CONDUITA ÎN URGENłE MEDICO - CHIRURGICALE , C8 Măsuri de urgenţă în caz de Politraumatisme

1. Măsuri de urgenţă în caz de Politraumatisme

Politraumatismul este sindromul rezultat ca urmare a acţiunii unei multitudini de agenţi vulneranţi (mecanici, fizici şi chimici) cu afectarea a minim două regiuni anatomice din care cel puțin o leziune este ameninţătoare de viaţă, consecinţa fiind o dereglare funcţională sistemică, caracterizată de multiple tulburări fiziopatologice complexe (răspuns endocrin, metabolic, imun, tulburări de coagulare, şoc, insuficienţă şi disfuncţie pluriviscerală) cu tendinţă evolutivă spre autoîntreținere şi autoagravare. Este important de a deosebi un politraumatism de un policontuzionat (situaţie în care leziunile nu sunt ameninţătoare de viaţă) sau de un traumatism abdominal grav (de exemplu ruptură de ficat de gradul V, etc. - situaţie în care leziunea este ameninţătoare de viaţă, dar nu sunt afectate mai multe regiuni anatomice).

Mecanismele de producere a leziunilor traumatice în politraumatisme sunt multiple. După leziunile tegumentare politraumatismele se clasifică în: plăgi - leziuni produse de arme albe sau arme de foc, ultimele de o complexitate şi gravitate extremă în raport cu caracteristicile proiectilului (viteză, structură) şi de structurile anatomice lezate; contuzii - fără soluţie de continuitate la nivel tegumentar. După mecanismul de acțiune politraumatismele pot fi prin lovitură directă - corpul contondent loveşte direct corpul uman; contralovitură - în timpul acceleraţiei sau deceleraţiei conţinutul cavităţilor corpului se proiectează pe peretele acestora producând leziuni traumatice; compresiune (duce la eclatări de organe cavitare sau leziuni traumatice), forfecare (duce la rupturi de mezouri şi alte leziuni), mecanisme complexe - în accidente de circulaţie, precipitări de la înălţime etc. Cunoaşterea circumstanţelor de producere a accidentului permite imaginarea mecanismului patogenic al leziunilor.

Diagnosticul politraumatizatului presupune 2 etape distincte.

Etapa prespitalicească: începe la locul accidentului şi se continuă pe timpul transferului la spital, fiind asigurată de obicei (diagnostic, ajutor medical de urgenţă la locul accidentului) de către persoane necalificate, echipe paramedicale sau în cel mai fericit caz personal tehnic sanitar specializat în traumatologie. Obiectivele diagnosticului în această etapă sunt:- excluderea existentei unei fracturi ale coloanei vertebrale, depistarea insuficienţei circulatorii, respiratorii sau leziuni neurologice, cu combaterea acestora, evitarea agravării leziunilor existente în timpul examinării, evaluarea gradului şi tipului lezional pentru transportul la spitalul potrivit. Diagnosticul la locul accidentului este un diagnostic funcţional, bazat numai pe examenul clinic. Continuarea evaluării diagnostice se face pe parcursul transportului, datele fiind consemnate în fişa ce însoţeşte bolnavul şi chiar transmise prin radio spitalului. Etapa spitalicească realizează evaluarea diagnostică în 3 secvenţe distincte: diagnostic funcțional: se realizează rapid, fiind bazat numai pe examenul clinic; trebuie să precizeze dacă politraumatizatul are sau nu insuficienţă respiratorie, cardio-circulatorie sau leziuni neurologice. În cazul existenţei unei insuficienţe respiratorii sau circulatorii se vor începe măsurile de resuscitare şi după caz bolnavul va fi transportat în sala de operaţie unde vor continua explorările diagnostice şi gesturile terapeutice în condiţii optime pentru bolnav şi medic; diagnostic complet şi de fineţe anatomo-clinic (lezional): pentru elaborarea lui se folosesc examenele clinic şi paraclinice, putând fi extins ca profunzime şi ca timp în funcţie de particularităţile cazului, ierarhizare lezională (în funcţie de gravitatea lezională şi organul lezat) în vederea tratamentului chirurgical specific. Anamneza este foarte importantă, dar trebuie să fie bine dirijată (datele de anamneză se pot lua de la traumatizat sau de la însoţitor), în cazul acesteia se solicită şi se notează următoarele: data exactă a accidentului (oră, minut), locul accidentului, circumstanţele accidentului cu toate amănuntele posibile, tratamentele efectuate (opiacee, garou, etc.), stările morbide preexistente, consumul de alcool sau droguri, pierderea cunoştinţei etc. Inspecţia începe cu aspectul tegumentelor şi mucoaselor, al îmbrăcămintei etc.; se inspectează orificiile naturale pentru a evidenţia eventualele urme de sânge (epistaxis, uretroragii, rectoragii); se examinează faciesul, regiunea cervicală, toracele (respiraţia), abdomenul, membrele - se urmăresc eventuale deformări, plăgi, alte semne de impact traumatic; evaluare a mişcărilor active şi apoi a celor pasive. Palparea încearcă să evidenţieze puncte dureroase, crepitaţii osoase, apărare sau contractură musculară, emfizem subcutanat etc. Auscultaţia furnizează informaţii preţioase despre funcţionarea cardio-respiratorie şi a organelor abdominale, matitate deplasabilă etc. Se monitorizează pulsul şi tensiunea arterială, numărul respiraţiilor, gradul de oxigenare.

Investigaţiile imagistice. Examenele radiologice (sunt cele mai folosite, utile în cazul bolnavilor stabili hemodinamic): radiografii osoase (pentru evidențierea posibilelor fracturi), radiografii toracice (evidenţierea fracturilor costale, a pneumotoraxului, a hemotoraxului etc.), radiografii abdominale simple („pe gol") şi cu substanţă de contrast (urografii, fistulografii, etc.), angiografii selective (pentru evidențierea surselor de sângerare, dacă timpul şi dotarea o permit). Ecografia (mijloc neinvaziv de explorare paraclinica, foarte util la traumatizați): se poate folosi la patul bolnavului în varianta extracorporeală sau intraluminală; furnizează date importante privind posibila existenţă a revărsatelor lichidiene în cavităţile seroase, precizează volumul (hemoperitoneu), aspectul şi structura organelor parenchimatoase (leziuni de organe parenchimatoase) etc. Computer tomografia (CT este folosită din ce în ce mai mult în explorarea politraumatizatilor). Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) oferă date de fineţe privind structura organelor şi vaselor. Scintigrafia este o metodă diagnostică bună mai ales pentru precizarea leziunilor vasculare şi a surselor de sângerare. Laparoscopia, toracoscopia şi endoscopia (cu scop diagnostic) sunt intrate în uzul curent de diagnostic în centrele de traumatologie.

Măsuri de urgenţă: reanimare respiratorie (în insuficiență respiratorie acută) şi dezobstrucţia căilor respiratorii prin hiperextensia capului, extracţia corpilor străini din cavitatea bucală şi faringe, fixarea unei pipe Gueddel, excluderea unei fracturi de coloana cervicală - în cazul prezenţei acesteia se impune imobilizare cu guler; în caz de fracturi craniofaciale cu sângerare mare se impune intubare orotraheo-bronşică (IOT), în obstrucţii laringotraheale se instituie de urgenţă traheotomie (precedată uneori de oxigenoterapie prin ac sau trocar trecut prin membrana cricotiroidiană); în caz de pneumotorax sufocant se practică pleurostomie de urgenţă, fixarea voletelor toracice mobile, acoperire cu pansament a plăgilor toracice deschise, administrare de antalgice, toracotomie în cazurile cu hemopneumotorax masiv, reanimare cardiocirculatorie (în insuficienţă cardiocirculatorie acută); hemostaza prin mijloace provizorii (pansament compresiv, garou, compresiune manuală) sau definitive (se impune evitarea producerii de leziuni vasculare sau nervoase prin aplicare „oarba" de pense). În cazul plăgilor cu hemoragie externă trebuie asigurată în urgenţa a doua aborduri venoase centrale (unul în sistemul cav superior şi celalalt în sistemul cav inferior). În caz de leziuni traumatice ale cordului, tamponada cardiacă, contuzie miocardică, se aplică îngrijiri specifice: puncţie pericardică, pericardotomie, monitorizare cardiacă etc.

Instituirea aspiraţiei nazogastrică se face pentru evitarea aspiraţiei bronhopulmonare şi ameliorarea respiraţiei diafragmatice Sondarea vezicală transuretrală se face în cazul imposibilităţii cateterizării vezicii urinare la un pacient cu hematurie se recomandă instalarea unui cateter vezical suprapubian. Se asigură monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului, respiraţiei, diurezei, EKG.

Accidentele rutiere reprezintă în majoritatea statisticilor principalul factor etiologic al politraumatismelor, în peste 90% din cazuri fiind generate de erori umane. Principalele mecanisme de producere sunt reprezentate de ciocnire, deceleraţie bruscă, accelerare la care contribuie, de asemenea, prezenţa sau absenţa dotării cu centură de siguranţă şi air-bag-uri frontale şi laterale. Mecanismele de producere a leziunilor în cazul victimei-ocupant al vehiculului sunt reprezentate de: lovire de părţi componente ale vehiculului; în cazul victimei - pieton se enumeră: impactul direct, proiectarea, călcarea, comprimarea pe un obiect dur.

Antibioterapia cu spectru larg presupune prevenirea infecţiilor ce au ca sursă fie flora intrinsecă (tegumente, mucoase, tub digestiv, tract urinar, căi biliare), fie cea extrinsecă (contaminare produsă în timpul traumatismului sau cu prilejul diverselor manevre diagnostice sau terapeutice). Este de maximă importanţă reechilibrarea hidro-electrolitică şi metabolică, combaterea durerii cu antalgice adecvate, creştere a rezistenţei nespecifice a organismului etc.

1. Traumatisme cranio-cerebrale

Traumatisme cranio-cerebrale reprezintă cauza principală de deces. Cauza principală o reprezintă căderile, accidentele rutiere şi agresiunile. Principalele tipuri de leziuni cerebrale traumatice sunt: fracturile craniene, contuziile cerebrale, dilacerările cerebrale, injuria axonală difuză, hematoamele extradurale, subdurale şi intracerebrale. Fracturile craniene sunt rezultatul unui impact cranian sever şi pot fi însoţite de oricare dintre leziunile enumerate mai sus. Contuzia cerebrala se referă la un traumatism aparent minor, însoţit de pierdere scurtă a conştienţei. Dilacerările cerebrale sunt leziuni ale creierului produse prin mecanisme de acceleraţie-deceleraţie. Sunt însoţite de leziuni ale parenchimului cerebral şi revărsate sanguine regionale. Unele traumatisme produc leziuni microscopice răspândite la nivelul ţesutului cerebral, afectând în special axonii neuronilor. Hematoamele intracerebrale post-traumatice pot fi leziuni unice sau asociate cu dilacerările şi fracturile, sau cu plăgile craniocerebrale. Hematoamele subdurale acute sunt leziuni foarte grave, în care contuzia emisferului cerebral se asociază cu colecţii sanguine situate în spaţial subdural. Hematoamele subdurale subacute reprezintă o altă categorie a hematomului subdural, diagnosticat prin computer tomograf (CT cerebral) în interval de 4 zile şi 3 săptămâni de la traumatism. Hematomul subdural cronic se constituie lent, pe o durată de mai multe săptămâni, uneori luni, ca urmare a unui traumatism minor ce poate trece neobservat. Hematoamele extradurale apar de obicei secundar fracturilor şi reprezintă colecţii sanguine situate între craniu şi foiţa externă care acoperă creierul (duramater). Traumatismele craniene se asociază într-o proporţie ridicată cu traumatisme ale altor organe şi ale membrelor, de aceea, pacientul politraumatizat trebuie să beneficieze de îngrijire şi tratament într-un centru specializat, capabil să ofere terapie intensivă pentru pacienţi în stare critică, precum şi tratament adecvat chirurgical, ortopedic, chirurgie toracică, chirurgie plastică şi reparatorie etc.

Măsuri de urgenţă luate imediat după incident sunt în funcţie de localizarea exacta a leziunii, profunzimea şi gravitatea rănii: sângerările cu localizare strict sub scalp vor determina apariţia de hematoame sau echimoze. De obicei, acestea dispar în timp, pe măsură ce rana se vindecă. Aplicarea precoce de pungi cu gheaţă poate reduce semnificativ din dimensiunile hematomului. Este foarte important ca pungile cu gheata să nu fie aplicate direct pe scalp. Se recomandă înfăşurarea lor într-un prosop sau într-o altă bucată de material, pentru a evita contactul direct dintre gheaţă şi piele. Aplicaţiile nu trebuie să depăşească 20-30 de minute şi pot fi repetate, în caz de nevoie, la un interval de 2-4 ore. Refrigerarea locală are rol antiinflamator şi analgezic, aceasta metoda având efect maxim imediat după accident şi utilitate mai redusă la peste 24 de ore. Tratamentul la domiciliu este indicat în special în cazul în care hematomul sau excoriațiile au apărut ca urmare a căzăturilor pe suprafeţe moi, când pacientul nu şi-a pierdut nici un moment conştienţa şi nu prezintă decât dureri locale, tumefacţie, fără semne de afectare neurologică. În cazul pierderii conştienţei, pacientul trebuie mai întâi stabilizat din punct de vedere al respiraţiei (libertatea căilor aeriene), al circulaţiei sanguine (oprirea hemoragiilor), apoi trebuie stabilizat gâtul (guler pentru imobilizare) şi capul. Aceste manevre se fac de obicei la locul accidentului, de către personalul specializat al salvării, înainte ca pacientul să ajungă la spital. Pacienţii în stare gravă trebuie transportaţi de urgenţă într-un centru specializat în traumatologie unde este evaluat complet pentru a stabili bilanţul leziunilor. În evaluarea traumatismelor craniene, neurochirurgii folosesc o scală de gravitate, numita scala Glasgow. Ea ajută la încadrarea traumatismului într-o formă de gravitate: uşoară, medie şi gravă. Pacienţii care au la sosire un scor Glasgow mai mare ca 8 au prognostic bun pe termen lung, cei cu scor sub 8, au prognostic grav. Pacienţii cu traumatism cranian uşor şi mediu vor beneficia de examen computer tomografic cerebral pentru evaluarea gravităţii sângerărilor. În funcţie de rezultatul acestei examinări şi de starea clinică, pacientul va rămâne internat pentru supraveghere şi tratament sau va fi externat, cu instrucţiuni adecvate pentru persoanele care îl supraveghează. Pacienţii cu traumatism cranian grav sunt internaţi în secţia de terapie intensivă pentru tratament şi monitorizare adecvată. Fracturile deschise ale craniului şi plăgile craniocerebrale se operează de urgenţă pentru a fi curăţate şi a se preveni infecţia. Hematoamele extradurale reprezintă urgenţe majore neurochirurgicale. Pacienţii pot avea iniţial o stare neurologică buna timp de câteva ore, după care intră brusc în comă. Se practică o craniotomie pentru evacuarea cheagurilor. Hematoamele subdurale acute se operează de asemenea de urgenţă. Cele cronice, care apar mai frecvent la bătrâni, sunt apanajul unui traumatism minor, în antecedente, au evoluţie foarte lentă, pacientul acuzând cefalee şi deficit neurologic unilateral. Drenarea acestui tip de hematom se poate face prin doua găuri de trepan. Hematoamele intracerebrale şi dilacerările pot apare imediat după traumatism sau se pot dezvolta după câteva zile. Cele care afectează starea de conştienţă prin mărime şi efectul de masă trebuie operate cu scopul de a scădea presiunea intracraniană şi de preveni decesul. Exista categorii de persoane la care este indicat consultul neurologic chiar şi în prezenţa unor traumatisme minore. Printre acestea se numără copii intre 0-3 ani, bătrânii peste 65 de ani, alcoolicii, epilepticii, persoanele aflate sub tratament anticoagulant, pacienţii cu antecedente neurochirurgicale.

Prognostic pacientului cu traumatism cranian se corelează direct cu scorul Glasgow la sosirea în spital. Pacienţii cu scor mare (13-15) evoluează ulterior foarte bine. Uneori, chiar după un traumatism minor pot să persiste simptome ca ameţeli şi cefalee, sau probleme cognitive, chiar timp de un an după accident. Traumatismele craniene grave produc tulburări mentale permanente şi deficite neurologice. Crizele epileptice sunt frecvent întâlnite după fracturi craniene severe sau plăgi craniocerebrale. Recuperarea după traumatismele grave este foarte lentă şi incompletă, uneori putând dura mai mulţi ani.

2. Traumatisme vertebro-medulare (TVM)

Dintre toate traumatismele, cele cu afectarea sistemului nervos central - traumatismele cranio-cerebrale (TCC) şi traumatismele vertebro-medulare (TVM) - ocupă locul principal sub raportul gravităţii şi al consecinţelor, reprezentând o problemă de importanţă majoră din punct de vedere medical, social şi economic. Măduva spinării lombo-sacrală şi nervii inervează picioarele, bazinul, vezica urinară şi intestinul gros. Senzaţiile primate de la tălpi, picioare, pelvis şi abdomenul inferior sunt transmise prin intermediul nervilor lombosacrali şi a măduvei spinării către segmentele superioare şi eventual către creier. TVM reprezintă cauza unuia dintre tablourile neurologice cele mai dramatice, gravitatea lor fiind determinată de caracterul leziunii medulare (leziune completă sau incompletă în sens transversal), cât şi de poziţia sa în sens cranio-caudal (la nivel cervical, toracal, lombar şi sacrat). Leziunile medulare cervicale (incluzând aici şi primul nivel medular toracal) produc tetraplegia, iar cele situate mai caudal (deci toracale şi lombare) antrenează paraplegia. Leziunile vertebrale situate sub L1 care se pot însoţi de tabloul sindromului de coadă de cal. Sunt boli care se produc, prin traumatisme vertebro-medulare, în accidentele de circulaţie, căderi de la înălţime sau săriturile în apă puţin adâncă. Gravitatea acestora depinde de extinderea leziunii medulare, de forţa compresiunii măduvei de către vertebra deplasată şi de hemoragia locală. În aceste condiţii, pot apărea transsecţiuni medulare complete sau parţiale. Transsecţiunea parţială a măduvei spinării se realizează cu semne senzitive şi motorii specifice. Compresiunea parţială anterioară duce la atrofii musculare şi fenomene motorii importante, dar fără tulburări de sensibilitate. Compresiunea parţială posterioară provoacă durere intensă medulară, pareză discretă sau paralizie, dispariţia sensibilităţii profunde, cu păstrarea sensibilităţii superficiale şi ataxie (tulburări de mers). Durerile sunt localizate la nivelul spatelui la unul sau ambele membre, sunt intermitente şi însoţite sau nu de rigiditate musculară. Hemisecţiunea sau compresiunea parţială unilaterală provoacă semne diferite: pe partea leziunii provoacă paralizie motorie, tulburări de sensibilitate profundă şi paralizie vaso-motorie (piele rece şi cianotică). Pe partea opusă leziunii provoacă tulburări de sensibilitate superficială, adică anestezie termoalgică şi scăderea sensibilităţii tactile. Transsecţiunea completă se produce, de regulă, prin plăgi de cuţit, de glonţ, prin fracturi cu dislocare vertebrală, prin inflamaţii sau prin metastaze tumorale. Aceste transsecţiuni se caracterizează prin: pierderea imediată a sensibilităţii şi motricităţii voluntare, în segmentul situat sub leziune pierderea controlului vezical şi intestinal, dacă leziunea este deasupra vertebrei cervicale 3, afectează şi respiraţia dispar reflexele tendinoase datorită şocului spinal care persistă câteva săptămâni, după care revine. Apar, de asemenea, tulburări de dinamică sexuală şi tulburări trofice ale ţesuturilor. Complicaţii precoce ale leziunilor spinale hipoventilaţie, vărsături cu aspiraţie datorită imobilizării coloanei vertebrale cervicale, durere datorată presiunii, disreflexie autonomă.

Clasificarea leziunilor vertebrale sunt: fracturi de corp vertebral, fracturi de arc vertebral, fracturi de apofize, fracturi de lame vertebrale, fracturi ale aparatului disco-ligamentar. Leziunile medulare în funcţie de gravitate determină sindromul de întrerupere totală medulară (şoc medular) se manifestă clinic prin paraplegie flască sub nivelul leziunii, anestezie şi pierderea reflexelor, reapariţia reflexelor cu paraplegie spastică (reflexe sfincteriene); apoi evoluţia se face către vindecare sau atrofii musculare cu dispariţia reflexelor.

Principii de tratament. În acordarea primului ajutor evaluarea este pe primul loc, ne interesează durerea ca intensitate, localizare, atitudini vicioase ale segmentelor vertebrale, contractură reflexă a musculaturii paravertebrale, impotenţă vertebrală şi condiţiile producerii accidentului. Pentru aceasta evaluare se contraindică: evaluarea accidentatului în ortostatism şi se evită manevrele de redresare, care pot agrava leziunile medulare. Transportul: sunt necesare 4-5 persoane pentru aşezarea pe targă, cu capul, toracele, bazinul în acelaşi plan; pentru ca leziunile coloanei dorsale în decubit dorsal; pentru fracturile coloanei lombare în decubit ventral; pentru fracturile de bazin în decubit dorsal. Fixarea capului se face cu saci de nisip aşezaţi lateral, folosirea coleretei; trunchiul se fixează cu chingi; se foloseşte salvarea anti-şoc, se face sub stricta supraveghere pentru a se depista la timp şocul traumatic. Descoperirea existenţei de leziuni medulare se face numai prin examen radiologic (RMN, CT). Prognosticul “ad vitam” este 50% pentru leziuni cervicale şi se ameliorează treptat până la leziuni lombare. Fracturile simple vertebrale se tratează prin imobilizare în corset gipsat

3. Traumatisme maxilo-faciale

Traumatisme faciale, traumatisme maxilo-faciale, numite, şi traume faciale pot implica leziuni ale ţesuturilor moi, cum ar fi arsuri, plăgi, echimoze, fracturi ale oaselor feţei, fracturi nazale. şi fracturi ale maxilarului, precum şi traumatisme oculare. Simptomele sunt specifice pentru tipul de prejudiciu, de exemplu, fracturile se pot manifesta prin durere, tumefacţii, pierderea funcţiei sau modificări de formă şi structură facială. Leziuni faciale pot cauza desfigurare şi pierderea funcţiei, de exemplu, orbire sau dificultăţi de mişcare a maxilarului. Deşi rar pun viaţa în pericol, traumatismele faciale pot avea o gravitate mare, deoarece pot provoca sângerări severe sau pot interfera cu căile respiratorii. O preocupare principală în tratamentul traumatismelor faciale este de a asigura căi respiratorii deschise astfel încât pacientul să poată respira.

În funcţie de tipul de prejudiciu facial, tratamentul poate include bandaj şi sutură în plăgi deschise, administrare de gheaţă, antibiotice şi calmante, repoziţionarea chirurgicală a oaselor fracturate. Atunci când sunt suspectate fracturi, se fac radiografii pentru diagnostic de certitudine. Principala cauză de traumatism facial pot fi accidentele de circulaţie. Se pot produce fracturi la nivelul osului nazal, osului maxilar, mandibulei, osului zigomatic şi a osului frontal, oaselor palatine şi oasele care formează orbita ochiului. Se pot produce traumatisme faciale şi prin căderi, agresiuni fizice, accidente sportive, atacuri, lovituri de pumn sau obiecte, leziuni de război – focuri de arme, explozii. Fracturile oaselor faciale pot fi asociate cu durere, echimoze şi tumefierea ţesuturilor din jur. Fracturile nasului, fracturile de bază de craniu sau fracturile de maxilar pot fi asociate cu abundente sângerări nazale, cu deformarea nasului, echimoze şi tumefieri. Asimetria feţei, un obraz scufundat sau dinţi care nu se aliniază corespunzător, sugerează fracturi faciale sau deteriorarea nervilor. Persoanele cu fracturi de mandibulă au adesea dureri şi dificultăţi de a deschide gura şi pot avea senzație de amorţeală în buze şi bărbie. Radiografia precizează localizarea fracturilor, angiografia permite localizarea surselor de sângerare. Computer tomograful se foloseşte pentru detectarea fracturilor şi examinarea ţesuturilor moi, în special în cazul leziunilor multiple.

Măsurile de urgenţă urmăresc să asigure căi respiratorii libere. “Materialul” în gură, care ameninţă căilor respiratorii pot fi îndepărtate manual sau cu ajutorul unui instrument de aspirare pentru acest scop; se administrează oxigen. Fracturi faciale, care ameninţă să interfereze cu căilor respiratorii pot fi reduse prin mutarea oasele din calea a cailor respiratorii înapoi în loc, reducerea sângerării şi practică intubaţia traheală. Pentru închiderea plăgilor se fac suturi chirurgicale. Laceraţiile pot necesita copci pentru oprirea sângerării şi favorizarea vindecării rănilor. Se aplică un pansament pentru a menţine plăgile curate şi pentru a facilita vindecarea; se administrează antibiotice pentru a prevenii infecţia. Se face profilaxia antitetanică. Tratamentul are scopul de a repara arhitectura naturală a oaselor feţei. Fracturile pot fi reparate cu plăci metalice şi şuruburi. Chiar şi atunci când leziunile faciale nu sunt în pericol viaţa, au potenţialul de a provoca mutilare şi handicap, cu rezultate pe termen lung fizic şi emoţional. Leziunile faciale pot provoca probleme la nivelul ochilor, funcţiei olfactive, sau la nivelul maxilarului. Nervii şi muşchii pot fi prinse de oase rupte; în aceste cazuri, oasele au nevoie să fie repoziţionate corespunzătoare cât mai rapid posibil. Fracturile de os frontal pot interfera cu drenajul sinusurilor frontale şi poate cauza sinuzita. Leziunile rezultate din cauza muşcăturilor au un risc de infecţie mare. Măsurile de reducere a traumatismelor faciale includ educarea publicului pentru a creşte gradul de conştientizare cu privire la importanţa purtării centurii de siguranţă şi a căştii de protecţie la motociclişti.

4. Traumatismele gâtului

Gâtul are multe structuri vitale incluse într-un spaţiu mic. Traumatismele de la nivelul gâtului pot fi una dintre cele mai comune cauze de deces la un pacient accidentat. Această structură conţine căi respiratorii (laringe, trahee), vase de sânge mari (artere carotide, vene jugulare), esofagul, măduva spinării, nervi şi multe altele, care sunt importante pentru respiraţie, deglutiţie, mişcarea braţului, voce şi senzaţie. Gâtului conţine, de asemenea, glande (tiroida, paratiroide, şi glande salivare). Evaluarea traumatismului la nivelul gâtului începe cu ABC de bază (de evaluare a respiraţie, circulaţie, căilor aeriene). Oricărui pacient cu traumatism la nivelul gâtului i se va asigura eliberarea căilor respiratorii pentru a avea o respiraţiei eficientă. În cazul în care căile respiratorii sunt compromise, trebuie creat de urgenţă un "by-pass" respirator printr-un tub endotraheal sau o traheotomie de urgenţă. Odată ce respiraţia este asigurată, se face hemostaza sau controlul sângerării vizibile. După stabilizarea pacientului se poate face evaluarea severitatea leziunilor prin examinarea traumatismului de la nivelul gâtului. Teste de sânge, radiografii, angiografie, esofagoscopie, CT se efectuează de rutină pentru a ajuta la evaluarea gradului de deteriorare. RMN este de obicei folosit pentru a evalua pacienţi cu traumatisme de ureche, nas, gât şi pentru a evalua căile respiratorii. Există mai multe complicaţii care pot apărea după traumatisme de gât, în funcţie de amploarea şi de tipul de structuri deteriorate.

5. Traumatisme toracice

Traumatismele toracice pot fi simple sau complexe, grave. Cele simple includ contuzia parietală, superficială şi plaga tegumentară toracică, fractura costală unică fără complicaţii penetrante. Starea generală este bună, fără modificări de ritm şi amplitudine cardiacă şi respiratorie; pacientul prezintă doar durere. Măsuri de urgenţă: crioterapia, antalgice, supravegherea accidentatului; in fisura costală unică se recomandă înfăşurarea bolnavului cu faşă lată.

Leziuni parietale. Emfizemul subcutanat este provocat de fractura costală cu penetraţie sau secundar unui pneumotorax; în mod normal nu este grav decât prin dimensiuni, când este mare putând determina emfizemul disecant la nivelul muşchilor gâtului, toracelui, abdomenului. Fracturile costale unice penetrante se asociază cu fracturi ale vertebrelor toracale, fracturi de stern, de claviculă sau mai rar de omoplat; fracturile costale multiple (în volet) se realizează prin secţionarea a 2-3 coaste adiacente cu 2 focare de fractură, realizând voletul. Se deteriorează funcţia respiratorie determinând: dispnee, cianoză şi treptat insuficienţă respiratorie. Primul ajutor are în vedere realizarea unei relative solidarităţi a voletului prin folosirea unor benzi adezive late care fixează indirect prin piele voletul la restul toracelui. Fracturile primelor de coaste şi claviculă se asociază frecvent cu rupturi vasculare sau de plex brahial şi mai rar cu rupturi ale arborelui bronşic; fracturile ultimelor coaste determină frecvent leziuni diafragmatice sau leziuni ale viscerelor abdominale hepatice şi splenice. Fracturile sternului se asociază cu leziuni de cord, de aortă, de diafragm, de bronhii sau de artere mamare interne. 

Leziuni parenchimatoase. Contuzia pulmonară - o alveolită hemoragică care în evoluţia normală regresează în 6-7 zile; într-un traumatism toracic este util atunci când se suspectează o contuzie pulmonară să se evalueze parenchimul nefuncţional; în proporţie de peste 20% alveolita nu regresează, ci se extinde, de aceea este necesară ventilaţia asistată. Dilacerarea pulmonară (hematom) este forma cea mai gravă de traumatism toracic, în care există o hemoragie colectată într-o cavitate neoformată, fără pereţi proprii, obţinută prin distrugerea parenchimului funcţional. Este foarte frecventă la tineri (sub 25 de ani) datorita elasticităţii. Evoluţia este favorabilă, în funcţie de extinderea zonei putând persista doar sechele minore de tipul unor cicatrici stelate, benzi după resorbţia hematomului. Pneumatocelul (pseudochist toracic) leziune aerică (hidroaerică) fără perete propriu; poate fi bazal, mediastinal şi este tot o urmare a unei dilacerări pulmonare. 

Leziuni pleurale. Pneumotoraxul se realizează în fractură penetrantă, care permite comunicarea dintre spaţiul pleural şi exterior. Se agravează cu fiecare inspiraţie, care permite pătrunderea unei noi mase de aer în spaţiul pleural; criteriile de gravitate sunt bilateralitatea, împingerea plămânului spre mediastin şi modificarea cupolei diafragmatice. Clinic apar dispneea (pe expir), cianoza, scăderea tensiunii arteriale. Primul ajutor este esenţial pentru viaţa bolnavului obturarea orificiului cu un pansament steril şi o bandă adezivă. Hemotoraxul: prezenţa sângelui în cavitatea pleurală tot prin fractură penetrantă cu urmări asupra funcţiilor respiratorii cel sub 500 ml se resoarbe treptat şi nu necesită evacuare. Clinic se deteriorează şi activitatea cardiovasculară. Primul ajutor constă din crioterapie locală şi transport la spital pentru evaluare şi evacuarea cavităţii. Chilotoraxul: prezenta limfei în cavitatea pleurală prin leziuni ale canalului toracic; se stabileşte diagnosticului doar prin puncţie toracică. 

Leziuni mediastinale. Rupturi traheobronşice: în 30-50% din cazuri duc la moarte în primele ore după accident. Semne specifice: dispnee, hemoptizie, sânge roşu, emfizem pulmonar, pneumotorax. Pneumomediastin: aer în mediastin; Rupturi de aortă: sunt foarte grave; în 80-90% din cazuri duc la deces. Leziunea este la nivelul intimei, cu sau fără adventicea; transportul se face de urgenţă; Alte leziuni vasculare: vene cave; vase pulmonare; artere pulmonare; artere mamare interne; Leziuni cardiace: pneumopericard; hemopericard; rupturi miocardice; rupturi septale; dezinserţii valvulare; infarct miocardic secundar leziunii coronarelor; Leziuni esofagiene: foarte rar post traumatic; secundare unei hipertensiuni abdominale, care determina pneumomediastin. 

6. Traumatisme abdominale

Traumatismele abdominale sunt izolate, simple (contuzii superficiale, plăgi nepenetrante). Traumatismele abdominale grave interesează organele abdominale, apar hemoragii prin rupturi sau manifestări de tip infecţios (peritonită). Loviturile laterale la nivelul peretelui abdominal produc rupturi ale ultimelor coaste şi hemoragii interne prin interesarea ficatului sau splinei. Loviturile mediale la nivelul peretelui abdominal duc la explozia stomacului, intestinului, cu deversarea conţinutului în spaţiul intraperitoneal şi apariţia peritonitei. Aspecte clinice. În caz de hemoragii interne se constată tegumente umede, reci şi palide, agitaţie, sete intensă, oligoanurie, durere foarte intensă datorată rupturii hepatice sau splenice. În caz de peritonită: facies palid, cenuşiu, vărsături, sughiţ, iritaţie, durere în zona impactului, dar care treptat devine durere în bară (abdomen de lemn), creşterea temperaturii. Se asigură transportarea urgentă către o secţie chirurgicală; pe timpul transportării se asistă funcţia cardiacă, punga cu gheaţă pe abdomen, antalgice, sedative, pansament protector. 

7. Traumatismele bazinului

Fracturile de bazin prezintă o gravitate aparte; se complică adesea cu sângerări pelvisubperitoneale şi retroperitoneale masive şi rupturi viscerale (vezică, uretră, rect); diagnosticul fracturii de bazin este esenţial şi se face pe baza semnelor clinice şi mai ales radiologice. În fracturile de bazin fără deplasare este suficientă imobilizarea la pat sau în aparat gipsat; în fracturile de bazin cu deplasare sunt necesare reducerea şi imobilizarea cu mijloace externe sau interne. Stăpânirea hemoragiei subperitoneale consecutive fracturii de bazin este foarte dificilă şi se poate face prin mijloace externe, mijloace angiografice şi vizualizare selectivă a vaselor respective sau hemostaza directă (ligatura arterei hipogastrice sau chiar a aortei la bifurcaţie). Ruptura organelor pelvisului duce la infectarea hematomului, urmată de supuraţii de obicei grave. Traumatismele bazinului sunt frecvente în sindromul de strivire, prin compresiune; dificil de diagnosticat, abia după radiografia de bazin. Prezintă complicaţii grave la nivelul viscerelor; aparatului urinar – hematurie, durere; ruptura a vezicii urinare şi a uretrei. Când ruptura vezicii urinare se face intraperitoneal semnalele clinice sunt de peritonită; când rupturile se produc extraperitoneal se produce extravazarea urinei cu risc de infecţie şi de necroză a ţesuturilor. Primul ajutor constă în transportarea de urgenţă la spital, transportarea pe targă în decubit dorsal cu membrele inferioare flectate şi administrare de antalgice.

8. Traumatismele membrelor

Fractura reprezintă întreruperea continuităţii în urma unui traumatism. Fractura deschisă este însoţită de o plagă care interesează pielea şi muşchii până la evidenţierea osului. Scopul acordării îngrijirilor de urgenţă este de combatere a şocului traumatic prin suprimarea durerii, imobilizarea provizorie a focarului de fractură, prevenirea complicaţiilor – hemoragii, secţionarea nervilor etc. Clasificarea fracturilor se face în funcţie de mai mulţi factori. În funcţie de agentul cauzal: Fracturi traumatice – lovituri, căderi, smulgeri, striviri etc. Fracturi patologice – în tumori, boli osoase, boli nervoase etc. În funcţie de afectarea tegumentelor: Fracturi închise – cu tegumente intacte. Fracturi deschise – cu plagă care interesează pielea şi muşchii până la os. În funcţie de gradul de afectare a osului: Fracturi complete. Fracturi incomplete – în lemn verde. În funcţie de modul de producere: Fracturi liniare. Fracturi cominutive. În funcţie de poziţia capetelor osoase fracturate: Fracturi cu deplasare. Fracturi fără deplasare – fisuri.

Semnele de recunoaştere a fracturilor sunt: semne de probabilitate - Durere în punct fix. Deformarea regiunii – prin deplasarea capetelor fracturate. Impotenţă funcţională. Hematom local. Poziţie vicioasă. Echimoze la 24-48 ore. Scurtarea segmentului. Semne de certitudine: Crepitaţii osoase. Mobilitatea exagerată – anormală. Lipsa transmiterii mişcării. Întreruperea traiectului osos – vizibilă radiologic.

Principii de imobilizare provizorie a fracturilor la locul accidentului. Se pregătesc atelele – căptuşite cu vată sau alte materiale moi pentru a nu leza pielea şi a nu mări durerea. Aplicarea atelelor are în vedere fixarea articulaţiilor vecine focarului de fractură. Fixarea atelelor se face cu faşă – fără a împiedica circulaţia sângelui. Executarea manevrelor de imobilizare se face cu blândeţe. Extremitatea segmentului fracturat – degetele de la mâini sau de la picioare - va fi lăsată descoperită. Transportul pacientului cu fractură deschisă se va face în primele 6 ore de la accident. Peste 6 ore o fractură deschisă se consideră infectată. Este obligatorie profilaxia antitetanică în fractura deschisă. Este interzisă explorarea plăgii la locul accidentului. Nu se aplică pudre antibiotice în plagă! Imobilizarea are scopul de a împiedica mişcările active şi pasive – de a pune în repaus segmentul respectiv.

Imobilizarea provizorie a fracturilor. Se pregătesc materialele necesare imobilizării: Atele de sârmă (Kramer). Atele de cauciuc, material plastic, lemn etc. Gutiere. Atele gipsate. Orteze. Atele gipsate. Feşe gipsate. Vată sau materiale moi pentru căptuşirea atelelor. Faşă de 10 cm lăţime u→ pentru fixarea atelei. Mijloace improvizate: bastoane, scânduri, crengi, carton, tablă, uşi, scaune etc. Se acoperă cu vată, haine, rufe, lână, cearşafuri etc. Materiale necesare pentru pansament – pentru fracturi deschise. Materiale pentru căptuşirea atelelor.

Imobilizarea provizorie a fracturilor închise. Diagnosticul de certitudine se pune prin examen radiologic. Tratamentul în spital cuprinde: suprimarea durerii – prin infiltraţii locale, rahianestezie, anestezie generală (funcţie de localizarea fracturii), reducerea fracturii (potrivirea capetelor fracturate în sens longitudinal şi transversal). Se execută o tracţiune (extensie şi contraextensie). Reducerea fracturii se poate face şi prin extensie continuă, imobilizarea definitivă. Se execută în spital cu ajutorul aparatelor gipsate sau prin metode ortopedice – chirurgicale, cât mai rapid. Vindecarea fracturii se face prin formarea calusului → calus moale, calus fibros, calus osos, mobilizarea cât mai precoce a bolnavului.

Imobilizarea provizorie a fracturilor deschise. Stabilirea diagnosticului de fractură → se palpează cu blândeţe regiunea analizând aspectul şi conţinutul leziunii, natura impurităţilor; se cercetează semnele de certitudine. Efectuarea hemostazei cu garou – în cazul hemoragiilor mari → se opreşte circulaţia păstrând culoarea tegumentelor; menţinerea garoului nu va depăşi 2 ore! Aplicarea unui pansament compresiv → în hemoragiile mici. Administrarea de calmante – Algocalmin, antinevralgic → pentru combaterea durerii şi prevenirea şocului traumatic. Se face toaleta plăgii cu soluţii de alcool iodat şi se aplică pansament protector. Se pregătesc atelele speciale sau improvizate (se căptuşesc cu vată sau alte materiale moi). Se efectuează reducerea fracturii cu o uşoară tracţiune în axul membrului pentru redarea formei cât mai apropiată de normal. Se imobilizează capetele învecinate ale regiunii fracturate, fixând atelele cu faşă – fără a apăsa pe nervi şi fără a împiedica circulaţia. În fracturile deschise se lasă o fereastră la locul plăgii – al pansamentului – pentru a se putea continua tratamentul. Se lasă liberă extremitatea distală a membrului fracturat – degete – pentru observarea tulburărilor circulatorii, culoarea, aspectul (modificate prin compresiunea vaselor). Transportul accidentatului cu fractură deschisă → se face în primele 6 ore de la accident pentru ca plaga să nu devină infectată.

Îngrijirea accidentatului după reducerea fracturii. Se acoperă accidentatul. Se hidratează. Se transportă pe targă în poziţia impusă de regiunea fracturată. Se fixează cu curele de targă. Se supraveghează continuu. Se predă în unitatea sanitară însoţit de protocolul intervenţiilor aplicate.

Imobilizarea definitivă cu aparat gipsat. Feşele gipsate se prepară din gips, material de suport (faşă) şi apă. Gipsul este sulfat de calciu natural, calcinat şi are proprietatea de a se întări după ce a fost udat cu apă. Faşa gipsată se prepară prin aplicarea unui strat subţire şi uniform de gips pe faşa de tifon desfăşurată pe plan neted pe o porţiune de 50 cm. Pe faşa desfăcută se presară un strat de gips ce se întinde cu partea cubitală a mâinii stângii în grosime uniformă de 1-2 mm pe toată suprafaţa feşii. Cu mâna dreaptă, faşa cu gips se înfăşoară nu prea strâns, se repetă manevrele până se obţine faşa gipsată cu diametru de 8-10 cm. Se folosesc curent feşe de 10 cm, iar pentru atele se folosesc feşi de 15 cm şi 20 cm. Pentru degete se pot folosi feşe mai înguste de 3-5 cm. Atela gipsată se poate confecţiona atât din feşe gipsate în prealabil (conform tehnicii de mai sus), cât şi din metraj de tifon pregătit pe diferite dimensiuni. Se apreciază dimensiunile în lungime şi în lăţime în funcţie de segmentul pentru care urmează să fie folosită. Se desfăşoară faşa şi se presară stratul de gips, uniform, pe o grosime de 1-2 cm, după care se aşează o a doua foaie de faşă peste stratul de gips. Manevra se repetă până se suprapun 5-20 straturi de faşă. Atela obţinută astfel se împătureşte în două în lungime şi apoi, iar în două repetând manevra până se obţine un pachet gipsat. Înainte de aplicare cu scopul imobilizării unui segment, faşa gipsată sau atela gipsată se introduce într-un vas cu apă la temperatura camerei şi în cantitate suficientă ca să le acopere bine. Îmbibarea cu apă a feşii gipsate este uniformă şi este terminată atunci când din vas nu mai ies la suprafaţă bule de aer. Faşa gipsată înmuiată se scoate din apă şi se stoarce uşor prin presare. Se aplică o substanţă grasă pe tegumente sau o faşă uscată. Se trece faşa gipsată pe segmentul care trebuie imobilizat. Înfăşarea nu va fi prea strânsă pentru a nu stânjeni circulaţia sângelui. Gipsul se usucă complet în 24 ore. Vindecarea se obţine în 3-4 săptămâni. Degetele şi articulaţiile libere vor fi mobilizate pentru a evita anchilozele şi poziţiile vicioase. Aparatul gipsat se scoate prin tăiere cu cuţit – foarfec special, prin despicare de-a lungul lui, pe faţa anterioară. Principiile unei imobilizări definitive corecte. Asigurarea funcţiilor vitale are prioritate faţă de alte manevre. Se va căuta obţinerea unei axări relative a segmentului de imobilizat, prin tracţiune atraumatică şi progresivă în ax în momentul aplicării imobilizării. Pentru a avea siguranţa că fractura nu se deplasează nici lateral, nici în jurul axului longitudinal, imobilizarea trebuie să prindă în mod obligatoriu articulaţiile situate deasupra şi dedesubtul focarului de fractură. Imobilizarea trebuie să fie adaptată reliefului anatomic al regiunii accidentate. Aparatul gipsat sau atela de imobilizare nu trebuie să fie compresive pentru a nu îngreuna circulaţia sanguină într-un segment în care există deja tulburări circulatorii secundare traumatismului.

Îngrijirea pacientului după imobilizarea provizorie a fracturii. Se administrează băuturi calde sau sucuri etc. Se aşează pe targă în decubit dorsal sau semişezând (fractură de coaste), şezând (fractură de mandibulă, maxilar, antebraţ), decubit ventral pe plan dur (fractură de coloană). Se fixează accidentatul de targă cu ajutorul feşelor. Transportul accidentatului se face cât mai rapid la un serviciu specializat. Pe timpul transportului se supraveghează pulsul, tensiunea arterială, apariţia altor manifestări patologice. Se intervine în cazul apariţiei unor manifestări patologice în vederea prevenirii şocului.

Entorsa. Entorsa este o întindere forţată a ligamentelor şi capsulei articulare, cu sau fără rupturi (oase intacte în contact cu articulaţia afectată, tendoane distruse, cartilagii articulare afectate). Este o leziune capsulo-ligamentară dată de o mişcare forţată. Scopul primului ajutor - reducerea durerii prin imobilizare corectă, prevenirea complicaţiilor.

Clasificarea entorselor – în funcţie de gravitatea manifestărilor: Entorsa de gradul I → entorsa simplă – durere suportabilă, edem redus, căldură locală. Entorsa de gradul II → entorsa moderată – la semnele anterioare se adaugă echimoză. Entorsa de gradul III → entorsa gravă – se manifestă prin articulaţie tumefiată, echimoză întinsă, laxitate articulară. Manifestările entorsei: durere vie, dar de intensitate mai mică decât în fracturi sau luxaţii, impotenţă funcţională relativă, echimoză, deformarea regiunii prin edem şi formarea de lichid în interiorul articulaţiei (hidartroză). Localizări frecvente: articulaţia gleznei, articulaţia cotului, articulaţia umărului, articulaţia genunchiului.

Intervenţii în urgenţă. Calmarea durerii – Algocalmin, antinevralgic. Comprese reci sau pansament umed compresiv. Transport supravegheat, pe targă, la spital. În entorsele mici → repaus regional + comprese cu gheaţă. În entorse de gradul III → pansament compresiv sau aparat gipsat 6-8 zile. Se interzic masajul, aplicaţii calde sau mobilizarea forţată. Nu se încearcă reducerea entorsei! Entorsele complexe beneficiază de tratament chirurgical. În hidartroză se recomandă faşă elastică şi puncţie. Entorsele de gravitate medie şi mare pot beneficia de imobilizare prelungită la 3-4 săptămâni pentru asigurarea unei bune cicatrizări. Recuperarea funcţională după imobilizare.

Luxaţia reprezintă ruptura capsulei articulare, a ligamentelor articulaţiilor cu dislocarea capetelor osoase articulate şi pierderea parţială sau totală a contactului dintre ele. Scopul primului ajutor: reducerea durerii prin imobilizarea corectă a membrului, prevenirea complicaţiilor - perforarea pielii de os, transformarea luxaţiei închise în luxaţie deschisă, hemoragie, secţionarea nervilor, vaselor de sânge, muşchilor etc. Clasificarea luxaţiilor: Luxaţii închise → cu tegumente integre (fără plagă). Luxaţii deschise → cu ieşirea osului la exterior (cu plagă). Luxaţii incomplete → capetele osoase în raport incomplet articular. Luxaţii complete → capetele osoase nu sunt în raport articular. Manifestările luxaţiei sunt durere vie, limitarea mişcărilor, impotenţă funcţională, poziţie vicioasă faţă de poziţia normală a regiunii, scurtarea segmentului şi deformarea regiunii, echimoze.

Intervenţii în urgenţă. Punerea în repaus a segmentului lezat. Calmarea durerii – Algocalmin, Antinevralgic. Bandaj circular local rece. Aplicarea unui manşon rece, umed la nivelul membrului lezat – (fixat cu bandaj compresivă condus în 8 pentru luxaţia tibio-tarsiană, cu piciorul în unghi drept cu gamba). Transport supravegheat pe targă la unitatea sanitară. Nu se încearcă reducerea luxaţiei! Nu se aplică comprese umede în luxaţiile deschise! Intervenţiile de urgenţă în cazul durerilor violente se aplică ca în situaţia de fractură. Reducerea luxaţiei se face sub anestezie. Profilaxia tetanică se face în luxaţia deschisă. Este obligatoriu să i se explice bolnavului tehnicile ce vor fi efectuate.

Secţionările mâinii

Traumatisme închise (contuzii). Contuziile sunt rezultatul acţiunii unor obiecte boante sau a unei suprasolicitări la nivelul articulaţiilor, ligamentelor sau tendoanelor. Fracturile închise sunt, deseori, rezultatul unei lovituri (izbituri) a mâinii şi poate duce la leziuni semnificative ale ţesuturilor moi. Dislocările şi rupturile de ligamente sunt rezultatul unei lovituri sau tensionări bruşte a unei articulaţii. Acest tip de traumatism poate determina de asemenea avulsii ale tendoanelor cu sau fără porţiuni ale inserţiilor osoase (avulsiune - îndepărtare prin smulgere a unei formații anatomice, a unui organ etc.). Contuziile mâinii întotdeauna vor determina leziuni tisulare şi edem traumatic. Una dintre preocupările esenţiale în tratarea lor este limitarea cât mai mult posibil a edemului. Edemul determină o scădere a mobilităţii mâinii prin scăderea elasticităţii ţesutului subcutanat şi a spaţiului de mişcare a degetelor. Edemul marcat în compartimentele mâinii şi antebraţului pot avea efecte dezastruoase daca nu este tratat. Mâna traumatizată trebuie iniţial ridicată. Poziţia este important şi dacă nu există fracturi. Mâna va trebui de asemenea imobilizată în aşa numita “poziţie de siguranţă” (poziţie fiziologică), cu gâtul mâinii în extensie moderată (25-35 grade), flectate 90 grade) şi în extensie sau flexie 20 grade). Trebuie evitată înfăşurarea prea strânsă a atelei, pentru a nu compromite circulaţia.

Fracturile închise determină deformări exterioare ca urmare a edemului şi unghiulării în zona de fractură atât prin mecanismul de fractură, cât şi prin forţele musculo-tendinoase ce acţionează asupra osului. Principalul ţel al tratamentului este reducerea stabilă şi corectă a fracturii, cu mobilizare rapidă. De asemenea, numeroase fracturi au evoluţie bună cu tratament minim sau fără, dar un tratament impropriu va determina disfuncţionalităţi semnificative. Un pas important în tratarea fracturilor este recunoaşterea acelor fracturi care necesită tratament specific şi trebuie adresate specialistului. Fracturi simple, fără deplasări ale falangelor pot fi tratate prin legarea a două degete şi mobilizare precoce. Fracturile cu deplasare pot fi tratate prin reducere ortopedică şi imobilizare cu atelă de aluminiu. Articulaţiile metacarpo-falangiene şi interfalangiene vor fi în flexie uşoară, iar degetele legate de atelă. Dacă examinarea radiologică evidenţiază o poziţionare neanatomică sau o angulare, vor fi luate în considerare fixarea percutană cu ac/broşă sau reducerea chirurgicală. Fracturile oblice sau cele ce includ articulaţii vor fi tratate prin fixare internă. Majoritatea fracturilor metacarpienelor sunt tratate satisfăcător prin reducerea externă şi imobilizare cu atelă. După reducerea ortopedică, mâna este aşezată într-o atelă cu jgheab ulnar sau radial cu metacarpienele adiacente incluse în imobilizare. Cea mai comună fractură a regiunii articulaţiei pumnului este fractura de scafoid, care apare ca urmare a unei presiuni bruşte pe pumnul dorsiflectat. Fracturile fără deplasare de scafoid vor fi imobilizate într-o atelă mica police-antebraţ cu pumnul în flexie şi inclinare radială şi police în abducţie timp de 6-12 săptămâni. Tratamentul adecvat al acestor fracturi determină rezultate pozitive în 90-95% din cazuri. Fracturile cu deplasare, instabilitatea pumnului sau evidenţiere a neunirii după imobilizare adecvată va necesita tratament chirurgical făcut de specialist.

Leziuni ale tendoanelor. Cele două cele mai comune leziuni închise ale tendoanelor includ avulsia capătului tendonului flexor sau extensor din inserţia lui osoasă de pe falanga distală. Avulsia tendonului extensor se produce când traumatismul are loc pe degetul în extensie. Deformarea rezultată se numeşte “deget în ciocan”, datorită lipsei extensiei falangei distale.

Leziunile ligamentelor - leziunile închise ale ligamentelor mâinii, fără leziuni concomitente ale oaselor, apar cel mai frecvent cu dislocarea articulaţiilor interfalangiene, mai ales a celei proximale. Dacă luxaţia se reduce uşor şi este stabilă la mişcări pasive şi active după reducere, imobilizarea se menţine 2-3 săptămâni. Apoi începe mobilizarea activă, cu degetul afectat legat de alt deget vecin. Pacientul trebuie prevenit că inflamarea poate persista mai multe luni. Reducerea chirurgicală este rezervată cazurilor de instabilitate volară, sau în leziuni ale ligamentelor colaterale, care pot fi luate în considerare în cazul unui fragment de fractură mare din falanga proximală, evidenţiat radiologic. Pacienţii cu instabilitate minoră pot fi trataţi prin imobilizarea policelui timp de 4-6 săptămâni. Cei cu instabilitate la evaluarea iniţială, fragmente osoase sau nemulţumiri / dureri după tratament ortopedic vor beneficia de tratamentul chirurgical al ligamentelor lezate.

Traumatisme deschise - plăgi minore. O mare parte a pacienţilor cu traumatisme ale mâinii pot prezenta plăgi minore. La pacienţi la care examenul obiectiv nu evidenţiază leziuni vasculare, nervoase sau tendinoase, plăgile minore pot fi suturate în serviciul de urgentă. Orice pacient cu suspiciune de leziuni ale structurilor profunde va fi tratat la sala de operaţie. O leziune frecvent întâlnită în camera de urgenţă implică vârful degetului şi patul unghial. Zdrobirea vârfului degetului determină frecvent hematom subunghial. Simpla evacuare a hematomului printr-o gaură efectuată în unghie va diminua durerea, dar pot rămâne netratate leziuni semnificative ale structurilor subiacente, ducând la probleme de creştere a unghiei şi de aderentă. În cazul unei zdrobiri a întregului vârf al degetului, dar fără mai mult de un hematom subunghial, se va scoate cu grijă unghia, iar patul unghial va fi suturat cu fire separate de catgut 6-0. După refacerea patului unghial, unghia curăţată va fi repoziţionată sub repliul unghial, pentru a preveni aderenta acestuia la patul unghial. În cazul în care unghia a fost pierdută / distrusă, o bucată de material neaderent se plasează sub repliu. Fracturile falangei distale vor fi imobilizate 2-3 săptămâni, permiţând mişcarea. Orice plagă muşcată, mai ales cele de origine umană, va fi lăsată deschisă. Plăgi similare produse de unelte agricole sunt deosebit de expuse infecţiei, astfel că nu vor fi suturate primar fără o debridare şi spălare meticuloasă. Aceste plăgi pot fi închise în siguranţă la 3-5 zile după accident, în cazul când nu există nici un semn de infecţie. Plăgile infectate necesită spălare atentă şi debridare, cea ce se va face doar în sala de operaţie.

Leziuni ale vaselor ale mâinii se tratează similar cu leziunile vasculare în general. Refacerea conductului vascular la nivelul articulaţiei pumnului sau mai proximal se poate face după model standard, folosind lupa. Dacă există leziuni ale ramurilor arterei ulnare şi radiale, folosirea tehnicilor microchirurgicale poate da rezultate excelente. Există controverse asupra necesităţii suturii unei leziuni a arterei radiale sau ulnare când arcada palmară este intactă, dar aceasta trebuie făcută în circumstanţe rezonabile. Dacă nu se face sutura, ambele capete ale vasului trebuie ligaturate.

Leziuni ale nervilor. Rezolvarea adecvată a leziunilor deschise ale nervilor mari ai mâinii şi antebraţului sunt de importanţa extremă în tratamentul traumatismelor mâinii. Îngrijirea inadecvată a leziunilor nervilor, în ciuda rezolvării leziunilor altor structuri, poate duc la disfuncţionalităţi ale mâinii. Executarea la timp a reparării nervului periferic lezat a constituit în trecut un subiect controversat, dar actualmente ea este divizată în primară şi secundară. Remedierea primară va fi efectuată în leziunile ce îndeplinesc următoarele criterii: plăgi cu margini nete, fără leziuni de zdrobire, plăgi cu contaminare minoră, plăgi fără alte leziuni care să compromită stabilitatea scheletului, vascularizaţia sau acoperirea cu tegument, plăgi la pacienţi cu stare generală adecvată unei intervenţii chirurgicale. Pacientul cu leziuni de nervi senzitivi trebuie avizat în vederea protejării zonei insensibile. Adeseori este necesară o perioadă de reeducare pentru o restabilire normală a sensibilităţii degetelor reinervate.

Leziunile tendoanelor. Modul de remediere a leziunilor deschise ale tendoanelor muşchilor extrinseci ai mâinii diferă într-o oarecare măsură, depinzând de nivelul leziunii. Remedierea leziunilor tendinoase poate fi primară sau secundară. În general, leziunile tendinoase sunt rezolvate cel mai bine odată cu tratarea primară a plăgii. Tehnica reparării diferă cu tipul de tendon lezat. În cazul tendoanelor flexoare, deşi au fost propuse numeroase tipuri de sutură, toate utilizează principiul adunării în mănunchi a tuturor fasciculelor tendonului, pentru rezistenţă. Tendoanele extensoare, mai aplatizate, sunt mai uşor de reparat, cu ajutorul unei suturi simple sau în “ 8”. Materialul de sutură trebuie să fie nerezorbabil sintetic ptr. a asigura rezistenţa suturii pe perioada cicatrizării. Mobilizarea pasivă controlată precoce a tendoanelor flexoare a dovedit obţinerea de rezultate foarte bune pe termen lung, în cazul reparărilor în canalul osteofibros.

Amputaţia vârfului unui deget este o leziune frecvent întâlnită. Scopurile unei rezolvări corespunzătoare sunt restabilirea sensibilităţii şi asigurarea unui ţesut de acoperire adecvat. În cazul unei simple amputaţii a vârfului unui deget, fără afectarea falangei osoase, există controverse în privinţa necesităţii acoperirii. În cazul când porţiunea distală este disponibilă, şi nu a fost deteriorată prin traumatism poate fi ca o simplă grefă şi suturată în zona de defect. Acest tip de grefare evoluează de obicei bine şi, chiar dacă nu rămâne viabilă, acţionează ca o protecţie ptr. procesul de vindecare ce se desfăşoară dedesubt. Amputaţiile produse mai proximal se rezolvă prin replantare. Dar serviciile echipei de replantare nu sunt disponibile în toate spitalele, pacientul şi porţiunea amputată trebuind să fie transportaţi în siguranţă într-un centru specializat. Când replantarea nu este posibilă, datorită unor condiţii generale sau locale, se practică o corecţie a bontului de amputaţie, păstrând cât mai mult din lungimea segmentului.

9. Sindromul de strivire

Traumele mecanice în caz de cutremur de pământ, explozii, accidente, alunecări de teren, etc., pot avea urmări specifice, când o parte de sinistraţi pot să rămână striviţi (parţial) de diferite obiecte grele (lemn, beton, pământ) pentru diferite durate de timp, până la sosirea salvatorilor şi a tehnicii necesare. În toate aceste cazuri, eliberarea nechibzuită a sinistratului de sub strivire, poate duce la înrăutăţirea bruscă a stării sinistratului (scăderea bruscă a tensiunii arteriale, posibil hemoragie, pierderea cunoştinţei, urinare involuntară) şi la agravarea pronosticului general. Aceasta stare a primit denumirea de „sindrom de strivire îndelungată” sau „kras-sindrom”. Starea se explică prin eliberarea vaselor sangvine în timpul eliberării membrului strivit şi pătrunderea în sânge a unei doze mari de toxine din ţesuturile membrului strivit, ceea ce provoacă un şoc toxic pronunţat şi insuficienţa renală. Pacienţii pot deceda în primele 7-10 zile după strivire. Pentru a evita acest şoc, trebuie de acordat corect ajutorul medical, care depinde totalmente de starea sinistratului şi a membrului strivit. Ordinea procedurilor va fi următoarea: Înainte de eliberarea membrului strivit, se vor administra analgetice. Se va aplica garoul pe membrul strivit înainte de eliberarea lui. Dacă este cunoscut cu precizie timpul strivirii, acest fapt este decisiv în selectarea tacticii. Pentru un timp de strivire mai mic decât timpul permis pentru aplicarea garoului – garoul se va lăsa aplicat doar în caz de hemoragie, în alte cazuri – se scoate imediat. Pentru o durata a strivirii până la 6-8 ore – membrul strivit mai poate fi salvat. Pentru o durată mai mare – membrul probabil va fi amputat. Membrul nu poate fi salvat în cazul strivirii totale a oaselor (din cauza greutăţii mari a obiectului /beton, metal). În cazurile când membrul va fi salvat, după eliberare se face un pansament ă elastic şi garoul se scoate. La necesitate se aplică pansament steril pe răni şi membrul se imobilizează pentru transportare. În cazurile, când membrul nu poate fi salvat, garoul aplicat nu se scoate până la spital, dar imobilizarea de transport se va face în orice caz. Pentru a clarifica pronosticul membrului strivit (salvare sau amputare) – ne vom orienta şi după gradul de ischemie (distrugere, necroza) a ţesuturilor strivite.

Exista 4 grade de ischemie. Ischemie compensată – sinistratul poate mişca degetele (cel puţin unul), simte durerea şi atingerea. Tegumentele sunt palide sau cianotice, la temperatura corpului. În acest caz garoul se va scoate după bandajarea elastică. Ischemie decompensată – durerea şi atingerea nu se simt, mişcări active nu sunt, dar salvatorul poate îndoi şi dezdoi degetele sinistratului, mâna sau piciorul. Tegumentele sunt cianotice. Garoul la fel se va scoate după bandajare. Ischemie ireversibilă – tegumentele surii / pământii, lipsa totală a durerii şi sensibilităţii, lipsa mişcărilor, temperatura rece, înţepenirea muşchilor membrului strivit. Starea generală a pacientului este gravă. Garoul nu se va scoate. Nu este obligatoriu pansamentul steril, dar este obligatorie imobilizarea de transport. Necroza membrului – tegumentele de culoare întunecată, reci. Înţepenire, strivire sau distrugere totală a membrului. Starea generala a pacientului foarte gravă. E posibilă oprirea respiraţiei şi a inimii. Garoul nu se va scoate. După acordare ajutorului primar – este necesară aplicarea pungii cu gheaţă pe membrul strivit şi totodată încălzirea corpului sinistratului (şi a membrelor sănătoase). Se va da de băut lichid cald (nealcoolic) în cantităţi mari. Transportarea se va face în poziţie decubit. Pentru salvatorii ce nu pot stabili gradul de ischemie şi pronosticul membrului – tactica depinde de durata de timp necesară pentru transportare. Dacă pacientul va fi adus la spital în câteva minute – garoul se aplica şi nu se scoate până la spital. Dacă transportarea va dura mai mult de 10-15 minute – se recomandă un pansament elastic strâns şi scoaterea garoului.

(11) Traumatismele vaselor şi hemostaza

Hemoragia se definește ca pierdere de sânge în afara sistemului vascular. Hemostaza este o metodă terapeutică de oprire a unei hemoragii. Cauzele hemoragiilor: traumatisme, intervenţii chirurgicale, diferite boli – ulcer duodenal, cancer gastric, tuberculoză pulmonară etc.

clasificarea hemoragiilor. În funcţie de vasul lezat - hemoragii arteriale – sângele ţâşneşte în jet sincron cu pulsaţiile cardiace, este roşu aprins, hemoragii venoase – sângele curge continuu, în valuri, este roşu închis, hemoragii capilare – sângele musteşte, hemoragii mixte – arterio-veno-capilare. În funcţie de locul de ieşire a sângelui - hemoragii externe, hemoragii interne – hemoperitoneu, hemopericard, hemotorax, hematom, hemartroză etc., hemoragii exteriorizate – hematemeză, melenă, epistaxis, otoragie, hemoptizie, hematurie, metroragie, menoragie etc. În funcţie de circumstanţele de apariţie - hemoragii generale – purpură, scorbut, hemofilie, hemoragii locale: spontane – primitive, provocate – secundare. În funcţie de cantitatea de sânge pierdut - hemoragii mici – până în 500 ml, hemoragii mijlocii sub 20%. – între 500 şi 1500 ml, hemoragii mari între 20-50% - peste 1500 ml, Hemoragii grave (masivă) peste 50% - hemoragii cataclismice sau fulgerătoare.

Manifestări imediate în hemoragie: sângerare locală, şoc hemoragic – paloare, piele albă, umedă, tensiune rapid scăzută spre zero, puls tahicardic slab bătut, ameţeală, leşin, vertij, vomă, greaţă, transpiraţii, sete intensă, gură uscată. Semnele de laborator indică anemie, scăderea volumului plasmatic, scăderea hematocritului. Hemoragia mică → starea generală este bună, tensiunea arterială (TA) normală, frecvenţa cardiacă normală. Hemoragia medie → senzaţie de slăbiciune, ameţeli la ridicarea în ortostatism, paloare tegumentara, extremităţi reci, TA sistolică se menţine încă peste 100 mmHg, frecvenţa cardiacă sub 100 bătăi/minut. Hemoragia mare → agitaţie, transpiraţii reci, paloare tegumentară, hipotensiune (TA sistolica scade sub 100 mmHg), tahicardie (peste 100 bătăi/minut). Hemoragia masivă → confuzie sau chiar pierderea conştienţei, hipotensiune (TA sub 70 mmHg), puls slab, greu perceptibil. În hemoragiile cronice, care se produc treptat, în decurs de zile - săptămâni, simptomatologia poate fi absentă mult timp. În hemoragiile acute, când se pierde o cantitate mare de sânge în timp scurt, starea de sănătate se alterează rapid, putându-se ajunge în scurt timp la şoc hemoragic.

Tipuri de hemostază. Hemostază spontană se bazează pe formarea cheagului plachetar urmat de constituirea cheagului roşu, formarea trombusului şi reluarea fluxului sanguin. Se realizează prin compresiunea vaselor de sânge – arterelor. Se consideră executată corect când dispare pulsul arterial de pe artera comprimată. Hemostaza medicamentoasă se realizează cu medicaţie hemostatică: preparate de calciu i.v. sau i.m., Vitamina K, Vitamina C, Venostat, Dicynone, Adrenostazin, Adrenalină 1‰ local, Norartrinal în hemoragii digestive. Vasoconstrictoare. Substanţe chimice cu acţiune locală: apă oxigenată, antipirină 10%, adrenalină 1‰, Gelaspon, bureţi de fibrină, pulbere de fibrină aplicată pe zona hemoragică timp de 3-4 zile, Peliculă de fibrină, trombină pulbere uscată etc. Hemostaza provizorie se realizează prin pansament compresiv, prin compresiune manuală la distanţă pe peretele arterei lezate. Compresiunea locală – manuală sau digitală – se poate face pe arterele principale – la nivelul plăgii – mai sus de plagă, pe punctul unde artera este superficială şi în vecinătatea unui os. Se indică până la aplicarea garoului. Compresiunea la distanţă – se execută manual, cu ligatură de garou, cu feşi, bandă Esmarch. În hemoragia arterială compresiunea se face deasupra locului sângerării pentru a opri circulaţia sângelui de la inimă. În hemoragia venoasă compresiunea se face dedesubtul plăgii oprind circulaţia sângelui de întoarcere – către plagă. În hemoragia capilară hemostaza provizorie se face prin aplicare de pansament compresiv, cu mai multe comprese şi un strat gros de vată. Hemostază definitivă. Se efectuează în spital – în servicii chirurgicale. Se folosesc următoarele metode: cauterizarea capetelor vaselor secţionate, tamponamentul plăgilor. Ligatură vasculară –sutură chirurgicală a vasului lezat. Pansament compresiv pentru vasele mici. Compresiune cu pensă hemostatică permanentă. Răsucirea vasului cu pensă hemostatică. Grefă vasculară – venoasă sau arterială în leziuni mai mari de 2 cm.

Hemostază prin compresiune directă.

Compresiunea locală manuală sau digitală se recomandă în hemoragiile arteriale sau în cazul hemoragiilor vaselor aflate sub aparat gipsat. Asigură întreruperea fluxul sanguin către plagă. Nu poate fi menţinută mult timp. Se aplică o faşă compresivă la nivelul plăgii. Locul compresiunii digitale în diferite cazuri: Hemostaza la frunte → artera temporală superficială. Hemostaza la creştetul capului → compresiune pe marginile laterale ale rănii. Hemostaza regiunii temporale → deasupra şi retroauricular. Hemostaza la obraz, buze, nas → compresiune pe artera facială (mijlocul mandibulei). Hemostază la gât, faţă → compresiune pe carotidă – niciodată pe amândouă odată. Hemostază la umăr, axilă → compresiune artera subclaviculară. Hemostază la braţ, antebraţ → compresiune artera humerală. Hemostază regiunea inghinală → pliu inghinal. Hemostază la coapsă → compresiune artera humerală. Hemostază abdominală → compresiune artera aortă abdominală (cu pumnul). Hemostază regiunea poplitee → compresiune la nivelul regiunii cu sul şi flectarea puternică a gambei pe coapsă.

Compresiunea la distanţă se face prin compresiune circulară – cu garou. Garoul (tub din cauciuc)– se înfăşoară circular, de 2-3 ori în jurul membrului accidentat până la dispariţia pulsului. În hemoragia arterială – garoul se aplică deasupra vasului lezat. În hemoragiile venoase – garoul se aplică sub vasul lezat. Timp maxim de compresiune prin garou 2 ore! Se desface garoul la fiecare 30 minute câte 3 minute – desfacere lentă – pentru irigarea ţesuturilor. Se aplică bilet cu data şi ora aplicării – la vedere – pe haine! La îndepărtarea garoului se va avea în vedere apariţia colapsului circulator care poate duce la moartea pacientului în 24 ore → re recomandă îndepărtarea treptată, lentă.

Compresiune prin flexie forţată. Asigură oprirea provizorie a hemoragiei prin presiunea pe care o exercită corpul dur interpus între segmentele de membru asupra vasului lezat. Compresiunea circulară în flexie forţată se realizează cu banda Esmarch.

Compensarea hemoragiei se face concomitent sau imediat după hemostază. Are ca scop reechilibrarea volemică, restabilirea funcţiei circulatorii, reechilibrarea hemodinamică, restabilirea respiraţiei şi hrănirea ţesuturilor. În hemoragiile mari (când pacientul prezintă semne de anemie acută) după efectuarea hemostazei se instituie transfuzia de sânge integral – proaspăt sau conservat – sau transfuzii de plasmă. Hemoragiile mari se manifestă prin agitaţie, paliditate, ameţeli, cefalee, extremităţi reci, transpiraţii reci, tensiune arterială prăbuşită, puls rapid, respiraţie accelerată, dilatarea pupilelor, slăbirea sfincterelor, convulsii, lipotimie.