Nefrologie, urologie si nursing în afectiunile renale, C1 Anatomia si semiologia aparatului urinar

Anatomia si semiologia aparatului urinar

Anatomia si semiologia aparatului urinar

Anatomia aparatului urinar

Aparatul urinar este alcatuit din:

• doi rinichi, situati in lojele renale
• caile evacuatoare a urinei:uretere, vezica urinara,uretra.

Rinichii sunt o rganele secretoare ale urinii, au forma de boabe de fasole si sunt situati de o parte si de alta a coloanei lombare, nivelul vertebrelor toracale 11 si 12 si al vertebrelor lombare 2 si 3.

Fiecare rinichi este inconjurat de un strat celulo-adipos si invelit de o capsula fibroasa inextensibila.

Parenchimul renal se subîmparte în:

zona corticală:

zona externă

zona medulară:

zona internă

este alcatuita din 10 - 12 piramide cu baza spre cortex și vârful spre hilul renal numite piramidele lui Malpighi.

Vârfurile acestor piramide se numesc papile care se deschid în calicele renale care apoi unindu-se formează bazinetul care se continuă cu ureterul.

Unitatea anatomica si fiziologica a rinichiului este NEFRONUL alcatuit din polul vascular denumit GLOMERUL si polul urinifer (ce contine un sistem tubular) denumitPOLUL URINAR.La om, rinichii poseda 2-2,5 milioane nefroni, raspanditi in mod egal in cei doi rinichi.

Glomerulul este format dintr-o dubla capsula (capsula Bowman) ce delimiteaza intre cele doua membrane (una viscerala care vine in contact intim cu capilarele glomerulare, iar alta parietalacare se continua cu peretele tubului), un spatiu care poarta numele de sinus, la nivelul caruia apare urina provizorie (primitiva).

Sistemul tubular reprezinta cel de-al doilea element al nefronului. Incepe cu tubul contort proximal, se continua cu Ansa lui Henle, care are o portiune descendenta de un calibru subtire, cu un lumen ingust, si o portiune ascendenta de un calibru mai mare si cu un lumen mai larg. Aceasta se continua cu tubul contort distal ce se termina in tubul colector Procesul de formare a urinei cuprinde 2 faze principale:

FAZA GLOMERULARA - in care printr-un proces de filtrare a plasmei seformeaza urina primitive.

FAZA TUBULARA – efectuata in tubii renali distali in care printr-un proces de concentrare se formeaza urina definitiva.

Ureterele sunt 2 conducte tubulare care propulseaza urina spre vezica urinara. Curgere urinii este facilitata de contractia musculaturii fiecarui ureter. Au o lungime de 25-30 cm si un diametru de 3mm. Fiecare ureter este format din 3 portiuni anatomice: Bazinet

Ureter abdominal

Ureter pelvin

Vezica urinara este un organ musculo-cavitar pelvin, care acumuleaza urina venita continuu prin uretere, si pe care o elimina in mod discontinuu prin uretra. Normal în vezică se acumulează 500-600 ml urină, fără să se ajungă la distensie dureroasă. Prezinta 4 portiuni:

Apexul, situat antero-superior

Fundul (baza), de forma triunghiulara, postero-inferior Corpul, intre apex si fundul vezicii urinare Col

Uretra este un conduct care porneste de la colulvezicii urinare si se deschide la exterior prin meatul uretral. Difera de la un sex la altul, la femei serveste numai ca organ urinar, iar la barbat este un duct mixt genito-urinar. Lungimea medie este de 3-5 cm la femei si 14-16 cm la barbat

DIUREZA reprezinta cantitatea de urina care se formeaza renal si se elimina intr-un interval de timp. Diureza se masoara de regula pe 24 ore,dar poate fi determinata si pe alte perioade; pe minut, diureza normala este cuprinsa intre 0,7 si 1 ml.

In mod normal diureza variaza cu aportul de lichide, capacitatea excretorie a rinichiului, transpiratia, perspiratia, pierderile intestinale, climatul, anotimpul, echilibrul neuroendocrin. Diureza intre 800-2000 ml/24h poate fi considerata normala

Urina se depoziteaza in vezica urinara si la o cantitate de 250 – 300ml se declanseaza reflex PROCESUL DE MICTIUNE care determina golirea vezicii sicare este un act constient in conditii normale.

Tot acest process de formare si eliminare a urinei reprezinta FUNCTIA EXCRETORIE

a rinichiului.

Pe langa aceasta, rinichiul mai prezinta:

FUNCTII ANTITOXICE - eliminand o serie de substante toxice din organism FUNCTII METABOLICE – in special privind metabolismul proteinelor, lipidelor, glucidelor

FUNCTIE ENDOCRINA – rinichiul secreta in circulatie o substanta cu rol in mentinerea tensiunii arteriale, substanta denumita RENINA Simptome si sindroame prezente in afectiunile renale

1. DUREREA LOMBARA

poate fi un simptom de debut a unei afectiuni renale.

Poate fi:

Unilaterala

Bilaterala

durere de intensitate scazuta (durere surda)

durere atroce (foarte puternica)

Este una din cauzele cele mai frecvente ale prezentarii bolnavului la medic.

Poate fi datorata majoritatii bolilor renale dar si altor cauze de vecinatate

Sediul durerii este important – durerea lombara probabil este de origine renala, dar poate fi si durere de perete

Iradierea durerii este deosebit de importanta. Daca este in jos pe traiectul ureterului spre organele genitale, cel mai probabil traduce o suferinta renala. Daca este spre membrul inferior, spre musculatura lombara sau pe coloana, traduce o durere ce tine de afectiunile coloanei sau neuromusculara

Durerea lombara unilaterala este mai importanta si mai sugestiva pentru o afectiune urologica decat cele bilaterale

Durerea din colica renala este caracteristica pentru bolile renale. Este data in mare parte de litiaza. Se caracterizeaza prin violenta sa, prin sediul lombar si prin iradierea spre organele genitale. Se insoteste de tulburari urinare: polakiurie, hematurie, precum si de reflexe digestive: greata, varsaturi

2. DUREREA HIPOGASTRICA

Sau durere de origine vezicala, este de intensitate variabila, iradiaza de multe ori spre meatul ureteral si este accentuata de mictiune

Cel mai frecvent se datoreaza infectiei vezicii cu germeni patogeni. Daca este insotita de polakiurie si urini tulburi, este caracteristic cistitei.

In retentia acuta de urina, durerea hipogastrica este mare, bolnavul agitat, se forteaza sa urineze si reuseste uneori sa elimine cateva picaturi. La examen clinic vezica bombeaza in hipogastru iar palparea ei este dureroasa (glob vezical). Se practitca sondaj vezical de urgenta pe cale uretrala sau prin punctie suprapubiana

3. MODIFICARILE DE CULOARE SI ASPECT A URINEI Hematuria

Urina tulbure sau piuria Pneumaturia Chiluria

Hematuria este eliminarea urinei amestecate cu sange. Poate fi macroscopica sau microscopica, insotita sau nu de durere.

Hematuria macroscopica este vizibila cu ochiul liber, cea microscopica necesita examen cu bandeleta reactiva urinara sau sau examenul microscopic ce pune in evidenta hematii, dar si cristale, leucocite sau cilindrii granulari

Unele medicamente pot determina colorarea urinii (piramidon, nitrofurantoin) si altele pot determina hematurie (tanticoagulante orale. In afara de medicamente urina poate fi colorata de unii produsi biologici ca pigmentii biliari in cursul icterelor, hemoglobina pusa in libertate in hemolize (cauze toxice, infectioase, transfuzii)

Cand hematuria este insotita de colica renala, cauza poate fi litiaza Hematuria nedureroasa este suspectata pentru un neoplasm in caile urinare Tuseul rectal pune in evidenta adenomul sau cancerul de prostata si uneori o tumora rectala ce poate infiltra peretele vezical

La femei, tuseul rectal, tuseul vaginal si examenul cu valve va cauta un neoplasm de col sau corp uterin sau neoplasm vaginal invadant in vezica

Urina tulbure sau piuria

Urina trebuie vazuta la emisie, daca este tulbure cu multa probabilitate este piurie Poate avea diferite grade: urina fara luciu, cu filamente, mata sau intens tulbure, uneori cu grunji care cad la fundul borcanului

Piuria poate fi un semn unic care arata existenta infectiei urinare, sau asociata cu alte semne ca febra, hematuria, durerea, modificari ale mictiunii.

Urocultura este cel mai important examen paraclinic, el pune diagnosticul de infectie urinara prin evidentierea germenului.

Pneumaturia reprezinta eliminare de gaze in timpul mictiunii. Simptom foarte rar si traduce de cele mai multe ori o comunicare intre subul digestiv si vezica, iar in acest caz este insotit de fecalurie

Chiluria

Foarte rar al noi, mai des in tarile tropicale care au filarioza. Urina este lactescenta. La noi, chiluria poate aparea la bolnavii cu limfangioame

4. TULBURARILE DE MICTIUNE Polakiuria

Disurie Imperiozitate urinara Nicturie Incontinenta urinara Retentia acuta de urina

Polakiuria – defineste mictiuni frecvente (>6/24 h) si putin abundente fara marirea diurezei/24 h

Este important daca bolnavul urineaza des zi isi goleste vezica sau nu, avand in acest caz un reziduu vezical

Polakiuria trebuie deosebita de tenesmele vezicale (senzatia de a urina, vezica fiind goala). Tenesmele vezicale asociata cu durere colicativa renala traduc de obicei existenta unui calcul in ureterul pelvin

Disuria – dificultate de a urina, sau golirea vezicii cu efort

Avand de invinsun obstacol vezica in prima faza se hipertrofiaza (peretele este ingrosat), apare “vezica de lupta”. Cu timpul vezica se decompenseaza, apare reziduu postmictional care favorizeaza aparitia infectiilor, a litiazei vezicale si a diverticulilor vezicali. Daca obstacolul persista apare distensia vezicala, bolnavul urineaza des cu eforturi mari, sau, dimpotriva pierde urina involuntar, prin “prea plin” (realizand o falsa incontinenta)

In afara de rasunetul vezical, avem si rasunet asupra cailor urinare superioare si a rinichiului.

Dilatatie uretero-caliceala Reflux vezico-ureteral

Episoade de nefrita interstitiala acuta Pielonefrita cronica

Boala cronica de rinichi (sau insuficienta renala cronica) Nicturia – necesitatea de a urina noaptea

Este cea mai frecventa cauza de intrerupere a somnului nocturn, lucru care nu este fara consecinte asupra calitatii vietii

Retentia acuta de urina

Este vorba de o imposibilitatea totala si brutala de a urina Apare nevoia dureroasa de a urina, glob vezical

Imperiozitate urinara – nevoia presanta de a urina imposibil de stapanit Incontinenta urinara – pierdere involuntara de urina prin uretra in afara mictiunilor La femeie - exista mai multe forme:

Incontinenta urinara de efort - a mai fost denumita si incontinenta urinara de stress (cauze: traumatisme obstetricale, tulburari trofice de menopauza, patologie mecanica – tuse cronica, constipatie cronica)

Incontinenta urinara prin imperiozitate

cauze: vezica neurogena – ex. diabet, scleroza in placi; iritatie vezicala – ex. cistite

Incontinenta urinara mixta

La barbat – mai rara, tuseul rectal este indispensabil

Etiologii: cancer de prostata, adenom de prostata, fractura de bazin, radioterapie pelvina, vezica neurogena, incontinenta prin prea plin din cauza retentiei vezicale cronice

3. MODIFICARI ALE DIUREZEI Poliuria – depasirea diurezei de 2000 ml/24 h Oliguria – diureza sub 500 ml/24h

Anuria – scaderea diurezei sub 100 ml/24 h

Rinichiul se adapteaza la aportul lichidian, diureza fiind variabila. In caz de ingestie scazuta de lichide, urina este concentrata si in cantitate mai mica deoarece rinichiul este obligat sa elimine substantele dizolvate intr-o cantitate mai mica de apa.In caz de ingestie crescuta de apa, urina este diluata si in cantitate mai mare

Poliuria poate fi: Fiziologica

Patologica – tranzitorie sau permanenta Cauzele poliuriei pot fi:

Renale Extrarenale

Mecanisme implicate in producerea poliuriei: Absenta hormonului antidiuretic in diabet insipid

Inhibarea secretiei hormonului antidiuretic prin ingestie crescuta de lichide Insuficienta renala cronica indiferent de etiologie, ca un mecanism compensator Diureza osmotica – in diabet zaharat

Oliguria poate fi:

Fiziologica: prin reducerea aportului de apa, transpiratii excesive

Patologica: soc hipovolemic, glomerulonefrita acuta, uropatie obstructiva

Poate avea un caracter tranzitor (oliguria fiziologica) sau ireversibil (stadiul final al insuficientei renale cronice)

Anuria – este absenta urinii in vezica

Trebuie diferentiata de retentia acuta de urina, cand bolnavul nu poate urina din cauza unui obstacol subvezical, vezica fiind plina – examenul clinic arata glob vezical

In anurie bolnavul nu urineaza, vezica este goala, sau cantitatea de urina pe 24 ore este sub 100 ml.

Anuria poate fi:

reversibilă (ex. în insuficienta renala acuta);

ireversibilă (ex. în stadiul terminal al insuficientei renale cronice).

Cauzele anuriei pot fi:

funcţionale: hipovolemie, hipotensiune arterială, pierderi electrolitice masive, acidoză etc.

organice: glomerulonefrite, nefropatii tubulo-interstiţiale acute, nefropatii vasculare. Anuria se realizeaza prin unul sau mai multe din urmatoarele mecanisme:

Mecanism prerenal: scaderea de durata a vascularizatiei renale (scaderea TA sub 80 mmHg) cu realizarea ischemiei la nivelul nefronului;

Mecanism renal: prin actiunea directa asupra nefronilor a unor agenti nefrotoxici Mecanism postrenal: obstacol care survine brusc la nivelul cailor de excretie superioara (uretere) a ambilor rinichi (foarte rar), sau de obicei a rinichiului unic ( congenital, chirurgical sau functional).

In formele cu mecanism obstructiv gasim un rinichi sensibil, dureros si absenta mictiunilor