Hiperuricemiile
Prin
hiperuricemie se înţelege creşterea valorilor acidului uric în
sânge, peste 70mg la litru la bărbaţi şi 60mg la femei.
Creşterea
valorilor uricemiei constituie un factor de risc pentru gută,
litiaza renală, nefropatia interstiţială etc. Homeostazia uraţilor
plasmatici este menţinută de balanţa dintre aport (intrări) şi
excreţie (ieşiri). Acidul uric este produsul de eliminare care
rezultă din metabolismul nucleoproteinelor (purinelor).
Aportul
rezultă din ingestia de purine, din catabolismul nucleoproteinelor
celulare şi din transformarea directă în acid uric, a unei părţi
a purinelor sintetizate de organism plecând de la substanţele de
care dispune (glicocol, glutamină, acid aspartic).
Eliminările
de acid uric, se realizează prin degradare intestinală şi
eliminare prin rinichi. Acidul uric se găseşte liber în plasmă.
Când ajunge la o limită de concentrare, precipită. Precipitarea în
ţesuturi, care provoacă tofii
gutoşi, poate fi
redizolvată. Aceasta înseamnă că tofii gutoşi pot fi influenţaţi
prin tratament. În raport cu mecanismele care determină
hiperuricemia, aceasta poate fi primară (idiopatică) sau secundară.
Hiperuricemiile
primare apar la 3%
dintre adulţii bărbaţi (la femei mai puţin); în numeroase cazuri
există un factor genetic. Se datoreaza:
-
excesului de aport (nucleoproteinele aduse cu alimentele, substanţe
uricogene ca alcoolul şi lipidele, catabolismul acizilor nucleici în
ţesuturi)
-
exagerarea procesului sintezei "de novo" a purinelor
-
eliminarea renală şi intestinală insuficientă a acidului uric
-
distrugerea insuficientă a acidului uric în organism.
Hiperuricemii
secundare apar în:
-
supraalimentaţia proteică în special purinică
-
boli renale ca insuficienţa renală cronică, boala polichistică
renală, pielonefrita cronică etc.
-
catabolismul exagerat al nucleoproteinelor celulare (care apare în
poliglobulii, anemii hemolitice, sindroame mieloproliferative,
mielom, leucoza mieloidă, neoplazii) cu hiperproducţie de acid uric
endogen
-
hiperuricemia medicamentoasă: după administrarea de diuretice
(salidiuretice, diuretice mercuriane, acetazolamidă), după
administrare de salicilat de sodiu sau aspirină
-
în anumite boli ca diabetul cu cetoacidoză, inaniţie, obezitate.
GUTA
Definiţie
Este
o boală metabolică caracterizată biochimic prin hiperuricemie, iar
clinic prin manifestări articulare acute sau cronice şi prin
leziuni viscerale, în special renale.
Este
cea mai cunoscută manifestare a hiperuricemiei. Este o tulburare
complexă a metabolismului proteic, asociată cu alterarea
metabolismului lipidic şi glucidic.
Etiopatogenie
Incidenţa
gutei este variabilă (0,2-0,3 până la 2-5% din totalul
artropatiilor reumatice). Sexul masculin este de obicei afectat,
începând de la 30-40 de ani. La femei apare de obicei la menopauză,
sub forma cronică. Se pare că abuzurile alimentare, sedentarismul
sunt factori care pot fi puşi în discuţie. În trecut se întâlnea
frecvent în rândul claselor avute. Astăzi se întâlneşte de
obicei în straturile profesionale în legătură directă cu
supraalimentaţia hiperproteică. Se insistă tot mai mult asupra
eredităţii, factorii genetici fiind accentuaţi de condiţiile de
mediu şi alimentaţie.
Profilul
subiectului cu risc de gută ar fi:
-
fiecare al doilea subiect este supraponderal
-
70-100% din subiect au nefropatie când apare primul acces de gută
-
la 60-80% din cazuri apare hipertensiunea arterială; un procent
similar prezintă tulburări ale metabolismului lipidic; circa 60%
dintre gutoşi au o tulburare de tip diabetic.
Anatomie
patologică
Leziunea
caracteristică constă în formarea unor noduli de mărime variată
(de la dimensiunea unei alune la cea a unei caise), localizat la
nivelul articulaţiilor sau periarticular (la degete), ori la
pavilionul urechii, numiţi tofi gutoşi. Toful gutos conţine acid
uric, calciu şi colesterol. Leziunile duc la distrucţii osoase cu
formarea de geode.
Simptomatologie
Se
deosebeşte guta articulară şi guta abarticulară.
Guta
articulară
Este
forma clasică, obişnuită. Cuprinde patru etape în evoluţia sa:
1.
Preguta adică predispoziţia la gută, clinica asimptomatică, egală
cu hiperuricemia familială.
2.
Accesul acut de gută apare de obicei la 50 de ani la bărbaţi şi
60 de ani la femei. Se delimitează factori favorizanţi şi factori
declanşatori.
-
factorii favorizanţi sunt: profesiunile expuse la abuz alimentar,
deci la consum crescut de purine (bucătari, ospătari, mezelari,
măcelari), microtraumatisme repetate, abuz de alcool sau băuturi
acidulate cu acid carbonic, efortul fizic şi şederea îndelungată
la pat, expunerea la frig şi umiditate, reacţii alergice, infecţii
acute, intervenţii chirurgicale, surmenaj fizic şi intelectual,
cure termale, roentgenterapie, eliminare urinară scăzută de acid
uric.
-
factorii declanşatori sunt: fie creşterea bruscă a uricemiei peste
6,4mg%, fie eliberarea în articulaţii de cristale din tofii
cartilaginoşi sau sinoviali, care determină o reacţie inflamatorie
acută.
Prodroamele
apar la 65% dintre bolnavi. Acestea sunt: iritabilitate, astenie,
insomnie, cefalee, constipaţie, anxietate, dureri gastrice,
anorexie, colici ureterale, disurie, poliurie, frisoane, febră.
Hiperuricemia poate lipsi în timpul accesului.
Localizarea
accesului acut este 70% din cazuri monoarticulară. Cu timpul
accesele se înmulţesc şi prind şi alte articulaţii. Clinic
accesul acut începe brusc, de obicei în plină noapte, rareori spre
dimineaţă. Durerea este violentă, insuportabilă, localizată
articular în 80% din cazuri la articulaţia metatarsofalangiană a
degetului mare, halucele. Local se constată tumefacţie rapidă,
turgescenta venelor, tegumente calde şi foarte dureroase la cea mai
mică mişcare sau la atingere, coloraţie roşie-violacee. Dintre
manifestările generale apar: febră, frisoane, tahicardie, cefalee,
greaţă, vărsături, uneori flebită în jurul articulaţiei.
Durerile se reduc în timpul zilei şi uneori, după 5-10 zile, criza
poate disparea fără tratament.
Cu
timpul crizele devin mai frecvente, mai prelungite, mai puţin
dureroase. Adeseori prind şi alte articulaţii. Se descrie o formă
supraacută, o formă atenuată şi mai rar forme poliarticulare.
Perioadele
dintre atacuri sunt asimptomatice, deşi boala progresează.
3.
Stadiul cronic, astăzi mai puţin întâlnit, se caracterizează
prin accese frecvente la intervale tot mai scurte, prin prezenţa
tofilor gutoşi la nivelul articulaţiilor şi prin apariţia
artropatiilor uratice. Artropatiile apar la picior, gleznă,
genunchi, mână, cot, pumn. Depunerea de uraţi provoacă leziuni
degenerative, cu apariţia de artroze secundare, cu deformări şi
anchiloze fibroase, cu tumefieri şi dureri permanente sau exacerbate
de mişcări. Bolnavul poate deveni un adevărat invalid.
Tofii
gutoşi se datoresc
depunerii de acid uric în ţesutul mezenchimal, atât în părţile
moi cât şi pe oase. Se dezvoltă pe nesimţite, şi apar în 50%
din cazurile de gută. Uneori preced cu 1-2 ani primul atac. Tofii
sunt granuloame nodulare şi se datoresc precipitării cristalelor de
uraţi, au dimensiuni variabile, de la o gămălie de ac până la un
ou de găină. Sunt moi sau pietroase şi uneori se inflamează sau
se ulcerează.
4.
Instalarea nefropatiei si nefrolitiazei renale.
Formele
abarticulare apar sub
forma afectării tendinoase, ale aponevrozelor palmare şi plantare,
uneori ca localizări musculare (mialgii difuze care cedează la
tratamentul cu uricozurice). Alteori sub formă de localizări
hipodermice, flebite, nevralgii, arteriopatii etc. Teoretic orice
ţesut poate fi impregnat cu acid uric.
Diagnostic
pozitiv
Diagnosticul
de guta se bazeaza pe cinci caracteristici:
1.
cresterea nivelului seric al acidului uric (hiperuricemie)
2.
crize artritice repetate cu prezenta uratilor in lichidul sinovial
3.
aparitia tofilor gutosi
4.
afectiuni renale
5.
nefrolitiaza urica
Complicaţii
Litiaza
urică apare în 25% din cazuri. Poate să apară şi în formele
abarticulare şi uneori chiar în cazurile cu valori normale ale
uricemiei. Factorul esenţial este ph-ul urinar acid, care cedează
greu la alcalinizarea urinei. Riscul major este infecţia urinară
mult mai frecventă decât la alte forme de calculoză renală.
Nefropatia
interstiţială gutoasă apare la circa 20% dintre bolnavi. Poate
apărea şi în cazuri de simple hiperuricemii şi poate surveni
chiar în afara litiazei urice. Afectarea renală se manifestă prin
proteinurie, leucociturie şi uneori hematurie microscopică. Se
asociază adesea cu hipertensiunea arterială. Uneori evoluează
către insuficienţa renală.
Tratament
1.
Tratamentul accesului gutos se face cu:
Colchicina
(folosită de peste 2000 de ani), administrată în comprimate de
1mg, pornind de la 4mg în prima zi, 3mg a doua zi, 2mg a treia zi
etc. Dozele se scad în raport cu evoluţia şi se administrează de
obicei două săptămâni, uneori mergând cu doze mici de 1-2mg/zi
până la 6 luni. Accesul acut dispare în mod obişnuit în 4-8
zile. Se poate administra şi i.v.
Fenilbutazona
şi derivatul său Oxifenilbutazona dau rezultate superioare. Se
administrează 0,5-1g/zi, 5-6 zile, oral sau i.m. Efectele secundare
sunt mai reduse ca cele care apar după Colchicina.
În
atacurile severe, se administrează 40-50u.i. A.C.T.H. la 12 ore
i.m., sau Prednison 20-40mg în 24 de ore.
Agenţii
uricozurici (Probenecid şi Sulfinpirazona) sau inhibitorii
xantinoxidazei (Allopurinol) sunt mai indicaţi în formele cronice
sau între crize.
Se
completează tratamentul cu repaus la pat, regim
lacto-fructo-vegetarian, hipocaloric şi bogat în lichide.
2.
Tratamentul hiperuricemiilor şi al gutei între crize:
Regimul
va fi hipocaloric,
hipolipidic şi cu restricţie calorică globală. Normalizarea
greutăţii scade până la 2mg% hiperuricemia. Se interzic
viscerele. Se interzic de asemenea alimentele excitante, alcoolul,
condimentele, cafeaua şi ceaiul şi în general alimentele bogate în
purine (ficat, creier, icre, rinichi, extracte de carne, sardele,
mezeluri). Sunt permise zilnic până la 200mg de purine. Se vor
evita glucidele, grăsimile şi proteinele în exces. Se recomandă
ingestia de 2-3 litri lichide în 24 de ore.
Medicaţia:
Colchicina
este mai puţin indicată (1 mg Colchicina timp mai îndelungat).
Uricozuricele,
ca Probenecidul (Benemid), Sulfinpirazona (Anturan), şi derivaţii
de benzofuran: Benziodarona, Benzarona (Amplivix, Fragivix),
Benzbromarona, pot fi utile. Uricozuricele scad glicemia prin
creşterea eliminării urinare de acid uric.
Uricostaticele,
dau rezultate superioare; dintre acestea se folosesc: Acidul orotic,
care blochează acidul uric; inhibitorii xantinoxidazei, care se
administrează în doze de 100mg zilnic (uneori 400 mg), sub formă
de Allopurinol, (Zyloric sau Milurit) şi Tiopurinol.
Uratoxidaza,
este cel mai puternic uricostatic, scăzând cel mai mult uricemia.
Ca
medicaţie adjuvantă se administrează Fenilbutazona (6-8 zile,
300-800mg/zi), Indometacin, Ibuprofen, Prednison, deci medicaţia
antiinflamatoare.
