Politraumatisme ORL
Corpi străini auriculari. Corpii străini animali (vii)- insecte (purici, ploşniţe, ţânţari, larve, muşte, fluturi), viermi, păianjeni, urechelniţe etc., corpi străini neanimali (inerţi), sâmburi de fructe, vegetale, boabe de fasole, beţe de chibrit, scobitori, mărgele, corpi străini metalici generează următoarele manifestări: senzaţie de înfundare a urechii, jenă, hipoacuzie, acufene, otalgii, dureri, gâdilituri, excoriaţii sau plăgi ale conductului, timpanului, tumefacţie, tegument infiltrat roşu, acufene obiective, ameţeală. Intervenţii de urgenţă.
Otoscopie (existenţa, natura, sediul corpului). Spălătură auriculară pentru corpii străini inerţi. Corpii străini vii: instilare cu ulei de parafină, ulei comestibil, glicerină. Aplicare de tampon cu eter (3-10 min). Extragerea se face sub control vizual. Corpii inclavaţi, profunzi, aderenţi nu pot fi extraşi pe căi naturale ci numai pe cale chirurgicală (cu anestezie).
Corpii străini nazali pot şi nasturi, mărgele, pietricele, boabe de fasole, seminţe, hârtie etc. → corpi străini la copii, tampoane terapeutice sau tifon la adult. Manifestări clinice: Senzaţie de înfundare a nasului. Obstrucţie. Hidroree repede purulentă şi fetidă. Strănut. Lăcrimare. Rinoree abundentă mucopurulentă uneori serosangvinolentă fetidă, unilaterală. Eczeme, ragade perinarine. Mucoasă congestivă cu secreţii purulente. Ulceraţii, leziuni de mucoasă. Intervenţii de urgenţă. Extragerea din fosa nazală cu un stilet cudat. Copilul va fi imobilizat. Boabele de fasole nu se extrag cu pensa. Se introduc tampoane cu sol. vasoconstrictoare şi anestezică. Dezinfecţia fosei câteva zile. Accidente. Inclavarea în fosa posterioară. Căderea corpului în faringe. Aspirarea în faringe, trahee. Sunt contraindicate spălăturile nazale şi insuflările de aer.
Corpii străini faringieni pot fi corpi neregulaţi, inclavaţi, de volum mare, ascuţiţi (coajă de nucă, oase, cuie, ace etc.). Cauze favorizante: râs, strănut, tuse, ebrietate, paralizie faringiană. Manifestări: anxietate, deglutiţie dureroasă, senzaţie de înţepătură, sialoree, disfagie, disfonie, tulburări respiratorii. Intervenţii de urgenţă. Extragerea cu pense potrivite. Gargarisme cu muşeţel sau apă oxigenată 3%. La corpii străini extragere cu anestezic. Accidente - căderea corpului în căile respiratorii. Rolul asistentei medicale: interogatorii complete, stabilirea naturii corpului.
Corpii străini laringieni se manifestă prin debut brusc cu fenomen de insuficienţă respiratorie acută, dispnee inspir, tiraj, cornaj, cianoză, tuse spasmodică, agitaţie, importantă anamneza pt. stabilirea momentului aspiraţiei şi natura corpului. Diagnostic diferenţial se face cu laringospasmul, laringita ac. subglotică (pseudocrup), laringita striduloasă, crupul difterie, astmul bronşic în criză. Intervenţii de urgenţă - internare de urgenţă, evitarea manevrelor care declanşează spasm laringian, anestezie generală la copii, locală la adult.
Hemoragii otorinolaringologice. Se întâlnesc în posttraumatic, fracturi, gratajul conductului, extragere de corpi străini, perforaţii de timpan, TCC, otite, otomastoidite, tumori. Intervenţii de urgenţă: tampon local cu pansament. Se evită instalaţiile sau spălăturile. La spital se face toaleta plăgii, pensarea vasului, spălătură sau instilaţie auricul. la nevoie. Trat. general de fond – Antitermice, Vitamina. C, Dezinfecţie nazofaringiană, Antibiotice, tratament chirurgical, meşă în conduct. Auditiv, transfuzii, hemostatice.
Epistaxis (rinoragie). Clasificare în funcţie de sediu: anterior, posterior, difuz. Cauze locale - grataj digital, tuse, strănut, ulceraţii de sept nazal, viroze, tumori, polip al septului, Cauze generale: HTA, avitaminoze C, K, leucemie, hemofilie, purpură, stenoză mitrală, insuficienţă renală, hepatică, scarlatină, gripă, rujeolă, febră tifoidă. Cauze traumatice - accidentale (aviatori, scafandri, plonjeu, altitudine mare). Cauze chirurgicale (postoperatorii precoce sau tardiv). Tablou clinic cuprinde: agitaţie, hemoragie de cantitate variabilă, paloare, transpiraţii reci, tahicardie uşoară, tensiune normală, sete, lipotimie, colaps. Intervenţii de urgenţă: liniştirea bolnavului, repaus, eliberarea gulerelor, centurii etc., stabilirea cauzei şi locului hemoragiei, hemostază locală - 10 min compresiune digitală pe sept, tampon narinară 24-48 h cu cocaină, comprese reci frontale, meşarea fosei ant. (cocaină + adrenalină), fixarea căpăstrului, hemostatice pe cale generală, Venostat, Calciu, Adrenostazin, Vitamina. K, Fitomenadionă. Cauterizare cu Nitrat de Ag, Electrocauter, Termocauter. Repaus fizic 1-2 zile. Transportul în poziţie semişezând sau Trendelenburg. Tratament cauzal pt. Evitarea recidivei. Tratament general al bolii de bază
(13) Urgenţe oftalmologice
Corpi străini oculari. Corpii indiferenţi – netoxici sau inoxidabili – sunt bine toleraţi timp îndelungat. Corpii infectanţi, spini vegetali, insecte, corpi oxidabili – menţin o stare de iritaţie permanentă → complicaţii serioase. Măsuri de urgenţă. Corpii neinclavaţi → pot fi extraşi prin spălare oculară abundentă – la nivelul sacului conjunctival, cu apă sau soluţie dezinfectantă (Oxicianură de mercur 1/6000). Corpii inclavaţi → se extrag în servicii specializate oftalmologic – cu tampon de vată după întoarcerea pleoapei sau prin intervenţie chirurgicală. Corpi străini oculari: fragmente de lemn. Plante. Cotor de măr. Spini vegetali. Ace. Sticlă. Nisip. Bucăţi de piatră. Cărbune. Zgură. Metale (Zn, Mg, Pb, Cu). Insecte. Corpi străini conjunctivali: sunt cantonaţi sub pleoapa superioară. Se extrag prin întoarcerea pleoapei şi ştergere cu un tampon. Corpi străini inclavaţi în conjunctivă sau pleoapă: se extrag cu acul după anestezie prin instilaţii cu Xilină 1%. Corpi străini corneeni, inclavaţi: sunt mai periculoşi şi supărători. Corpi străini bine toleraţi: corpi neinfectaţi, netoxici, metalici inoxidabili. Corpi străini intraoculari sunt cei mai gravi,concomitenţi unui traumatism ocular cu plagă perforată, localizaţi în: camera anterioară, cristalin, corp ciliat (cu hemoragie), peretele globului ocular, corpul vitros.
Manifestări. Corp străin sub pleoapa superioară: zgârieturi, lăcrimare, fotofobie, durere, ochi iritat. Corp străin implantat în cornee: ulcer cornean, ochi roşu, durere, lăcrimare abundentă, fotofobie, acuitate vizuală scăzută, edem cornean, iritaţie iridociliară, suprainfectare corneană. Corpi străini intraoculari: plagă corneană, scleră perforată, umoarea apoasă se scurge la exterior, camera anterioară se goleşte, hemoftalmie (sânge în ochi), plaga poate interesa irisul, cristalinul, corpul ciliar.
Măsuri de urgenţă. Urgenţă majoră - Se face anamneză amănunţită. Instilaţii cu soluţii dezinfectante. Pansament steril. Profilaxia tetanosului. Transport rapid la un serviciu de specialitate. În spital se fac examinări pentru confirmarea prezenţei corpului străin, oftalmoscopie, radiografie, simplă faţă şi profil, radiografie cu lentilă Romberg. Ecografia bidimensională permite localizarea corpului străin chiar în masa de sânge intravitrean. Se extrage corpului metalic cu electromagnetului sub ecran radiologic. Corpii radioopaci nemagnetici se extrag cu pensa. Corpii radiotransparenţi se extrag pe cale chirurgicală. Corpii străini conjunctivali şi corneeni de sub pleoapa superioară neinclavaţi se extrag uşor prin întoarcerea pleoapei şi ştergere cu tampon de vată sau prin spălare abundentă a sacului conjunctival cu apă sau o soluţie dezinfectantă (Oxicianură de mercur 1/6000). Corpii străini inclavaţi în conjunctivă sau palpebrală se extrag în urgenţă cu un tampon de vată curată, plasat pe o baghetă de sticlă şi înmuiat în apă, după ce se întoarce pleoapa. Corpii străini inclavaţi - Nu se forţează extragerea – pericol de perforare a corneei Se asigură transport de urgenţă. Extragerea se face de către medic cu ajutorul unui ac, sub anestezie cu Xilină 1% Corpi străini inclavaţi intraocular: se face anamneza amănunţit. Se instilează dezinfectante. Pansament steril. Profilaxia tetanosului.
Intervenţii după extragerea corpului străin. Se instilează epitelizante şi dezinfectante. Local se administrează midriatice Ochiul se pansează câteva zile. General se administrează antiinflamatoare necortizonice (cortizonul împiedică epitelizarea), calmante, antalgice (Algocalmin). După extracţie se instilează epitelizante şi dezinfectante. Ochiul este pansat câteva zile. Se administrează local midriatice, iar pe cale generală antiinflamatoare necortizonice, calmante şi antalgice (Algocalmin, Bromoval).
Profilaxia accidentelor oculare - ochelari de protecţie, control oftalmologic periodic,combaterea jocurilor periculoase (cu arcuri şi săgeţi, cu ace, bolduri, obiecte ascuţite) şi educarea populaţie pentru păstrarea sănătăţii oculare. Observaţii! Se poate salva ochiul dacă se intervine în primele 8 ore. Un corp străin intraocular magnetic duce la pierderea ochiului dacă este neglijat prin alterarea degenerativă a retinei şi corneei. Corpii străini din cupru sunt toxici. Este importantă profilaxia accidentelor oculare. Nu se forţează extragerea corpilor străini în afara spitalului. Neglijaţi, corpii străini pot determina conjunctivite acute sau dezlipire de cornee prin lezarea corneei în timpul clipitului. Corpul străin inclavat în cornee se extrage numai de specialist.
Arsuri oculare. Pot fi provocate de agenţi chimici, agenţi fizici. Interesează pleoapele, conjunctiva, corneea, secundar celelalte structuri oculare. Clasificarea arsurilor oculare se face în funcţie de gravitate. Gradul I. Leziuni minime la pleoape, conjunctivă, cornee care se manifestă prin usturime, senzaţie de „nisip sub pleoape”, lăcrimare, fotofobie; manifestări obiective: pleoape congestive, hiperemie conjunctivală, cornee dezepitelizată. Gradul II. Leziuni profunde mai grave care prezintă aceleaşi manifestări mai pronunţate ca la arsurile de gradul I - acuitate vizuală scăzută; manifestări obiective - pleoape congestionate, pleoape edemaţiate, eventual flictene, zone de necroză sau ischemie pe conjunctivă, cornee tulbure, opacă. Gradul III - zone intense de necroză profundă pe pleoape, conjunctivă, cornee, cornee ulcerată, edemaţiată cu opacifiere, fotofobie pronunţată, dureri oculare marcate. Arsurile chimice pot fi date de: acizi (sulfuric, azotic, acetic, clorhidric) caracteristic este coagularea proteinelor la suprafaţa ţesutului lezat; baze (sodă caustică, hidroxid de sodiu) acţionează în profunzime nu se neutralizează, substanţe corozive (fosfor, clor, arsenic, sulf, apă oxigenată), substanţe vezicante (iperita, substanţe arseniate), substanţe lacrimogene, solvenţi organici, detergenţi, substanţe emoliente. Arsurile fizice pot fi date de agenţi termici: flacără, gaze sau lichide fierbinţi, metale topite, arsuri prin combustie (ardere): benzină; arsuri electrice: electrocutare, lovitură de trăsnet (apare cataractă specifică electrocutării); arsuri actinice determinate de radiaţii - radiaţii ultraviolete; după 6-8 ore (chiar în timpul somnului) apare senzaţia de corp străin, înţepături la pleoape şi la globul ocular lăcrimare, blefarospasm, edem şi hiperemia pleoapei, radiaţii infraroşii (fulgere, cuptoare pentru topit metale, explozii). Intervenţii de urgenţă. În arsuri chimice → spălătură oculară abundentă cu apă curentă, apă distilată, infuzie de muşeţel, ser fiziologic; se dă bolnavului un calmant. Antidot specific: pentru. acizi bicarbonat de sodiu (1-2 linguri la 1l apă), pentru baze apă acidulată (o lingură oţet la 1l apă sau acid boric 3%). Se mai administrează antibiotice cu spectru larg, instilaţii cu mydrium, antiinflamatoare; combaterea hipertensiunii intraoculare se face cu Ederen, vitamine C, B2, sechelele se tratează la 6 luni – un an după accident. În arsuri prin agenţi fizici gravitatea depinde de temperatura agentului, timpul acţiunii, suprafaţa de contact, cantitatea agentului, segmentul de organ atins, (prin reflex de clipire pleoapele protejează ochiul), (lacrimile prin evaporare contribuie la răcire parţială a agentului). Intervenţii la locul accidentului: scoaterea urgentă a bolnavului din mediu, sedarea bolnavului, îndepărtarea resturilor contondente încinse; spălarea oculară abundentă cu apă curată, dacă nu sunt arsuri caustice instilare cu colir antiseptic - colargol 3%, argirol 10-5%, cloramfenicol 5% asociat cu dionină 2 % şi un midriatic, pansament ocular steril, transport de urgenţă la un serviciu de specialitate oftalmologic. Observaţii: fototraumatismele necesită numai calmante, anestezice locale, antiseptice; în arsurile date de radiaţii ultraviolete manifestările apar după 6-8 ore şi necesită doar anestezic local (Xilină 2%). Nu se dă cocaină→desepitelizează corneea.
Măsuri de urgenţă în glaucom
Glaucomul este o tulburare de dezvoltare a căilor de drenaj a tumorii apoase care duce la mărirea ochiului. Este o afecţiune oftalmologică caracterizată prin creşterea tensiunii intraoculare, scăderea vederii, modificarea câmpului vizual. Glaucomul acut apare la persoane mai în vârstă anxioase, emotive, cu sistem vegetativ labil; apare după instilare de medicamente (sau injecţie) cu efect parasimpaticolitic – atropină, scopalamină; apare în general după orice cauză ce determină midriaza (şedere în întuneric). Se manifestă prin dureri oculare şi perioculare foarte vii cu iradiere spre tâmplă şi regiunea occipitală, acuitate vizuală scăzută, greţuri, vărsături, dureri gastrice, stare generală afectată. Manifestări oculare: pleoape tumefiate, cornee tulbure, insensibilă, lăcrimare abundentă, conjunctivă congestivă, corneea anterioară mică, umoarea apoasă tulbure, pupila mărită fără reacţie la lumină, edem cornean, nu se poate executa F.O. Diagnosticarea trebuie să se facă în 24 ore pentru a nu se constitui atrofia n. optic. Intervenţii de urgenţă: plasarea pacientului într-o camera foarte puţin luminată, se impune repaus la pat, Manitol 5% 300 ml în perfuzie, sedare cu tranchilizante, barbiturice, diuretic din 6 în 6 ore) - efectul maxim se instalează după 3 ore, pregătire pentru transport la un serviciu oftalmologic. Intervenţii în spital: pentru calmarea durerilor injecţie retrobulbană cu novocaină 4% sau Xilină 1%; se fac instilaţii cu Pilocarpină din 30 în 30 minute până scade tensiunea intraoculară apoi din 60 în 60 minute; pilocarpina favorizează contracţia pupile şi scurgerea umorii apoase. Adeseori se impune pentru scăderea tensiunii intraoculare practicarea. Iridectomiei care permite evacuarea umorii apoase. În glaucom nu se poate recupera vederea pierdută ci doar menţinerea vederii bolnavului din momentul descoperirii bolii dacă diagnosticarea se face precoce (prin control sistematic al tensiunii intraoculare după 40 ani).
