Semiologie medicală - C5 Modificari tegumentare

Modificari tegumentare

Leziuni elementare cutanate

Leziunile cutanate pot fi grupate in : leziuni elementare primare, cele care apar pe tegumente anterior normale si leziuni elementare secundare, leziuni ce apar prin evolutia celor elementare primare.

1) Leziuni elementare primare

Sunt grupate, dupa aspect in : medificari circumscrise de culoare, fara consecinta si reliefare; leziuni reliefate, solide si leziuni cu continut lichid.

a) Leziuni elementare primare curmunscrise de culoare: aceste leziuni apar in diferite modificari de culoare ale pielii.

-Macula- este o modificare circumscrisa de culoare, de dimensiuni mici (sub 5 mm), fara relief sau consistent la palpare. Maculele pigmentare apar fiziologic- efelidele sau pistruii, maculele hemoragice sunt nimite petesii si apar in defectele trombocitare sau capilare, maculele eritematoase pot aparea in luesul secundar (rozeola luetica), febra tifoida (rozeola tifica).

-Pata- este o modificare de culoare, de dimensiuni mai mari de 1 cm, ce poate rezulta din confluarea mai multor macule sau apare ca atare de la inceput. In vitilogo apar pete acrome, simetrice, pe tegument. Eruptiile eritematoase morbiliforme se prezinta ca pete eritematoase.

b) Leziunine elementare primare circumscrise solide

- Papula- este o formatiune reliefata, consistent, de dimensiuni mici (sub 0,5 mm)

-nevii pigmentari- se prezinta ca papule de dimensiuni variate, bine delimitate, de culoare bruna-neagra. Transformarea in tumori maligne- melanoame- se caracterizeaza prin crestere in suprafata, cu margine neregulata si uneori cu tumorete sau pete secundare in jur, ulcerare si aparitie de cruste.

-keratoamele seboreice sau senile- apar la persoane in varsta ca papule galben-brune cu suprafata catifelata.

-in urticarie- eruptia poate fi papuloasa, pruriginoasa, uneori papule confluand in placi.

-dermografismul- este formarea de papule sau dungi prin stimulare mecanica.

-verucile- de origine virala, apara ca papule bine delimitate, cu suprafata aspra, cu localizare elective pe maini sau genunchi.

-tumoretele moluscoide- sunt papiloame ale pielii, cuprinzand un ax conjunctivovascular acoperit cu tegument normal. Apar ca formatiuni moi, de culoarea si aspectul pielii normale, sesile sau pediculate.

-Placa- este o formatiune de dimensiuni mai mari (peste 0,5 cm), ce poate rezulta din confluarea mai multor macule sau apare ca atare- placa din eruptiile alergice.

-Nodulul si nodozitate- este o formatiune mai profunda, de dimensiuni intre 0,5 si 2 cm; dupa localizare, se disting noduli dermoepidermici, ce cuprind straturi si astfel sunt aderenti superficial la piele si nodulii hipodermici, profunzi, fata de care straturile superficial ale pielii pot fi mobile.

-in tuberculoza cutanata sau lepra- se intalnesc nodule mici, dermici, numiti tuberculi (nodul dermic, circumscris, dur, cu evolutie lenta). Ei pot evolua catre ulceratii.

-eritemul nodos- este caracterizat prin aparitia de nodule durerosi dermoepidermici, la inceput de culoare rosie, apoi violacei, cu resorbtie spontana, fara tendinta la supiratie sau ulceratie. Apar ca o manifestare alergica in infectii ca tuberculoza sau unele streptococii, postmedicamentos.

-nodulii Osler- formatiuni mici, eritematoase, dureroase, ce apar mai ales pe degete su suprafata palmara si plantar in endocardita bacteriana.

-nodulii Janeway -sunt formatiuni similar, nedureroase.

-nodulii Meynet - apar pe suprafete extinse in reumatismul articular acut.

-Goma- nodozitate hipodermica sferica, dura, cu evolutie in 4 faze: cruditate, ramolitie, ulcerare, cicatrizare. Intalnita in: sifilis, TBC, micoze profunde.

-Tumora- este o formatiune mare (peste 2 cm), ce intereseaza toate straturile si poate depasi limitele pielii. Metastazele neoplazice apar ca tumori cutanate dure, nedureroase. Tumora poate fi benigna (adenom) sau maligna ( epiteliom, sarcom, melanoma).

-Keratoza- ingrosarea stratului cornos al epidermei. Poate fi circumscrisa sau difuza.

-Lichenificare- ingrosarea circumscrisa, globala a tuturor straturilor pielii, cu ingrosarea santurilor ce se intretaie, dand aspect de mosaic. Este pruriginoasa, putand fi primitiva sau secundara.

-Vegetatia- excrescenta filiforma sau globuloasa, uneori conopidiforma, de coloratie roz-cenusie si consistenta moale. Poate fi primitiva (papiloame veneriene sau infectioase) sau secundara.

c) Leziuni elementare primare circumscrise cu continut lichidian

-Vezicula- este o acumulare de lichid seros, de mici dimensiuni (sub 0,5 cm); dupa localizare, veziculele pot fi epidermice, superficial in stratul spinos, care prin vindecare nu lasa cicatrice si dermoepidermice, intre cele doua straturi, cu interesarea stratului epidermic bazal si care lasa cicatrice. Eruptiile veziculoase pot fi localizate sau generalizate.

-eruptia herpetica- data de infectia cu virus omonim, se caracterizeaza printr-un buchet de vezicule pe fond eritematos.

-eruptia veziculoasa generalizata- cu vezicule de varste diferite caracterizeaza varicela

-Bula sau flictena- este o acumulare de lichid seros de 0,5 pana la 2 cm, iar flictena este o acumulare de lichid de peste 2 cm diametru. Bule si flictene intalnim in arsuri, epidermoliza buloasa, unele reactii alergice.

-Pustula- este o acumulare de mici dimensiuni (sub 0,5 cm) de lichid purulent; prin pustulizare se intelege transformarea unei vezicule in pustule prin modificarea continutului. Poate aparea prin suprainfectarea veziculelor.

2) Leziunile elementare secundare

Pot fi grupate in : pierderi de substanta cutanata, productii pe suprafata pielii si leziuni cicatriceale.

a) Leziuni elementare cutanate prin pierdere de substanta

-Eroziunea- pierdere de substanta foarte superficial, interesand numai straturile externe ale epidermului si care, nefiind vascularizata, nu sangereaza

-Exulceratia- este o pierdere de substanta interesand in totalitate epidermul, insa fara a depasi membrana bazala; distrugand stratul bazal lasa cicatrice, deseori nepigmentate.

-Ulcerul (ulceratia)- este o pierdere de substanta profunda, ce patrunde in derm sic and este foarte profunda, in hipoderm; interesand structurile vasculare, poate sangera si lasa cicatrice:

-ulcerul varicos- din insuficienta venoasa cronica apare ca o ulceratie profunda, la nivelul zonei perimaleolare interne; marginile sunt bine delimitate, iar fundul aton, uneori acoperite de cruste

-sancrul sifilitic primar- indiferent de localizare, apare ca o ulceratie rotunda, bine delimitate, cu margini abrupt, fund rosu si baza indurata.

-epitelioamele- apar ca ulceratii cu margini reliefate, prelate, indurate si tendinta la crestere lenta.

-Fisura sau ragada- este o pierdere de substanta liniara, ce apare deseori in tegumente ingrosate, de exemplu, micoze

-Escoriatiaqqqqqq. Caracterizeaza leziunea de grataj.

b) Leziunile elementare prin productii superficiale cutanate (deseuri cutanate)

-Crusta- este unde pozit produs prin coagularea si uscarea unor secretii; pot fi deosebite:cruste hematice, brun-soscate,cand materialul crustei este sange sau lichid sanguinolent si cruste melicerice, galbene, cand materialul este puroi.

-Scuama- este un fragment mic din stratul keratinizat epidermic exfoliat. In dermatita seboreica se intalnesc scuame numeroase in pielea capului. Psoriazisul este o eruptie eritematoscuamoasa cu localizare preferential pe zonele extinse.

c) Leziuni cicatriceale

-Atrofia cutanata- apare ca o subtiere a pielii, cu pierderea desenului papilar dermic. Caracterizeaza imbatranirea normala a pielii, dar poate sa apara localizata in unele eruptii, ca cea lupica sau in ischemia periferica cronica.

-Cicatricea- este o inlocuire a structurii normale a dermului cu tesut conjunctiv dens, fibros; poate fi liniara, dupa interventii chirurgicale sau taieturi, si stelata, neregulata, dupa ulcere sau plagi de forma neregulata. Vergeturile sunt cicatrici liniare intradermice, urmare a unei distensii cutanate importante (cresteri bruste in greutate, sarcina).

-Cheloidul- este o cicatrice cu exces de tesut fibros, ingrosata si ramificata in tesuturile inconjuratoare.

Leziuni hemoragice

Leziunile hemoragice cutanate au aspect si semnificatii diferite, in functie de mecanismul lor de producere.

-Petesia- este o hemoragie intradermica, ce apare ca o macula rotunjita, uneori cu margini usor neregulate, cu dimensiuni de 1-3 mm, de culoare rosie-violacee, care nu se modifica prin (vitro)presiune. In timp devine bruna, apoi se palideaza si dispare. Petesiile pot aparea isolate sau pot fi confluente, realizand purpura. Aceasta apare ca o pata de dimensiuni variabile, cu margini neregulate si invecinate cu petesiile. Uneori petesiile se dispun in linie (mai ales in plici), realizand aspectul de “vibice” (lovituri de nuia).

Petesiile sunt hemoragii intradermice din vase mici (arteriole si capilare).

-Echimoza (vanataia)- este o hemoragie dermohipodermica de mai mari dimensiuni, in care sangele infiltreaza o zona tegumentara. Apare ca o pata de dimensiuni si forma variabile, de culoare violacee, care in timp (zile) devine verzuie, apoi ( saptamani) galben-bruna si dispare. Apar posttraumatic, ceea ce le confera valoare medico-legala, ele putand data cu aproximatie un traumatism. Unele echimoze au valoare in fracturi. Echimozele aparute spontan sau la traumatisme minime caracterizeaza defectele coagularii.

-Hematomul- este o hemoragie importanta, cu acumulare de sange in tesutul hipodermic. Apare ca un nodul de dimensiuni variabile, de culoare violacee. Evolutia coloratiei este similara cu cea a echimozei. Hematoamele apar posttraumatic sau spontan si la traumatisme minime si au aceeasi valoare diagnostic si medico-legala ca si echimozele.

Leziuni vasculare

Leziunile vasculare cutanate sunt produse prin dilatatii ale vaselor dormice sau hipodermice. In functie de tipul vaselor dilatate, pot fi de culoare rosu aprins sau violacee, dar sunt caracterizate de palidarea sau disparitia la presiune prin golirea de sange a vaselor dilatate.

-Angioamele plane- sunt pete de culoare rosie-violacee (“drojdie de vin rosu”) de dimensiuni si localizari variate, fara semnificatie clinica de cele mai multe ori.

-Angioamele tuberoase (cavernoase)- sunt pete de culoare rosie-violacee sau violacee, cu regiuni sau in totalitate reliefate si dimensiuni si dispozitie variabile, fara semnificatie clinica.

-Angiokeratoamele sau petele rubinii- sunt formatiuni de mici dimensiuni (1-5 mm), rosu aprins, reliefate, putand aparea la palpare. Dispar relative greu la vitropresiune. Reprezinta dilatatii arteriolare cu hiperkeratinizare a tegumentelor interesate. Sunt localizate predominant pe trunchi si extremitati. Apar si cresc in dimensiuni cu varsta, de unde si atributul de “senile” care li se da deseori si au o componenta genetic. Nu au semnificatie clinica.

-Stelutele vasculare- sunt dilatatii ale unui mic teritoriu arteriolar, care constau intr-o zona rosie central, deseori pulsatila (la inspectie si uneori la palpare), reliefata, din care pornesc numeroase ramuri fine, sinuoase ( ca raze). Diametrul unei stelute (centru si raze) este de 5-15 mm. Apar in jumatatea superioara a corpului (torace, fata, membre superioare). Se intalnesc in insuficienta hepatica, deseori crescand in numar si dimensiuni cu accentuarea acesteia, uneori la femeile cu hiperfoliculism sau in sarcina si foarte rar, ca leziuni isolate la persoanele sanatoase.

-Teleagiectaziile- apar ca mici dilatatii vasculare liniare, sinuoase. Localizate pe pometi, se intalnesc la persoanele expuse prelungit la soare (agricultori, marinara), in faciesul pletoric (hipertensivi) sau la alcoolici. Pe baza toracelui pot forma retele (lacis) sau stelute venoase (fara a avea un centru din care sa porneasca raze) la persoanele cu emfizem sau pahipleurite. Pe membrele inferioare apar la femei dupa menopauza si la persoanele cu varice.

Leziuni eritemato scuamoase

-in micozele cunatante apar laci eritematoscuamoase acoperite cu scoame:

-Pitiriazis versicolor- micoza a tegumentelor toracice expuse, caracterizata prin prezenta unor pete de culoare galben cafenii, acoperite cu scuoame foarte fine

-Eritrasma- apare ca un placard eritematoscuamos, nepruriginos, localizat in pliuri (submamar, axilar).

-Psoriazisul- se prezinta ca papule sau placi eritematoscuamoase lacalizate in general pe suprafetele de extensie, uneori generalizate. Leziunile sunt neprupriginoase, scuamele sunt mari, pot fi produse prin grataj, iar insistenta in grataj duce la aparitia pe suprafata leziunii a sangerarii pinctiforme.

-Leziunea de scabie- se caracterizeaza prin papule si pustule pruriginoase, cu zone de lichenificare si leziuni de grataj. Leziunile pot fi lozcalizate oriunde pe piele, dar se intalnesc preferential pe maini, interdigital.

Modificari de culoare

Acestea cuprind:

-hiperpigmentari cutanate- coloratii brune sau negricoase ale tegumentelor- in general, datorite excesului de pigment melanic.

-hipocromii- absenta de pigment melanic.

-paloarea- diminuarea coloratiei rosiatice a tegumentelor prin diminuarea cantitatii de hemoglobina din piele.

-cianoza- coloratia violacee a tegumentelor- in general datorita cresterii peste 5 g/dl a cantitatii de hemoglobin redusa din sange, dar posibil a fi datorata si unor hemoglobine anormale.

-eritemul- coloratie rosie vie – prin exces dehemoglobina sau hemoglobin anormale

-icterul- coloratie galbena a tegumentelor si mucoaselor datorita cresterii nivelului bilirubinei serice peste 1 mg/dl.

Hiperpigmentari patologice- se datoresc fie excesului de melanina, fie altor substante ce dau culoare bruna-neagra tegumentelor.

a) Hiperpigmentari generalizate

-Hiperpigmentare addisoniana (melanodermia addisoniana)- se intalneste in insufiecienta suprarenala primara. Hiperpigmentarea incepe in zonele natural hiperpigmentate melanic (areole mamare, linia alba, axile, organe genital) si desi generalizata, cuprinzand atat tegumente, cat si mucoasele, intereseaza preferential pliurile, inclusiv cele palmare, cu respectarea palmelor, cicatricile recente, zonele expuse sau cu stimulare mecanica (frecare).

-Hemocromatoza si hemosideroza- sunt afectiuni determinate de depunerea in piele si organele interne de fier (sub forma de hemosiderina). Tegumentele sunt brune, uneori cu nuanta metalica cenusie, aspre, uscate, modificarile fiind mai evidente pe fata si fetele de extensie ale membrelor. Sunt interesate si mucoasele in hipercromie.

-Hiperpigmentarile medicamentoase si chimice- se datoresc depunerii in tegumente a unor substante administrate therapeutic sau accidental.

-amiodarona-da prin impregnare tegumentara o coloratie cenusie-albastruie; discromia este lent reversibila la oprirea drogului.

-clorpromazina- in administrari prelungite in doze mari poate da o coloratie gri-bruna.

-metalele- folosite in terapie sau ingerate accidental in forma absorbabila (arsenic, aur, bismuth, mercur, argint) dau hiperpigmentari difuze cenusii.

-alte hiperpigmentari generalizate de mica intensitate

-insuficienta renala- coloratie galben-pamantie

-insuficineta hepatica

-amenoreea primara

b) Hiperpigmentari regionale- interesarea difuza prin hiperpigmentare a unor regiuni anatomice poate caracteriza unele stari patologice.

-Acantozis nigricans- hiperpigmentare regional (axilara sau perianogenitala), cu hiperkeratinizare, ceea ce da tegumentelor un aspect catifelat , negru.

-Hiperpigmentarea gambiera (dermatita “ocre”)- caracterizeaza insuficienta venoasa cronica a membrelor inferioare- coloratie bruna, ce formeaza un placard gambier bine delimitat, de dimensiuni variabile, cu margini neregulate, de obicei cu macule brune in periferie. Tegumentele apar subtiate, atrofice. Asocierea cu ulcerul varicose formeaza complexul variocos. Aceasta leziune apare postflebitic sau in varice importante cu insuficienta venoasa, dar poate fi intalnita si in staza din insuficienta cardiac veche.

-Cloasma sau masca gravidica- este o hiperpigmentare bine circumscrisa, simetrica a fetei, ce apare in timpul sarcinii odata cu hiperpigmentarea areolelor mamare si liniei albe. Uneori poate deveni permanenta dupa nastere. Mai poate fi intalnita in tumori ovariene sau dupa administrarea de anticonceptionale orale (formulele vechi cu doze mari).

-Semnul lui Jellineck –intalnit in hipertiroidism consta in hiperpigmentare periorbitala.

-Hiperpigmentarea din fotosensibilizare- intereseaza zonele expuse (fata, maini), se asociaza cu atrofii si cicatrice tegumentare. Se intalneste in pelagra, porfirie (boala ereditara cauzata de o tulburare a sintezei hemului (fractiunea neproteica a hemoglobinei) si caracterizata prin acumularea in tesuturi a unor substante intermediare ale acestei sinteze, porfirinele) si dupa unele medicamente fotosensibilizante.

c) Hiperpigmentarile circumscrise. Hiperpigmentarile circumscrise sunt nereliefate (macule sau pete pigmentare) sau reliefate (papule sau placarde pigmentare).

-Efelidele (pistruii)- sunt macule pigmentare cu dispozitie in special pe tegumentele expuse. Aparitia lor este determinata genetic. Nu au semnificatie patologica.

-Lentigo (alunitele)- reprezinta papule pigmentare constitutionale, fara semnificatie patologica.

-Pata mongoloida- reprezinta papule pigmentare constitutionale, fara semnificatie patologica.

-Nevii pigmentari- apar ca tumorete pigmentare, bine delimitate, de culoare bruna pana la neagra. Sunt formatiuni benign, care insa se pot maligniza, deseori prin iritare mecanica (imbracaminte, ras, incizii intempestive etc.).

-Melanomul malign- este o proliferare neoplazica a melanocitelor, ce se dezvolta deseori pe un nev pigmentar. Malignizarea este semnalata de cresterea formatiunii, ulcerarea ei, cu formarea de cruste, aparitia de dureri si a unor metastaze in jur sau la distanta.

-Neurofibromatoza von Recklinghausen- este caracterizata prin prezenta de pete pigmentare ( de culoarea cafelei cu lapte – “café au lait”) si fibroame cutanate si perineurale. Prezenta tumoretelor neural in conducte sau cavitati osoase poate duce la fenomene neurologice compresive. Fibroamele cutanate apar ca tumorete dermohipodermice moi.

-Sindromul Albright- se caracterizeaza prin chisturi osoase cu pete pigmentare in zona invecinata si uneori pubertate precoce.

-Sindromul Peutz-Jeghers- se caracterizeaza prin pete pigmentare pe buze si mucoasa bucala si polipoza intestinala.

Hipopigmentari cutanate

-Albinismul- este o hipopigmentare generalizata, prin deficit de sinteza a melaninei datorita unui defect de tirozinaza. Astfel, numarul de melanocite este normal, dar ele nu contin granule de melanina. Se caracterizeaza prin absenta de pigment melanic in toate localizarile in care acesta ar trebui sa fie present. Tegumentele sunt in acest fel nepigmentate, parul este alb, irisul nepigmentat, iar pupila apare rosie. Absenta pigmentului ocular da fotofobie, uneori exista si leziuni neurologice concomitente.

-Vitiligo- este o discromie – caracterizata prin prezenta unor pete acrome simetrice. Marginile acestor pete pot fi uneori usor hiperpigmentate. Dimensiunea petelor hipocrome este variabila, putand exista si vitiligo generalizat, dar in care apare pigment ocular.

Vitiligo poate apare sau se poate accentua dupa traumatisme psihice si se asociaza uneori cu boli autoimune (boala Basedow, boala Addison).

Paloarea

Paloarea se defineste ca scaderea nuantei roz a tegumentelor si mucoaselro, datorata diminuarii cantitatii de hemoglobin din plexurile dormice sau submucoase. Cum dezvoltarea plexurilor dormice este variabila interindividual, exista persoane cu piele natural mai palida sau mai putin palida. Coloratia semimucoaselor si mucoaselor (buze, limba, mucoasa bucofaringiana, conjunctive), ca si cea a patului unghial ofera informatii mult mai sigure in ceea ce priveste prezenta palorii, adica diminuarea cantitatii de hemoglobin ce coloreaza tegumentele si mucoasele.

La persoanele cu tegumente natural inchise la culoare, aprecierea palorii se poate face numai prin inspectia mucoaselor, palmelor sau patului unghial.

Paloarea tegumentara poate aparea prin trei mecanisme:

-ingrosarea tegumentelor

-vasoconstrictie (sau rareori hipodezvoltarea) retelei vasculare dormice

-scaderea cantitatii de hemoglobin circulanta- anemie.

Anemia din boli cornice poate adauga palorii diferite nuante sugestive:

-in anemiile hemolitice exista o combinative de paloare cu icter, ceea ce confera o culoare galbena deschis, “ca lamaia”.

-in anemia megaloblastica prin deficit de vitamina B12 (anemia pernicioasa), paloarea are o nuanta discret galbuie prin minima crestere a bilirubinei serice.

-in insuficienta renala cronica paloarea are o nuanta murdara, teroasa.

Eritemul

Eritemul este o coloratia rosie-vie a tegumentelor datorata vasodilatatiei (hiperemiei) tegumentare. Dat fiind ca sangele este continut in vase, coloratia dispare la presiune prin comprimarea vaselor.

Eritemele pot fi generalizate sau localizate, expresiea unor modificari fiziologice, functionale sau patologice.

Eritemul dupa expunerea la caldura sau radiatie- este o reactive cutanata normal la caldura sau expresia unei arsuri de gradul 1 (de exemplu eritemul solar), daca expunerea este prelungita si eritemul nu dispare rapid.

Eritemul pudic- ce intereseaza fata si toracele posterior, apare ca o reactie vegetativa la emotii sau la stres psihic.

Eritemele generalizate- caracterizeaza bolile contagioase eruptive. Se disting eritemul morbiliform (din rujeola), format din macule confluente si edemul scarlatiniform, rosu intens, omogen. Aceste tipuri de eriteme pot aparea si in alte boli cutanate, in special alergii.

Uneori, eritemul poate realize figure geometrice, cum ar fi eritemul circinat, in arc de cerc, care se intalneste in reumatismul articular acut.

Maculele eritematoase- rozeolele-pot caracteriza unele afectiuni, ca sifilisul secundar (eruptii pe trunchi, baza gatului- colierul Venerei, coapse) sau febra tifoida (eruptie pe flancuri).

In unele boli se intalnesc eriteme localizate caracteristice:

• Eritem palmar in ciroza
• Eritem al mainilor si zonelor expuse la soare in pelagra sau boli cu fotosensibilitate.

Circulatia colaterala

-Circulatia colaterala toracobrahiala –consta in dilatarea venelor regiunii deltopectorale (umarul, treimea superioara a bratului si subclavicular). Se intalneste unilateral in obstructia subclaviei sau axilei de partea respectiva. Aparitia unei circulatii bilateral toracobrahiale caracterizeaza compresia venei cave superioare de un process expansiv localizat in mediastinul superior.

-Circulatia colaterala abdominofemurala- consta in dilatarea venelor superficial ale treimii superioare a coapsei si peretelui abdominal invecinat. Ea caracterizeaza obstructiile, de regula prin tromboflebita, ale venei iliace externe sau comune.

-Ciruclatia colaterala cavocava-caracteristica obstructiei uneia din venele cave, de regula cava inferioara in traiectul ei intraabdominal, dar posibil si cava superioara, consta in dilatarea venelor superficial abdominal, hipogastrica si epigastrica, superficial, care realizeaza o retea pe flancuri, fara a interesa regiunea periombilicala. Obstructia poate fi cauzata de un proces flebitic, de o compresiune tumorala sau de cumprinderea venei intr-un process de scleroza (fibroza), ca de exemplu, in fibroza retroperitoneala sau in ciroza hepatica.

-Circulatia colaterala portocava- consta in dlatarea venelor abdominal superficial in zona periombilicala. In obstructiile portale, care pot fi prehepatice, prin tromboza, agenezie sau compresie portala sau intrahepatice, in ciroza hepatica, anastomozele portocave se dilate si transporta sangele teritoriului port direct in circulatia sistemica. Ele sunt responsabile de varicele esofagiene si ale fundului gastric si de hemoroizii simptomatici.

Pe tegumente se observa circulatia colaterala periombilicala.

Cianoza

Cianoza este o coloratie albastruie a tegumentelor si mucoaselor datorata prezentei in sangele tegumentar a unei cantitati mai mari de hemoglobin redusa (mai mare de 5 g/dl), a unei hemoglobine anormale sau a unor compusi rari de hemoglobina.

Cianoza nu se coreleaza direct si nu semnifica hipoxie sau hipoxemie.

Termenul de hipoxemie inseamna o scadere a concentratiei oxigenului in sange si poate aparea si in absenta cianozei.

Termenul de hipoxie se refera la oxigenarea tisulara deficitara. Aceasta poate sa apara in conditiile unei oxigenari sanguine normale.

Cianozele prin exces de hemoglobin redusa cunosc doua mecanisme de producere, respective sunt doua tipuri: cianoze prin mecanism central si cianoze prin mecanism periferic.

1)Cauzele cianozei central

a)Oxigenare pulmonara insuficienta a sangelui arterial

-scaderea presiunii partiale a oxigenului alveolar

-alterarea mecanismului oxigenarii pulmonare

b)Imixtiune venoasa in sangele arterial

-cardiopatii congenital cu comunicare dreapta-stanga.

Exemple: boli bronhopulmonare commune (bronsita cronica cu sau fara emfizem, astmul bronsic etc), boli pulmonare cu condensare (exemplu pneumonia), deformari toracice, pareze muscular, fracture costale intinse, neuropatii, obstructii ale cailor aeriene mari sau mici, fibrozele pulmonare.

Cianoza prin mecanism central apare ca o cianoza generalizata, calda, care nu cedeaza la vasodilatatie si poate ceda la administrarea de oxigen.

2)Cauzele cianozei periferice

a)Staza localizata

-prin deficit al circulatiei arteriale:

-spasm arteriolar: expunere la frig, anxietate, sindrom Raynaud

-obstructie arteriala: trombangeita obliteranta, ateroscleroza obliteranta, alte vasculite

-prin deficit al circulatiei venoase: tromboflebita profunda, varice, insuficienta venoasa cronica

b)Staza generalizata- insuficienta cardiac cronica, soc.

Indiferent de cauza, cianoza periferica este rece (prin diminuarea circulatiei cutanate), diminueaza la frecare, prin inducerea vasodilatatiei cu arterializarea sangelui capilar ( de exemplu, la lobul urechii) si nu este modificata de administrarea de oxigen, deoarece sangele arterial este bine oxigenat.

Icterul

Icterul este coloratia galbena a tegumentelor, mucoaselor si plasmei datorita acumularii in exces de pigmenti biliari, respective, datorita unei cresteri a bilirubinei serice totale peste 0,8 mg/dl.

1)Ictere prin formare excesiva de bilirubina sau de hiperproductie:

a)prin hemoliza excesiva- anemii hemolitice

b)prin eritropoieza ineficace sau hiperbilirubinemie de sunt:

-secundara- anemie pernicioasa, talasemie, porfirie

-primitiva

2)Ictere prin suferinta a celulei hepatices au hepatocelulare:

a) prin deficit al transportului bilirubinei din ser in celula:

-prin medicamente- rifampicina, neomicina, acidul flavaspidic, unele substante de contrast.

-ereditare: boala Gilbert.

b)prin deficit de conjugare:

-deficit enzimatic ereditar- icterul Crigler-Najjar

-insuficienta maturatiei hepatice- icterul neonatal fiziologic

-inhibitie enzimatica- icterul Lucey-Driscoll, icterul neonatal prelungit.

c)prin defect de eliminare a bilirubinei conjugate:

-forme familiae- Dubin-Johnson si Rotor

-forme dobandite: hepatita virala colostatica, hepatita acuta a alcoolicului

d)prin deficite asociate

-hepatita epidemica acuta si hepatita cronica

-ciroza hepatica

3) Ictere prin defect de eliminare prin caile biliare sau ictere colostatice:

a) Colostaza extrahepatica- icterele chirurgicale

-litiaza biliara

-neoplasmul de cap de pancreas sau al caii biliare

-atrezia cailor biliare etc.

b) Colostaza intrahepatica

-canaliculara, prin alterarea membranei canaliculare sau infiltratii pericanaliculare

-prin substante chimice- metiltestosteronul

-prin infiltratii celulare- boala Hodgkin

-ductulara- prin infiltratie in jurul canalelor interlobare

-prin sensibilizare-icterul clorpromazic

-colostaza idiopatica recurenta

-septala- prin afectarea canalelor biliare mai mari- din spatiile porte

-ciroza biliara primitive

-atrezia biliara intrahepatica

-canalara-prin afectarea canalelor intrahepatice mari

-angiocolita

-carcinomul de cale biliara aparut pe canalele intrahepatice.

Elementele clinice fundamentale in examinarea oricarui bolnav cu icter sunt:

-culoarea tegumentelor

-aspectul scaunului

-aspectul urinei.

Aspectul culorii a permis si clasificari clasice ale icterelor. Astfel se desciu:

-icterul galben sau flavinic, in care culoarea galbena se asociaza cu paloare; acest tip de icter caracterizeaza hemoliza

-icterul rosu sau rubiniu, in care culoarea galbena se suprapune celei rozate, normala; acest tip de icter a fost descries in hepatita

-icterul verdinic si cel negru (melas), caracteristice colostazei, nuanta mai deschisa fiind datorata unei cresteri mari si prelungite a bilirubinei.

Edemul

Edemul reprezinta o crestere clinic evident a volumului lichidului interstitial, localizata la un organ sau segment anatomic, sau generalizata, interesand intregul organism. Edemul generalizat, masiv, interesand toate segmentele corpului si cu acumulare de lichid in marile cavitati seroase se numeste anasarca.

Atunci cand termenul se foloseste in clinica fara alta precizare, el se refera la expansiunea lichidului interstitial al tesutului subcutanat.

Edemul (subcutanat) se manifesta prin cesterea de volum a segmentului sau regiunii interesate, cu stergerea reliefului sau anatomic normal. La presiunea cu degetul, de regula pe un plan osos, se observa aparitia mai mult sau mai putin facila a unei depresiuni, numita godeu. In examinarea clinica, la un edem se urmaresc: localizarea, culoarea si temperature tegumentelor supraiacente, sensibilitatea, consistenta (usurinta cu care se produce godeul), evolutia in timp (circadian si/sau pe interval mai mari).

Tipuri clinice de edeme: se pot deosebi edeme generalizate (edemul cardiac, renal, hepatic, hipoproteinemic) si edeme localizate.

Edeme generalizate

La persoanele active, aceasta se observa la glezne iar la cele care mentin clinostatismul, in regiunea sacrata.

Edemele aparute prin scaderea presiunii coloidosmotice sau prin retentive exagerata de apa si sodium vor fi localizate initial in zonele cu tesut conjunctiv lax (presiune tisulara mica), usor distensibile-pleoape, fata, scrot.

a)Edemul cardiac- Scaderea capacitatii functionale a cordului (insuficienta cardiaca numita si congestiva) duce la aparitia edemului.

Edemul cardiac, in sensul stric al termenului, se refera la edemul ce apare in insuficienta cardiaca dreapta.

Edemul va fi evident la membrele inferioare pentru bolnavii care sunt mobilizati sau stau in pozitie sezand si sacrat la bolnavii ce stau in pat.

Staza periferica a sangelui determina si racirea tegumentelor si aparitia cianozei periferice (de staza).

Edemul cardiac este de regula nedureros. Este moale dar persistent in timp duce la dezvoltarea de fibroza subcutanata si edemul devine mai consistent, greu depresibil. Staza prelungita duce la extravazari sanguine, cu depunere de hemosiderina in piele (dermita ocre), tegumentele capatand o coloratie bruna. Edemele mari, neglijate se pot complica cu fisuri tegumentare, cu scurgere de lichid si suprainfectie, caz in care edemul devine dureros si rosu.

b)Edemul hipoproteinemic.

Edemul hipoproteinemic este un edem generalizat, care apare initial in zonele subcutanate, cu tesut conjunctiv lax (presiune tisulara scazuta), cum ar fi pleoapele, fata , scrotul. Este un edem palid, alb, prin infiltrarea pielii cu departarea de suprafata a retelei vasculare subcutanate. Temperatura sa este normal, iar consistenta moale, lasand usor godeu.

Cauzele sunt variate: insuficienta de aport proteic, insuficienta de absorbtie intestinala din sindroamele de malabsorbtie, insuficienta de sinteza hepatica a proteinelor intalnita in insuficientele hepatice cornice (frecvent in ciroza hepatica); pierderi excessive de protein la nivel renal (sindrom nefrotic), intestinal (enteropatia pierzatoare de proteine) sau cutanat (arsi).

c)Edemul hepatic.

Edemul hepatic apare in boli cornice ale ficatului (in primul rand in ciroza hepatica). El recunoaste drept cauza principala, dar nu unica, scaderea sintezei de proteine (edem hipoproteinemic).

d) Edemul renal.

In sindromul nefrotic, edemul este hipoproteinemic, secundar deperditiei urinare de proteine, fiind caracterizat de prezenta unei proteinurii de peste 3,5 g/24 h.

In insuficienta renala edemul se aseamana cu cel hipoproteinemic, fiind generalizat, cu aparitia initiala la fata, moale , palid. Mai este si edemul in nefrite.

e)Edemul prin ingestie excesiva de sare.

Ingestia unor cantitati mari de sare- peste 20-30 g/zi- depaseste puterea de eliminare renala si duce la crestere ponderala prin retentive hidrosalina si uneori, la aparitia de mici edeme.

f) Edemul prin substante care favorizeaza retentia sodiului.

Administrarea terapeutica a hormonilor corticoizi sau a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene induce retentive renala de sodiu si in cazul nerespectarii unui regim cu aport scazut de sare, poate duce la aparitia de edeme. Acest efect poate aparea si dupa administrarea altor steroizi (estrogeni, testosteron). Edemul din tumorile sau hiperfunctia corticosuprarenaliana (sindrom si boala Cushing) recunoaste acelasi mecanism. Edemul premensntrual observant la unele femei se explica tot prin retentive renala, endocrine determinata de sodiu.

g)Edemul postural.

Mentinerea indelungata a ortostatisumului, mai ales miscare (exemplu santinele), poate duce la aparitia de edeme prin staza venoasa secundara actiunii gravitatiei si presiunii coloanei de sange. La persoanele care mentin mult timp pozitia sezand nemiscat (calatorii lungi cu autovehicule sau avion) pot sa apara edeme.

h)Edemul de sarcina

In cursul sarcinii, mai ales in ultimul trimestru, poate aparea edem. Acesta poate aparea limitat la glezne, fara alte modificari, in cursul unei evolutiei unei sarcini normale, sau poate complica o sarcina patologica (preeclampsia si eclampsia).

Edeme localizate

a)Edemul inflamator

El reprezinta elementul “tumor” din tetrad inflamatorie clasica: “calor, tumor, rubor, dolor”. Edemul inflamator apare ca un edem cald, rosu, dureros. El poate fi observant la tegumentele ce acopera orice leziune inflamatorie proprie tegumentara (exemplu abces hypodermic, furuncul, flegmon), fie a unei structure subiacente (artrita, flebita superficiala).

b)Edemul alergic.

Edemul allergic poate fi localizat strict dermic, fiind la originea papulei urticariene, sau poate cuprinde o regiune mai mult sau mai putin intinsa.

Caracteristica este aparitia brutal a unui edem masiv, cu deformare importanta a regiunii dupa expunere la un allergen cunoscut sau dupa o muscatura de insecta.

c) Alte edeme datorate cresterii permeabilitatii capilare.

Permeabilitatea capilara poate fi modificata la expunerile la frig (degeraturi), caldura (arsuri), unele toxice (venin de sarpe, uraniu), traumatisme mecanice, ischemie si hipoxie.

d)Edemul venos.

Inaflamatia venelor superficial (flebita superficiala) determina edem inflamator in tegumentele ce acopera traiectul venos inflamat. Acest edem este cald, rosu si dureros, mecanismul sau fiind inflamatia.

Obstructia venelor profunde- flebita profunda- duce la staza venoasa. Dupa vindecarea flebitei, daca nu se stabileste un drenaj venos normal, se mentine staza venoasa. In ambele situatii, in teritoriul respective apare edem de staza.

Edemul venos este rece, cianotic, consistent si localizat in teritoriul venos afectat. Edemul venos este cea mai frecventa cauza de edem unilateral al unui membru inferior.

Asocierea edem venos, dermita ocre si ulcer trofic caracterizeaza insuficienta venoasa cronica.

Exista si unele localizari specific e ale acestui tip de edem.

Edemul fetei, poate aparea in timpul unui effort respirator deosebit de intens si prelungit (criza severa de astm bronsic, obstructive de cai aeriene superioare).

Edemul “in pelerina”- interesand jumatatea superioara a corpului, respectiv capul si membrele superioare, caracterizeaza compresia venei cave superioare in sindromul mediastinal, de regula prin tumori in mediastinul superior.

e)Edemul limfatic

Edemul limfatic este ferm, cu temperatura normal si se dezvolta initial catre radacina membrului afectat. Deseori, poate atinge dimensiuni remarcabile (elefantiazis). In dreptul zonei de blocare a circulatiei limfatice se poate observa vase limfatice superficial dilatate- varice limfatice.

Ganglionii

Ganglionii normali sunt palpabili la persoane slabe. Ei au forma ovalara, aplatizata, cu dimensiuni de sub 1 cm , sonsistenta elastic, sunt mobile pe planurile superficial si profunde si intre ei si nedurerosi.

Adenopatiile pot fi localizate sau generalizate. Adenopatiile localizate, interesand o singura grupa ganglionara, sunt expresia unei afectari secundare unei boli in teritoriul de drenaj, dar pot sa apara si la inceputul unei boli generale, in timp ce adenopatiile generalizate, interesand mai multe grupe ganglionare cu teritori de drenaj distinct, sugereaza o afectiune generala a sistemului limfatic.

Ganglionii patologici sunt mariti de volum, depasesc in diametrul longitudinal 1 cm, uneori mai multi centimetri, nu mai sunt aplatizati, dar pastreaza forma ovalara.

Consistenta lor este variabila, de la moale sau fluctuenta in procesele supurative, la dura, lemnoasa in metastazele neoplazice.

Pot fi aderenti intre ei, formand mase ganglionare, sau mobili intre ei, distinci si mobili sau aderenti la planurile superficial si profunde.

Durerea spontana rara, ca sic ea determinate de palpare sugereaza o adenopatie inflamatorie, deci benigna, in timp ce adenopatiile tumorale sau din bolile sistemului limfatic, maligne, sunt nedureroase. Mentionam ca specifica durerea ganglionara provocata de ingestia de alcool, intalnita in limfogranulomatoza maligna (boala Hodgkin).