POLIARTRITA
REUMATOIDA (PR)
Definitie
poliartrita reumatoida
sau poliartrita cronica evolutiva este o inflamatie poliarticulara
cronica, cu evolutie
indelungata cu pusee acute si este localizata cu predilectie la
nivelul articulatilor mici ale extremitatilor, simetrice.
Spre deosebire de
RAA care,, musca inima si linge articulatiile”, PR nu intereseaza
inima, dar,, musca articulatiile si nu le mai lasa pina la
distrugerea lor mai mult sau mai putin completa.”
Etiopatogenie
Boala
afecteaza mai ales sexul feminin intre 20-40 ani.Un rol adjuvant il
joaca clima rece si umeda. Este considerata o boala autoimuna, prin
descoperirea factorului reumatoid care este o
imunoglobulina
M anti-imunoglobulina G.
4
Boala
evolueaza in 4 stadii:
-stadiul
I polialgic este dominat de durere Apare discreta osteoporoza.
-stadiul
II exudativ in care alaturi de durere apare si redoarea articulara,
tumefactii si deformari articulare. Osteoporoza este prezenta, apar
leziuni distructive intinse, subluxatii, dar capacitatea functionala
este inca pastrata.
-stadiul
III proliferativ este dominat de atrofii musculare, anchiloze si
deformari articulare. Osteoporoza este prezenta, dar capacitatea
functionala este limitata.
-stadiul
IV terminal apare dupa 15-20 de ani de la debut, bolnavul este
invalid si isi petrece toata viata in pat sau in fotoliu,
neputindu-se ingriji singur, deoarece infirmitatea este importanta.
Diagnosticul
PR.
Este
usor de pus in stadiile avansate, dar important este diagnosticul
precoce.S-au elaborat criterii de diagnostic si sunt necesare cel
putin 4 criterii pt. diagnosticul probabil si 7 criterii pentru unul
evident.In practica diagnosticul de PR este sugerat,, cind la o
femeie se instaleaza insidios tumefactii dureroase ale articulatiei
interfalangiene proximale sau metacarpo-falangiene. cu tendinta de
simetrie, insotite de redoare matinala a miinilor, alterarea starii
generale si VSH este crescut, chiar daca serologia este negativa.”
In
perioada de stare, boala este dominata de manifestarile articulare:
dureri, tumefactii, devieri, deformari si anchiloze.Limitarea
miscarilor este datorata atit durerilor cit si contractiilor
musculare, care contribuyie la deformari si devieri, in primul rind
la nivelul articulatiilor metacarpo-falangiene.Apar si atrofii
musculare dureroase, modificari de tegumente care devin subtiate,
netede, pigmentate, cu unghile friabile, cu nodozitati subcutanate.
.La nivelul ochilor apar irite, iridociclite.In perioadele evolutive
starea generala se altereaza. Apar subfebrilitatile.
.
Examenele paraclinice
-Hemograma arata,
leucocitoza discreta. -VSH este multa accelerat 30-80 mm/h. -Factorii
antinucleari sunt pozitivi.
-Reactia
Waaler-Rose si latex, care evidentiaza factorul reumatoid , sunt
pozitive.
-Radiografia
osoasa evidentiaza osteporoza, limitata la inceput la nivelul oaselor
carpului apoi apar microgeode, iar in fazele avansate dispar spatiile
articulare, apar subluxatii si anchiloze osoase.
In
stadiul terminal bolnavul este un infirm total casectic, iar procesul
inflamator se stinge.
Diagnosticul
diferential
Se
face cu alte afectiuni reumatice: RAA, lupusul eritematos diseminat,
guta pseudoreumatoida, artroze active, reumatismul psoriazic etc.
Evolutie,
complicatii, prognostic
Boala
are o avolutie indelungata, cronica si poate fi oprita in evolutie in
orice stadiu, prin tratament, spontan sau poate evolua spre casecxie
si exitus prin complicatii intercurente.Prognosticul este rezervat
datorita caracterului invalidant al bolii si depinde de precocitatea
diagnosticului si a tratamentului.
Tratament
Este
complex si de lunga durata, terbuie sa fie precoce, continuu.si
adaptat fiecarui bolnav.
- Tratamentul profilactic consta in asanarea focarelor infectioase, pentru evitarea complicatiilor si o mai buna toleranta la factorii terapeutici.
- Tratamentul curativ este
-tratament
igieno-dietetic cu
repaus la pat 7-8 zile, in pozitie relaxata, decontracturanta. Dieta
va fi bogata in proteine, vitamine, saruri minerale.
5
-tratament
medicamentos utilizeza
mai multe tipuri de medicamente :antiinflamatoare
de tipul Aspirinei care este antialgica, antipiretica,
antiinflamatoare in doze de 3-4 g/zi Efectul este redus si exista
riscul de hemoragii digestive.
Fenilbutazona
(brufen si derivatii Voltaren, Indometacin ) antiinflamator
nesteroidian administrat 3-6 dg/zi a cite 200 mg sau supozitoare cu
250 mg Da reactii adverse numeroase (digestive, retentie salina) si
sunt recomandate in doze de atac 7-10 zile.
Antimalarice
de sinteza (Clorochina 300 mg/zi si Hidroclorochina 600 mg/zi) sunt
indicate, dar dau si ele reactii adverse de tipul retinopatii,
tulburari digestive si nervoase.
-Sarurile
de aur –Alocrizina,
Solganal B, Mioral, Aurul etc dau reactii adverse de tipul prurit,
eritrodermie,
stomatita, diaree, nefroza, aplazie medulara.Se administreaza 0,5-1 g
aur metalic/saptamina fara a depasi 3-5 cg.
-Imunosupresoarele
se bazeaza pe patologia autoimuna.Se utilizeaza Clorambucil 6 tb a 2
mg/zi, Ciclofosfamida 50-150 mg/zi, Methotrexat, Natulan.
-Corticoterapie
se recomanda cind tratamentele precedente nu dau rezultate. Se
utilizeaza Prednison tab 5 mg pe cale orala sau injectii
intraarticulare cu Hidrocortizon, Volon. Se recomanda numai cind este
vorba de cazuri cu febra mare, anemie severa, deficit ponderal, forme
hiperalgice.Administrarea intraarticulara se indica in forme severe
care au contraindicatie calea generala, adjuvant al terapiei de fond,
in proceduri ortopedice, pentru reabilitarea si prevenirea
deformarilor osoase si articulare. Dozele se scad progresiv pentru a
nu duce la corticodependenta. Tratamentul va dura 4-8 sapatamini si
pot aparea reactii adverse de tip osteoporoza, retentie de sare,
diabet, HTA tromboflebite, tuberculoza, ulcer gastric, complicatii
psihice.
Tratament
chirurgical se
recomanda sinovectomie, adica curatarea articulatiei de mugurii
sinoviali si sinoviorteza,
adica distrugerea sinovialei inflamate, prin injectarea in
articulatie a unor substante.
Tratament
ortopedic este mai
mult un tratament corectiv indicat pentru corectarea pozitiilor
vicioase.
Recuperarea
:PR este o boala invalidanta, care poate face ca bolnavul sa devina
un dependent social.Recuperarea urmareste prevenirea invaliditatii
sau refacerea functionala. Prima etapa consta in determinarea
bilantului articular si
muscular. Bilantul
articular se refera la testarea mobilitatii articulare. Miscarea
dintr-o articulatie este ca o pirghie si respectiv mobilitatea se va
masura in grade ( 20 ,45 ,). Bilantul muscular se apreciaza clinic,
dianometric si electromiografic.In faza exudativa, pe linga
tratamentul medicamentos se indica aparate
gipsate ,, de postura”
cu efect decontracturant, relaxant si antalgic. Repausul articular se
face pe plan tare. Imobilizarea treebuie alternate cu miscari
izometrice chiar sub aparatul gipsat. Astfel se combate tendinta la
atrofii musculare. Pentru prevenirea anchilozei si redoarii musculare
la genunchi se aplica saci de nisip deasupra .Medicul fixeaza
articulatia in pozitii functionale sin u antalgice.
-Balneofizioterapia
cuprinde un complex de metode cum ar fi electroterapia, hidroterapia,
hidrokinetoterapia, termoterapia, masaj, balneoterapia si cura
balneara.
Electroterapia
se aplica bolnavului
chiar la pat (diadinamice, ionizari, ultraviolete) Progresiv se
adauga solux, masaj cu
miscari active facute la pat. Pe masura ce bolnavul se va mobilize se
mai adauga hidrokinetoterapia,
bai medicamentoase cu
sare sau plante care au efect relaxant, antialgic si neurosedativ.In
faza stabilizata se indica cure
balneare la Baile
Felix, Govora, Herculane, Bazna.
Kineziterapia
este terapia prin
,,miscare”, fie prin miscari active, active-pasive (miscari ajutate
sau asistate)
si cu opunere de rezistenta. Totdeauna se incep cu miscari active si
nu pasive, care forteaza articulatia si activeaza inflamatia.
Miscarile active fac apel la starea reala a articulatiilor la fel si
hidrokinetoterapia, care au efect pozitiv asupra psihicului. Se pot
utiliza unele aparate ca bicicleta ergonomica, planseta cu rotile,
talpa cu arc, scripetii etc.. Miscarile cu rezistenta se indica
in faza stabilizata
folosindu-se contra greutati , care redau si cresc
forta musculara
Este obligatoriu
incalzirea
musculara ,care se
poate face si prin termoterapie( solux, parafina).Miscarea izometrica
intretine forta
musculara, iar cea izotonica amplitudinea de contractie, mobilitatea
si finetea. Ergoterapia
sau terapia ocupationala constituie anticamera reintegrarii
bolnavului in munca. Se
indica diverse
meserii: legatul cartilor, cartonajul, tesutul covoarelor,
impletitul, munca de artizanat. Tot in aceasta perioada se realizeaza
readaptarea la deprinderi si gesturi uzuale si profesionale (toaleta
zilnica, mersul, scrisul, desenul).Reintegrarea in munca se face in
acelasi loc de munca sau alta munca mai usoara, adecvat stadiului in
care boala a putut fi stabilizata.
SPONDILITA
ANKILOPOETICA
Definitie
este o boala
inflamatorie a coloanei vertebrale, avind substrat genetic si
imunitar, predominanta
la barbatul tinar, cu debut la articulatiile sacro-iliace si cu
extindere de la coloana lombara la coloana cervicala, cu evolutie
progresiva catre anchiloze si deformatii.
Etiologie
Se
considera ca este vorba de o interactiune intre factorii infectiosi
pe un teren alergic predispus( prezenta antigenului HLA –B 27 la
90% din cazuri). Boala apare cu precadere la barbati (90%) si cel mai
adesea inainte de 30 de ani.
Factorii
favorizant sunt conditiile meteorologice si climatice ,traumatisme
minore, stresul si diferitele infectii.
Simptomatologie
Initial boala se
manifesta necaracteristic cu dureri lombare si sciatalgii. Lombalgia
este persistenta, se intensifica in timpul noptii si dureaza citeva
luni, putind fi singurul semn de boala. Sciatalgia este deobicei
fesiera si nu depaseste spatiul popliteu, uneori trece de la un
membru la celalalt (sciatica in bascula).
Pot apare artrite
ale gleznelor, genunchilor, soldurilor, umerilor, ale articulatilor
intercostale exacerbate de miscarile respiratorii, tuse,
stranutAlgiile coloanei vertebrale au un caracter progresiv si se
insotesc cu semne generale: febra moderata, pierderea discreta in
greutate,
Apare cifoza
progresiva cu rectitudinea coloanei vertebrale toracale si
cervicalesi prinderea frecventa a articulatiilor centurii scapulare
si pelvieneContractia si atrofia muschilor vertebralireprezinta 2
faze succesive prin care trece musculatura coloanei, ceace limiteaza
progresiv miscarile acestora.
Manifestarile
generale sunt la nivelul cordului : insuficienta aortica,
cardiomegalie, pericardite, la nivelul ochilor irite, iridociclie.
.
Examenele paraclinice
-VSH
este moderat crescuta
-electroforeza arata
hipergamaglobulinemie Hemograma arat uneori anemie hipocroma
-lichidul
sinovial arat hipercelularitate
-. prezenta
antigenului HLA –B 27 -absenta factorului reumatoid Cresterea
complementului -prezent antigenul Chlamidian
-prezente
complexe imune circulante
Radiografia
osoasa evidentiaza
precoce modificari bilaterale ale articulatiilor sacro-iliace.La
nivelul corpilor
vertebrali apar prelungiri osoase( sindesmofite) ce unesc corpii
vertebrali ca niste punti. Sindesmofitele apar prec oce la nivelul
coloanei toracale, corpii vertebrali prezinta leziuni de
osteoporoza.In fazele avansate , calcifierea ligamentelor
interapofizare sugereaza aspectul de
,,linii
de tranvai”, iar calcifierea ligamentelor mediane sugereaza ,,
firul electric”. Frecvent sindesmofitele si calcifierile
ligamentelor au aspect de ,, coloana de bambus”.
La
nivelul articulatiilor periferice apar modificari asemanatoare cu
cele din poliartrita reumatoida.
Evolutie,
complicatii, prognostic
In
mod obisnuit formele moderate de boala au tendinta de a se extinde de
la articulatia sacro-iliaca catre regiunea cervicala.Acest proces
evolueaza in 10-20 de ani, dar se intilnesc si forme care progreseaza
rapid, dar si forme care ramin cantonate la nivelul articulatiei
sacro-iliace.Cam 75 % din pacienti pot sa-si continue
activitatea.Prognosticul este intunecat de aparitia coxitelor
bilaterale sau de instalarea cifozei toracale.Se pot instala
insuficienta respiratorie progresiva, luxatii are vertebrelor
cervicale cu compresiune medulara si insificienta cardiaca
.
Diagnosticul pozitiv
OMS
propun e urmatoarele criterii:
-durere lombara
inferioara si redoare de peste 4 luni necalmata de repaus -durere si
redoare toracica
-limitarea
miscarilor coloanei lombare -limitaqrea expansiunii toracice
Irita
si sechelele acesteia
-modificari
caracteristice ale articulatiei sacro-iliace
Diagnosticul
diferential
In
formele avansate nu se pun probleme de diagnostic.
In
formele incipiente se pune problema unei discopatii lombare si hernie
de disc,care apar la 40-50 ani sau dupa traumatisme ,durerile
iradiaza pe nervul sciatic: malformatii congenitale ale coloanei
vertebrale care se evidentiaza radiologic: morbul lui Pott, de
etiologie tbc, cu dureri toracice inferioare si lombare inalte uneori
gibozitate, iar radiologic se constata leziuni distrugtive
discovertebrale.
Tratament
Este
unul simptomatic, antialgic patogenic antiinflamator si un ansamblu
de masuri de recuperare.Tratamentul se individualizeaza in functie de
evolitie, stadiul bolii si trebuie sa fie durabila pe perioadele
evolutive ale bolii.
Tratamentul
medicamentos se
recomanda antiinflamatoare nesteroidienede tipul Fenilbutazona
600mg/zi 4-5 zile, apoi 400 mg/zi, iar dupa o saptamina 200
mg/zi.Atentie la contraindicatii de tipul ulcer gastro-duodenal,
gastroduodenite, reactii alergice si leucopenie.Trebuie sa se
administreze exclusiv postprandial eventual se adauga o medicatie
antiacida, se reduce sarea din alimentatie deoarece este favorizata
retentia hidrosalina si se face hemograma la 3-4 saptamini.
Indometacinul
este un puternic antiinflamator, cu o toleranta digestiva mai buna
decit Fenilbutazona si cu mai putine reactii adverse. Se
administreaza capsule de 25 mg postprandial 3-6 comprimate/zi si dupa
5 zile se reduce doza treptat pina la 50 mg/zi.Pee linga efectele
secundare digestive mai pot apare cefalee rebela.
Padudenul
sau ibuprofenul dg de 200 mg se administreaza postprandial se
administreaza la
inceput
6 dg/zi apoi se scad dozele la 1-2 dg/zi.
Corticoterapia
sistemica de tipul Aprednisonului se recomanda in doze moderate de
15-20 mg/zi pe perioade scurte , in formele severe si in
complicatiile oculare, cind medicatia antiinflamatoare are efecte
nesatisfacatoare..Atingerile articulare rezistente necesita
infiltratii intraarticulare cu hidrocortizon de 2 ori/saptamina .
Tratamentul
cu agenti fizici balneari si de recuperare
Roentgenoterapia
antiinflamatoare in
sedinte de citeva zile interval se recomanda cu rezerve
datorita riscului de
afectare hematogena.Este contraindicata la femei datorita riscului de
sterilitate Reducerea
si readaptarea functionala se
refera la supravegherea posturala menita sa evite marile
comlicatii (anchiloze,
cifoza toracala, proiectia anterioara a capului).Se recomanda
repausul in pat si somnul fara perina , intercalindu-se un pled
subtire sub regiunea lombara.Gimnastica medicala se recomanda
muschilor paravertebrali pentru a evita atrofia si si a combate
cifoza .Miscarile efectuate in bazine cu apa calda sunt mai putin
dureroase .Gimnastica respiratorie are un rol capital, asigurind
amplitudinea miscarilor toracice si prin acestea o ventilatie
corespunzatoare.Exercitiile de gimnastica se fectueaza atit in
ortostatism cit si in decubit ventral sau dorsal.
Balneoterapia
permite miscari active ale coloanei si mobilizarea soldurilor si a
umerilor. Kineziterapia suacvatica si heliomarina al Mangalia, Eforie
Nord sau Techighiol au rezultate bune. Tratamentul
ortopedic si chirurgical
se recomanda artroplastii totale in coxite invalidante.
