Examenul
clinic in patologia renala
Manifestarile
extrarenale sunt variate şi reflectă răsunetul general asupra
tuturor aparatelor şi sistemelor.
Alterarea
stării generale:
indispoziţie,
astenie, fatigabilitate: in glomerulonefrita cronica (GNC),
insuficienta renala cronica (IRC)
frisoane,
febră, transpiraţii: glomerulonefrita acuta (GNA), pielonefrita
acuta (PNA)
Tegmente
şi mucoase prurit
uneori sever: IRC
manifestări
cutaneo-mucoase (hiperpigmentare cutanata in IRC, petechii in GNA)
Aparatul
cardio-vascular
HTA
– in IRC
Insuficienta
cardiaca stângă cu dispnee (edem pulmonar acut în GNA, sindrom
nefrotic - SN, insuficienta renala acuta)
Tulburări
de ritm – palpitaţii,tahicardie, aritmii (datorita tulburărilor
hidroelectrolitice si acidobazice),bradicardie în SN
Dureri
precordiale:
pericardită
uremică – ce apare in stadiul final al IRC, sau in IRA cardiopatii
ischemice, cardiomiopatii
Sincopa
micţională (datorita modificarilor neurologice din IRC cu
hipervagotonie nocturnă)
Aparatul
respirator epistaxis
dispnee
(datorita sindromului uremic din insuficienta renala -dispnee
Kussmaul) pneumopatii repetate – tuse, expectoraţie
hidrotorax
bilateral – SN
Sistemul
osteo-articular
dureri
osoase – oseopatia renală din tubulopatii, insuficienţă renală
cronică fracturi patologice
Aparatul
digestiv
halenă
amoniacală: insuficienta relana anorexie, greţuri, vărsături
hematemeză
şi melenă datorate esofagitei si/sau gastritei erozive din IRC
diaree sau ileus dinamic (colică renala)
cefalee,
vertij, fosfene, acufene obnubilare, somnolenţă, comă convulsii
(in encefalopatie uremică)
Astenie
musculară, parestezii “in ciorap” (IRC)
Atrofii
musculare, mioclonii, paralizii (IRC) Examenul obiectiv
In
algoritmul clasic de stabilire al unui diagnostic corect, examenul
clinic este obligatoriu, succede si se coreleaza cu anamneza
El
precede celelalte investigatii, le orienteaza intr-un sir logic din
care rezulta diagnosticul si indicatia terapeutica
Va
fi examinat intregul aparat urinar, chiar daca diagnosticul este
evident din datele anamnestice, pentru a nu omite prezenta de leziuni
la nivelul celorlalte aparate si sisteme determinate de suferinta
aparatului urogenital
Examenul
obiectiv al aparatului urogenital incepe cu lombele, in sensul de
curgere al urinei, pana la meatul uretral extern, incluzand examenul
scrotului si continutul acestuia, tuseul rectal si respectiv, vaginal
la femeie
In
completarea examenului obiectiv, pacientul va fi invitat sa urineze
de fata cu examinatorul, pentru a aprecia ce si cum urineaza acesta,
urina fiind recoltata intr-un recipient curat, de preferat
transparent (exceptie face cazul cand se anticipeaza o examinare
ecografica transabdominala a vezicii urinare, fiind necesara vezica
plina) Este de evitat orice apreciere a urinii adasa de acasa,
deoarece aceasta isi schimba caracterele in timp
Inspecţia
regiunii lombare,
se face cu pacientul în ortostatism sau cu pacientul în
poziţie
şezândă, dezbracat, examinatorul fiind plasat în spatele acestuia
Se
urmăreşte:
aprecierea
reliefului regiunii lombare (contuzii, echimoze in traumatisme)
prezenţa unui edem local (abces perirenal)
tumefacţii
(bombări): hidronefroză, tumori renale
asimetria
în mişcările respiratorii ale ultimelor coaste (abces subfrenic)
Inspecţia
abdomenului
creşterea
în volum (bombarea difuză) – meteorismul din colica renala
tumorile renale voluminoase pot deforma peretele abdominal anterior
inspecţia
abdomenului inferior – bombarea regiunii hipogastrice în globul
vezical inspecţia organelor genitale externe
femei
– cistcel (cu sau fara prolaps genital)
bărbaţi
– inflamaţia meatului urinar (eritem, tumefacţie) în uretrite
anterioare acute
Palparea
rinichilor
Se
face cu oarecare dificultate deoarece rinichii sunt situati profund
sub diafragm si acoperiti partial de ultimele coaste
Rinichiul
drept fiind situat mai jos este mai usor palpabil mai ales la
persoanele de constituţie astenică, la care se poate simţi polul
inferior al rinichiului în inspir profund. Rinichii devin accesibili
palpării în caz de:
ptoză
renală,
mărire
în volum din diferite cauze.
Pentru
a palpa rinichiul se folosesc trei procedee:
Israel
Glenard
Palparea
prin procedeul Guyon
Bolnavul
aşezat în decubit dorsal, cu coapsele flectate pe bazin în uşoară
abducţie pentru a relaxa musculatura abdominală.
Examinatorul
este plasat pe partea rinichiului examinat.
Pentru
a palpa rinichiul drept, aplică mâna stanga în regiunea lombară
si, ridicand peretele lombar proiecteaza rinichiul anterior. Prin
împingerea în jos a mâinii aflate pe peretele abdominal anterior
se realizează “balotarea rinichiului”, mâna plasată posterior
simţind contactul lombar al rinichiului, rinichiul se palpează
astfel prin apropierea celor două mâini (anterior şi posterior).
Palparea
în decubit lateral (Israel)
Se
aşează pacientul în decubitul lateral opus rinichiului ce trebuie
examinat. Examinatorul aplică o mână la nivelul regiunii lombare
şi cealaltă mână la nivelul hipocordului şi flancului respectiv
în aşa fel încât extremitatea degetelor atinge rebordul costal.
Solicitând
bolnavului să respire profund, se incearcă “prinderea”
rinichiului între cele două mâini.
Palparea
prin procedeul Glenard
Se
poate aplica doar în cazul persoanelor mai slabe şi cu rinichi
mobil, fiind mai putin utilizat (este considerat butal).
Bolnavul
si examinatorul stau in aceeasi pozitie ca pentru procedeul Guyon,
iar manevra de palpare se face cu o singura mana, cea stanga pentru
rinichiul drept si cea dreapta pentru rinichiul stang
Mana
este aplicata cu fata palmara pe lomba iar policele pe peretele
anterior al abdomenului. Comprimarea mainii poate prinde rinichiul in
inspir profund
Palparea
punctelor dureroase
Puncte
dureroase anterioare (permit examinarea ureterelor) Punctul ureteral
superior
Punctul
ureteral mijlociu
Punctul
ureteral inferior – este abordabil prin palparea endorectala (la
barbati) sau endovaginala (la femei)
Puncte
dureroase posterioare (sunt caracteristice rinichiului)
Punctul
costovertebral (Guyon) localizat în unghiul format de rădăcina
coasta XII şi coloana vertebrală
Punctul
costomuscular - unghiul format între coasta XII şi masa musculară
sacro-lombară Sensibilitatea dureroasă a acestor puncte apare în
litiază renală, PN, abces renal.
O
manevra specifica examenului clinic al aparatului urinar este
reprezentata de durerea renala prezenta, sau semnul GIORDANO. Acest
semn se obtine prin lovirea cu marginea cubitala a mainii la nivelul
masei musculare sacro-lombare in zona muschiului costo-vertebral.
Daca rinichiul este normal, unda de hipertensiune creata ramane fara
raspuns (Giordano negativ). Daca rinichiul este destins, unda de
hipertensiune adaugata presiunii deja existente crescute intrarenal,
provoaca o durere de intensitate variabila (Giordano pozitiv)
Examinarea
vezicii urinare
Este
mai usoara la pacientii slab, mai dificila la obezi. Vezica urinara
goala nu este vizibila la inspectie, nu se percuta si nu se palpeaza,
fiind situata retrosimfizar. Atunci cand la adult se percuta inseamna
ca vezica urinara contine cel putin 250ml urina. Cand capacitatea
fiziologica este depasita (peste 350 ml), vezica urinara se poate
palpa Globul vezical rezultat în urma retenţiei acute sau cronice
de urina se prezinta la palpare sub forma unei formaţiuni: situate
median, suprapubiană, de formă emisferică, superficială, net
delimitată, elastică, sensibilă.
Palparea
globului vezical produce pacienţilor senzaţia de micţiune
imperioasă.
La
pacientii cu retentie urinara cronica, la care peretele vezical este
subtire si hipoton, distensia vezicala se evidentiaza mai bine prin
percutie
Diagnosticul
differenţial la femei (uter gravid, tumori uterine)
Formaţiunile
tumorale vezicale uneori se pot palpa eventual în stadiile avansate
(formaţiune
dură, neregulată)
Auscultatia
in patologia renala
Se
poate percepe ascultatoric în regiunea lombară sau anterior
paraombilical, subcostal un suflu cu caracter de tril sincron cu
pulsul - in anomalii ale arterei renale (stenoze, anevrisme)
