CONDUITA ÎN URGENTE MEDICO - CHIRURGICALE , C7 Măsuri de urgenţă în caz de Arsuri termice

1. Măsuri de urgenţă în caz de Arsuri termice

Arsurile termice sunt leziuni produse de agresiunea căldurii (flacără, fluide fierbinţi – apă, smoală, gaze sau aburi supraîncălziţi, metale topite, corpuri incandescente).

Manifestările arsurii termice. Leziune locală – cuprinde suprafaţa arsă şi toate ţesuturile subiacente afectate de căldură în intensitate diferită, spre profunzime. Leziunea este tridimensională – gravitatea ei depinde de întindere şi profunzime. Tulburări generale – scăderea debitului cardiac – în primele 6 ore până la 70% – prin pierderea de lichide şi substanţe proteice la nivelul suprafeţei arse, dispnee – leziuni ale mucoasei respiratorii – prin inhalarea vaporilor fierbinţi, tulburări hepatice, renale, gastro-intestinale (vărsături – pot accentua dezechilibru hidroelectrolitic), hipovolemie până la anurie, tulburări nervoase – agitaţie, nelinişte, somnolenţă, apatie.

Aprecierea arsurii prin determinarea suprafeţei. Suprafaţa arsurii se exprimă procentual în raport cu suprafaţa corpului considerată 100%. Se foloseşte ca procedeu de calcul regula lui „9”. Arsuri uşoare → sub 15% (necesită spitalizare copiii, bătrânii, gravidele) sau arsuri de la nivelul capului, gât, picioare, regiune genitală. Arsuri între 15-30% → sunt generatoare de şoc, necesită internarea. Arsuri critice între 30-40% - au prognostic rezervat. Arsuri cu risc letal peste 40-50%.

Regula lui „9”. Capul şi gâtul 9%. Fiecare membru superior 9% + 9% → 18%. Fiecare membru inferior 9% + 9% + 9% + 9% = 36%. Trunchi anterior 9%+9% = 18%. Trunchi posterior 9%+9% = 18%. Regiunea genitală 1%. Total 99% +1% = 100%

Aprecierea arsurii prin determinarea profunzimii. Arsuri de Gradul I – congestie puternică, apoi eritem dureros, pigmentare trecătoare, edem, usturime, HTA, hipertermie. Vindecare în 2-3 zile fără sechele, prin descuamarea pielii. Expunerea prelungită la soare este cauza cea mai frecventă şi este însoţită şi de cefalee, vărsături, stare de rău general până la lipotimie şi colaps (insolaţie).

Arsuri de Gradul II – flictena albă, cu conţinut serocitrin, limpede, transparent, eritem accentuat, edem. Leziunea se vindecă fără cicatrice. Poate persista o hiperpigmentare tegumentară.

Arsuri de Gradul III – flictena roşie cu conţinut sanguinolent, tulbure sau escara intradermică. Dacă grosimea stratului necrozat este mai mică decât grosimea dermului viu, exsudatul clivează ţesutul mort de cel viu formând flictena, iar dacă grosimea este mai mare apare escara dermică albă sau în mozaic, alternând cu zone hemoragice. Escara de gradul III este elastică, hidratată (lucioasă), hipoestezică. Vindecarea se face cu sechele cicatriciale – în condiţii de tratament corespunzător – sau se transformă în escară gradul IV.

Arsuri de Gradul IV – este escara dermică totală, uscată, rigidă, retractată, casantă. Epidermul şi dermul distruse în totalitate exclud posibilitatea vindecării spontane – este necesară grefa. Culoarea escarei variază de la alb la negru în raport cu gradul de temperatură (caramelizare, carbonizare, calcinare). Evoluţia este de câteva luni. După 10-24 ore apar tulburări circulatorii manifestate prin plasmoragii, hemoconcentraţie, tulburări renale somnolenţă(.oligurie, anurie), tulburări nervoase (agitaţie, apatie, )

Evoluţia arsurii termice. Aria lezională (sectorul al III-lea) → este volumul de ţesuturi incluse obligatoriu în arsură care nu sunt devitalizate, dar au potenţial evolutiv, cu remanieri tisulare şi cu cicatrizări şi afectări vasculare – la distanţe variabile de leziunea vizibilă. Precocitatea şi calitatea tratamentului decid evoluţia arsurilor termice. Evoluţia unui bolnav cu arsuri este ondulantă. Arsura evoluează în funcţie de criterii practice evolutive sau terapeutice, majore şi imediate, în 4 stadii. Stadiul I – primele 3 zile – perioada şocului – complex lezional de reacţii la agresiune caracterizat prin edem, hipovolemie gravă, anemie, hipoxie intensă, oligoanurie sau anurie, catabolism profund în condiţii de anoxie. Se aplică tratament de reechilibrare până la restabilirea diurezei, revenirea stării de conştienţă, constante sanguine aproape de limitele normale. Stadiul II – 3-21 zile – evoluţia diferă după gradul arsurii. Stadiul III – 2 luni – cresc şansele de vindecare, se pot aplica grefe. Stadiul IV – de şoc cronic postcombustional – un sindrom clinic şi biologic de gravitate excepţională.

Indicele prognostic (IP). În funcţie de mărimea suprafeţei tegumentare şi de profunzimea leziunii se poate calcula prognosticul vital → indicele prognostic: 20% arsuri gradul II = 20 x 2 = 40 IP; 20% arsuri de gradul II = 20 x 3 = 60 IP; 20% arsuri de gradul IV = 20 x 4 = 80 IP.

Măsuri de prim ajutor în arsuri termice. Degajarea rapidă a victimei din focar. Bolnavul cuprins de flacără va fi învelit imediat în pătură, plapumă, haină. Nu se dezbracă victima. Se înveleşte în cearşaf curat fără a îndepărta resturile de haine sau tegumentele arse. Se calmează durerea prin administrare de antalgice obişnuite sau morfină, Mialgin → administrate pe cale intravenoasă – nu pe cale subcutanată! Se face toaleta locală a plăgilor prin spălare cu rivanol, cloramină, soluţie slabă de bromocet → numai dacă transportul durează mai mult de 2 ore. Se asigură transport supravegheat, cât mai rapid, la spital. Dacă pulsul este slăbit se recomandă poziţia Trendelenburg sau ridicarea picioarelor pe timpul transportului. Se instalează o perfuzie cu ser glucozat 5% sau ser fiziologic. Dacă nu se poate instala perfuzie se administrează apă sărată cu ceai. Se administrează oxigen. Se supraveghează funcţiile vitale → TA-maximă nu trebuie să scadă sub 80 mmHg. Se calmează senzaţia de sete prin umezirea gurii – administrare de lichide pe cale orală provoacă vărsături.

Observaţii! Nu se sparg flictenele. Nu se aplică unguente sau pulberi în plagă. Nu se folosesc antiseptice. Arsurile pot fi protejate şi cu prosop curat sau pansament. Este obligatorie aplicarea perfuziei pentru e evita accentuarea dezechilibrelor datorate deshidratării şi pierderilor de electroliţi. Îngrijirea unui bolnav cu arsuri se va conduce după gradul arsurii, suprafaţa afectată, vârstă, stare generală a organismului şi a sistemului nervos.

2. Măsuri de urgenţă în caz de Arsuri Chimice

Arsurile chimice sunt leziuni produse de agresiunea unor substanţe chimice (acizi – H₂SO₄, HNO₃, sodă caustică, baze, gaze de luptă, medicamente).

Măsuri de prim ajutor în arsuri chimice. În cazul arsurilor determinate de substanţe chimice primul ajutor consta în limitarea contactului substanţei chimice cu ţesuturile şi diminuarea concentraţiei substanţei. În acest scop: se îndepărtează rapid hainele îmbibate în substanţa nocivă. Se spală suprafaţa afectată cu jet de apă la 24-28⁰C timp de 20-30 minute, excepţie face arsura cu varul nestins, în care nu se toarnă niciodată apă, deoarece varul se activează în prezenta apei. În acest caz se tamponează doar cu un tampon uscat şi abia după ce varul a fost îndepărtat se poate spăla cu apă. Arsurile chimice cu oxid de calciu se şterg înainte de spălare cu comprese cu alcool.

De reţinut! Nu este indicat să se încerce neutralizarea substanţei chimice deoarece în urma reacţiei de neutralizare se elimină o mare cantitate de căldură care poate agrava leziunile. Abia după spălarea cu apă se poate eventual încerca aplicarea antidotului: apa bicarbonatată în cazul arsurilor cu acizi sau oţet în cazul arsurilor cu baze.

3. Măsuri de urgenţă în caz de Arsuri electrice

Arsura electrică este o leziune care se produce sub acţiunea flamei, arcului voltaic. Arsuri electrice sunt provocate de curentul electric şi pot părea minore. Afectarea este prezentă pe suprafaţa pielii, putându-se extinde în adâncime, în interiorul ţesuturilor pielii. Arsură electrică – apare la locul de contact, este puţin dureroasă, are formă rotundă sau ovalară, bine delimitată. Plaga este profundă, adâncă, atonă şi se cicatrizează greu, rareori hemoragică. Dacă o undă puternică de curent electric trece prin corp, în interiorul organismului este afectat ritmul cardiac sau se întrerupe activitatea cardiacă. Uneori zdruncinarea asociată cu arsură electrică poate provoca o aruncare sau o cădere, rezultând fracturi sau alte afecţiuni asociate. În cazul în care persoana suferindă are dureri mari, este confuză şi prezintă dificultăţi de respiraţie trebuie mers de urgenţă la medic. Măsuri de prim ajutor. Nu se atinge nimic, deoarece persoana poate fi încă în contact cu sursa electrică. Atingând persoana afectată salvatorul se poate electrocuta. Dacă este posibil se întrerup toate sursele de curent electric sau se îndepărtează sursa de curent de persoana afectată folosind un obiect slab conducător de electricitate, realizat din carton, plastic sau lemn. Se verifică semnele vitale, dacă sunt absente trebuie făcută resuscitarea cardiorespiratorie. Pentru a preveni şocul operator întinde persoana cu capul mai jos decât bustul şi cu picioarele ridicate. Se acoperă zonele afectate de arsura cu comprese sterile sau cu o haină curată. Nu se folosesc prosoape sau pături deoarece firele căzute pot infecta arsurile. Transport urgent la spital. Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative, starea de conştienţă.

4. Măsuri de urgenţă în caz de Arsuri prin radiaţii

Arsura prin iradiaţie se produce sub acţiunea radiaţiilor solare, ultraviolete, raze x.

Insolaţia este o reacţie puternică a organismului la acţiunea razelor solare infraroşii. Radiaţiile solare străbat pielea şi oasele capului, ajung la nivelul piei mater unde ridică temperatura la 40⁰C, în timp ce temperatura corpului rămâne la valori normale. Cauzele insolaţiei sunt acţiunea radiaţiilor solare infraroşii, profesii predispuse insolaţiei: constructori, agricultori, geologi, topografi, plajă prelungită.

Manifestările insolaţiei în funcţie de forma clinică. În forma uşoară → cefalee, jenă respiratorie, acufene, astenie, midriază, lichid cefalorahidian clar, temperatura corpului în limite normale. În forma gravă → debut brusc, cefalee intensă, facies palid, tegumente uscate, dureri precordiale, pierderea cunoştinţei, semne de iritaţie meningiană (greaţă, vărsături, mioză, fotofobie, convulsii), lichid cefalorahidian tulbure, temperatura corpului normală sau foarte puţin ridicată.

Măsuri de urgenţă: Scoaterea victimei din mediu. Aşezarea într-o incintă răcoroasă, bine aerisită. Comprese reci sau pungă cu gheaţă pe cap. Lichide reci în cantitate mare. Administrare de medicaţie excitantă a sistemului nervos central (cafeină). Puncţie lombară în forma comatoasă cu accident meningoencefalic de hipertensiune intracraniană. Urmările insolaţiei pot fi hipersensibilitate, cefalee intensă persistentă câteva luni de zile, recidive în forme grave.

Şocul caloric (termic) este o reacţia a organismului la acţiunea căldurii, respectiv a temperaturii ridicate a mediului ambiant din încăperi supraaglomerate şi neaerisite. Temperatura mediului acţionează asupra procesului termic reglator al organismului.

Manifestările şocului termic în funcţie de forma clinică. Forma uşoară → cefalee, tahipnee, astenie pronunţată, ameţeli, tahicardie, dureri în epigastru şi toracele posterior, temperatura corpului 39⁰-41⁰C. Forma gravă → temperatura corpului 40⁰-41⁰C, vedere în ceaţă, cianoză, pierderea parţială sau totală a cunoştinţei, tahicardie cu puls foarte slab bătut, convulsii, lichid cefalorahidian tulbure. Măsuri de urgenţă: scoaterea victimei din mediu, aşezarea într-o incintă răcoroasă, bine ventilată, duşuri cu băi călduţe – apa răcindu-se treptat, administrare de tonice cardiace. Observaţii! Nu lasă urmări!

5. Măsuri de urgenţă în caz de Accidente electrice → Electrocutarea şi trăsnetul

Trecerea curentului electric prin ţesuturi produce electrocutare. Locul de pătrundere şi ieşire a curentului sunt însoţite întotdeauna de leziuni specifice. La locul pătrunderii → escară profundă de întindere mică. La locul de ieşire → leziuni tisulare extinse. În funcţie de organele parcurse se produc leziuni locale → arsura electrică sau electrocutarea → tulburare gravă respiratorie şi circulatorie urmată de moarte instantanee.

Gravitatea leziunilor depinde de: natura curentului → continuu sau alternativ (dă arsuri mai grave), intensitatea curentului electric →70-100 miliamperi produce moartea. Tensiunea curentului electric → voltaje peste 24 pentru curent alternativ sau 50 pentru curent continuu sunt periculoase. Durata contactului → gravitatea creşte proporţional cu durata contactului. Traiectul curentului → când traversează inima produce aritmii, fibrilaţie ventriculară mortală, când traversează creierul, produce moartea imediată, pierderea cunoştinţei sau oprirea respiraţiei. Starea accidentatului → oboseală, transpiraţie, teren umed, ghete cu ţinte – pot spori gravitatea agresiunii. Rezistenţa pe care o opune tegumentele. Gravitatea creşte în alcoolism, hipertiroidism, ateroscleroză, vârstă înaintată.

Manifestări provocate de curentul electric. Stare de moarte clinică se manifestă prin oprirea respiraţiei – se poate reanima prin respiraţie artificială precoce, fibrilaţie ventriculară – secundară unui stop respirator netratat sau stop cardiac → devine ireversibil dacă nu se instituie imediat masaj cardiac extern. Pierderea cunoştinţei imediate sau tardive – la un bolnav care şi-a reluat respiraţia şi activitatea cardiacă. Şoc – în primele 4-5 ore de la electrocutare. Arsura electrică. Blocaj renal. Semne de recunoaştere: stor respirator, cianoza tegumentelor şi extremităţilor, convulsii tonice şi contracturi, oprirea inimii, tulburări de ritm, absenţa pulsului, prăbuşirea tensiunii arteriale, absenţa reflexelor pupilare, pierderea cunoştinţei, semne de iritaţie meningiană, incapacitatea victimei de a chema ajutor.

Arsură electrică – apare la locul de contact, este puţin dureroasă, are formă rotundă sau ovalară, bine delimitată. Plaga este profundă, adâncă, atonă şi se cicatrizează greu, rareori hemoragică. Măsuri de urgenţă. Întreruperea urgentă a curentului electric. Îndepărtarea sursei electrice de victimă → se acţionează protejat, de la distanţă (haină groasă, uscată, mănuşi de cauciuc, scândură etc.). Instituirea resuscitării cardio-respiratorie (HELP-ME) → masaj cardiac şi respiraţie artificială. Aplicarea unui pansament protector la nivelul plăgii. Transport urgent la spital. Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative, starea de conştienţă..

Observaţii. Nu se atinge sursa electrică cu mâna neprotejată. Nu se atinge victima decât după întreruperea curentului electric. Nu se folosesc obiecte umede → pun în pericol viaţa salvatorului. Primul ajutor se acordă în primele 5 minute pentru restabilirea funcţiilor vitale şi pentru a nu se instala leziuni ireversibile. Dacă transportul durează mai mult se vor administra lichide pentru combaterea şocului –soluţii saline 5%, soluţii alcaline de bicarbonat de sodiu – o lingură la 250 ml ceai.

6. Măsuri de urgenţă în caz de Hipotermia

Degerătura şi îngheţarea generalizată sunt tulburări locale şi generale ale organismului prin acţiunea locală sau generală a frigului. Degerătura este o suferinţă a întregului organism. Cauze favorizante: umezeală, vând, îmbrăcăminte strâmtă şi umedă, anemie, tulburări circulatorii, debilitatea organismului, starea de ebrietate. Cauze determinante: acţiunea îndelungată a frigului → expunere prelungită la frig. Cele mai expuse regiuni: picioare, mâini, nas, urechi.

Clasificarea → în raport cu gravitatea leziunilor: Gradul I – paloare, tegumente reci, senzaţie de furnicături, insensibilitate, durere, somnolenţă, agitaţie, apatie, delir, eritem cu evoluţie spre cianoză, edem, hipotensiune, bradicardie. Evoluţie în 7-10 zile spre vindecare spontană cu descuamare. Gradul II – după 24-36 de ore apar flictene cu conţinut clar sau sanguinolent, edem. După 10-12 zile se detaşează flictena şi rămâne escara superficială. Se vindecă fără sechele în câteva săptămâni. Gradul III – necroză interesând toată grosimea tegumentului, cu aspect negru, uscat → gangrena uscată. Se detaşează după 2-3 săptămâni, lăsând o ulceraţie ce se epitelizează în 2-3 luni. Gradul IV – gangrena uscată se infectează şi se transformă în cangrenă umedă. Se manifestă la diferite profunzimi, uneori interesând şi osul. Evoluţia este de câteva luni. Se desprind părţile lezate lăsând o ulceraţie ce se vindecă foarte greu.

Măsuri de prim ajutor în degerături. Adăpostirea victimei într-o incintă la temperatură de 5-10⁰C. Examinarea regiunilor afectate şi identificarea gradului degerăturii. Încălzirea regiunii afectate în funcţie de gradul degerăturii: În degerături de gradul I → încălzirea regiunii prin contact direct cu căldura corpului până la revenirea sensibilităţii în segmentul afectat. În degerături de gradul II, III şi IV → se face dezbrăcarea şi descălţarea victimei şi se face dezgheţarea rapidă a extremităţilor degerate prin scufundare în apă la 40-42⁰C, timp de 15-20 minute. Este singura metodă de încălzire rapidă şi totală. Acoperirea regiunilor dezgheţate cu pansament steril.

Observaţii! Dacă segmentul încălzit reîngheaţă prematur este aproape sigură pierderea lui. Încălzirea corectă nu se poate realiza pe timpul transportului. Dacă se face încălzirea înaintea transportului este mai mare posibilitatea infectării regiunii afectate.

Îngheţarea generalizată. Când frigul acţionează timp îndelungat asupra organismului, temperatura corpului scade sub 20⁰C se produce congelarea. Când temperatura centrală scade la 28⁰C se produc modificări sistemice cu evoluţie succesivă în 3 faze: faza de excitaţie hipotermică, hipotermie paralitic, comă hipotermică.

Compartimentele termice ale organismului. Compartiment central → organele toracice, organele abdominale, sistemul nervos central. Compartiment periferic → tegumentul, masa musculară, oasele.

Modificări sistemice, succesive, datorate scăderii temperaturii centrale spre 28⁰C. În faza de reacţie sau excitaţie hipotermică: tremurături, tahicardie, tahipnee, tensiune arterială crescută, temperatura periferică scade cu cca. 10⁰c faţă de cea centrală. În faza de hipotermie paralitică temperatura centrală scade sub 35⁰C. Astenie musculară, hiporeactivitate, somnolenţă, bradicardie, bradipnee. Mobilizarea victimei poate produce moartea rapidă prin mobilizarea sângelui periferic care determină scăderea temperaturii în compartimentul central. În fază de comă hipodermică – se termină prin deces. Somnolenţă, apatie, comă. Victima adoarme şi moartea survine în somn. Temperatura centrală scade sub 30-28⁰C. Moartea albă – se produce prin fibrilaţie ventriculară, stop cardiac.

Măsuri de urgenţă în îngheţarea generalizată. Se opreşte pierderea de căldură. Se administrează ceai sau lichide fierbinţi, în prize dese. Se instituie resuscitarea cardio-respiratorie dacă s-a instalat stopul cardio-respirator. Se transportă cât mai urgent la spital – cu mobilizări minime. În spital se urmăreşte prevenirea şocului. Se combate durerea. Reîncălzirea se face cu apă la 40-42⁰C. Prevenirea infecţiei prin administrarea de antibiotice, profilaxia antitetanică cu ATPA. Se face reechilibrare hidroelectrolitică şi volemică. Se aplică pansament steril pe plaga degerată. Se măsoară funcţiile vitale şi vegetative.

Observaţii! Nu se administrează substanţe vasodilatatoare, anticoagulante sau alcool. Nu se fac fricţii, nici măcar cu zăpadă. Nu se aplică pomezi. Nu se mobilizează şi nu se masează regiunile degerate. Reîncălzirea se face progresiv. Se pot institui perfuzii cu Dextran. Se atenţionează pacientul asupra tratamentului îndelungat.

7. Măsuri de urgenţă în caz de Submersie

Mecanisme de producere: Imersie (scufundare). Submersie (acoperire cu apă). Hidrocuţie (contact brusc cu apa rece). Loviri sub apă.

Manifestări clinice
Înec cu apă dulce	Înec cu apă sărată
Apa dulce ajunge în marea circulaţie prin alveole.	Apa din circulaţie este absorbită la nivelul alveolelor.
Se produce: Hipovolemie. Hipotonicitate vasculară. Diluţie electrolitică. Hemoliză intravasculară.	Se produce: Hemoconcentraţie. Hipovolemie. Hipertonicitate vasculară.
Volumul circulator creşte cu 40-50% → se impune sângerare de urgenţă.	Se instalează o perfuzie izotonă.

Măsuri de urgenţă. Se recomandă intervenţie de urgenţă în primele 30-60 secunde. În hidrocuţie stopul cardiac se instalează imediat. În imersie / submersie cordul funcţionează încă 5-15 minute. Se începe imediat resuscitarea cardio-respiratorie. Se face o evaluare rapidă → respiraţie, puls, stare de conştienţă. Se eliberează căile respiratorii. Victima se aşează în decubit dorsal pe plan înclinat, cu capul mai jos. Se execută compresiuni energice la baza toracelui pentru a provoca eliminarea apei. După 30-60 secunde de compresiuni se face respiraţie gură-la-gură şi masaj cardiac. După ce victima răspunde la manevrele de resuscitare se face transportul la spital. Se instituie perfuzie: izotonă → în înecul cu apă sărată, hipertonă → în înecul cu apă dulce. Oxigenoterapie. După restabilirea funcţiilor vitale, în spital, se vor evalua hipoxia, acidoza, tulburările electrolitice. Se corectează toate tulburările constatate. Observaţii! Poate surveni înecul secundar ca rezultat al neevacuării complete a lichidului alveolar.

8. Măsuri de urgenţă în caz de spânzurare

Intervenţii imediate. Susţinerea victimei şi tăierea frânghiei, legătoarei etc. Aşezarea victimei în decubit dorsal pe plan dur. Evaluarea rapidă a pulsului, respiraţiei, stării de conştienţă. Se verifică permeabilitatea căilor respiratorii. Se instituie resuscitarea cardio-respiratorie.

Obstacole în reanimare. Luxaţia vertebrelor cervicale. Fractura de os hioid. Strivirea cartilajelor laringiene → se impune intubaţia traheală.

Transportul. Se asigură imobilizarea coloanei cervicale. Se aplică tratament neuro-vertebral adecvat. Se continuă tratamentul indicat în timpul reanimării.