CURS
4
FRACTURILE
CENTURII SCAPULARE SI A MEMBRULUI BRAHIAL
FRACTURILE
OMOPLATULUI are o
mobilitate deosebita pe cusca toracica;
este
capitonat pe ambele fete de insertii musculare.
1%
intre fracturile scheletului
MECANISM
DE PRODUCERE:
direct
ANATOMIE
PATOLOGICA:
-fracturile pot interesa
unghiurile, corpul sau apofizele
-cel
mai frecvent este interesat unghiul supero-extern (colul chirurgical)
-
deplasarile pot lipsi
sau, atunci cand ele exista, sunt de mica amplitudine
CLINIC
:dureri si impotenta
functionala a umarului ; atitudine „de umilinta”
sarac
in fracturile fara deplasare ; deformare „in
epolet”in fracturile cu deplasare
Semn
patognomonic: pacientul cu fractura de omoplat nu poate face abductia
bratului.
EVOLUTIA
de obicei
favorabila, spre consolidare ; complicatia principala:
periartroza scapulo-humerala (PSH)
TRATAMENT=>functional(frecvent
utilizat):mobilizarea precoce,dupa o imobilizare (14 zile) cu un
bandaj tip Dessault
=>
chirurgical indicat in
fractura colului chirurgical cu mare deplasare sau instabila
(fractura omoplatului asociata cu o fractura a claviculei de aceeasi
parte).
Posibilitati:
reducere sangeranda si fixare cu placa insurubata
osteosinteza
claviculei cu
reducea
acceptabila
si a
fracturii
colului chirurgical
de omoplat
FRACTURILE
CLAVICULEI
PARTICULARITATI:este situata superficial, imediat sub tegumente ; este un os relativ fragil
PARTICULARITATI:este situata superficial, imediat sub tegumente ; este un os relativ fragil
este
curba avand forma de S italic ; este singura legatura osoasa
intre cusca toracica si omoplat.
FRECVENTA:
10-12% intre fracturile
scheletului ; persoanele adulte de sex masculin sunt mai expuse
MECANISM
DE PRODUCERE :obisnuit
indirect ( in 80% din cazuri prin caderi pe umar sau pe cotul
flectat)
clavicula este compresata intre acromion si stern
clavicula este compresata intre acromion si stern
ANATOMIE
PATOLOGICA : sediu frecvent
(80% ); portiunea mijlocie a osului ; traiect oblic in jos, inauntru
si indarat
deplasare
tipica sub forma angulatiei si a incalecarii
CLINIC
: dureri si impotenta
functionala a umarului, atitudine de umilinta
deformare
a regiunii sub forma unei angulatii cu varf superior ; durere vie
in punct fix
intreruperea
continuitatii osoase in portiunea mijloci ;extremitatea externa a
fragmentului intern bombeaza sub piele
micsorarea
distantei dintre acromion si stern, comparativ
TRATAMENT
=> Conservator =in
fracturile nedeplasate sau in „lemn verde” – imobilizare 14
zile la copil si 21 zile la adult . .
cu o esarfa Mayor
sau bandaj Desault.
=
in fracturile deplasate reducere se va face prin tractiune inapoi,
inafara si in sus cu . .
ajutorul bandajului „in forma cifrei 8” descris de Watson
Jones timp de 4
sapt, verificat din 7 in
7 zile
Metoda
mobilizarii precoce indicata
la batrani, tarati, pacienti cu afectiuni pulmonare
=>Chirurgical
indicat in : fracturi
ireductibile, complicate (vascular, nervos, tegumentar), fracturi
bilaterale asociate cu leziuni pulmonare sau cu fracturi ale
unghiului supero-extern al omoplatului,
fracturi de treime externa;
consta
in reducere sangeranda si osteosinteza cu placa sau tije
centromedulara; fixator
extern (fracturi deschise, pseudoartroze infectate)
FRACTURILE
EXTREMITATII HUMERALE SUPERIOARE
DELIMITARE interliniul articular scapulo-humeral - o linie ce trece prin marginea inferioara a tendonului marelui pectoral
DELIMITARE interliniul articular scapulo-humeral - o linie ce trece prin marginea inferioara a tendonului marelui pectoral
fractura
poate interesa: - colul chirurgical ;- colul anatomic ;
- trohiterul ;
- trohinul
FRECVENTA
: 7,6
% intre fracturile scheletului ;
mai frecvente la
persoanele in varsta, de sex feminin
MECANISME
DE PRODUCERE:=>daca
traumatismul este mic = fractura fara deplasare
=>daca
forta traumatica este mai importanta, fragmentele de fractura
unghiuleaza = . .
fracturile impactate in valgus, varus,
retropulsie, penetrate egal – telescopate
=>in
cazul in care forta traumatismului nu a epuizat energia, fracturile
impactate
( . .
angrenate) se dezangreneaza si apar fracturile
deplasate
Fractura
de trohiter
- mecanism indirect
in fracturile trohiterului ce insotesc fracturile colului
chirurgical; acromionul separa .
„ca o lama de topor” trohiterul iar in continuare
apare fractura colului chirurgical (Delbet, Kocher)
-
mecanismul direct este responsabil de aparitia unor fracturi
cominutive la nivelul trohiterului
-
smulgere de catre insertiile muschilor (supraspinos, subspinos si mic
rotund) in luxatia antero-interna a .
capului humeral
FRACTURA
TROHITER 1.parcelara, 2.totala fara deplasare, 3.totala cu
deplasare, 4.asociata cu luxatie
MECANISME
DE PRODUCERE FRACTURA DE TROHIN
-
mecanism indirect cand fracturile trohinului insotesc fracturile
colului chirurgical
-
smulgere: in cazul luxatiei posterioare a capului humeral trohinul
este smuls de insertia muschiului subscapular
-
FRACTURA DE COL ANATOMIC Mecanism direct cadere
pe umar
-
FRACTURA
DE COL CHIRURGICAL
indirect: cadere cu sprijin pe mana sau pe cot cu memb sup in
abductie
-
FRACTURI SUBCAPITATE + FRACTURI COMINUTIVE in
cazul in care forta traumatismului nu a epuizat energia, fracturile
impactate ( angrenate) se
dezangreneaza si apar
fracturile deplasate
FRACTURA
DE CAP HUMERAL CU LUXATIE
Clasificarea
Neer: fracturi fara
deplasare
fracturi
cu deplasare ( fragmentele ai pierdut contactul pe mai mult de 1 sau
atunci cand fragmentele .
anguleaza mai mult de
450).
-
cu doua parti ; - cu trei parti ; - cu patru parti ;
fracturi-luxatii
CLINIC
: bolnava in varsta ce a
cazut cu sprijin pe palma sau cot,
sau a cazut in umar.
durere
si impotenta function a umarului ; atitudinea „de umilinta’ ;
deformarea regiunii sub forma „loviturii de topor”
miscarile
imprimate cotului nu se transmit capului humeral ;
axul
bratului prelungit in sus cade intern fata de apofiza coracoida
distanta
dintre epicondil si acromion este mai mica, comparativ ;marea
echimoza Hennquin (dupa 24-48 de ore)
Examen
radiologic: 1. AXIALA ; 2.FATA ; 3.TRANSTORACICA
TRATAMENT
fracturile
fara deplasare =
imobilizarea umarului in pozitie functionala (abductie 30 si usoara
antepulsie) ptr 21-28
zile.
fracturile
deplasate se trateaza
diferit in functie de sediul traiectului
prin osteosinteza cu: brose, scoabe, suruburi, tije, .
placi simple sau angulate.
FRACTURA
DIAFIZA HUMERALA
DELIMITARE
prin doua planuri
transversale, unul superior, corespunzator marginii inferioare a
tendonului marelui pectoral si altul inferior, situat la 8 cm
deasupra interliniului articular al cotului.
FRECVENTA
4
% din fracturile scheletului.
MECANISM
DE PRODUCERE
direct ( lovituri ale
bratului in accidente de circulatie, agresiuni, striviri)
indirect
( caderi pe mana sau cot, rasucirea bratului)
CLASIFICARE
: LA FEL
CA LA ORICE FRACTURA DIAFIZARA SIMPLE SAU COMPLEXE ; CU
DEPLASARE SAU FARA DEPLASARE
TRANSVERSALE,
OBLICE, SPIROIDE. CU UNUL SAU MAI MULTE FRAGMENTE INCHISA SAU
DESCHISA
FRACTURA
DIAFIZARA HUMERALA
comune fracturilor
diafizare
COMPLICATII
lezarea nervului radial
TRATAMENT=>a)ortopedic
= In fracturile fara deplasare imobilizarea bratului cu aparat
gipsat toraco-brahial in pozitie . .
functionala abductie 30 , usoara antepulsie) ptr6-8
sapt
=
In fracturile deplasate reducere urmata de imobilizare cu atela tip
Merle D,Aubigne
=
In fracturile stabile cu un aparat gipsat de „atarnare”(Caldwell)
=In
fracturile instabile,cu
scurtare.
imobilizarea
dureaza 60 zile in fracturile stabile si 45 zile in cele instabile
=>b)Chirurgical
indicat in fracturi
ireductibile, bifocale, etajate, bilaterale, pe os bolnav
consta
in red sangeranda si fixarea fragmentelor cu placi insurubate sau
osteosinteza centromedulara (tije centromedulare tip Kuntscher,
eventual blocate static/dinamic, brose Kirschner sau tije elastice
Ender).
Aparatul
gipsat de atarnare Cadwell este folosit pentru fracturile diafizare
cu scutare cu rol de a obosii musculatura si a favoriza reducerea in
ax a fracturii. La 10-14 zile sub control Rx. daca reducerea s-a
obtinut se complecteaza aparatul gipsat cu un toracobrahial.
TRATAMENT
CHIRURGICAL MINIM INVAZIV
FRACTURILE
OLECRANULUIMECANISM
DE PRODUCERE mecanism indirect:
cadere cu sprijin pe palma cu cotul flectat
mecanism
direct: lovitura cu un corp
dur pe olecran prin contractia tricepsului fragmentul proximal este
ascensionat realizand un diastazis
CLINIC
dureri si impotenta
functionala la nivelul cotului ;in fracturile cu deplasare se
palpeaza un
sant interfragmentar
TRATAMENT
fracturile fara deplasare =
imobilizare 14 zile cu o atela brahi-antebrahi-palmara urmata de
reeducare
fracturile
deplasate = hobanaj
Tratament chirurgical hobanaj Weber
FRACTURILE
HUMERUSULUI DISTAL
DELIMITARE
sub un plan orizontal ce trece la 8 cm deasupra cotului
FRECVENTA:
frecvente la copil, rare la adult
ANATOMIA
PATOLOGICA
-CLASIFICARE
Fracturi
extraarticulare prin
hiperextensie ( copil) – mecanism indirect ; - deplasare dorsala
fractura
prin hiperflexie (adult) – mecanism direct
Fracturile
partial articulare traiect
sagital – fracturi unicondiliene
Fracturile
articulare fractura supra
si intercondiliana (bicondiliana)
fractura
de capitelium (condilext traiect de fractura in plan frontal)
fractura
diacondiliana (Kocher) suprafata articulatiei separata de restul
epifizei
CLASIFICARE
: TH. BECKER ; SUPRACONDILIANA ;SUPRA SI INTERCONDILIANA
;DIACONDILIANA
EPITROHLEEI
; EPICONDIL HUMERAL ;TROHLEE ; CAPITELUL ; COMINUTIVA
CLINIC
: impotenta functionala
totala la nivelul cotului ; cotul in semiflexie sustinut cu mana
sanatoasa
dureri
vii la palpare si mobilizare ; deformarea in „lovitura de topor”
reperele
anatomice ale cotului (olecran epicondil, epitrohlee) sunt normale ;
olecranul proemina posterior
la
tractiune proeminenta olecranului dispare (semnul Astley-Cooper
pozitiv)
echimoza
liniara transversala deasupra plicii cotului (echimoza Kirmisson)
RADIOGRAFIA
arata prezenta fracturii,sediul,deplasarile si cominutiile.
Aspectele radiologice se impart in 4 tipuri (RISEBOROUGH –RADIN)
FRACTURA
FARA DEPLASARE
FRACTURA
CU DEPLASARE A CELOR DOI CONDILI TRANSLATI LATERAL DE FRAGMENTUL
DIAFIZAR CARE PATRUNDE INTRE EI
FRACTURA
CU TRANSLATIE LATARALA SI ROTATIE A CONDILILOR
FRACTURA
COMINUTIVA CU DEPLASARE SI INTERPOZITIE DE PARTI MOI.
TRATAMENT
fara deplasare =
imobilizarea cu o atela gipsata brahi-antebrahi-palmara pentru o
perioada de 14-21 zile.
Cu
deplasare
= tratament chirurgical de reducere si osteosinteza in delta, fie cu
suruburi, fie cu placi de .
reconstructie in numar de doua, cate una pe fiecare coloana.
Osteosinteza
trebuie sa fie cat mai solida pentru a permite inceperea recuperarii
imediat post operator.
FRACTURILE
EXTREMITATII SUPERIOARE A RADIUSULUIDELIMITARE
:fracturile
radiusului situate deasupra unui plan care trece prin tuberozitatea
bicipitala
FRECVENTA:
rare la adult ( 1,4 % din fracturile scheletului) si frecvente la
copil
MECANISM
DE PRODUCERE indirect: in
caderile pe mana
CLASIFICARE
La adult clasificarea
Mason:
tipul I
cuprinde fracturile fara deplasare
tipul
II fracturile deplasate
tipul
III fracturile
polifragmentare
La
copil, clasificarea Judet:
gradul I
– fracturile fara deplasare gradul
II
gradul
III – fracturile cu
deplasare importanta
gradul
IV pierderea contactului
dintre suprafete fracturare si bascula >60
CLINIC
: dureri si impotenta
functionala la nivelul cotului ; dureri la palpare imediat sub
epicondil
durerile
sunt accentuate de pronosupinatie
TRATAMENT
=> fracturile tip I se
trateaza ortopedic prin imobilizare cu atela gipsata (12 zile) urmata
de reeducare
=>fracturile
de tip II si III se
trateaza chirurgical prin excizia fragmentului fracturat sau rezectia
cupusoarei
-
osteosinteza intampina greutati in realizarea practica din cauza
fragmentelor mici, cominutiei in focar si rezultatelor functionale
mediocre in ciuda reconstructiei anatomice; prezenta leziunilor
capiteliului o contraindica
-
pentru realizarea osteosintezei sunt necesare suruburi mici AO (ASIF)
sau suruburi speciale tip Herbert al carui cap poate fi infundat
subcartilaginos
-
dupa rezectie capul radial poate fi inlocuit cu o proteza tip Swanson
FRACTURILE
EPIFIZELOR PROXIMALE ANTEBRAT MECANISM:
direct
Semne
clinice locale: tumefactie, edem, cracmente la mobilizare, deformarea
regiunii cotului
Tratament:refacerea
articulatiei cotului cat mai solid pentru o recuperare imediata .
FRACTURILE
DIAFIZARE ALE OASELOR ANTEBRATULUIDELIMITARE
intre doua planuri ce trec
unul prin tuberozitatea radiusului
si al doilea la 4 cm
deasupra interliniului articular radio
carpian
FRACTURILE
ANTEBRATULUI: Mecanism de producer:
indirect (caderi cu
sprijin pe mana)
direct
cand oasele sunt lovite cu un corp dur
ANATOMIE
PATOLOGICA fracturile
osoase intereseaza fie ambele oase, fie un singur os; fracturile
ambelor oase sunt situate in treimea superioara (21%), medie (61%)
sau inferioara (18%) a diafizelor
fracturile
unui singur os (44%) intereseaza radiusul (25%) sau cubitusul (19%)
antebratul
este un segment cu oase duble la care se aplica regula: atunci cand
unul dintre oase se fractureaza iar fragmentele de fractura se
deplaseaza fractura
lui va fi insotita
obligator de luxatia celuilalt os; astfel, luxatia radio-cubitala
inferioara insoteste fractura deplasata a radiusului
(fractura-luxatie-Galeazzi) iar luxatia capului radial insoteste
fractura deplasata a cubitusului (fractura-luxatie Monteggia)
specific
regiunii este aparitia, de regula, a deplasarii in rotatie –
decalajul
TRATAMENTUL
fracturilor
ambelor oase
=>Fracturile fara
deplasare se trateaza prin imobilizare si reeducare
=>Fracturile
deplasate la adult se trateaza chirurgical prin red sangeranda si
. fixare cu placi
insurubate cu cel putin trei gauri deasupra si trei dedesubtul
focarului de fractura
=>In
fracturile cominutive (este semnificativa cominutia ce intereseaza o
treime sau mai mult din circumferinta) este bine ca dupa osteosinteza
cu placa, golul de la nivelul focarului de fractura sa fie umplut cu
grefon osos
Tratamentul
fracturilor deplasate ale unui singur os
fractura se trateaza la fel ca fracturile antebratului
=>In
fracturile tip Monteggia, in cazurile in care, dupa fixarea focarului
cubital, luxatia nu s-a redus se indica reducerea sangeranda a
luxatiei; daca reducerea luxatiei este instabila se fixeaza temporar
cu o brosa Kirschner condilo-radiala
=>In
fracturile tip Galeazzi, luxatia radio-cubitala inferioara (luxatia
capului cubital) se reduce usor si reducerea este stabila dupa
efectuarea osteosintezei radiusului; in cazurile in care, dupa
fixarea focarului radial, luxatia nu s-a redus se indica reducerea
sangeranda urmata de fixarea temporara (30 zile) cu doua brose
Kirschner ce trec din cubitus in radius.
FRACTURILE
EXTREMITATII INFERIOARE A RADIUSULUI
DELIMITARE
fracturile radiusului
situate sub un plan la
4 cm. deasupra
interliniului radio-carpian
FRECVENTA
-
cele mai frecvente fracturi ale membrului
brahial, ale radiusului
si cubitusului
- 27% din totalul
fracturilor
CLASIFICARE
1.Fractura POUTEAU – COLLES: in dos de furculita,
2.Fractura
GOYRAND- SMITH, in fata de furculita se produce prin caderea pe mana
flectata, cu deplasarea .
fragmentului epifizar anterior si in
pronatie,
3.Fractura
Letenneur, fractura marginala anterioara a epifizei,
4.Fractura
Barton, fractura marginala posterioara a epifizei
5.Fracturi
cominutive cu traiecte supra si intraarticular
CLINIC
: (fractura Pouteau-Colles)
cadere cu sprijin pe mana in hiperextensie ; dureri la nivelul
pumnului
incapacitatea
de a mobiliza aceasta articulatie
deformatia
caracteristica „in dos de furculita” (semnul Nelaton-Velpeau):
din profil relieful epifizar dorsal poate fi .
asemanat cu dosul unei furculite
. din fata se observa deformare
„in baioneta” : mana este deviata in afara in asa fel incat axul
mainii reprezentat de .
cel de-al treilea metacarpian nu mai este in
prelungirea axului antebratului ci extern
capul
cubital bombeaza sub piele (semn Tillaux); durere vie,
circumferentiala, la 2cm deasupra interliniului articular
orizontalizarea
liniei bistiloidiene (semnul Laugier) prin ascensiunea stiloidei
radiale
COMPLICATII
in fractura
Pouteau-Colles
Calus vicios, cu mana stramba radial –este cea mai frecventa
complicatie care se insoteste si de limitarea dureroasa a
pronosupinatiei; Ruptura tendonului lung
extensor al policelui;
Artroza
radiocarpiana secundara; Sindromul de tunel carpian;
Algoneurodistrofia
reflexa numita si osteoporoza Sudeck-Leriche: dureri, edem,redoare a
pumnului si degetelor si osteoporoza neomogena.
TRATAMENT
fracturile fara deplasare
se trateaza prin imobilizare cu aparat gipsat antebrahi-palmar in
pozitie functionala .
(35 zile) si reeducarea miscarilor;
fracturile
cu deplasare se reduc prin
tractiune in ax (extensie si contraextensie) combinate cu mici
manipulari in focar (presiune)
- se imobilizeaza cu
aparat gipsat brahio-antebrahi-palmar,
in pozitie functionala a pumnului,
3
sapt, urmat de aparat gipsat antebrahiopalmar inca 3 sapt: total 6
sapt.
Tratament
:- se stabilizeaza
toate celelalte fracturi ( instabile) in asa fel incat sa evitam
deplasarea secundara folosind, in functie de gradul instabilitatii:
aparatul gipsat in flexie (Judet);
brosaj
stiloidian urmat de imobilizare in pozitie functionala;
brosaj
intrafocal
Kapandji urmat de reeducare imediata;
fixatorul
extern sau brosajul bipolar
