I. Principalele
urgenţe medico-chirurgicale6
- Urgenţe ale aparatului respirator
- Insuficienţa respiratorie (acută sau cronică, permanentă sau intermitentă)
- Definiție
Insuficienţa
respiratorie acută reprezintă
incapacitatea plămânilor de a face faţă schimburilor gazoase, în
condiţii fiziologice, de repaus şi de efort, însoţită de
hipoxemie
(scăderea oxigenului din sânge) asociată sau nu de hipercapnie
(creşterea concentraţiei CO2
în sânge).
Cauze
bronhopulmonare:
stenoze
funcţionale şi organice ale căilor aeriene superioare
(laringe, trahee) prin prezenţa de corpi
străini, edem Quincke, laringite acute, crup difteric, neoplasme,
traumatisme mecanice, traumatisme chimice
(intoxicaţii corozive), traumatisme
chimice, afecţiuni neuro-musculare;
bronhoalveolite
de deglutiţie
prin regurgitarea conţinutului gastric în căile aeriene; crize
de astm bronşic;
reducerea
acută a câmpului respirator în
pneumotorax
spontan, pleurezie masivă hipertoxică, bronhopneumonie, tuberculoză
miliară, emfizem mediastinal;
bronhopneumopatia
obstructivă cronică
(BPOC).
Cauze
de origine cardiacă:
astm cardiac, infarct miocardic, edem pulmonar acut, embolie
pulmonară, cord pulmonar acut.
Cauze
de origine extrapulmonară:
alterarea
funcţiei centrului respirator
în intoxicaţii acute (intoxicaţii
cu barbiturice, cu opiacee, cu alcool metilic,intoxicaţii cu
medicaţie sau toxice deprimante ale sistemului nervos, medicamente
sau toxice convulsivante),
acidoză metabolică (coma
diabetică, coma uremică),
alcaloza metabolică, oxigenoterapie iraţională, meningite,
meningoencefalite, tumori endocraniene, accident vascular cerebral.;
afecțiuni
paretice sau spastice ale muşchilor respiratori
– tetanos, poliomielită, poliradiculonevrite, traumatisme
medulare, come grave, rahianestezie înaltă, narcoză profundă,
hipokaliemie, hiperkaliemie severă; boli
ale cutiei toracice
– defecte neuromusculare (miastenia
gravis, fracturi costale, operaţii pe torace, traumatisme toracice,
traumatisme toraco-abdominale);
boli
ale sistemului nervos
(traumatisme
cranio-cerebrale, leziuni cerebro-medulare, sindroame de
hipertensiune craniană);
afecţiuni
abdominale
(ascite
masive acute, peritonite acute, operaţii laborioase pe abdomen);
anemii,
obezitate, trichinoză, stare de şoc.
- Simptomatologie
Dispneea
→ poate apărea sub formă de bradipnee
inspiratorie
însoţită de tiraj (retracţia
spaţiilor intercostale),
cornaj (inspiraţie
lentă şi zgomotoasă),
bradicardie
expiratorie
(întâlnită
în astmul bronşic),
bradipnee
(în
intoxicaţii cu deprimante ale sistemului nervos central),
polipnee,
respiraţie
Kussmaul
(respiraţie
în 4 timpi: inspir,
pauză, expir, pauză – întâlnită în acidoza metabolică),
respiraţia
Cheyne-Stokes
(respiraţie
cu amplitudini crescute până la maxim, apoi scăzute până la
apnee de 10-20 secunde
– întâlnită în hipertensiunea intracraniană, hipoxemia
centrilor nervoşi, arterioscleroza cerebrală).
Cianoza
→ exprimă scăderea concentraţiei oxigenului în sângele
arterial concomitent cu creşterea hemoglobinei în sânge şi se
manifestă la nivelul buzelor,
unghiilor, pavilionului urechi sau generalizat.
Cianoza lipseşte în anemii, şoc hipovolemic, intoxicaţii cu CO,
intoxicaţii cu cianuri, alcaloză.
Modificări
ale amplitudinii mişcărilor respiratorii.
Mişcările respiratorii modificate pot fi rare, ample, frecvente sau
superficiale, la un singur hemitorace (în
paralizia musculaturii unui hemitorace, colecţii purulente
abundente, pneumonie masivă, obstruarea unei bronhii principale,
pneumotorax spontan, hemitorace bolnav).
Respiraţia paradoxală manifestată prin turtirea plămânului în
inspir şi reexpansiunea lui în expir se întâlneşte
pleuro-pulmonare, volet costal.
Tahicardia
apare ca fenomen compensator.
Alte
semne clinice
→
apar în funcţie de cauza care determină insuficienţa
respiratorie. Durerea
toracică
cu localizare precordială, la baza hemitoracelui, cu caracter
constrictiv, intens sau sub formă de junghi toracic violent.
Tegumente
calde,
cu transpiraţii abundente. Hipersalivaţie.
Hipersonoritate pulmonară
sau
matitate. Raluri crepitante,
sibilante, subcrepitante, ronflante. Anxietate,
somnolenţă, confuzie, delir.
- Conduita de urgenţă
Controlul
şi asigurarea permeabilităţii căilor aeriene.
În obstrucţiile supraglotice prin căderea limbii, prin pătrunderea
lichidului de vărsătură sau regurgitaţie în căile aeriene,
acumulare de cheaguri de sânge, secreţii, corpi străini se
controlează vizual şi se aplică
manevre
cunoscute de eliberare a căilor respiratorii.
Se aşează pacientul în
decubit dorsal cu capul în hiperextenie
şi se împinge
anterior mandibula.
Când căile aeriene sunt inundate de secreţii se înclină
capul lateral.
Curăţarea
orofaringelui
de secreţii sau vărsături se face cu ajutorul degetelor înfăşurate
în tifon, cu tampoane pe porttampon sau prin aspiraţie
orofaringiană sau nazofaringiană. Uneori este recomandată aşezarea
pacientului în poziţie semiventral aplecat înainte şi tapotarea
uşoară, repetată la nivelul regiunii interscapulovertebrale, după
care se continuă încercările de îndepărtare a corpilor străini
prin introducerea degetelor în cavitatea buco-faringiană.
Tracţiunea
limbii
se poate face cu mijloace improvizate sau cu pensa de tras limba.
Intubaţia orofaringiană cu canula Guedel împiedică alunecarea
posterioară a limbii.
Permeabilizarea
căilor respiratorii în caz de obstrucţii subglotice.
Se asigură pacientului poziţie de drenaj postural – decubit
ventral (cu
un sul de pături sub regiunea inghinală)
sau decubit lateral, cu capul mai jos faţă de trunchi
– poziţie schimbată la interval de 20-30 minute. Secreţiile care
nu se elimină prin drenaj postural sunt aspirate
steril cu seringa Guyon, trompa de vid sau aspirator de oxigen.
Combaterea obstrucţiilor subglotice (în
caz de obstrucţii cu alimente sau alţi corpi străini)
se mai poate face prin apăsarea
diafragmului de jos în sus, provocarea de tuse artificială.
În cazul obstrucţiilor laringo-traheale severe medicul practică
intubaţia
orotraheală
sau
traheostomia
– la ambele se racordează sonde de aspiraţie. În unele cazuri,
în funcţie de sediul sau natura obstrucţiei, este necesară
practicarea laringoscopiei
sau a fibrobronhoscopiei
de urgenţă.
Respiraţie
artificială.
Dacă pacientul nu respiră spontan se trece imediat la respiraţie
artificială
folosind metoda „gură
la gură”, „gură la nas”, cu trusă de ventilaţie Ruben, cu
dispozitiv de respiraţie artificială cu burduf.
Sunt metode de respiraţie artificială recomandate la domiciliu, la
locul accidentului, în timpul transportului, in serviciile de
primire urgenţe şi, la nevoie, înaintea instituirii ventilaţiei
mecanice.
Oxigenoterapie.
Se recomandă în toate formele de insuficienţă respiratorie acută.
În prealabil se asigură permeabilitatea căilor respiratorii. Se
administrează oxigen umidificat (2/3 apă + 1/3 alcool) prin sondă
nazală, introdusă în faringe, cu o lungime egală cu distanţa de
la nas la lobul urechii. Se va asigura un debit de 16-18l/minut.
Alte
măsuri terapeutice. Se
evacuează prin puncţii revărsatele pleurale sau peritoneale. Se
evacuează aerul în caz de pneumotorax. Se combate acidoza
respiratorie prin perfuzii cu 200-300 ml bicarbonat de sodiu 14,5‰.
Se administrează bronhodilatatoare cu acţiune moderată (sulfat de
magneziu), calmante, anxiolitice, antitusive, spasmolitice în caz de
spasm glotic, ser antidifteric în crup difteric. Se combate spasmul
bronşic cu Miofilin 2-3 fiole / 24 ore i.v. În cazurile cu edem
laringian alergic, laringite edematoase, intoxicaţie cu corozive,
bronhoalveolite de deglutiţie se administrează Hemisuccinat de
hidrocortizon 100-300 mg intravenos, în perfuzie. Se mai poate
administra calciu clorat sau calciu gluconic 10-20 ml i.v. NU
se
administrează morfină, derivate de morfină sau barbiturice care
pot deprima respiraţia!
- Criza astmatică
- Definiție
Sindrom
clinic caracterizat prin reducerea generalizată, variabilă şi
reversibilă, a calibrului bronhiilor, cu crize paroxistice
de dispnee expiratorie şi raluri sibilante. Dispneea paroxistică
este consecinţa a trei factori, care induc bronhostenoza: edemul,
hipersecreţia şi spasmul mucoasei bronşice. Primele două
componente sunt fixe, ultima fiind labilă.
- Etiologie
Astmul
bronşic este un
sindrom, care durează toată viaţa și are o evoluţie îndelungată,
discontinuă, capricioasă. Are substrat alergic, intervenind două
elemente: un factor
general
(terenul atopic – alergic, de obicei predispus ereditar) şi un
factor
local
(hipersensibilitatea bronşică).
Terenul
atopic
presupune o reactivitate deosebită la alergene (antigene). Cele mai
obişnuite alergene sunt: polenul,
praful de cameră, părul şi scuamele de animale, fungii
atmosferici, unele alergene alimentare
(lapte, ouă, carne) sau medicamentoase
(Acidul acetilsalicilic, Penicilina, Aminofenazona, unele produse
microbiene). Alergenele induc formarea de imunoglobuline;
în cazul astmului - imunoglobuline E (IgE) denumite şi reagine. IgE
aderă selectiv de bazofilele din sânge şi ţesuturi, în special
la nivelul mucoaselor. La recontactul cu alergenul, cuplul IgE -
celulă bazofilă bronşică – declanşează reacţia alergică, cu
eliberarea de mediatori chimici bronho-constrictori (acetilcolină,
histamină, bradikinină) şi apariţia crizei de astm. Terenul
astmatic (atopic) corespunde tipului alergic de hipersensibilitate
imediată.
Hipersensibilitatea
bronşică
la doze minime de mediatori chimici, incapabili să provoace criza de
astm la individul normal provoacă criza de astm (boală a
betareceptorilor adrenergici, incapabili să răspundă cu
bronhodilataţie pentru a corecta bronhospasmul produs de mediatorii
chimici). La început criza paroxistică este declanşată numai de
alergene. Cu timpul, pot interveni şi stimuli emoţionali,
climaterici, reflecşi. În toate tipurile însă, criza apare mai
ales noaptea, când domină tonusul vagal,
bronhoconstrictor.
- Simptomatologie
La
început, crizele sunt tipice, cu început şi sfârşit brusc, cu
intervale libere; mai târziu, în intervalele dintre crize, apar
semnele bronşitei cronice şi ale emfizemului, cu dispnee mai mult
sau mai puţin evidentă. Criza
apare de obicei în a doua jumătate a nopţii, de obicei brutal, cu
dispnee şi nelinişte, prurit şi hipersecreţie bronşică; alteori
este anunţată de prodroame. Dispneea devine paroxistica,
bradipneică, cu expiraţie prelungită şi şuierătoare. Bolnavul
rămâne la pat sau aleargă la fereastră, pradă setei de aer. De
obicei stă în poziţie şezândă, cu capul pe spate şi sprijinit
în mâini, ochii injectaţi, nările dilatate, jugulare turgescente
= ortopnee. În timpul crizei, toracele este imobil, în inspiraţie
forţată. La percuţie se determina exagerarea sonorităţii; sunt
prezente raluri bronşice, în special sibilante, diseminate
bilateral. La sfârşitul crizei, apare tusea uscată, chinuitoare
,cu spută vâscoasă,
perlată, bogată în eozinofile, cristale Charcot-Leyden şi spirale
Curschman. Criza se termină în câteva minute sau ore, spontan sau
sub influenţa tratamentului.
- Conduita de urgenţă
O
criza severă de astm reprezintă o urgenţă din cauza posibilităţii
de soldare cu deces necesitând îngrijire medicală de specialitate
imediată. Dacă nu este tratată adecvat în timp util, criza de
astm poate conduce la deces. Pacienții cu astm sunt de obicei
capabili să trateze majoritatea crizelor fără ajutorul unui medic,
utilizând un inhalator pentru administrarea unei doze de agonist
beta-adrenergic cu durată scurtă de acţiune, simultan cu evitarea
fumului de ţigara şi a altor factori iritanţi şi cu întreruperea
activităţii fizice. Se poate administra şi un preparat cortizonic
inhalator asociat cu agonistul beta-adrenergic, crizele dispărând
de obicei după 5-10 minute. În cazul în care criza persista mai
mult de 15 minute, se impune tratament suplimentar administrat sub
supraveghere medicală. La pacienţii cu astm sever, nivelul
oxigenului în sânge este unul relativ scăzut, în consecinţă se
impune monitorizarea acestui parametru folosind pulsoximetrul
(saturimetrul) sau prin testarea mostrelor de sânge arterial
prelevate. În timpul crizelor de astm se poate administra oxigen
suplimentar, însă în timpul crizelor severe pe lângă
oxigenoterapie se impune şi monitorizarea nivelului dioxidului de
carbon din sânge coroborate cu evaluarea funcţiei pulmonare cu
ajutorul unui spirometru sau al unui fluxmetru. La pacienţii aflaţi
în criza severă de astm poate fi necesară chiar intubarea şi
cuplarea la un aparat pentru ventilaţie mecanică. În general,
pacienţii cu astm sever sunt internaţi în spital dacă funcţia
pulmonară nu se ameliorează după administrarea unui agonist-beta
adrenergic şi a agenţilor corticosteroidieni sau dacă valorile
oxigenului sanguin sunt scăzute coroborat cu valori ridicate ale
dioxidului de carbon din sânge. Pentru a corecta dezechilibrele
hidroelectrolitice poate fi necesară administrarea intravenoasă de
lichide şi electroliţi. Dacă se suspectează prezenţa unei
infecţii pulmonare, se administrează antibiotice, de obicei aceste
infecţii sunt provocate de virusuri, situaţie în care nu există
tratament specific. Medicamentele folosite în criza de astm bronşic
se împart în: agonişti
beta-adrenergici (bronhodilatatoarele) - Albuterol (cu durata de
acţiune scurtă), Salmeterol (cu durată lungă de acţiune),
Salbutamol. Metilxantine: Teofilina. Anticolinergice: Ipratropium.
Corticosteroizi (pe cale inhalatorie): Beclometazona, Budesonida,
Flunisolida, Fluticazona,
- starea de rău astmatic
- Definiție
Starea
de rău astmatic reprezintă stadiul clinic cel mai sever al astmului
bronşic. Poate să dureze şi peste 24 de ore. În cazul acestei
afecţiuni, plămânii nu mai pot asigura transferul în sânge al
unor cantităţi suficiente de oxigen şi eliminarea din organism a
dioxidului de carbon produs. În absenţa oxigenului este alterată
funcţionarea a numeroase organe. Acumularea de dioxid de carbon
conduce la acidoza care afectează funcţionarea aproape a tuturor
organelor.
- Etiologie
Starea
de rău astmatic se declanşează atunci când astmul bronşic se
decompensează. Decompensarea poate fi dată de: infecţia
bronşică
(bacteriană, virală), reacţii
alergice imediate,
provocate de medica mente, de prafuri
alergizante
din atmosferă etc., abuzul
de simpaticomimetice, bronhodilatatoare, medicamente sedative,
opiacee, tranchilizante, prin deprimarea centrului
respirator,
suprimarea
brutală a corticoterapiei, utilizarea necorespunzătoare a
oxigenului.
- Simptomatologie
Bolnavul
stă în poziţie şezândă, cu toracele împins înainte, cu faţa
anxioasă şi semne de insuficienţă respiratorie accentuată.
Prezintă polipnee, cu expiraţie prelungită şi tiraj, cianoză.
Transpiraţiile profuze chinuiesc bolnavul, care este „lac
de apă".
Tusea şi expectoraţia sunt absente. La auscultaţie se remarcă
diminuarea extremă a murmurului vezicular, raluri bronşice.
- Conduita de urgenţă
Orice
bolnav în stare de rău astmatic trebuie in ternat de urgenţă în
spital. În cazurile de gravitate extremă, se transferă în secţia
de terapie intensivă, unde pot fi practicate intubaţia traheală,
aspiraţia bronşică şi ventilaţia mecanică. Medicaţia - aceeaşi
ca în criza de astm bronşic. Tratamentul
de fond
(între
crize) indicat de medic, cuprinde: înlăturarea cauzei care a
determinat, prevenirea şi tratamentul infecţiei bronşice, viaţă
liniştită în aer uscat, gimnastică respiratorie, cure
balneoclimaterice în staţiunile recomandate de medic.
- Pneumotorax
- Definiție
Pneumotoraxul
reprezintă pătrunderea şi prezenţa aerului în cavitatea
pleurală, datorită perforării pleurei. Pneumotoraxul
spontan
reprezintă un accident acut şi constă în efracţia pleurei
viscerale şi pătrunderea aerului din plămâni în cavitatea
pleurală.
- Etiologie
Pneumotoraxul
spontan este complicaţia unei anomalii a pleurei sau leziunilor
pulmonare preexistente de natura congenitală sau dobândită. Se
împarte în două mari grupe: pneumotoraxul
spontan primitiv, pneumotoraxul spontan secundar.
Pneumotoraxul
spontan primitiv (idiopatic)
afectează tinerii între 20-35 de ani longilini (înalţi şi
slabi). Caracteristic pentru această formă benignă sunt veziculele
aeriene dintre straturile pleurei viscerale..
Pneumotoraxul
spontan secundar
apare la pacienţii cu afecţiuni bronhopulmonare preexistente:
tuberculoză,
supuraţii bronhopulmonare, astm bronşic, BPOC, pneumonie, infarct
pulmonar, carcinom bronşic, tumoră pleurală sau bronhopleurală,
sarcoidoză, silicoză, histiocitoză, cancer esofagian.
Anumite manevre pot constitui, de asemenea, cauza pneumotoraxului
secundar: bronhoscopia,
intubaţia traheală, infiltraţii toracice
sau la baza gâtului.
Factorii
favorizanţi ai pneumotoraxului sunt efortul fi zic mare, strănutul,
tusea, efortul de defecaţie. Apa riţia pneumotoraxului spontan la
sedentari arată că efortul fizic depus este unul de intensitate
obişnuită. Fumatul este considerat un factor predispozant -
scleroză pulmonară tabagică.
- Simptomatologie
Debutul
este de obicei brutal, chiar dramatic, cu ocazia unui efort, tuse
violentă sau fără cauză aparentă, se caracterizează prin:
junghi
atroce, localizat submamelonar şi iradiind în umăr şi abdomen,
urmează imediat dispneea progresivă, intensă şi tuse uscată,
chinuitoare, apar rapid semne de şoc sau asfixie, faţă palidă,
apoi cianozată, respiraţie rapidă şi superficială, puls mic,
tahicardie, tensiune arterială coborâtă, anxietate.
Simptomatologia
depinde de rapiditatea instalării, volumul pneumotoraxului, starea
funcţiei respiratorii. În pneumotoraxul traumatic se poate acumula
aer în piele la nivelul leziunii sau la locul puncției (emfizem
cutanat).
Pneumotoraxul
sufocant
(cu supapă) se manifestă cu dispnee paroxistică. Ritmul cardiac
crește (tahicardie), iar datorită perturbării circulației scade
tensiunea arterială. Sângele stagnează în vene, cu risc de
insuficienţă respiratorie, șoc şi chiar deces.
- Conduita de urgenţă
Asigurarea
repausului total la pat, aproximativ 8-10 zile cu evitarea efortului
de orice natură. Administrarea antalgicelor prescrise (paracetamol,
algocalmin, ibuprofen, ketoprofen) şi antitusive (codeină).
Combaterea anxietăţii pacientului (diazepam, bromazepam).
Oxigenoterapie 2-6 l/ minut. Dacă după 24-48 de ore de sifonaj
pleural fistula bronhopleurală persistă, se asigură drenaj
aspirativ pleural, cu presiune negativă. Tratamentul
chirurgical
propriu-zis se practică atunci când există pierderi aeriene
persistente (peste 5-7 zile) şi constă în toracotomie cu drenaj de
aer (axilară, postero-laterală, antero-laterală) sau sternotomie
(pneumotorax bilateral) sau prin tehnici mini invazive (chirurgie
toracoscopică).
- Hemoptizia gravă
- Definiție
Hemoptizia
gravă este hemoragia care provine din arborele traheobronşic şi/sau
parenchimul pulmonar în cursul efortului de tuse,
consta în eliminarea
unei
cantităţi cuprinse între 200-500 ml de sânge roşu, aerat,
proaspăt şi constituie urgenţă medico-chirurgicală.
- Etiologie
Anamneza
pacientului cu hemoptizie evidenţiază de obicei circumstanţele de
producere: efort fizic mare, tuse persistentă intensă, emoţii
însoţite de creşterea tensiunii arteriale, modificarea bruscă a
presiunii atmosferice.
Hemoptizia
poate apărea şi în următoarele afecţiuni: tuberculoză
pulmonară, cancer bronhopulmonar, inflamaţii acute şi cronice ale
traheii şi bronhiilor, infarct pulmonar, corp străin în bronhii
sau trahee, stenoză mitrală şi stenoză pulmonară din
insuficienţa cardiacă, anevrism aortic, traumatisme toracice şi
pulmonare, boli infecto-contagioase cum ar fi febra tifoidă, tifosul
exantematic, varicelă, intoxicaţiile acute cu fosfor sau arsenic.
- Simptomatologie
Declanşarea
hemoptiziei este precedată de obicei de fenomene prodromale:
senzaţie
de căldură retrosternală, anxietate, cefalee,
apărute brusc; tensiune toracică dureroasă; apariţia gustului
metalic, senzaţie de gâdilare a laringelui, sângele expectorat are
culoare roşu aprins, cu aspect aerat spumos, poate fi amestecat cu
mucus sau expectoraţie muco-purulentă; bolnavul este palid, anxios,
prezintă transpiraţii reci, dispnee, tahipnee şi uneori chiar
lipotimie. Pulsul este frecvent tahicardic, iar valoarea tensiunii
arteriale variază în funcţie de cantitatea hemoptiziei, în
hemoptizia mare şi mijlocie pacientul tinde să fie hipotensiv.
- Conduita de urgenţă
Se
indică repaus absolut, în poziţie semişezândă, în cameră bine
aerisită şi repaus vocal. Se dă bolnavului să bea lichide reci în
cantităţi mici şi repetate. Se aplică pungă cu gheaţă pe
regiunea sternală sau asupra zonei presupus sângerândă, ca şi pe
zona genitală (testicule sau vulvă - reflex vaso-constrictor). Se
combate tusea medicamentos, la indicația medicului, cu Codeină. Ca
medicaţie hemostatică se recomandă vitamina C, vitamina K,
Etamsilat, transfuzii mici de sânge proaspăt şi perfuzii cu
soluţii izotone sau hipertone; se face igiena corporală reducând
la minimum mobilizarea bolnavului. Tratamentul chirurgical este
indicat în: traumatisme
toraco-pulmonare, eroziuni arte riale, varice bronşice, tuberculoză
pulmonară, chist hidatic, cancer bronşic
