie a spitalului judetean Urziceni cu diagnosticul de colecistita acuta .

31..07.2010-internare, se efectueaza examen medical , examene biologice.

-01.08.2010- se efecueaza tubajul gastric

-03.08.2010- Echografie abdominala.

-04.08.2010- stare generala ameliorata.

-07.08.2010-stare generala stabila, se propune externarea

-10.08.2010- se externeaza

OBIECTIVUL GLOBAL      

Prin interventiile asistentei medicale si a medicilor se urmareste obtinerea unei stari

generale stabile si ameliorarea bolii.

Indepartarea posibilitatii aparitiei complicatiilor

 CONCLUZII GENERALE

Evolutia nevoilor fundamentale, tratamentul si efectele, evolutia valorilor examenelor medicale,etc.

Pacienta Ichim Crenguta in varsta de 39 de ani se interneaza in data de 31 iulie 2010 pe sectia

Chirurgie a spitalului judetean Urziceni cu diagnosticul de litiaza biliara,in urma investigatiilor medicul programand-o pentru colecistectomie.

La internare se instituie tratament cu : Glucoza , algocalmin,papaverina, scobutil,vita-

minele B1, B6, C 200 si se fac urmatoarele investigatii : HLG-FL,,VSH, glicemie,colesterol,

Scobutil, Papaverina, Ampicilina si se fac urmatoarele investigatii(examene): HLG-F.L,

T.G.P,T.G.O,fibrinogen,bilirubina totala,bilirubina directa, bilirubina indirecta, uree, creatini-

Na, acid uric,amilaze serice, amilaze minore , sumar de urina.

Se mai efectueaza si ECHOgrafie abdominala in urma caruia se observa colecistul inflamat..

Datorita interventiilor medicale, a respectarii regimului alimentar de crutare al ficatului si a odihnei pacientului, starea generala s-a ameliorat treptat ,avand o evolutie favorabila.

Prin efectuarea tubajului duodenal cu scop explorator s-a extras lichid cu continut biliar (bila

C –hepatica) in cantitate mica ce releva hipertonie biliara.

La externare starea pacientului este ameliorata si i se recomanda mentinerea si respectarea

regimului alimentar si de viata impus de boala si recomandat de medici.

OBSERVATII/EVOLUTIE

Data	Ora	OBSERVATII SI INTERVENTII
31.07.2010	20,30	Pacientul la internare prezinta stare generala alterata ,stare de voma , gust
		Amar in gura , arsuri in epigastru, constipatie , oboseala, insomnie .
		TA=140/70 mmHg , AV=62 batai/min.,respiratie=23 respiratii/min.
01.08.2010	9.00	Stare generala alterata. Dureri in hipocondrul drept. Pacientul afebril.
		Tranzit intestinal  absent , T.A=130/80mmHg, AV=70batai/min.
		Se efectueaza consult medical in urma caruia se recomanda :
		1. Tubaj duodenal
03.08.2010	10.00	Se efectueaza o ECHOgrafie abdominala unde se observa:
		- colecist inflamat , hiperton
		Stare generala ameliorata .Durerile scad in intensitate , diureza normala ,
		Scaun prezent. TA=130/70mmHg,AV= 72batai/min.
01.08.2010		Stare generala  buna. Afebrilitate, diureza normala. Scaun prezent . Paci-
		entul doarme bine .
		T.A.=120/70mmHg, AV=78batai /min.
05.08.2010		Starea generala buna . Durerile in hipocondrul drep nu mai sunt prezente ,
		Pacientul este afebril,prezinta respiratie usoara,tranzit .
		Ta=120/70mmHg
06.08.2010		Starea generala se mentine si evolueaza bine spre ameliorare.
07.08.2010		Starea pacientului se mentine stabila, afebril, tranzit prezent.
08.08.2010		Stare generala ameliorata cu evolutie multumitoare.
09.08.2010		Dureri in hipocondrul drept  inexistente stare generala stabila,ameliorata.
		Se recomanda externarea in data de 19.01.09.
10.08.2010		Stare generala ameliorata. Se externeaza cu urmatoarele recomandari:
		- regim alimentar
		-repaus si odihna suficienta
		-examen periodic la medicul de familie

NUME: Ichim	SECTIA:                 chirurgie
PRENUME:   Crenguta	DIAGNOSTIC : Litiaza biliara

PARAMETRII FIZIOLOGICI

DATA	ORA	TEMP.	PULS batai/min	RESP. resp/min	T.A. mmHg	DIUREZA	SCAUN
31.07.2010	21,00	36,8C	62	23	140/70	1,2 litri	absent
01.08.10	7,00	36,5C	70	19	130/80	normala	absent
01.08.10	19,00	36,3C	72	19	135/90	normala	absent
02.08.10	7,00	36,7C	73	18	125/80	normala	absent
02.08.10	19,00	37C	74	18	130/80	normala	absent
03.08.10	7,00	36,5C	72	17	130/70	normala	normal
03.08.10	19,00	36,8C	72	17	130/70	normala
04.08.10	7,00	37C	78	18	120/70	normala	normal
04.08.10	19,00	36,4C	78	18	120/70	normala	normal
05.08.10	7,00	36,3C	76	17	120/70	normala	normal
05.08.10	19,00	36,5C	77	17	120/70	normala	normal
06.08.10	7,00	36,4C	75	18	130/80	normala	normal
06.08.10	19,00	36,7C	78	18	125/70	normala	normal
07.08.10	7,00	36,8C	75	17	125/70	normala	normal
07.08.10	19,00	36,7C	76	18	125/70	normala	normal
08.08.10	7,00	36,7C	76	18	130/80	normala	normal
08.08.10	19,00	36,6C	77	17	138/80	normala	normal
09.08.10	7,00	36,2C	74	19	130/70	normala	normal
09.08.10	19,00	36,8C	75	18	130/70	normala	normal
10.08.10	7,00	37C	77	19	125/70	normala	normal

NUME:           Ichim Crenguta	SECTIA:                Chirurgie
PRENUME:  . Crenguta	DIAGNOSTIC: Litiaza biliara

EXAMENE BIOLOGICE

Data	Ora	EXAMENE CERUTE	MEDIC	SEMNATURA
31.07.10	21,00	-HLG-FL
		-TGO, TGP, glicemie,colesterol total
		Fibrinogen, bilirubina directa si indi-
		recta ,uree,creatinina,acid uric,amila-
		ze serice,amilaze minore.

EXAMENE PARACLINICE

Data	Ora	EXAMENE CERUTE	MEDIC	SEMNATURA
31.07.10	21,00	Examene biologice
01.08.10	9,00	Tubaj duodenal
03.08.10	10,00	ECHOgrafie abdominala

NUME:                Ifrim	SECTIA:             Chirurgie
PRENUME:          Crenguta	DIAGNOSTIC:  Litiaza biliara

TRATAMENT

Data	Ora	PRESCRIPTII	MEDIC	SEMN.
31.07.10		1.Glucoza 5% 1500ml
		2.Algocalmin 3 fiole/zi
		3.Papaverina 4fiole/zi
		4.Vitamina B1,B6,C200 cate 2fiole/zi
		5. Scobutil  1fiola la 8 ore
01.08.10		Se repeta medicatia prescrisa anterior.
02.08.10		Se mai adauga fenobarbital 6mg/24ore,
		Extraveral 1-2 coprimate la nevoie
		Laxativ 1 drajeu seara
03.08.10		Se repeta medicatia prescrisa anterior
04.08.10		Se repata medicatia prescrisa anterior
05.08.10		Se repeta medicatia prescrisa anterior
06.08.10		Se repeta medicatia prescrisa anterior
07.08.10		Nu se mai administreaza Glucoza 5%
		Continua cu fenobarbital si extraveral
08.08.10		Se repeta medicatia prescrisa anterior
09.08.10		Se repeta medicatia prescrisa anterior
10.08.10		Se externeaza

NUME:                       I	SECTIAChirurgie
PRENUME:                c	DIAGNOSTIC: Litiaza biliara

ALIMENTATIA 

          ALIMENTE PERMISE:  Se recomanda alimentatie de crutare a ficatului, cu aport bogat in hidrati de carbon si vitamine. Poate consuma: branzeturi de vaci, carne fiarta de pasare, de vita, gratar, hiposodate.

          ALIMENTE INTERZISE: Sunt interzise alimentale meteorizante si grasimile, mai ales cele animale.

          PREFERINTE ALIMENTARE: Pacientul prefera alimentele condimentate si sarate, fripturile in sange,sarmalele, mezelurile de porc.

Data	Ora	Regimul alimentar	Observatii
01.08.10		Se recomanda inceperea regimului alimentar de
		crutare a ficatului.
03.08.10	7,30	- ceai  neindulcit
	13,30	-supa de legume
	18,00	-ceai neindulcit
04.08.10	7,30	-branza de vaci nesarata,ceai si paine.
	13,30	-supa de legume
	18,00	-ceai si paste fierte.
05.08.10	7,30	-ceai si branza nesarata
	13,30	- supa si legume fierte.
	18,00	-ceai .
06.08.10	7,30	-ceai si branza.
	13,30	-supa si legume fierte.
	18,00	-lapte si paste.
07.08.10	7,30	-urmeaza acelasi regim
	13,30	-urmeaza acelasi regim
	18,00	Se introduce in alimentatia lui carne fiata de	Pacientul reactioneaza
08.08.10	7,30	pasare la masa de pranz.	bine la acest regim.
	13,30	-respecta acelasi regim
	18,00	-urmeaza acelasi regim
09.08.10	7,30	-ceai paine si unt	Pacientul reactooneaza
	13,30	-supa de vita, piure de legume	bine la introducerea
	18,00	-laptesi branza de vaci	untului in cantitati mici
10.08.10		Pacientul se externeaza cu recomandarea de a
		respecta regimul alimentar impus in cantitati
		mici si dese

RECOMANDARI LA EXTERNARE

EXPLICAREA ACESTORA

La externare se recomanda pacienteii I. C. continuarea tratamentului prescris la
domiciliu si respectarea cu strictete a regimului alimentar prescris de medic, a regimului de
viata impus de boala.
Pacientul trebuie sa se odihneasca pana la 10 ore zilnic,nu trebuie sa depuna efort fizic
intens, sa nu suprasolicite sistemul nervos  avand stresul serviciului.
Sa respecte regimul alimentar corespunzator bolii,de crutare a ficatului prin evitare
grasimilor si a alimentelor meteorizante.
Se recomanda ca familia sa ia parte la procesul lui de ingrijire, sa-l ajute pentru a putea
respecta strict regimul alimentar si de viata impus.
Sa-l ajute in respectarea normelor igienice si sa-i supravegheze starea de sanatate.
MODUL DE EXTERNARE:  cu familia
MIJLOC DE TRANSPORT: autoturismul copiilor

OBSERVATII LA EXTERNARE

PacientaI.C. in varsta de39, cu domiciliul inIalomita se externeaza in data de

10.08.10 din Chirurgie a Spitalului Judetean Urziceni.

La externare starea generala a pacientului era ameliorata multumitor. Era afebril,

T.A.125/85mmHg,AV 78/batai /minut. Durerile abdominale inexistente .colecist normal

Tranzit intestinall prezent pentru materii fecale si gaze, diureza normala, apetit corespunzator

Control medical la medicul de familie.

TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIU   

Data	Prescriptii
10.08.10	1.Laxativ l tb. La nevoie.
	2.Fenobarbital ½ seara.
	3.Extraveral 1-2 cp la nevoie.
	4.Fenobarbital1/2 tableta seara
	Se recomanda continuarea prescriptiilor  si control la medicul de familie

CAZUL III

Date personale

Nume și prenume: Drăguțu Eleonora

Sex: F

Data nașterii: 07.07. 1949

Vârsta: 61 ani

Stare civilă: văduvă, 3 copii

Domiciliu: Grindu, jud. Ialomița

Ocupația: pensionară

Naționalitate: română

Religie: ortodoxă

Bolnava, se internează pe secția de chirurgie, a spitalului Urziceni, pentru colecistectomie, fiind diagnosticată cu, colică biliară asimtomatică, în urma unei ecografii abdominale.

Motivele internării: balonări postprandiale, intoleranță la grăsimi.

Antecedente personale: apendicectomie la 7 ani, operație de hernie hiatală la 55 ani, HTA esențială de la 52 ani.

Obișnuințe de viață și muncă: locuiește la casă, 3 camere, condiții precare de viață, veniturile bolnavei sunt de 350 lei reprezentând pensia lunară; mese neregulate, nu consuma cafea sau țigări.

Istoricul bolii: femeia afirmă că, nu are are un regim alimentar corect, consumă grăsimi, prăjeli, dulciuri în special ciocolată, și după fiecare masă se simte balonată, și are dureri epigastrice.

Până a doua zi când este programată pentru operație, bolnava va ține un regim alimentar, deasemene și după operație.

NEVOIA FUNDEMANETALĂ	PROBLEMA	SURSA DE DIFICULATE	OBIECTIVE	INTERVENȚII		EVALUARE
				AUTONOME	DELEGATE
Nevoia de a bea și de a mânca	Ianeptenţă Greaţă Ingestie de alimete ce nu satisfac nevoile organismului	Anxietate Durere Oboseală	Pacienta să fie echilibrat hidrolectrolitic	Explică pacientei că în primele zile după operaţie are voie să mănânce decât supă de zarzavat strecurată, ceai neîndulcit sau iart de băut.	După tratamentul prescris de 102ransit chirurg, alimeteză parenteral pacienta, instituind perfuzii cu glucoză, vitamine	Pacienta este echilibrat hidroelectroliti
Nevoia de a elimina	Balonare, crampe 102ransit102l	Regim alimetar postoperator Diminuarea mobilităţii	Să aibă scaun fără dificultat	Determină pacienta să ingere o cantitate suficientă de lichide Urmărește şi notez în F.O consistenţa şi fregvenţa scaunelor	La indicaţia medicului: -efectueză la nevoie clismă evacuatoare simplă simplă	Pacienta are 102ransit intestinal în limite fiziolofice
Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură	Dificultatea în a se ridica, a se aşeza şi a merge	Durere Anxietate Frica să nu i se dechidă plaga operatorie	Pacineta să fie echilibrat psihic Să nu mai prezinte durere	Pregătește psihic pacienta în vederea oricărei tehnici de îngrijire Radă încrederea pacientei că mobilitatea sa este trecătoare şi că îşi poate relua mersul	Administrarea tratamentului indicat de medic	Bolnava este echilibrată psihic și fizic
Nevoia de a dormi și a se odihni	Apatie Astenie Oboseală Slăbiciune	Anxietate Durere Stres	Sa-i dispară epuizarea în scurt timp	Aerisește salonul Schimbă lenjeria de pat şi de corp Întocmește un program de odihnă corespunzător organismului	Administrarea de sedative la nevoie, la indicația medicului	Pacienta beneficieză de un număr de ore de de somn corespunzător vârstei
Nevoia de a învăța sa-și păstreze sănătatea	Dezinteres Refuzul de a învăţa ( a cunoaşte)	Pasivitate Stres Izolare spitalicescă	Pacienta să dobândească obiceiuri, aptitudini şi derpinderi noi	Identifiă obiceiurile şi derpinderile greşite ale bolnavului Corecteză deprinderile dăunătoare sănătăţii Ține lecţii de formare a deprinderilor igienice, de alimentarea raţională, mod de viaţă echilibrat		Pacienta a învăţat şi adoptat obiceiuri noi în păstrarea sănătăţii

DATE DE IDENTITATE   

NUMELE:               Dragutu                         PRENUMELE:           Eleonora

VARSTA:         61 ani     SEXUL: feminin     DOMICILIUL:  LOC:  Grindu

STRADA:  SOLIDARITATII               NRBL:      SC:   ETAJ:

JUDETUL:  Ialomita

DATE DESPRE SPITALIZARE

DATA INTERNARII:      ANUL: 2009     LUNA: IAN.       ZIUA:     15       ORA:   9,40

DATA EXTERNARII:     ANUL:2009      LUNA:  IAN        ZIUA:   20        ORA: 11,50

MOTIVELE INTERNARII:

-durere in punctul cistic; balonari postprandiale,intoleranta la grasimi

-astenie fizica.

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:

COLECISTITA ACUTA

ANTECEDENTE

HEREDO-COLATERALE:   fara importanta ;

PERSONALE: FIZIOLOGICE: menarha la 15 ani ;

PATOLOGICE:- apendicectomie la 7 ani,operatie de hernie hiatala la 55 ani,hta esentiala de la 52 ani

FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA

- alimentatie excesiva , obezitate.

Istoricul bolii si extras din

Examenul medical la internare 

Pacienta  in varsta de 61 ani se prezinta la Spitalul Judetean Urziceni pe sectia

Chirurgie, cu balonari postprandiale si intoleranta la grasimi.

Din cauza sedentarismului si a obezitatii a obosit pe perioada deplasarii catre spital.

Pacienta prezinta aspect neingrijit, transpiratii abundente si igiena tegumentelor este ne-

corespunzatoare. Ii plac alimentele grase , are o alimentatie excesiva si nu are un orar regu-

lat de mese.

La examenul obiectiv pe aparate se constata: tegumente subtiri,

-tulburari respiratorii  din cauza obzitatii si sedentarismului, 27 respiratii/min.

-  TA=180/60mmHg , AV=76 batai/min

-dureri sub marginea inferioara a ficatului,

-tranzit intestinal ingreunat,mictiuni fiziologice 1500 ml.

-astenie fizica.

PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE       

TRATAMENTUL:  1)glucoza 1000ml,  2) Papaverina 2 fiole/zi;3)scobutil 1 fiola la 8 ore ;

4) silutin 3 drajeuri dupa masa.

EXAMINARI: HLG-FL, VSH, Fibrinogen, glicemie, uree, acid uric, creatinina,amilaze serice

TGO, TGP, amilaze urinare, lipide totale, bilirubina totala, directa si indirecta, TC,TS,Timp

Quik,Rh, colesterol total, sumar urina.

REGIMUL:  alimentar, de crutare hepatica

OBSERVAREA INITIALA

SITUATIE LA INTERNARE: I:-155cm,  G:-44Kg,  TA:-180/60mmHg, P:-76/batai/min

T-:104cm,  R:-27/min,  VAZ:-poarta ochelari,   AUZ:-bun

NEVOI FUNDAMENTALE:

1)A RESPIRA: -Pacienta nu prezinta manifestari de dependenta legate de nevoia

fundamentala, a respira.

2)A MANCA, A BEA:- Pacienta are o alimentaie consistenta,necorespunzatoare care generea

za durere in punctul cistic.

3)A ELIMINA: -Diureza fiziologica, tranzit intestinal ingreunat.

4)A TE MISCA:-Pacientul se misca mai greu datorita obezitatii si sedentarismului.

5) A DORMI, A TE ODIHNI:- Pacientul are un somn linistitor peste noapte .

6) A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA:-Nevoie satisfacuta corespunzator.

7)A-TI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE:

-temperatura corpului se mentine in limite normale.

8)A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE:-

-dezinteres personal,igiena necorespunzatoare.

9)A EVITA PERICOLELE:- Pacienta are abilitatea de a se proteja , dar nu are suficiente cu-

nostinte despre boala.

10)A COMUNICA: - Pacienta este sociabil, dar nu doreste sa discute despre viata si

obiceiurile sale cu persoanele straine.

11) A TE RECREEA: -Pacienta tricoteaza, urmareste emisiuni la tv.

12) A FI UTIL: -Pacientul se simte multumita alaturi de sotul ei care o ajuta foarte mult.

13)A INVATA:- Pacientul este interesat sa afle cat mai multe date despre boala sa, si de

evolutia acesteia.

14) A-TI PRACTICA RELIGIA: -este de religie crestin-ortodoxa,

ALERGIC LA:-  algocalmin.

ASPECTE PSIHOLOGICE

STARE DE CONSTIENTA:   constienta prezenta

COMPORTAMENT:  normal

MOD DE INTERNARE:se prezinta singura.

PARTICULARITATI: -nu prezinta.

INTERPRETAREA DATELOR 

NEVOI NESATISFACUTE, DIAGNOSTICE DE NURSING INITIALE:

1)A manca, a bea-datorita necunosterii principiilor alimentare –exista o usoara inapetenta uneori.

2) A-si pastra igiena tegumentelor-igiena necorespunzatoare datorita dezinteresului personal,

manifestat prin unghii murdare ,aspect neplacut, miros de transpiratie,haine murdare.

3)A respira, a avea o buna circulatie- respiratie ingreunata datorita obezitatii si sedentarismu-

lui.

4)A se misca-Miscari greoaie datorita obezitatii manifestata prin oboseala la efort.

5)Vulnerabilitate in fata pericolelor legate de boala, manifestata prin lipsa de cunostinte.

POSIBILITATI DE EVALUARE 

VINDECARE:  colecistita acuta este o boala care se vindeca.

STABILIZARE,AMELIORARE Daca se respecta tratamentul si regimul alimentar impus.

AGRAVARE: Daca nu se respecta indicatiile medicului apr complicatii.

DECES: -

COMPORTAMENT ASPECT, IN CE INTERVAL 

-Pacieta sa-si recapete igiena corporala in 24 ore.

- Pacienta sa aiba o alimentatie corespunzatoare, sa cunoasca si sa respecte regimul alimentar

In 24 ore.

- Pacienta sa se poata misca cu usurinta in 24 ore.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII 

Pacienta Dragutu Eleonora. se interneaza in data de 15.01.09 in sectia chirurgie a Spitalului Judetean

Urziceni cu diagnosticul colecistita acuta.

Pe data de 15..01.09 se fac investigatii si se prescie tratamentul.

16.01. 09 se efectueaza ecografie abdominala.

19.0109 stare generala ameliorata.

OBIECTIVUL GLOBAL 

- Se urmareste evolutia bolii spre ameliorare.

-Se educa pacientul cu privire la urmarea unui regim alimentar

CONCLUZII GENERALE

evolutia nevoilor fundamentale,tratamentul si efectele, evolutia valorilor examenelor medicale, etc.

Pacienta D.E. in varsta de 61 ani s-a intrnat in data de 15.01.09 in Sectia Chirurgie a

Spitalului Judetean Urziceni cu diagnosticul de Colecistita acuta si colica biliara asimptomatica

Pacienta este supusa urmatoarelor investigatii:hematii4mil/mm,trombocite 260.000/mm

Hemoglobina=12,3%,VSH=10mm/1h,TGP=14U.I.,TGO=18U.I.,amilaze serice 290 U.I.

Amilaze urinare=7600U.I.,bilirubina T=4mg/%,D=2,5mg%,I=1,45mg%,fibrinogen220mg%

Gicemie=56mg%,TC=7,TS=8,uree=30mg%,creatinina=0,4mg%.tratament:glucoza 1000ml,

Papaverina 2fiole/zi,scobutil 1fiola/zi,silutin 3draj/zi.

Pe data de 16.01.09 se efactueaza examen ecografic abdominal unde se observa:

colecist cu peretii ingrosati,sluge.

In urma tratamentului si a regimului starea pacientei s-a ameliorat

La externare starea pacientei este buna si se recomanda mentinerea regimului alimen-

tar.

OBSERVATII/ EVOLUTIE

Data	Ora	OBSERVATII SI INTERVENTII
15.01.09		Pacienta cu colecistita acuta se interneaza
		Transpiratii, oboseala.
		Se observa aspectul neingrijit ,igiena tegumentelor precara.
		Tranzit intestinal ingreunat, diureza fiziologica.
		Tranzit intestinal normal, diureza fiziologica.
		T.A.180/60mmHg,AV=76 batai/min.,27 respiratii/min.
16.01.09		Stationar clinic. Stetacustic pulmonar normal.
		Tranzit intestinal prezent, diureza fiziologica.
		ECHOgrafie abdominala- ficat marit, colecist cu peretii ingrosati peste 4
		mm,.
17.01.09		Stare generala ameliorata , afebril, tegumente curate si ingrijite, stetacus-
		Tic pulmonar normal, tranzit intestinal normal, diureza fiziologica.
18.01.09		Stare generala buna, afebril. Tegumente curate si ingrijite, stetacutic
		pulmonar normal,  tranzit intestinal normal,diureza fiziologica .
19.01.09		Stare generala buna, se recomanda externarea.
20.01.09		Pacienta se externeaza.

NUME:      D	SECTIAChirurgie
PRENUME:   E	DIAGNOSTIC:    COLECISTITA ACUTA

PARAMETRII FIZIOLOGICI

DATA	ORA	TEMP.	PULS batai/min.	RESP. resp/min	T.A. mmHg	DIUREZA	SCAUN
15.01.09	9,40	36,9C	76	27	180/60	normala	ingreunat
	19,00	37C	76	25	170/70	normala
16.01.09	7,00	36,7C	78	23	160/60	normala	normal
	19,00	36,6C	78	22	150/60	normala
17.01.09	7,00	36,5C	74	20	140/60	normala	normal
	19,00	36,6C	74	20	140/60	normala
18.01.09	7,00	37C	78	18	130/60	normala	normal
	19,00	36,8C	78	18	135/60	normala
19.01.09	7,00	36,8C	77	18	135/60	normala	normal
	19,00	36,7C	77	18	130/60	normala
20.01.09	7,00	36,8C	76	19	135/70	normala	normal
						normala

NUME:              D	SECTIAChirurgie
PRENUME:       E	DIAGNOSTIC:  COLECISTITA ACUTA

EXAMENE BIOLOGICE 

Data	Ora	EXAMANE CERUTE	MEDIC	SEMNATURA
9.03.09		HLG-FL, VSH, fibrinogen, Timp Quick,
		uree, acid uric, glicemie, TGO, TGP, Fi-
		Brinogen,bilirubina T,D,I,amilaze serice,
		Amilaze urinare,colesterol total,T.S.,T.C.
		Rh,creatinina,sumar urina.

EXAMENE PARACLINICE 

Data	Ora	EXAMENE CERUTE	MEDIC	SEMNATURA
16.01.09		ECHOgrafie abdominala

NUME:              D	SECTIAChirurgie
PRENUME:      E	DIAGNOSTIC:  COLECISTITA ACUTA

TRATAMENT   

Data	Ora	PRESCRIPTII	MEDIC	SEMNATURA
15.01.09		1) Glucoza 5% 1000ml
		2)Papaverina 2 fiole
		3)Scobutil 1fiola/8 ore
		4) Silutin 3 drajeuri/zi
		5)Laxativ
16.01.09		Se repeta medicatia prescrisa.
17.01.09		Silutin 3drajeuri/zi
18.01.09		Se repeta medicatia prescrisa.
19.01.09		Se repeta medicatia numai cu silutin.
20.01.09		Se externeaza.

NUME:                      D	SECTIA Chirurgie
PRENUME:              E	DIAGNOSTIC:  COLECISTITA ACUTA

 ALIMENTATIA.

          ALIMENTE PERMISE:  Sunt permise doar alimentele bogate in hidrati de carbon si vitamine, hiposodate.

          ALIMENTE INTERZISE: Sunt interzise alimentele meteorizante, condimentate, grasimile animale, alcoolul.

          PREFERINTE ALIMENTARE: Pacientul nu are anumite preferinte alimentare.

Data	Ora	Regimul alimentar	Observatii
15.01.09		-se recomanda regim alimentar
	13,30	-supa de legume,paine prajita,catofi fierti,
	18,00	-ceai, paste fainoase.
16.01.09	7,30	-ceai, branza de vaci nesarata, paine,	Pacienta reactioneaza bine
	13,30	-supa de zarzavat, piure de legume, paine,	la regimul alimentar impus.
	18,00	-ceai, orez fiert.
17.01.09	7,30	-ceai, branza nesarata, paine,
	13,30	-supa de pui, piure cartofi, paine,
	18,00	-ceai, paste fierte.	Pacienta reactioneaza bine
			la acest regim in care s-au
16.01.09	7,30	-ceai, paine ,unt,	introdus carnea fiarta,untul
	13,30	-supa de vita,piure de dovlecei,paine,	si grasimile vegetale in
	18,00	-ceai, branza de vaca nesarata, paine.	cantitati mici.
17.01.09		-se mentine regimul alimentar impus
19.01.09		Pacienta se externeaza cu recomandarea
		mentinerii regimului alimentar impus si
		recomandat de medic.

RECOMANDARI LA EXTERNARE

EXPLICAREA ACESTORA  

.Pacientei D.E i se recomanda respectarea regimului alimentar

Control periodic la medicul de familie.

MODUL DE EXTERNARE:  Cu fiica sa

MIJLOC DE TRANSPORT: autoturism propritate personala

    

OBSERVATII LA EXTERNARE 

La externare starea pacientei D. E este foarte buna. Tegumente curate si ingrijite.

Tranzit intestinal prezent, diureza fiziologica normala.

T.A.=135/70 mmHg,   AV=76 batai /min.

TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIU 

Data	Prescriptii
20.01.09	- nu se recomanda tratament la domiciliu cu exceptia :
	Silutin 3capsule/zi.

BIBLIOGRAFIE

1. Anatomia şi fiziologia aparatului omului - V. Voiculescu

2. Litiaza biliară - D. Dumitrescu, M.Acalovski

3. Patologia clinică a veziculei şi căilor biliare - Gh. Bucur

4. Bolile ficatului, căilor biliare şi pancreasului,

Vol. I, II - L. Bulingescu

5. Manual de medicină internă, Vol. II - I. Bruckner

6. Compendiu de medicină internă - L. Domnişoru

7. Breviar de explorări funcţionale şi

îngrijiri acordate bolnavului - L. Titircă

8. Urgențe medico chirurgicale - L. Titircă

9. Îngrijiri speciale acordate pacienților de către

asistenții medicali - L. Titircă

10. Tehnici de îngrijire generală a bolnavilor

- Dr. Georgeta Baltă, asitentă medicală Antoaneta Metaxatos, asistentă medicală Kyowski