Ortopedie, traumatologie si nursing specific,3 LUXATIILE


CURS 3 

LUXATIILE

1)LUXATIA SCAPULOHUMERALA cea mai frecventa (60% ) aproape exclusiv la adulti
favorizata de conformatia particulara a articulatiei scapulohumerale : -disproportia suprafetelor articulare
-aparat capsuloligamentar slab
-mobilitate articulara mare.
Anatomopatologie
1. Luxatia anterointerna, subcoracoidiana, este cea mai frecventa. Se produce in urma unui soc direct la partea posterioara a umarului sau dupa o contractura musculara puternica in momentul unei caderi cu bratul in abductie, rotatie externa si retroductie. In aceasta situatie, capul humeral rupe capsula articulara si migreaza in pozitia subcoracoidiana, inaintea gatului omoplatului, iar integritatea ligamentului coracohumeral si a musculaturii rotatorilor externi il fixeaza in aceasta pozitie.
Aspectul clinic :Bolnavul prezenta semnul „epoletului", dat de proeminenta acromionului, in timp ce bratul ramane abdus si rotat extern Palparea indica absenta capului de la locul normal si prezenta lui in profunzimea axilei in dreptul santului deltopectoral. Abductia bratului este ireductibila si dureroasa, cotul neputand sa fie apropiat de trunchi (semnul Berger).
2. Luxatia anteroinferioara („luxatio erecta") este rarisima si apare cand socul surprinde bratul in abductie exagerata.
Radiografic, capul humeral apare subglenoidian in axila, cu humerusul dirijat in abductie.
3. Luxatia posterioara Survine in timpul unei crize de epilepsie sau dupa administrarea unei medicatii convulsivante.
Exam clinic atent depisteaz insa ocuparea spatiului retroglenoidian subacromial de catre capul humeral,rotat intern si addus.
Radiografia de profil, in proiectie axilara, confirma diagnosticul.

Complicatiile luxatiilor scapulohumerale
=>Fractura trohiterului, asociatie foarte frecventa in conditiile aceluiasi traumatism;
=>Vasculare: sunt rare si sunt produse in urma unor manevre de reducere brutala.
=>Leziunea nervului circumflex cu para­lizia deltoidului si cu tulburari de sensibilitate a teritoriului cutanat
EVOLUTIE: = redusa si imobilizata corect nu da complicatii
= Luxatia veche, dupa doua saptamani de la accident, este greu reductibila, iar dupa o luna devine ireductibila . . prin mijloace ortopedice.
Modificarile patologice articulare impiedica reducerea prin: cicatrizarea bresei capsulomusculare, umplerea glenei scapulare cu tesut fibros si retractia fibroasa a muschilor periarticulari. Miscarile articulare, foarte limitate, sunt suplinite prin jocul articulatiei scapulo- toracice. Batranii, taratii sau unele persoane inactive se pot acomoda cu timpul la aceasta noua situatie compatibila cu o functiune mediocra.
Tratament : Reducerea ortopedica trebuie practicata de urgenta, ea fiind cu atat mai usoara cu cat luxatia este mai recenta.
procedeul de reducere Von Artl.
procedeul lui Hipocrate sau al „calcaiului“
Tractiune in abductie si tensiune cu impingerea capului la loc

  1. LUXATIA ACROMIOCLAVICULARA Se produce prin caderi pe umar insotite de contractura violenta a trapezului si sternocleidomastoidianului care disloca articulatia.
doua forme : =>Luxatia incompleta (subluxatia), in care numai capsula acromioclaviculara este rupta; ligamentele coracoclaviculare intacte limiteaza deplasarea claviculei;
=>Luxatia completa, in care leziunile intereseaza capsula articulara dar mai cu seama ligamentele coracoclaviculare, conoid si trapezoid, ceea ce permite deplasarea claviculei in sus si in afara, deasupra acro­mionului. Muschii trapez si sternocleidomastoidian sunt aceia care trag clavicula in sus, in timp ce greutatea membrului toracic coboara umarul, mentinand astfel luxatia. Ruptura concomitenta a meniscului articular, sfasierea capsulei, precum si aderentele fibroase care se organizeaza in luxatiile vechi, se vor opune reducerii terapeutice
Clasificare : LAC gr.I = disjunctie acromioclaviculara
LAC gr.II = luxatie incompleta
LAC gr.III = luxatie completa
Simptomatologie : „clapa de pian”, determinat de ascensiunea claviculei, si care este patognomonic. Clapa se reduce la apasare in cazurile recente si se reproduce la suprimarea apasarii. In subluxatie, leziune mai stabila, deformatia este moderata si usor de corectat.
Radiografia poate sa diferentieze cele doua forme clinice, mai cu seama cand bolnavul, in ortostatism, tine greutati in mana, bilateral.
Tratament. Desi s-ar parea ca este o leziune usoara, luxatia acro­mioclaviculara a dat nastere la un numar disproportionat de mare de procedee terapeutice.
Obiectivul terapeutic este mentinerea suprafetelor articulare, dupa reducere, cu conservarea concomitenta a mobilitatii necesare functiei umarului.
In subluxatia acromioclaviculara recenta, bandajul toracobrahial tip Desault, purtat timp de doua saptamani, este suficient in majoritatea cazurilor, daca leziunea este la o persoana mai putin activa
.Pentru tineri se indica insa reducerea si mentinerea printr-un bandaj cu leucoplast tip Robert si Watson Jones pentru 3 sapt Bandajul circular trece peste treimea medie a claviculei pe care o apasa in jos, inconjura cotul si ridica in sus bratul.
In luxatia completa recenta tratamentul chirurgical are indicatie majora.



  1. LUXATIILE COTULUI Luxatia traumatica de cot se intalneste mai des la copil decat la adult, fiind in raport invers cu luxatia de umar, foarte rara la copil, destul de frecventa la adulti. Pentru copii, luxatia de cot reprezinta 81% din totalul luxatiilor traumatice, 12% revenind soldului si 7% policelui.
Mecanismul de producere- mai des intalnit- este cel indirect: caderea cu sprijin pe podul palmei.
Bolnavul prezinta, de obicei, o atitudine caracteristica: umarul din partea afectata este cazut, capul aplecat de aceeasi parte, in vreme ce antebratul flectat este sustinut de mana sanatoasa. Pentru luxatiile recente, impotenta functionala este completa.
Examenul complet : Cotul apare tumefiat, deformat, cu diametrul anteroposterior aproape dublat. Palparea atenta a plicii cotului permite sa se simta proe­minenta pe care o face inainte paleta humerala. Tendonul tricepsului brahial se reliefeaza ca o coarda - din cauza deplasarii posterioare a olecranului-, fiind marcat de doua mici depresiuni laterale; in cea externa se poate palpa capceanul radial. Cele trei puncte de reper clasice ale cotului si-au schimbat raporturile; in mod normal, cand cotul este flectat la 90°, olecranul, epitrohleea si epicondilul sunt situate in acelasi plan frontal, tangent la fata posterioara a humerusului. In luxatie, olecranul este departat indarat.
Examen clinic Palparea atenta a plicii cotului permite sa se simta proe­minenta pe care o face inainte paleta humerala.
. Cele trei puncte de reper clasice ale cotului si-au schimbat raporturile; in mod normal, cand cotul este flectat la 90°, olecranul, epitrohleea si epicondilul sunt situate in acelasi plan frontal, tangent la fata posterioara a humerusului. In luxatie, olecranul este departat indarat.
Tratament : Bolnavul este culcat in decubit dorsal. Se ridica in sus cotul luxat, iar chirurgul, care este asezat spre capul bolnavului, apuca cu ambele maini extremitatea inferioara a bratului, in asa fel incat ultimele 4 degete sa fie plasate inainte, iar policele indarat, pe olecran
Reducerea luxatiei : Ajutorul incepe sa traga de antebratul flectat, in timp ce chirurgul apasa olecranul in jos cu policele, tragand in acelasi timp de paleta humerala indarat, cu celelalte degete.


4)LUXATIILE MAINII
Cele mai frecvente luxatii pure ale carpului sunt acelea la interlinia dintre cele doua randuri de oase carpiene – locul ligamentar de minima rezistenta. Intr-adevar, articulatiile intre radius si primul rand carpian si intre metacarpiene si al doilea rand carpian sunt mult mai puternice decat legaturile dintre cele doua randuri carpiene. Luxatia se produce deopotriva volar si dorsal si, in cel mai mare numar de cazuri, disloca randul trapez-trapezoid-osul mare-osul cu carlig - de randul scafoid-semilunar-piramidal.

5)LUXATIE A CARPULUI
PATOGENIE SI SIMPTOMATOLOGIE : Momentul traumatic de producere consta in caderea pe mana aflata in flexie sau in extensie carpiana fortata sau in forta de forfecare dorso-volara, cu aplicare carpiana.
Articulatia este mult tumefiata, calda, cu diametrul marit, mana este imobila, cu degetele in semiflexie. Axul de continui­tate antebrahimetacarpian este dislocat dorsal sau volar. Palparea blanda descopera „pragul” anormal, dorsal sau volar, al randului dislocat.

6)LUXATIILE SOLDULUI
Etiologie :Leziuni care se intalnesc astazi destul de frecvent in conditiile unor traumatisme violente cum sunt accidentele de circulatie, caderile de la mare inaltime, surparile de pamant sau de roci, etc
Mecanisme de producere.
=>Mecanism direct: rare; traumatismul actioneaza asupra partii superioare a femurului si obliga capul femural sa paraseasca cotilul.
=>Mecanismul indirect: flexiunea fortata a coapsei impinge capul femural spre partea inferioara a capsulei, care fiind subtire se rupe, producand luxatia
Mecanismul indirect mai obisnuit, se mentioneaza mecanismul prin care se produc luxatiiie soldului in cursul accidentelor de circulatie, cand genunchiul izbeste tabloul de bord intr-o oprire brusca, sau in accidentele prin surpari de teren (in mina). In pozitia de flexiune si adductie a coapsei, capul femural nu mai este mentinut in cavitatea cotiloidiana decat prin capsula, in aceasta pozitie, o lovitura violenta care actioneaza in axul coapsei forteaza capul femural, care trece prin capsula si se plaseaza in partea posterioara a fosei iliace externe .
=>Mecanism de producere Daca adductia coapsei este mai mare, cu atat sansele de a se produce luxatia fara fractura sunt mai numeroase, si cu cat adductia coapsei diminua, cu atat mai mult luxatia posterioara se insoteste de fractura sprancenei cotiloide

Clasificare.=Capul femural urca fie inainte, fie inapoi, deplasarea fiind reglata de integritatea sau de ruptura ligamentului Bertin si de contractia musculara.
=Tipice sau regulate – cand ligamentul Bertin este intact;
=Atipice sau neregulate – cand ligamentul este rupt, ceea ce permite capului femural deplasari mari si atipice.
Luxatiile regulate : 1.Luxatia posterioara
2. Luxatia anterioara
3. luxatia obturatorie
Luxatiile neregulate : Luxatia suprapubiana
Luxatia supracotiloidiana
Luxatia subspinoasa
Luxatia perineala
Luxatia subischiatica



Simptome :=Durere vie in regiunea soldului si o impotenta functionala a membrului
=Atitudinea vicioasa pe care o are membrul pelvian si care variaza in raport cu forma anatomica a luxatiei:
= In luxatiile posterioare ale soldului membrul este in rotatie interna si adductie,
=In luxatiile anterioare in rotatie externa si abductie.

Aspect clinic in luxatia posterioara joasa (ischiatica) atitudinea coapsei in adductie, flexie si rotatie interna este foarte caracteristica si clara. Bolnavul nu poate sa corecteze flexiunea coapsei decat daca isi accentueaza lordoza lombara.
La palpare, capul femural luxat se simte deasupra si inapoia ischionului, ca o formatiune dura, rotunda, care se misca odata cu genunchiul. Miscarile de abductie si rotatie externa sunt imposibile.
Scurtarea membrului luxat este evidenta daca se flecteaza ambele coapse pe bazin la un unghi de 90°; aceasta scurtare poate sa fie de 3 pana la 5 cm.

Aspect clinic in luxatia posterioara inalta(iliaca) deformarea este mai putin tipica, flexia fiind mascata printr-o lordoza compensatorie. Membrul este in adductie si rotatie interna.
La palpare, capul femural se simte in fosa iliaca externa, sub muschii fesieri, iar marele trohanter este ascensionat gasindu-se deasupra liniei Nelaton-Roser.
Scurtarea membrului poate sa atinga 6—8 cm, iar miscarile de abductie si de rotatie externa sunt imposibile.

Aspect clinic in luxatia anterioara joasa (obturatoare)
Pozitia membrului: flexie accentuata a coapsei, abductia si rotatia externa
Soldul apare turtit, iar pe fata interna a coapsei se observa foarte clar coarda muschilor adductori pusi in tensiune de abductia mare a membrului.
Capul femural se poate palpa in dreptul gaurii obturatoare.
Membrul este usor, alungit.

Aspect clinic in luxatia anterioara inalta (pubiana)membrul lezat este in extensie,abductie accentuata si in rotatie externa.
Examenul radiologic, este necesar pentru diagnosticul luxatiei cu fracturi asociate, in afara radiografiei de fata, a bazinului, in cazurile dubioase se vor practica radiografii in incidente oblice, alara si obturatoare.

Evolutie. Pronostic
= In luxatiile simple, fara fracturi asociate, evolutia este mai favorabila.
Precocitatea reducerii are o mare importanta asupra prognosticului.
Luxatiile simple, reduse in primele 24 de ore, au toate sansele sa evolueze fara complicatii.
Daca sunt reduse dupa acest interval de timp, mai mult de 50% din cazuri fac artroza.
Complicatii :=>Imediate : – leziunile nervoase; - leziunile vasculare; - retentia de urina; - leziunile osoase.
=>T tardive : - – artroza soldului; - necroza capului femural;
Tratament : Luxatiile traumatice ale soldului trebuie reduse cat mai repede dupa producerea lor, imediat dupa risipirea starii de soc. In reducerea oricarei varietati de luxatie, medicul trebuie sa parcurga drumul invers al producerii luxatiei, aducand capul femural sub cavitatea cotiloida si apoi facandu-l sa reintre la locul sau.

Tehnica reducerii ortopedice Accidentatul este anesteziat fie prin narcoza, fie prin punctie rahidiana.
Bolnavul este asezat jos, pe o patura, si in timp ce un ajutor imobilizeaza bazinul cu ambele maini, apasand pe spinele iliace anterosuperioare, medicul, apucand intr-o mana coapsa sub genunchi si in cealalta, gamba, flecteaza progresiv coapsa pe bazin pana la un unghi de 90°. Apoi, mentinand flexia coapsei, exercita o tractiune verticala de jos in sus, pana cand un declic brusc marcheaza reducerea.

Alte metode de reducere : =>procedeul „umarului" (Ewald), tractiunea se face asezand spatiul popliteu pe umarul chirurgului.
=>procedeul Böhler se foloseste o scandura cu o chinga, care se trece peste bazinul bolnavului . . . pentru a-l imobiliza; in rest se efectueaza aceleasi manevre.
=>Procedeul Djanelidze reduce luxatia asezand bolnavul pe o masa, in decubit ventral, cu membrul luxat in afara mesei. Operatorul apuca glezna bolnavului cu mana, iar cu genunchiul asezat in spatiul popliteu, apasa in jos.
Dupa reducerea luxatiei si controlul radiografic, in luxatia simpla se aplica pe membru o extensie continua pentru 20 zile, urmata de mobilizare activa inca doua saptamani; mersul se autorizeaza dupa 3-4 saptamani.
Daca luxatia se asociaza cu fractura cotilului, extensia continua se va prelungi o luna; mersul nu va fi ingaduit decat dupa 8-10 saptamani.


LUXATIILE GLEZNEI
Sunt foarte rare pure, ele fiind insotite de obicei de fracturi maleolare si de aceea vor fi tratate in cadrul fracturilor de glezna.










LUXATIILE TRAUMATICE ALE ROTULEI Etiopatogenie Luxatiile rotulei se produc rar pe un genunchi normal conformat: ele se intalnesc mai alea pe un genunchi cu modificari anatomice discrete si care au un rol favorizant.
Modificarile anatomice pot sa intereseze : scheletul (genu-valgum, rotula mica si sus situata, tuberozitatea anterioara a tibiei situata extern, hipoplazia condilului femural extern) planul musculoaponevrotic periarticular (retractia aripioarei rotuliene externe, insuficienta vastului medial, laxitatea capsulei si a aripioarei rotuliene mediane).
Mecanisme de producere
=>Mecanism direct asupra rotulei, sub forma unui soc pe fata interna a genunchiului care impinge rotula in afara (lovitura de copita sau lovitura cu bocancul, in timpul jocului de fotbal).
=>Mecanism indirect, printr-o miscare fortata de flexie, abductie si rotatie externa a gambei, ca in accidentele sportive.
Mai rar, luxatia se produce printr-o contractura violenta a cvadricepsului, genunchiul fiind surprins in pozitie de valgus
Simptomatologie : Luxatia externa incompleta se insoteste de o durere violenta asociata uneori cu senzatia de cracment.
Membrul se fixeaza in extensie, fara posibilitatea de flexiune. Genunchiul apare largit si turtit in sens anteroposterior.
La palpare, rotula se simte in afara trohleei iar inauntrul rotulei se simte trohleea femurala.
In luxatia externa completa gamba se fixeaza in usoara flexie; genunchiul apare turtit in sens anteroposterior, dar diametrul sau transversal este mai putin accentuat decat in luxatia externa incompleta.
Palparea rotulei o arata trecuta complet pe fata cutanata a condilului extern, trohleea femurala ramanand libera.
Examenul radiografic in doua incidente pune diagnosticul corect si eventualele fracturi parcelare adiacente ca pot aparea
Tratament. Luxatiiie rotulei se reduc usor daca se manipuleaza sub anestezie. Se recurge la procedeul extensiei (Valentin) cand membrul este in extensie completa, coapsa flectata pe bazin; in aceasta situatie, insertiile cvadricepsului fiind apropiate, se poate obtine reducerea prin presiune directa asupra rotulei.
LUXATIILE GENUNCHIULUI
se datoresc actiunii directe a traumatismului asupra genunchiului, care produce deplasarea anterioara, posterioara sau laterala a tibiei fata de condilii femurali si survin cel mai adesea dupa accidente de circulatie sau sport.
Etiopatogenie Clasificare
Luxatiile anterioare, care sunt cele mai frecvente, se produc printr-o hiperextensie brutala a gambei. Alteori, agentul . . traumatic actioneaza direct asupra coapsei, dinainte inapoi.
Luxatiile posterioare se produc prin aplicarea fortei traumatice dinainte inapoi asupra extremitatii superioare a tibiei, . . gamba fiind in flexie de 20° (Kennedy).
Luxatiile externe se produc prin abductia fortata a gambei combinata cu rotatia externa,
Luxatiile interne printr-o miscare inversa, de adductie si rotatie interna a gambei.
Aspecte clinice luxatia anterioara :deformarea genunchiului este evidenta la prima vedere. Pe fata anterioara se observa o ridicatura, formata de epifiza tibiala iar deasupra ei se gaseste o depresiune.
La palpare se simte conturul platoului tibial, iar la nivelul depresiunii supraiacente, sub piele, se gaseste rotula.
Din profil, diametrul anteroposterior al genunchiului este marit, iar la partea posterioara, in golul popliteu, se palpeaza condilii femurali. Membrul este scurtat cu 2—6 cm si impotenta functionala este completa.
Aspecte clinice - luxatia posterioara : Genunchiul este globulos. La partea anterioara a genunchiului condiiii femurali formeaza o ridicatura impresionanta, iar gamba este in extensie sau in hiperextensie.
Diametrul anteroposterior al genunchiului este marit, iar membrul este scurtat cu 2—8 cm.
La palpare, se simt condilii femurali la partea anterioara a genunchiului iar posterior, la nivelul spatiului popliteu, se poate simti uneori platoul tibial precum si pachetul vasculonervos intins ca o coarda.
Din profil, deformarea in baioneta a membrului este evidenta, iar la palpare rotula se gaseste pe condilii femurali.
Simptomatologie
=>In luxatiile laterale membrul, privit din fata, este deformat in baioneta; scurtarea este mica.
=>In luxatia externa, genunchiul este flectat piciorul in rotatie externa,gamba poate sa fie dusa in abductie la unghi drept.
=> In luxatia interna semnele sunt inverse.
Evolutie. Pronostic
=>Luxatiile anterioare si cele posterioare fara leziuni ale ligamentelor laterale au un prognostic mai bun prin faptul ca, cvadricepsul normal si ligamentele laterale intacte, pot sa supleze, in oarecare masura, ligamentele incrucisate rupte.
=>Luxatiile laterale, la care ligamentele colaterale sunt lezate,din cauza instabilitatii ge­nunchiului,au un prognostic rezervat.
Evolutia mai este grevata si de leziunile asociate, osoase, dar mai ales vasculonervoase.
Complicatii
=Complicatiile vasculare sunt frecvente in luxatiile genunchiului, mai ales in varietatea posterioara. Ele se traduc prin paloarea, racirea membrului, disparitia pulsului la pedioasa si la tibiala posterioara.
=Complicatiile nervoase pot sa survina in urma compresiunii trunchiurilor sau chiar a smulgerii lor; mai ales in luxatiile anterioare, ner­vul sciatic popliteu extern este lezat aproape intr-o treime din cazuri (Ramadier, 1972). Anestezia cutanata, furnicaturile si durerile iradiate atrag atentia asupra acestei complicatii.
=Deschiderea luxatiei este o complicatie rara, dar comporta o gravitate deosebita din cauza riscului de infectie.
Leziunile osoase asociate, fracturi ale rotulei, ale condililor femurali sau ale platoului tibial sunt rare.
Complicatiile tardive: Luxatia recidivanta ; Genunchiul lax posttraumatic
Tratament : Reducerea luxatiei trebuie facuta cat mai curand posibil pentru a evita complicatiile vasculare si nervoase. Anestezia generala sau cea rahidiana sunt necesare.
Dupa reducere, membrul se imobilizeaza intr-un aparat gipsat (in semiflexie) pentru un timp de 2—3 saptamâni, dupa care miscarile active vor putea sa fie reluate.
De fapt, dupa reducerea luxatiei, situatia este similara unei entorse grave, de genunchi, al carei tratament este chirurgical. De aceea, atitudinea conservatoare gaseste azi tot mai putini adepti, ea fiind rezervata doar cazurilor complicate cu leziuni vasculare sau care survin la politraumatizati.

Atitudinea chirurgicala, de sutura transosoasa atat a ligamentelor laterale cat si a celor incrucisate, dupa reducerea luxatiei, este compatibila cu o buna recuperare functionala a genunchiului.