- Manifestări de dependenţă
Pacienţii în stare gravă prezintă dezechilibre funcţionale grave care necesită monitorizare şi îngrijiri în regim de urgenţă. Observarea pacientului relevă următoarele manifestări de dependenţă. Starea de conştienţă → nivel şi conţinut,: torpoarea, obnubilarea, stupoarea, confuzia, pierderea conştienţei (sincopa, coma). Starea perceptivităţii: răspunsuri motorii la stimuli senzoriali şi dureroşi. Starea reactivităţii → semne neurologice: reflexe (reflexe cutanate, osteotendinoase, pupilare) redoarea cefei, amplitudine mişcări, globii oculari, pupile. Atitudini şi posturi: pasivă, forţată (ortopnee, alte poziţii forţate), criza epileptică, redoarea cefei. Modificări tegumentare de culoare (paliditate, roşeaţă, cianoza, icterul) erupţii cutanate, hemoragii cutanate, urticarie, turgescenţă venoasă, circulaţie venoasă colaterală superficială, edemul, ascita, pliul cutanat, halena. Completarea datelor se face prin identificarea produselor patologice din sânge, lcr, spută, vărsături. Sunt monitorizate funcţiile vitale: puls, tensiune arterială, respiraţie, temperatură - febră, frison, hipertermie, hipotermie. Manifestări respiratorii: obstrucţia căilor respiratorii (sânge, vărsătură, corpi străini, edemul mucoasei căilor respiratorii traumatisme, tulburări ale snc, epiglotite, tumefacţii la nivelul faringelui, laringospasm, bronhospasm, secreţii bronşice, aspiraţia sucului gastric), dispnee, tuse, hemoptizie, expectoraţia. Manifestări cardio-vasculare: durerea toracică, durerea precordială, tulburări de ritm cardiac, tulburări circulatorii, colaps cardio vascular, hipertensiune arterială, hipotensiune arterială. Manifestări digestive: vărsături, sughiţ, deglutiţia, hematemeza, melena, modificări de tranzit intestinal. Manifestări renale: anuria, disuria, hematuria, durerea colicativă, edemele, glob vezical. Manifestări neurologice: tulburări de comportament, de conştienţă, cefalee, convulsii, reflexe, echilibru static si dinamic, motilitate voluntară, durerea,mişcări involuntare, mişcări involuntare
Cauzele urgenţelor respiratorii →prezenţa de corpi străini, edem Quincke, laringite acute, crup difteric, neoplasme, traumatisme mecanice, traumatisme chimice (intoxicaţii corozive), traumatisme chimice, afecţiuni neuro-musculare; bronhoalveolite de deglutiţie prin regurgitarea conţinutului gastric în căile aeriene; crize de astm bronşic; reducerea acută a câmpului respirator în pneumotorax spontan, pleurezie masivă hipertoxică, bronhopneumonie, tuberculoză miliară, emfizem mediastinal; bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC).
Cauzele urgenţelor cardio-circulatorii →infarct miocardic acut, ischemie prelungită cu disfuncţie postischemică (angina instabilă), cardiopatie ischemică, leziuni valvulare acute mitrale sau aortice, creştere tensională mare, pe fondul unui cord afectat cronic, stenoză mitrală, edemului pulmonar sunt favorizate de efort, încărcări volemice, tahicardii sau tahiaritmii, infecţii respiratorii acute, intoxicaţii cu cafea, tutun, alcool şi la cei supuşi factorilor de stres, hipovolemie, tahicardie ventriculară, asistolie, tamponada cardiac, hipoxie, durere intensă, embolie pulmonară, embolie gazoasă, emoţie puternică, fibrilaţie ventriculară.
Cauzele urgenţelor anafilactice →înţepăturile anumitor insecte sau după injectarea intravenoasă a numitor medicamente, anumite alimente, cum ar fi arahidele, nucile şi scoicile, polenurile etc.
Cauzele urgenţelor toxice →substanţe chimice introduse în organism accidental, voluntar sau profesional, pe cale respiratorie, cale digestivă sau cale cutanată. Intoxicaţiile cele mai frecvente sunt cele produse cu gaze de uz casnic şi intoxicaţiile cu barbiturice.
Cauzele urgenţelor metabolice →diabet, hipoxie, encefalopatia anoxo-ischemică, encefalopatia hepatică, encefalopatia de dializă, uremia, hipoglicemia prelungită, hipo sau hipernatremia, hipo sau hipercalcemia, hipotiroidia, tireotoxicoza.
Cauzele urgenţelor obstetricale →nutriţia deficitară, nivelul crescut al colesterolemiei sau fluxul sanguin insuficient la nivelul uterului, embolia cu lichid amniotic, eclampsia, toxicitatea dată de medicamente (sulfat de magneziu, anestezice administrate epidural), cardiomiopatia congestivă, disecţia de aortă, embolia pulmonară, hemoragia asociate sarcinii.
Cauzele urgenţelor ginecologice → durerea pelvină, dismenoreea, hemoragia, infecţii, multiple cauze sistemice, organice locale sau funcţionale
Cauzele urgenţelor traumatologice →căderile, accidentele rutiere şi agresiunile, explozii, alunecări de teren
- Identificarea elementelor de gravitate
Elementele de gravitate extrema sunt în ordine descrescătoare a gravităţii: absenţa bătăilor cordului, lipsa respiraţiei, hemoragia severă, pierderea stării de conştienţă, respiraţie foarte grea cu senzaţie de sufocare severă, paralizie, dureri mari, fracturi şi zdrobituri de ţesuturi, deshidratări severe, convulsii, hipotermie severă.
Gravitatea leziunilor este în corelaţie directă cu vârsta pacientului, starea de sănătate, timpul scurs până la aplicarea îngrijirilor. Un indice crescut de gravitate apare când pacientul este în comă, în stare de şoc sau colaps vascular. Un alt element de gravitate îl constituie instalarea insuficienţei respiratorii acute, stopului respirator şi a stopului cardiac. Gravitatea urgenţelor medico-chirurgicale este confirmată prin examinări biologice: glicemie, electroliţi, hematocrit, hematocrit.
- Analiza leziunilor
Leziuni la nivelul craniului →fracturile craniene, contuziile cerebrale, dilacerările cerebrale, injuria axonală difuză, hematoamele extradurale, subdurale şi intracerebrale.
Leziuni la nivelul feţei →arsuri, plăgi, echimoze, fracturi ale oaselor feţei, fracturi nazale. şi fracturi ale maxilarului, precum şi traumatisme oculare.
Leziuni la nivelul gatului, → interesează laringele, traheea, arterele carotide, venele jugulare, esofagul, glande – tiroidă, paratiroide, glande salivare, nervi, măduva spinării etc.
Leziuni la nivelul toracelui → pot fi simple sau complexe, grave. Cele simple includ contuzia parietală, superficială şi plaga tegumentară toracică, fractura costală unică .
Leziuni la nivelul membrelor → fracturi, entorse, luxaţii, amputaţii.
Leziuni la nivelul abdomenului → pot fi izolate, simple (contuzii superficiale, plăgi nepenetrante). Leziunile abdominale grave interesează organele abdominale, apar hemoragii prin rupturi, peritonită.
- Prevenirea complicaţiilor
În situaţia acordării intervenţiilor în urgenţe medico-chirurgicale, asistentul medical va avea în vedere prevenirea complicaţiilor respiratorii, cardiovasculare, digestive, neurologice, renale, metabolice sau septice care pot deteriora rapid şi ireversibil starea pacienţilor. Complicaţii respiratorii şi cardiovasculare → stop cardio respirator, insuficienţă respiratorie acută, pneumotorax spontan, bronhospasm, infecţii, şoc, edem pulmonar acut, deces. Complicaţii digestive → vărsături incoercibile, diaree acută, tulburări de deglutiţie, intoleranţă digestivă etc. Complicaţii neurologice → leziuni neuronale, afectarea centrilor nervoşi, stări comatoase, pareze, paralizii etc. Complicaţii renale → insuficienţă renală acută, şoc toxic, tulburări de diureză sau micţiune etc. Complicaţii metabolice → come diabetice, coma hipoglicemică etc. Complicaţii septice → toxiinfecţii digestive, infecţii renale, infecţii pulmonare, peritonită, septicemie etc.
- Măsuri de urgenţă
Principiile asistenţei de urgenţă.
Scoaterea victimei din focarul de agresiune – în bloc rigid (cap-gât-trunchi-bazin), în poziţia în care a fost surprinsă, fără flectarea capului pe trunchi şi a trunchiului pe bazin, mobilizare care ar putea accentua sau complica leziunile.
Examinarea rapidă a victimei – pentru aprecierea gravităţii victimei se observă respiraţia şi circulaţia la carotidă, midriaza (în stop cardiac veche), inegalitatea pupilară (în traumatisme craniene severe), victima fiind aşezată la sol în decubit dorsal, mai rar decubit lateral cu capul situat mai jos în cazul victimei inconştiente.
Asigurarea barajului de securitate – îndepărtarea curioşilor. Sunt îndepărtate persoanele curioase adunate în jurul accidentatului. Asigurarea barajului de securitate se face de către o altă persoană decât cea care acordă primul ajutor. Aglomerarea persoanelor în jurul victimei determină următoarele fenomene: împiedică ventilaţia victimei şi a salvatorului; creează sentimentul de panică cu efect negativ asupra evoluţiei stării victimei, stânjeneşte mişcările salvatorului sau salvatorilor.
Informare scurtă asupra cauzelor accidentului.
Acordarea primelor îngrijiri – masaj cardiac extern, respiraţie artificială, hemostază provizorie la nivelul focarelor de hemoragie, imobilizarea provizorie a fracturilor sau luxaţiilor, toaleta plăgii, îndepărtarea de la nivelul tegumentelor a toxicelor cu potenţial de pătrundere transcutanat sau subcutanat. Manevre de degajare a căilor respiratorii superioare. Manevre de respiraţie gură la gură. La nevoie manevre de masaj cardiac extern combinat cu manevre de respiraţie artificială – în stop cardio-respirator. Manevre de hemostază provizorie în hemoragiile abundente. Manevre de imobilizare provizorie a fracturilor sau luxaţiilor cu ajutorul mijloacelor existente în trusele de prim ajutor sau cu mijloace improvizate. Se face pansarea (toaleta) plăgilor şi bandajarea lor.
Examinarea atentă a victimei – se descoperă leziunile importante. Se face la început o examinare sumară: dacă victima respiră, dacă victima are prezintă puls la carotidă, dimensiunile pupilare – mioză, midriază, inegalitate pupilară. A doua examinare se face cu mai multă atenţie: se examinează tegumentele (mai ales cele acoperite); se examinează prin palpare uşoară conturul capului (denivelări). Se examinează pavilioanele urechilor şi nărilor (prezenţa de sânge, serozităţi, lichid cefalorahidian → traumatisme de bază de craniu. Se examinează membru superior sau inferior, bazinul şi toracele prin palpare uşoară, pentru a depista existenţa deformărilor mobilitatea exagerată (în fractura de bazin manevrele sunt dureroase). Se urmăresc aspectul leziunilor, hemoragiile.
Anunţarea accidentului.
Ridicarea victimei de la sol – targa pregătită cu cearşaf şi pătură sau improvizată se aduce în apropierea victimei care se ridică de la sol prin metoda cules sau ridicat din lateral (4 salvatori aşezaţi lateral de victimă – 1 ridică capul şi umerii, 2 ridică bazinul, 3 ridică membrele inferioare, 4 împinge targa sub accidentat la comanda primului) sau prin metoda puntea olandeză (4 salvatori care încalecă victima – primii trei susţin victima ca în metoda cules, al patrulea împinge targa sub victimă).
Transport supravegheat (însoţit) la spital – de către 2-4-5 persoane, pe targă (brancardă) sau cu mijloace mecanizate sau improvizate → în timp cât mai scurt.
Materiale necesare acordării întervenţiilor în urgenţe
Pentru acordarea ajutorului de urgenţă şi aplicarea măsurilor şi procedurilor specifice sunt necesare o serie de materiale şi instrumente specifice: trusă de urgență, sursă de oxigen, medicație de urgență (adrenalină, atropină, Xilină, amiodarona, bicarbonat de sodiu, clorură de calciu, sulfat de magneziu, vasopresină etc.). Dintre materialele de urgenţă pe care echipa de intervenţii trebuie să le aibă la îndemână fac parte şi canule orofaringiene, canule nazofaringiene, mască laringiană, combitub, balon ambu, sonde traheale, laringoscop, balon de ventilație,
Poziția de siguranță
Poziţia de siguranţă este folosită în managementul victimelor inconştiente care respiră şi au semne de circulaţie sangvină şi nu prezintă leziuni ale coloanei vertebrale. Când o victimă inconştientă este culcată în decubit dorsal şi respiră spontan căile respiratorii pot fi obstruate de limbă, mucus sau vomă. Aceste probleme pot fi prevenite dacă victima este plasată pe una din părţile ei laterale. Scopul acestei poziţii este menţinerea liberă a căilor respiratorii, permiterea monitorizării, respectarea curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale şi evitarea compresiilor pe pachetele vasculo-nervoase. Această poziţie trebuie să fie una stabilă în timp. O poziţie aproape-culcat pe burtă pe de altă parte poate împiedica o ventilaţie adecvată, deoarece imobilizează diafragmul şi reduce complianţa toracică şi pulmonară. Poziţia de siguranţă prezintă ca dezavantaj compresia unui braţ, recomandându-se urmărirea circulaţiei periferice a braţului şi înlăturarea compresiei cât mai rapid; dacă este necesară menţinerea poziţiei de siguranţă pe o perioadă mai lungă de timp, după 30 minute victima va fi întoarsă pe partea opusă. Există câteva variante ale poziţiei de siguranţă fiecare cu avantajele sale. Nu există o singură poziţie potrivită pentru toate victimele. Poziţia trebuie să fie stabilă, aproape de poziţia laterală reală, cu capul decliv şi fără ca presiunea pe torace să împiedice ventilaţia. Braţul în unghi drept cu corpul, cotul îndoit şi palma în sus. CNRR recomandă următoarea secvenţă de manevre pentru poziţia de siguranţă: dacă este cazul, se îndepărtează ochelarii victimei; salvatorul îngenunchează lateral de victima aflată în decubit dorsal şi cu membrele pelvine întinse; braţul de partea salvatorului se poziţionează în unghi drept cu corpul, cotul fiind îndoit şi palma orientată în sus; braţul de partea opusă se aduce peste torace de aceeaşi parte cu salvatorul şi se poziţionează cu dosul palmei în contact cu obrazul. Dosul palmei în contact cu obrazul - salvatorul prinde membrul inferior de partea opusă cu mâna chiar deasupra genunchiului şi îl trage în sus, dar păstrând contactul piciorului cu solul (o flectare incompletă a coapsei pe abdomen). Flectarea incompletă a coapsei pe abdomen cu o mâna pe genunchiul flectat şi cu cealaltă menţinând dosul mâinii victimei pe obraz, se roteşte victima spre salvator în poziţie laterală, până când piciorul flectat se sprijină pe sol; se ajustează poziţia membrului inferior de deasupra astfel încât coapsa şi genunchiul să fie flectate în unghi drept. Rotirea victimei către salvator. Se împinge şi se menţine capul spre posterior pentru a asigura libertatea căilor aeriene; această manevră se realizează prin ajustarea poziţiei mâinii de sub obraz; se verifică respiraţia la intervale regulate. În ciuda dificultăţilor ce pot apare atât la antrenamente cât şi într-o situaţie reală, rămâne fără îndoială faptul că plasarea unei victime inconştiente în poziţie de siguranţă poate fi un gest salvator de viaţă.
Manevra Heimlich
Salvatorul se poziţionează în spatele victimei cu ambele braţe în jurul părţii superioare a abdomenului acesteia şi va înclina uşor victima spre înainte; va plasa pumnul între ombilic şi apendicele xifoid şi va prinde pumnul cu cealaltă mână, apoi va trage brusc spre în sus şi înapoi. Va repeta de maxim 5 ori această manevră. Dacă obstrucţia nu a fost înlăturată, se continuă alternând 5 lovituri între omoplaţi cu 5 comprimări bruşte ale abdomenului.
Abordarea unei căi VENOASe periferice
Abordul venos trebuie tentat dinspre distal spre proximal (de exemplu, hematomul produs la nivelul plicii cotului face imposibil abordul venos al întregului antebraţ).
Avantaje: reprezintă o tehnică simplă prin care se poate obţine într-un timp rapid realizarea uşoară a asepsiei (în RCP este permis şi abordul nesteril, cu condiţia schimbării liniei venoase, imediat după succesul RCP). Nu necesită întreruperea manevrelor de resuscitare.
Dezavantaje: timpul lung de intrare în acţiune a drogurilor, care poate fi optimizat prin administrarea unui bolus de soluţie cristaloidă şi prin ridicarea membrului respectiv deasupra planului inimii, absenţa circulaţiei subdiafragmatic face din cateterizarea venelor membrelor inferioare o manevră ineficientă (plasarea unui cateter pe vena femurală devine o manevră eficientă atunci când acesta are o lungime care permite depăşirea diafragmului).
Abordarea unei căi VENOASe centrale
Principii: cateterizarea unei vene superficiale tributare sistemului cav superior; vena jugulară externă reprezintă prin situarea sa superficială şi prin calibrul mare, o soluţie oricând la îndemână.
Avantaje: timpul scurt de intrare în acţiune al drogurilor.
Dezavantaje: este o tehnică complexă, necesitând timp, experienţă, dispozitive speciale, condiţii de asepsie; necesită întreruperea manevrelor RCP; există două situaţii în care întreruperea resuscitării se face pe un interval de timp scurt, şi anume: abordul supraclavicular al venei subclavii şi posterior al venei jugulare interne. Cateterul poate fi interceptat de padelele defribilator-monitorului crescând riscul de accidente la defibrilare (de exemplu, abordul subclavicular al venei subclavii drepte).
IV. Monitorizarea evoluţiei pacientului prin comparare cu parametri iniţiali şi cu parametri normali
Monitorizarea evoluţiei pacientului se face prin compararea parametrilor iniţiali cu parametri normali Efectele măsurilor de urgenţă aplicate pot fi apreciate prin ameliorarea sau normalizarea funcţiilor vitale. Sunt măsurate şi notate periodic funcţiile vitale - puls, ta, temperatură respiraţie, ventilaţie, stare de conştienţă, coloraţie tegumente, durerea, poziţie pacient. Parametrii biologici - glicemie, electroliţi, hematocrit, presiune parţială oxigen – oferă informaţii asupra evoluţiei stării pacientului. Monitorizarea stării pacientului se completează prin explorări electrocardiografice, explorări funcţionale sau imagistice etc.
Aspecte etice în aplicarea măsurilor de prim ajutor
Scopul resuscitării cardio-pulmonare şi al manevrelor cardiologice de urgenţă este acelaşi cu al altor intervenţii medicale: să menţină viaţa, să redea starea de sănătate, să înlăture suferinţa şi să limiteze deficitul neurologic. Resuscitarea cardio-pulmonară se deosebeşte de celelalte prin reversibilitatea fenomenului morţii clinice; procentul scăzut de reuşită însă, face ca deciziile legate de RCP să fie complicate, uneori acestea trebuie luate în secunde, de către salvatori care nu cunosc pacientul şi nu au evidenţa unor directive preexistente. (Supravieţuirea la externare după un stop cardiorespirator survenit în spital rareori depăşeşte 15%. Unele statistici arată însă o rată de supravieţuire după un stop cardiorespirator survenit în afara spitalului între 20 – 25 %, în cazuri de FV/TV). Această particularitate face ca în urgenţă, relaţia medic-pacient să fie una specială: antecedentele medicale nu sunt cunoscute, nu este timp pentru anamneză sau investigaţii de laborator, tratamentul trebuie început înainte de stabilirea diagnosticului, iar opţiunile în faţa unei probleme etice sunt limitate. Atunci când nu există precedent sau o anumită intervenţie nu poate fi amânată, medicul îşi poate orienta deciziile în funcţie de răspunsul la trei întrebări cu valoare de test pentru a selecta şi a verifica validitatea unei acţiuni. Acestea sunt: testul imparţialităţii (dacă ar fi în locul pacientului, ar accepta acea acţiune?); testul universabilităţii (în circumstanţe similare, ar fi de acord ca toţi medicii să aplice metoda lui?); testul justificării interpersonale (poate oferi o justificare valabilă pentru acţiunea sa colegilor, superiorilor sau persoanelor nemedicale?).
Un răspuns afirmativ la aceste trei întrebări indică o acţiune, cu mare probabilitate corectă din punct de vedere etic. Dintre principiile etice, unanim acceptate, ale autonomiei, beneficiului, prevenirii greşelilor şi dreptăţii, în luarea deciziilor medicale accentul se pune pe autonomie - fie a pacientului, fie a personalului medical de urgenţă.
Orientarea deciziilor trebuie să ţină seama şi de tipurile de pacienţi care necesită intervenţii de urgenţă. Punem întâlnii pacienţi pasivi → comatoşi, tetraplegici, pacienţi parţiali cooperanţi → hemipareză, diverse traumatisme, pacienţi care cooperează total. Pacienţi care refuză transportul → pacienţi cu afecţiuni psihiatrice.
Principiul autonomiei pacientului Începerea şi oprirea manevrelor de resuscitare trebuie să ia în considerare diferenţele existente în normele etice şi culturale. Principiul autonomiei pacientului este larg acceptat din punct de vedere etic, iar în numeroase ţări, şi legal; dacă în unele ţări se consideră că pacienţii adulţi au capacitate de decizie cu excepţia cazurilor în care o instanţă judecătorească îi declară incompetenţi, alte legislaţii acordă medicului dreptul de a stabili incompetenţa (datorită unor afecţiuni psihiatrice, de exemplu). Există o serie de factori care pot altera temporar capacitatea de luare a deciziilor şi care, odată îndepărtaţi, pot restabili competenţa: boală concomitentă, medicaţie, depresie. Pentru ca pacienţii să poată lua decizii în cunoştinţă de cauză trebuie să primească şi să înţeleagă corect informaţiile despre afecţiunea lor şi despre prognostic, tipul intervenţiei propuse, alternative, riscuri şi beneficii. În departamentul de urgenţă există însă opţiuni limitate, iar tratamentul medical trebuie instituit în absenţa unei evidenţe clare a refuzului competent al pacientului.
Respectarea principiului autonomiei este reflectată de decizia medicală - „advanced directive” - în ţările în care este adoptată legal, care este un document ce indică alegerile pacientului privind tratamentul medical sau numirea unei persoane-surogat care să ia aceste hotărâri. Ea poate fi de 2 tipuri: asistenţă medicală acceptată („living will”) - document scris ce redă tipul tratamentului sau procedurilor de prelungire a vieţii în cazul în care pacientul ajunge în stadiul terminal al unei afecţiuni sau în stare vegetativă persistentă – şi desemnarea unei persoane-surogat, printr-un act legal, de obicei o rudă sau un prieten apropiat, care trebuie să ia deciziile pe baza preferinţelor anterior exprimate; dacă nu au fost formulate, el hotărăşte ce este mai bine pentru pacient. Spre deosebire de asistenţa medicală acceptată, care se aplică doar în cazul afecţiunilor terminale, statutul de surogat şi investirea cu putere de decizie se aplică în orice situaţie în care pacientul nu poate hotărî singur.
Din momentul întocmirii deciziei medicale, ea trebuie reconsiderată periodic, deoarece în perioadele de remisiune sau de recuperare după diverse afecţiuni cronice majoritatea pacienţilor percep diferit noţiunea de calitate a vieţii şi importanţa prelungirii acesteia. De aceea reevaluarea trebuie făcută la un interval de cel puţin 2 luni.
Un alt principiu etic ce trebuie considerat când se iau decizii în ceea ce priveşte asistenţa medicală este cel al inutilităţii, calitative sau cantitative, şi are la bază 2 noţiuni: durata vieţii si calitatea ei. Orice intervenţie este inutilă dacă nu poate atinge scopul propus, adică o ameliorare a duratei sau calităţii vieţii. În resuscitare, în definiţia calitativă a inutilităţii trebuie incluse şansa redusă de supravieţuire şi calitatea scăzută a vieţii ulterioare, factorii cheie fiind patologia preexistentă stopului cardio-respirator şi statusul postresuscitare scontat. Termenul de inutilitate calitativă implică posibilitatea unor erori de judecată, uneori existând discrepanţe în evaluarea calităţii vieţii de către medici şi supravieţuitori. Decizia de începere a RCP trebuie luată după o analiză atentă a prognosticului atât în ceea ce priveşte durata, cât şi calitatea vieţii. RCP este neadecvată dacă şansele de supravieţuire sunt nule sau dacă este de aşteptat ca pacientul să supravieţuiască, dar fără capacitatea de a comunica. Acest ultim aspect este în special mai sensibil, calitatea vieţii unor astfel de pacienţi fiind percepută diferit din punct de vedere legal, cultural sau chiar personal. Dilema majoră în luarea deciziei de inutilitate a tratamentului gravitează în jurul estimării şanselor de supravieţuire şi a celor care iau aceste decizii. Există o serie de întrebări-cheie care îşi aşteaptă încă răspunsul şi care poate ar trebui clarificate pe baza unui consens, în urma unor discuţii şi dezbateri între personalul medical specializat şi public: care este rata de supravieţuire estimată la care se decide neînceperea RCP - 5%, 1%, 0.5%? cine hotărăşte în cazul individual al pacientului? creşterea supravieţuirii cu 1 sau 2 luni la pacienţii în faze terminale constituie oare un ţel al resuscitării? cine decide ce este adecvat şi ce este inutil - medicul care tratează bolnavul? pacientul sau familia? Un comitet de experţi în domeniu? Inutilitatea cantitativă implică ideea că, în anumite contexte, este de aşteptat ca pacientul să nu supravieţuiască după RCP. Există o serie de factori predictivi pentru prognosticul pacientului după resuscitare care au fost investigaţi în studii bine concepute de către numeroase instituţii. Variabilele legate de pacient includ stările comorbide şi tratamentul urmat. Variabilele legate de stopul cardiorespirator includ existenţa unei dovezi a opririi cordului, ritmul cardiac iniţial, timpul scurs până la începerea RCP şi defibrilarea. În cazul în care pacienţii sau familiile lor solicită medicilor acordarea unei asistenţe medicale neadecvate, aceştia nu sunt obligaţi să dea curs cererilor atunci când există un consens din punct de vedere ştiinţific şi social că acel tratament este ineficient. Un exemplu îl constituie RCP la pacienţii cu semne de moarte ireversibilă – rigor mortis, decapitaţi, lividităţi sau descompunere. De asemenea, medicii nu sunt obligaţi să acorde RCP dacă nu se aşteaptă obţinerea nici unui rezultat; de exemplu, RCP nu poate restabili circulaţie sangvină efectivă la pacienţii la care stopul cardio-respirator apare ca o stare terminală, în ciuda tratamentului maximal pentru, de exemplu, şoc toxico-septic sau cardiogen.
CRITERII PENTRU NEÎNCEPEREA resuscitării
Este recomandat ca toţi pacienţii aflaţi în stop cardiorespirator să beneficieze de RCP, cu excepţia situaţiilor în care: pacientul şi-a exprimat clar dorinţa de neîncepere a RCP; sunt instalate semnele de moarte ireversibilă: rigor mortis, decapitare sau apariţia lividităţilor cadaverice; deteriorarea funcţiilor vitale se produce în ciuda terapiei aplicate maximal (în cazul şocului septic sau cardiogen); nou-născuţii prezintă o vârstă gestaţională confirmată mai mică de 23 săptămâni sau greutate la naştere sub 400 grame o anencefalie o trisomie 13 sau 18 confirmate.
CRITERII PENTRU ÎNTRERUPEREA RESUSCITĂRII
În spital, decizia de întrerupere a resuscitării revine medicului curant. El trebuie să ia in considerare dorinţele pacientului, contextul de apariţie a stopului şi factorii cu valoare prognostică. cel mai important este timpul de resuscitare, şansele de supravieţuire fără deficite neurologice grave scăzând pe măsură ce timpul de resuscitare creşte. Clinicianul trebuie să oprească eforturile resuscitative atunci când consideră că pacientul nu va mai răspunde la manevrele de resuscitare. În timpul stopului cardio-respirator nu există criterii de apreciere a statusului neurologic ulterior. Datele ştiinţifice actuale arată că, exceptând unele situaţii speciale, este puţin probabil ca eforturile resuscitative prelungite – atât în cazul adulţilor, cât şi al copiilor - să aibă succes şi pot fi întrerupte dacă nu există semne de restabilire a circulaţiei sangvine spontane timp de 30 minute de aplicare a ALS. Dacă aceasta apare, în orice moment al resuscitării, perioada de resuscitare trebuie prelungită, ca şi în cazuri particulare cum ar fi supradozarea de medicamente sau hipotermia severă. La nou-născuţi manevrele de resuscitare se opresc după 15 minute de absenţă a circulaţiei spontane. Lipsa de răspuns la peste 10 minute de resuscitare se asociază cu un pronostic sever asupra supravieţuirii şi a statusului neurologic.
ORDINUL DE NEÎNCEPERE A RESUSCITĂRII
Spre deosebire de alte intervenţii medicale, RCP poate fi iniţiată fără a fi nevoie de ordinul unui medic, pe baza teoriei consensului subînţeles asupra tratamentului de urgenţă. Termenul larg folosit „a nu resuscita” (do not resuscitate- DNR) poate fi înţeles greşit. El sugerează că resuscitarea ar putea avea succes dacă s-ar încerca. Termenul „a nu încerca resuscitarea” (do not attempt resuscitation- DNAR) indică mai exact că resuscitarea poate eşua. Scopul unui ordin DNAR poate fi ambiguu; el nu exclude intervenţii precum administrarea parenterală de fluide şi nutrienţi, oxigen, analgezia, sedarea, medicaţia antiaritmică sau vasopresoare. Unii pacienţi pot alege să accepte defibrilarea şi compresiile sternale, dar nu intubarea şi ventilaţia mecanică. Ordinul DNAR poate fi scris pentru circumstanţe clinice specifice şi trebuie revizuit la intervale regulate. Unii doctori discută despre RCP cu pacienţii lor atunci când consideră că sunt la risc de a face stop cardiorespirator; cel mai frecvent această posibilitate apărând când starea unui bolnav cronic se înrăutăţeşte. Aceste discuţii selective sunt inechitabile şi ar trebui aplicate nu numai celor cu SIDA sau cancer, de exemplu, ci şi celor cu ciroză sau boală coronariană, care au un pronostic similar. Luarea deciziilor începe cu recomandarea pe care medicul o face pacientului. Acesta şi înlocuitorii lui au dreptul să aleagă dintre opţiuni medicale apropiate pe baza conceptelor lor despre beneficii, riscuri şi limitări ale intervenţiilor propuse. Aceasta nu implică dreptul de a cere acordarea de îngrijiri care depăşesc standardele acceptate sau contravin principiilor etice ale medicilor. În asemenea cazuri se poate decide transferul pacientului către alt specialist. Ordinele DNAR nu includ limitarea altor forme de tratament; celelalte aspecte ale planului terapeutic trebuie documentate separat şi comunicate.
ÎNTRERUPEREA MĂSURILOR DE SUPORT AL VIEŢII
Este o decizie complexă din punct de vedere emoţional atât pentru familia pacientului cât şi pentru personalul medical, care se ia când scopurile terapeutice nu pot fi atinse. Nu există criterii exacte pe care clinicienii să le folosească în timpul resuscitării pentru a estima statusul neurologic în perioada postresuscitare. Criteriile de determinare a morţii cerebrale trebuie să fie acceptate la nivel naţional, deoarece din momentul în care se pune diagnosticul se întrerup măsurile de menţinere a vieţii, cu excepţia situaţiei în care există un consimţământ privind donarea de organe. În acest caz ordinele DNAR preexistente sunt înlocuite cu protocoale standard privind transplantul. Unii pacienţi nu îşi recapătă starea de conştienţă după stopul cardiac şi restaurarea circulaţiei spontane prin RCP şi ALS. Prognosticul pentru pacienţii care vor rămâne în comă profundă (GCS<5 ) după stopul cardiac poate fi enunţat după 2 sau 3 zile în majoritatea cazurilor. O recentă metaanaliză a 33 de studii despre prognosticul comelor anoxic-ischemice a arătat existenţa a 3 factori care se asociază cu prognostic rezervat: absenţa RFM în a treia zi, absenţa răspunsului motor la stimuli dureroşi până în a treia zi şi absenţa bilaterală a răspunsului cortical la potenţiale evocate somato-senzitive în prima săptămână. Oprirea măsurilor de susţinere a vieţii este permisă din punct de vedere etic în aceste circumstanţe.
Pacienţii în stadii terminale ale unor boli incurabile trebuie să beneficieze de îngrijirile care să le asigure confort şi demnitate, să reducă pe cât posibil suferinţele datorate durerii, dispneei, delirului, convulsiilor şi altor complicaţii. Pentru aceşti pacienţi este etică acceptarea creşterii treptate a medicaţiei sedative şi narcotice, chiar la acele doze care pot influenţa durata vieţii.
Comunicarea cu aparţinătorii
Cele mai multe resuscitări se soldează cu un eşec, în ciuda eforturilor maximale depuse, exceptând unele cazuri particulare (de obicei SCR prin FV/TV cu iniţierea imediată a RCP). Înştiinţarea familiei şi prietenilor despre moartea unei persoane dragi constituie un aspect important al procesului resuscitării şi trebuie făcută cu compasiune. Aducerea la cunoştinţă a decesului şi discuţiile consecutive sunt dificile chiar şi pentru personalul medical cu experienţă. Spitalele din diverse arii etnice au pus la punct protocoale standard adaptate pentru diferitele culturi, popoare şi instituţii; aceste protocoale oferă recomandări în ceea ce priveşte alegerea vocabularului şi atitudinii adecvate unei anumite culturi. Sunt de un adevărat folos materiale conţinând informaţii asupra transportului decedatului de la locul decesului la locul de înhumare, întocmirii certificatului de deces, precum şi asupra condiţiilor privind efectuarea autopsiei; ar trebui de asemenea incluse şi informaţii despre condiţiile în care se poate efectua donarea de organe şi ţesuturi.
PREZENŢA FAMILIEI ÎN TIMPUL RESUSCITĂRII
Un număr din ce în ce mai mare de spitale şi instituţii au implementat programe de consultare a membrilor familiei dacă doresc să fie în aceeaşi încăpere în care pacientul este resuscitat; astfel, având alături un asistent social experimentat, ei pot asista la eforturile depuse de către personalul medical în încercarea de a-i salva pe cei dragi lor. S-a observat că prin această atitudine sunt evitate întrebările care apar în cazul unei resuscitări nereuşite - de exemplu „S-a făcut tot ce era posibil?”. Rareori părinţii sau membrii familiei îşi exprimă dorinţa de a fi prezenţi; de aceea ei trebuie consiliaţi cu compasiune asupra acestui aspect. Membrii echipei de resuscitare trebuie să se sensibilizeze de prezenţa familiei în timpul resuscitării, iar o persoană desemnată este indicat să fie permanent alături de aceştia pentru a le răspunde la întrebări, a le clarifica anumite aspecte şi a le oferi sprijin moral.
Echipa de resuscitate şi prim ajutor
Complexitatea procesului de resuscitare impune prezenţa unei echipe formată din mai multe persoane, fiecare instruită să desfăşoare oricare din tehnicile SVB sau SVA. Ideal, secvenţa procesului de resuscitare cardio-pulmonară se desfăşoară conform figurii de mai jos: SVB şi analiza formei de oprire cardiacă precede SVA iar defibrilarea precede oricare altă tehnică suport avansat. În practică, funcţie de numărul membrilor echipei de resuscitare, unele etape se pot desfăşura simultan. SVB trebuie început imediat după diagnosticarea SCR şi continuă pe parcursul întregului proces de resuscitare, mai puţin în timpul defibrilării. SVB incorect efectuat sau târziu iniţiat scade considerabil şansa de reuşită a resuscitării.
Diagnosticul formei de oprire cardiacă este crucial în efortul de resuscitare: singura modalitate de cuplare a FV sau TV fără puls este defibrilarea iar timpul scurs de la instalarea aritmiei până la administrarea primului şoc influenţează decisiv reuşita resuscitării (padelele pot fi utilizate pentru “o privire rapidă” asupra ritmului cardiac şi permit sancţiune terapeutică rapidă). Defibrilarea este prima manevră de SVA efectuată - dacă există indicaţie; pulsul carotidian este verificat între şocuri doar dacă pe monitor apare un ritm care poate fi asociat cu funcţia de pompă.
Concomitent desfăşurării SVB, este extrem de importantă obţinerea unei căi de administrare a drogurilor - în mod particular a adrenalinei (drog care poate fi administrat – ideal - intravenos sau cale alternativă - intratraheal); prin urmare este obligatorie fie obţinerea accesului venos fie intubarea traheii.
Concluzia acestor enunţuri este că fiecare etapă a procesului de resuscitare este importantă pentru salvarea pacientului şi, poate mai important, şansa de succes este decisiv influenţată de ordinea de desfăşurare a acestor etape. Totul depinde de numărul membrilor echipei de resuscitare şi de pregătirea lor; în condiţii ideale, când echipa este completă, abordul venos şi intubarea traheii se desfăşoară concomitent fără întreruperea SVB; dacă însă numărul persoanelor participante la RCP este insuficient, IOT oferă unele avantaje suplimentare comparativ cu cele aduse de abordul venos: permite ventilaţia cu oxigen 100% şi este o cale alternativă de administrare a drogurilor intraresuscitare. Care dintre aceste etape este efectuată prima este decizia liderului de echipă.
Eficienţa resuscitării cardio-pulmonare depinde de liderul de echipă. Performanţa echipei este limitată de performanţa liderului; de aceea este extrem de importantă stabilirea persoanei care îşi va asuma acest rol; numărul mare de gesturi desfăşurate în timpul unei resuscitări, de la diagnosticarea corectă a SCR şi analiza formei de oprire cardiacă până la decizia de defibrilare şi administrarea de droguri, impune rapiditate şi corectitudine în aplicarea în practică pentru a creşte şansa de supravieţuire a pacientului; din acest motiv lider de echipă va fi desemnată persoana cu pregătirea profesională cea mai amplă sau cel care este instruit în SVA; în spital, în aceeaşi echipă pot exista mai multe persoane antrenate în SVA de aceea liderul este desemnat înainte de începere; în prespital acest rol revine primei persoane instruite în SVA care ajunge la locul instalării SCR.
În sarcina liderului de echipă intră îndeplinirea mai multor obiective. Evaluarea şi coordonarea membrilor echipei de resuscitare; poziţia liderului în “scena” procesului de RCP este la o distanţă care să îi asigure o privire de ansamblu cu verificarea activităţii fiecărui membru al echipei; acest obiectiv este mai uşor de îndeplinit când echipa este completă, iar liderul nu este decât altă persoană instruită. Evaluarea eficienţei manevrelor de resuscitare: ventilaţii alternativ cu compresiile toracice; utilizarea celei mai mari concentraţii de oxigen disponibile; fiecare compresie toracică trebuie să producă o “undă de puls” (verificat la nivelul arterei carotide sau al arterei femurale). După iniţierea corectă a SVB se asigură că pacientul este rapid monitorizat; doar după monitorizare poate fi stabilită conduita terapeutică ulterioară: defibrilare sau SVB şi administrare de medicamente de urgenţă. Verificarea administrării rapide şi corecte a drogurilor. Identifică rapid cauzele. Se asigură că toate aparatele şi dispozitivele utilizate intraresuscitare funcţionează corect. Un alt rol, la fel de important ca evaluarea procesului de resuscitare, este siguranţa membrilor echipei şi a altor persoane care asistă la RCP, în special în timpul defibrilării; liderul trebuie să se asigure că nici un membru al echipei nu este în pericol în momentul eliberării curentului electric - mai ales când echipa este formată dintr-un număr mare de persoane. Liderul desemnează persoana cea mai bine instruită pentru fiecare manevră în parte; de exemplu, obţinerea accesului venos şi IOT sunt efectuate de persoanele cu cea mai mare experienţă. Pe parcursului RCP liderul încearcă să obţină date anamnezice şi despre istoricul medical al pacientului; se asigură că nu există contraindicaţie de resuscitare (motiv medical sau acte legalizate încă valabile - care atestă dorinţa pacientului de a nu fi resuscitat).
Rezolvarea problemelor: dacă RCP nu este eficientă obligaţia liderului este reevaluarea corectitudinii diagnosticului şi a procesului de resuscitare (în special poziţia sondei de IOT) pentru a identifica cea mai probabilă cauză a eşecului; nu trebuie ignorat faptul că protocoalele nu sunt decât o sumă de indicaţii şi că, uneori, necesită adaptarea la particularităţile cazului: de exemplu stopul cardiac instalat pe fondul unei insuficienţe renale poate necesita tratamentul hiperkaliemiei (administrarea de calciu) chiar dacă acesta nu este menţionat direct în algoritmul de RCP. Dacă resuscitarea este reuşită liderul de echipă contactează specialitatea medicală responsabilă de îngrijirea ulterioară a pacientului; liderul se asigură că toate documentele medicale sunt completate corect şi rapid; acestea trebuie scrise lizibil, cu date cât mai complete despre manevrele desfăşurate în timpul RCP; informează familia pacientului despre starea acestuia, într-un cadru adecvat, folosind un limbaj adaptat gradului de înţelegere a acestora. În unele situaţii, când resuscitarea nu are succes, liderul ia decizia de întrerupere a acesteia şi de declarare a decesului.
V. Studiu de caz
Pacient cu corp străin ocular ce pluteşte pe faţa internă a pleoapei inferioare
Corpi străini care pot afecta ochiul → Fragmente de lemn. Cotor de plante. Spini. Ace. Sticlă. Nisip. Bucăţi de piatră. Cărbune. Zgură. Metale (Zn, Mg, Pb, Cu). Insecte
Manifestări de dependenţă. Senzaţia de corp străin sub pleoapa superioară . Zgârieturi. Lăcrimare. Fotofobie Durere. Ochi iritat. Ochi roşu. Durere. Lăcrimare abundentă. Fotofobie. Acuitate vizuală scăzută.
Intervenţii de urgenţă
Urgenţă majoră! - Se face anamneză amănunţită la domiciliu sau la locul accidentului.
Se instituie intervenţiile de urgenţă. Ce trebuie făcut? Nu permiteţi victimei să se frece la ochi. Spălaţi-vă mâinile cu apă şi săpun înaintea examinării. Examinaţi ochiul cu grijă. Trageţi cu blândeţe de pleoapa inferioară şi ţineţi-o aşa câteva momente pentru a se declanşa lăcrimarea ce ar putea îndepărta particula străină. Dacă totuşi particula nu a fost îndepărtată, umpleţi o pipetă cu apă călduţă şi picuraţi apa în ochi după tehnica spălăturii oculare. Dacă nu aveţi la îndemână o pipetă puteţi folosi şi un pahar. Dacă nu reuşiţi nici aşa îndepărtarea corpului străin, trageţi uşor pleoapa în jos pentru a-l putea vedea după care încercaţi îndepărtarea particulei cu batista sau o bucată de pânză sau şerveţel igienic. Dacă murdăria nu este vizibilă pe faţa interioară a pleoapei inferioare uitaţi-vă pe faţa internă a pleoapei superioară şi procedaţi ca mai sus. Dacă particula rămâne totuşi pe loc, se va acoperi ochiul cu o compresă sterilă şi se va solicita consult de specialitate.
Cum procedăm pentru îndepărtarea unei particule? Când particula se află pe faţa internă a pleoapei superioare se aşează victima în poziţia şezând, cu capul aplecat pe spate, cu privirea în sus sau în decubit lateral. Se aşează sub ochi, lipită de obraz, o tăviţă renală ce va fi susţinută de bolnav sau de către un ajutor. Se trage de genele pleoapei superioare în afară şi în jos. Când pleoapa este trasă în jos se aplică în spatele pleoapei, orizontal, un băţ de chibrit sau un capăt de şerveţel împăturit, după care se întoarcă pleoapa superioară peste acest băţ, trăgând de gene în sus. Se îndepărtează particula cu grijă cu ajutorul colţului unei batiste înmuiate în apă sau cu o bucată de pânză sau şerveţel igienic.
Avertisment! Nu încercaţi niciodată îndepărtarea corpului înfipt în globul ocular. Acoperiţi cu blândeţe ambii ochi pentru a nu se mişca globii oculari care au mişcări sincrone. Solicitaţi de urgenţă consult de specialitate în astfel de cazuri. Pe timpul transportului victima va fi ţinută în decubit dorsal. Particulele ce rămân plutind în interiorul pleoapei pot fi îndepărtate cu multă prudenţă. Se asigură transport rapid la un serviciu de specialitate.
În spital se fac examinări pentru confirmarea prezenţei corpului străin – oftalmoscopie, radiografie, simplă faţă şi profil, radiografie cu lentilă comberg, ecografie bidimensională ce permite localizarea corpului străin chiar în masa de sânge intravitrean.
Corpii străini conjunctivali şi corneeni de sub pleoapa superioară neinclavaţi se extrag uşor prin întoarcerea pleoapei şi ştergere cu tampon de vată sau prin spălare abundentă a sacului conjunctival cu apă sau o soluţie dezinfectantă (oxicianură de mercur 1/6000).
Intervenţii după extragerea corpului străin. Se instilează epitelizante şi dezinfectante. Ochiul se pansează câteva zile. Local se administrează midriatice, iar pe cale generală se administrează antiinflamatoare necortizonice (cortizonul împiedică epitelizarea), calmante, antalgice (Algocalmin).
Probleme de îngrijire
| Obiective de îngrijire |
Intervenţii de îngrijire
|
Evaluarea intervenţiilor de îngrijire aplicate
|
Nelinişte
Durere
Senzaţie de arsură
Lăcrimare
Roşeaţa ochiului
Sensibilitate la lumină
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
