- Preeclampsia
Preeclampsia,
cunoscută
şi ca toxemia gravidică, este o afecţiune care apare la femeile
însărcinate. Este caracterizată printr-o valoare crescută a
presiunii arteriale, însoţită de un nivel proteic urinar crescut.
Femeile cu preeclampsie prezintă edeme la nivelul picioarelor,
gambelor şi mâinilor. Preeclampsia, când este prezentă, de obicei
debutează în a doua jumătate a sarcinii, pe finalul trimestrului
al doilea sau în trimestrul trei, uneori debutând chiar mai
devreme. Cauzele
exacte ale preeclampsiei nu sunt cunoscute, chiar daca unii
cercetători suspectează nutriţia deficitară, nivelul crescut al
colesterolemiei sau fluxul sanguin insuficient la nivelul uterului,
ca si posibile cauze. Factori
de risc. Preeclampsia
este întâlnită
cel mai frecvent la prima sarcină, în rândul
adolescenţilor sau a femeilor cu vârstă peste 40 de ani. Alţi
factori de risc includ: antecedente de hipertensiune anterior
sarcinii, antecedente personale de preeclampsie, istoric familial de
preeclampsie la mamă sau surori, obezitate anterior sarcinii,
multiparitate (mai mult de o sarcina), istoric personal de diabet,
boală renala,
lupus eritematos sistemic şi poliartrită reumatoidă.
Manifestări:
edeme, concentraţie urinară proteică crescută, hipertensiune
arterială; simptomele preeclampsiei pot include câştig rapid în
greutate printr-o retenţie hidrică semnificativă în organism,
dureri abdominale, cefalee intensă, modificarea reflexelor, oligurie
sau anurie (reducerea sau absenţa excreţiei urinare), ameţeli,
greaţă, vărsături. Consultul
de specialitate.
Câteva edeme sunt normale în timpul sarcinii. Totuşi, dacă
edemele nu dispar după o perioadă de odihnă şi sunt acompaniate
de unele dintre simptomele enumerate mai sus, trebuie apelat medicul.
Complicaţii.
Preeclampsia
poate priva placenta de un aport suficient de sânge, ceea ce va
determina naşterea unui copil cu greutate mică. Reprezintă de
asemenea, una dintre cauzele de naştere prematură şi a diferitelor
deficiente care decurg din aceasta, incluzând dezabilitățile de
învăţare, epilepsia, paralizia şi tulburările de vedere şi auz.
Tratament.
Singura
vindecare reală a preeclampsiei este reprezentată de naşterea
copilului. Preeclampsia uşoară (presiune arterială mai mare decât
140/90, care debutează după săptămâna 20 de sarcină, la o
femeie care nu a mai prezentat hipertensiune anterior), cu prezenţa
unei concentraţii urinare proteice reduse, poate fi controlată prin
îngrijire atenta în spital şi în ambulator, împreună cu
restricţia activităţii. Dacă sarcina nu este la termen,
afecţiunea poate fi controlată până ce copilul se naşte în
siguranţă. Medicul curant poate recomanda repaus la pat,
spitalizarea sau medicaţie, pentru a prelungii durata sarcinii şi
a-i mări nou-născutului şansele de supravieţuire. Dacă sarcina
este aproape de termen, travaliul poate fi declanşat. Forma gravă
de preeclampsie (cu tulburări de vedere, afecţiuni pulmonare,
dureri abdominale, suferinţa fetală sau alte semne şi simptome)
poate necesita tratament de urgenţă – naşterea copilului –
indiferent de vârsta sarcinii. Alte tratamente: injectarea
intravenoasă de magneziu pentru a preveni eclampsia asociată cu
convulsii, hidralazina reprezintă un alt medicament antihipertensiv
care controlează valorile crescute ale presiunii sanguine,
monitorizarea aportului de fluide.- Eclampsia
Eclampsia
reprezintă faza finală şi cea mai gravă a preeclampsiei şi apare
când preeclampsia este lăsată netratată. Suplimentar simptomelor
menţionate anterior, femeile cu eclampsie adesea prezintă şi
convulsii. Eclampsia poate cauza comă sau chiar decesul mamei şi a
copilului şi poate apare înainte, în timpul sau după naştere.
Boala începe de cele mai multe ori în al treilea trimestru de
sarcină la o femeie care n-a născut niciodată; ea se manifestă
mai întâi printr-o hipertensiune arterială, o prezenţă excesivă
de proteine în urină şi edeme. Aceste semne se accentuează astfel
că apar dureri de cap, vertij, acufene, fosfene şi o durere în
bară la nivelul epigastrului. În cele din urmă survine eclampsia
propriu-zisă, asemănătoare cu o criză de epilepsie: pierderea
stării de conştienţă, redoarea membrelor urmată de convulsii; se
declanşează uneori în timpul naşterii sau imediat după ea. În
absenţa unui tratament, eclampsia poate pune în joc viaţa mamei
şi, în aproximativ 50% dintre cazuri, viaţa copilului. Tratament
de
urgenţă,
în spital, cuprinde anticonvulsivante şi declanşarea naşterii sau
cezariană. În marea majoritate a cazurilor, pacienta se vindecă
fără sechele şi nu există vreo altă recidivă în timpul altor
sarcinii. Totuşi, între 5 şi 10% dintre mame prezintă complicaţii
de durată (cerebrale, renale sau cardiace). Prevenirea eclampsiei
consta în depistarea sistematică, în cursul oricărei sarcini, a
semnelor de atingere renală (tensiune arterială, proteinurie) sşi
a celor imediat precursoare eclampsiei.
- Stopul cardio-respirator (SCR) din sarcină
Există
numeroase cauze
de stop cardiac la femeia gravidă. Cel mai frecvent, instalarea
stopului cardiorespirator este legată de modificările şi
evenimentele ce se petrec în timpul travaliului, cum ar fi: embolia
cu lichid amniotic, eclampsia, toxicitatea dată de medicamente
(sulfat de magneziu, anestezice administrate epidural). Stopul
cardiorespirator poate fi determinat şi de schimbările fiziologice
complexe asociate cu sarcina în sine, cum ar fi: cardiomiopatia
congestivă, disecţia de aortă, embolia pulmonară, hemoragia
legată de condiţiile patologice asociate sarcinii. Un alt aspect,
tragic, îl reprezintă acele situaţii cu care femeia gravidă se
confruntă, la fel ca restul populaţiei, semne ale unei societăţi
moderne:
accidente
de maşină, căderi, agresiuni, tentative de suicid, precum şi
leziuni penetrante provocate de arme de foc sau arme albe.
Intervenţii
importante pentru prevenirea stopului cardiac. Într-o
situaţie de urgenţă, cea mai simplă manevră poate fi adesea
ignorată. Multe evenimente cardiovasculare asociate sarcinii sunt
consecinţa interacţiunii dintre anatomia specifică a gravidei şi
gravitaţie. Uterul femeii gravide, mărit datorită copilului,
comprimă vena cavă inferioară, reducând sau blocând astfel
întoarcerea venoasă. Ca urmare a scăderii întoarcerii venoase
poate apare hipotensiune
şi chiar şoc.
Intervenţiile aplicate femeii gravide aflate în suferinţă includ:
poziţionarea
gravidei în decubit lateral stâng sau împingerea blândă,
manuală, a uterului spre stânga, administrarea de O2 100%,
administrarea de fluide cu debit mare, reevaluarea permanentă pentru
administrare de medicament.
Modificări
ale suportului vital de bază (svb)
la femeia gravidă. Există
câteva manevrele simple de SVB
care
pot fi efectuate: diminuarea compresiei aorto-cave prin împingerea
manuală, blândă, spre stânga, a uterului gravid; nu există un
consens privind locul optim de aplicare a compresiilor sternale,
acesta fiind ajustat prin verificarea pulsului în timpul efectuării
compresiilor. Oricum, acestea trebuie efectuate ceva mai sus, nu
imediat deasupra apendicelui xifoid, pentru a compensa deplasarea
cranială a conţinutului pelvin şi abdominal. Compresiile sternale
sunt ineficiente când femeia gravidă în ultimul trimestru este
întinsă în decubit dorsal deoarece uterul gravid împiedică
întoarcerea venoasă prin vena cavă inferioară. Se vor începe
compresiile sternale după ce se aşează femeia pe partea stângă,
cu spatele înclinat la 30–450
faţă de podea. A se reţine necesitatea înclinării oblic lateral
stânga a toracelui pentru a preveni compresia parţială sau totală
asupra venei cave inferioare. Pernele în formă de pană
(triunghiulară) sunt optime deoarece realizează o suprafaţă
înclinată mare şi fermă pentru a susţine toracele în timpul
compresiilor sternale. În circumstanţe obişnuite acest echipament
nu este de obicei disponibil. Există două metode alternative :
folosirea câtorva scaune cu spătar sau a coapselor salvatorilor
Prima metodă presupune utilizarea a 2-3 scaune cu spătar,
răsturnate, astfel încât partea superioară a spătarelor să
atingă podeaua. Se va aşeza femeia gravidă pe partea stângă,
sprijinind spatele acesteia pe planul făcut de spătarele scaunelor
şi apoi se vor începe compresiile sternale.
Modificări
ale suportului vital avansat (sva)
la femeia gravidă. Nu
există modificări ale algoritmilor SVA
în
ceea ce priveşte medicaţia, intubaţia şi defibrilarea. Este
cunoscut că uterul gravid împinge cranial diafragmul, ceea ce duce
la scăderea volumelor ventilatorii şi îngreunarea realizării
ventilaţiei cu presiuni pozitive. Nu există un transfer
semnificativ al curentului la făt în urma defibrilării mamei,
astfel încât aplicarea şocurilor electrice externe se va face după
protocolul standard. De asemenea, administrarea medicamentelor
necesare în resuscitare se va face urmând protocolul ALS
standard.
În timpul efectuării manevrelor de resuscitare cardio-respiratorie
trebuie luate în considerare şi, dacă este posibil, corectate
cauzele specifice de stop cardiorespirator la gravidă: embolia cu
lichid amniotic, toxicitatea sulfatului de magneziu şi a altor
medicamente, accidentele legate de folosirea anesteziei peridurale,
abuzul de droguri, cauze iatrogene etc.
Resuscitarea
cardiorespiratorie la femeia gravidă trebuie completată cu o
decizie importantă: alegerea momentului optim pentru efectuarea
operaţiei cezariene de urgenţă. Când manevrele standard de SVB
şi
SVA
eşuează
şi există şanse ca fătul să fie viabil, trebuie luată în
considerare operaţia cezariană perimortem
de
urgenţă. Scopul este acela de a scoate fătul în 4 – 5 minute
după intrarea mamei în stop; dacă este posibil, echipa va include
un obstetrician şi un neonatolog. Când mama se află în stop
cardiorespirator, fluxul sangvin spre făt se opreşte, determinând
suferinţă fetală severă prin hipoxie şi acidoză. Condiţia
esenţială pentru reuşita resuscitării este reluarea întoarcerii
venoase a mamei, blocată de presiunea exercitată prin compresia
uterului gravid pe vena cavă inferioară. Prin urmare, cheia
resuscitării fătului este reprezentată de resuscitarea mamei.
Resuscitarea mamei nu poate fi făcută decât dacă este restabilit
fluxul sangvin spre ventriculul drept. Apare astfel indicaţia de
începere imediată a operaţiei cezariene şi scoatere a copilului
şi placentei în cazul în care stopul cardiorespirator survine la
femeia aproape de termen; intervenţia permite acces şi la făt,
astfel încât poate fi începută resuscitarea acestuia. De
asemenea, operaţia cezariană corectează imediat unele din
modificările fiziologice ale gravidei la termen. Deci, operaţia
cezariană efectuată la timp poate salva viaţa fătului sau viaţa
mamei sau poate salva ambele vieţi. Atât viaţa mamei cât şi a
fătului pot fi pierdute dacă nu este restabilită circulaţia
sangvină spontană a mamei. Sunt mulţi factori ce trebuie luaţi în
considerare într-un interval de timp extrem de scurt, pe care
medicul îl are la dispoziţie pentru a salva mama şi fătul, pe
parcursul unui eveniment cu o încărcătură dramatică şi
emoţională unică.
Factori
luaţi în consideraţie pentru decizia de operaţie cezariană de
urgenţă în timpul stopului cardiorespirator sunt: factori
legaţi de SCR - cât
timp a trecut de la instalarea stopului; dacă mama răspunde adecvat
la manevrele de SVB
şi
SVA,
poziţia
mamei în timpul resuscitării, poziţia sondei traheale, medicaţia
i.v. Factori
ce ţin de mamă şi făt – dacă
mama
a suferit vreo leziune inevitabil fatală, vârsta fătului. Factori
legaţi de stopul cardio-respirator: timpul
pentru luarea deciziei efectuării operaţiei cezariene este extrem
de scurt. Creşterea şanselor de supravieţuire a mamei sau fătului
depinde de extragerea rapidă a fătului din uter. Decizia trebuie
luată în 4-5 minute de la instalarea stopului cardiorespirator la
mamă. Factori
ce ţin de mamă şi făt:
salvarea mamei şi copilului, neurologic intacţi. Fătul poate fi
prea mic pentru a supravieţui. Supravieţuirea mamei în urma
cezarienei de urgenţă nu este singura problemă de luat în calcul
Extragerea copilului şi a placentei poate fi benefică pentru mamă
chiar dacă fătul este prea mic ca să comprime vena cavă
inferioară. Dacă stopul cardiorespirator este consecinţa unor
cauze imediat reversibile (ex:
anestezice în exces, reacţii adverse la analgezice, bronhospasm
sever) atunci nu trebuie efectuată operaţia cezariană. Dacă
stopul cardiorespirator este consecinţa unor cauze fatale,
netratabile (ex
embolie
masivă cu lichid amniotic), operaţia cezariană trebuie efectuată
pentru salvarea copilului, considerând că acesta este viabil.
cântărite cu mare atenţie viitorul acestora şi limitele
supravieţuirii. Chiar dacă şansele de supravieţuire a fătului
sunt extrem de mici, pentru mamă poate fi benefică efectuarea
operaţiei cezariene de urgenţă. Există obstetricieni care
pledează pentru efectuarea empirică a operaţiei cezariene la orice
femeie gravidă cu SCR, indiferent de cauză.
