· Componentele diagnosticului de nursing :
1) Problema de dependenta.2) Etiologie ( sursa de dificultate)
3) Semne de dependenta sau manifestari de dependenta.
8
Problema de dependenta reprezinta o dificultate traita de persoana , un
comportament sau o atitudine nefavorabila.
Problema de dependenta se stabileste in urma analizei si interpretarii datelor. Termenii care
arata o problema de dependenta cei mai utilizati sunt : deficit , dificultate , diminuare ,
alterare , deteriorare , incapacitate , imposibilitate , perturbare.
Cu ajutorul acestor termini se formuleaza prima parte a diagnosticului de nursing adica se
exprima problema de dependenta. Ex. : alterarea starii de sanatate , diminuarea acuitatii
vizuale , perturbarea metabolismului , imposibilitatea de a merge , incapacitatea de a vorbi.
Sursa de dificultate este un obstacol in satisfacerea uneia sau mai multor nevoi
Cauzele pot fi de natura fizica , psihica , intrinseca , extrinseca , de natura psihosocio-
culturala , lipsa cunoasterii. Legarea problemei de dependenta de etiologie se
face prin cuvintele “ din cauza de” , “din cauza ca” , “ legat de” .
Semnele sau manifestarile de dependenta sunt deduse din prima etapa si se leaga
de etiologie prin cuvintele “manifestat (a) prin “ .
Semnele reprezinta manifestarile problemei de dependenta ci nu a cauzei.
· Tipuri de diagnostice de nursing
1) Diagnostic de nursing actual – cand problema exista , semnele exista si sunt
observabile.
Ex: incapacitatea de a respira din cauza caderii posterioare a limbii.
2) Diagnostic potential – diagnosticul in care problemele si semnele nu exista , dar
exista etiologia ,adica factorii favorizanti ce pot provoca o problema.
Ex: atingerea potentiala a integritatii pielii din cauza imobilitatii.
3) Diagnostic posibil – atunci cand problema de dependenta nu este sigura. Asistenta
nu poate identifica aceasta problema dar o banuieste. In acest caz decat sa se emita
un diagnostic de nursing eronat este preferabil sa se prezinte problema ca posibila si
sa se continue procesul de nursing anterior pana la clarificare.
CONCLUZII
Diagnosticul de nursing se face pornind de la datele culese, analiza si interpretarea lor.
Diagnosticul de nursing este compus din PES ; are ca scop orientarea nursei spre rolul ei
independent in ceea ce priveste interventiile de nursig ; este esential sa se stabileasca
etiologia problemei , actul de nursing fiind adeseori adresat ei.
Exista cazuri cand nursa nu poate indentifica clar sursa de dificultate. In aceste situatii ,
nursa va enunta problema de dependenta si va stabili ca etiologie posibilitatea unei surse ,
urmand ca ulterior , reluand prima etapa sa clarifice cu certitudine etiologia.
In formularea diagnosticului de nursing se pot utiliza si termini proprii , important este sa
se exprime clar cele 3 componente ( PES ) si literar.
Studiu de caz
Pacient in varsta de 34 de ani , de sex barbatesc , casatorit , cu domociliul in Craiova , se
prezinta in serviciul de Urgenta insotit de sotie , cu stare generala buna , tegumente normal
colorate murdare de pamant , temperatura corpului in limite normale , apetit prezent ,
anxietate. Brusc starea generala se altereaza , tegumentele devin palide , privirea pierduta
si respiratia suieratoare. In urma interviului, se retine electrocutarea pacientului la locul de
munca.
Cerinte:
- identificati termenii de specialitate din text ;
- stabiliti manifestarile pe cele 2 categorii: independenta si dependenta ;
- identificati nevoile afectate dupa cadrul conceptual al Virginiei Henderson ;
- enuntati diagnostice de nursing.
Prioritati de ingrijire dupa conceptul Virginiei Henderson
Pentru a stabili o ordine a prioritatilor trebuie avut in vedere in ce masura nevoia
insatisfacuta ameninta homeostazia ( starea de bine ) pacientului sau viata sa. De aceea
Virginia Henderson a stabilit o schema de prioritati :
1) Nevoia a carei insatisfacere pune in pericol viata sau homeostazia pacientului.
2) Nevoia a carei insatisfacere antreneaza o foarte mare cheltuiala de enegie ,
epuizanta din partea pacientului.
3) Nevoia a carei insatisfacere poate compromite serios securitatea pacientului.
4) Nevoia a carei insatisfacere determina un grad important de dependenta sau de
suferinta.
5) Nevoia a carei insatisfacere se repercuteaza asupra altor nevoi.
6) Nevoia a carei insatisfacere deranjeaza confortul pacientulu.
7) Nevoia a carei insatisfacere se repercuteaza asupra demnitatii pacientului.
8) Nevoia a carei insatisfacere este importanta in ochii pacientului.
C. Planificarea ingrijirilor de nursing
Consta in stabilirea unui plan de interventii de nursing si a mijloacelor interventiilor
de nursing , ca si a precautiilor ce trebuiesc luate de catre nursa. Planificarea interventiilor
tine cont si de prescriptiile medicale.
Aceasta etapa permite nursei sa judece urgentele si importanta problemelor de
dependenta putand astfel sa decida prioritatile in actul de ingrijire. Acest plan de
nursing se intocmeste tinand cont de toate sursele de informatie si de participarea
tuturor colaboratorilor in scopul unei orientari comune a actiunilor pentru obtinerea
independentei.
Planificarea interventiilor cuprinde 2 componente :
- obiectivul de nursing
- interventiile de nursing .
· Obiectivul de nursing poate fi definit astfel: obiectivul poate fi un
comportament pe care il asteptam de la pacient ; tot obiectiv poate fi o reactie sau
un rezultat pe care nursa doreste sa-l obtina in urma interventiilor de nursing.
Obiectivul de nursing trebuie astfel formulat incat sa exprime clar si precis care sunt
rezultatele pe care nursa , pacientul sau familia , sau colectivitatea spera sa le obtina ,
precum si care sunt actiunile si interventiile pe care nursa si colectivitatea sau pacientul,
le pot intreprinde pentru a atinge obiectivul .
Obiectivul se exprima dupa un sistem mnemotehnic ( tehnica de memorare ) numit
,,SPIRO “ .
S = specificitate
P = performanta
I = implicare
R = realism
O = observabil
Specificitatea – sa apartina unui singur subiect ( familie , grup , etc. ).
Performanta – reprezinta actiunile , atitudinile , comportamentele asteptate de la o
persoana ( ex: ‘ca d-na V sa inteleaga sis a efectueze….’).
Implicarea – exprima nivelul de implicare a persoanei ( adica singur sau cu ajutor).
Realism – adica obiectivul sa tina cont totdeauna de capacitatile fizice , intelectuale ,
afective ale persoanei ; pentru a fi aplicabil , el trebuie sa fie realist si aceasta atat din
punct de vedere al capacitatii persoanei , cat si din punct de vedere al abilitatii si
disponibilitatii asistentei pentru a-l ajuta sa atinga obiectivul.
Observabil – adica comportamentele , actiunile si atitudinile sa poata fi observabile ,
masurabile , evaluabile cu precizie. Se poate referi la diferite momente ale zilei , sau la
un ritm de genul de 2 ori /zi sau de 3 ori/ zi, sau cantitate 10 pasi , 10 minute.
Intrebari la care un obiectiv de ingrijire trebuie sa raspunda:
- specificitate = CINE face actiunea?
- performanta = CE FACE ?
- implicare = CUM? (singur sau cu ajutor). IN CE FEL?
- realism = IN CE MASURA se poate face actiunea?
- Observabil = CAND? CAT? ( dimineata , seara , de 3 ori/zi , etc.)
Ex de obiectiv : “ Pac. sa respire singur imediat” .
Obiectivul poate fi clasificat in :
- obiectiv pe termen scurt : secunde , minute , ore.
- obiectiv pe termen mediu : zile , o saptamana.
- obiectiv pe termen lung : saptamani , luni.
Orice obiectiv pe termen lung este precedat de obiectivele pe termen scurt . Se intampla
uneori ca obiectivul sa nu poata fi formulat respectand orbeste regulile mai sus
mentionate .Important este ca obiectivul sa fie clar pentru ca interventiile de nursing sa
fie precise . Obiectivul poate fi formulat si in termeni de interventie a nursei.
· Interventia de nursing -- alegerea interventiei permite nursei sa determine
modul de a actiona pentru a corecta problema de dependenta .
Caracteristicile interventiei :
- personalizata
- observabila
- evaluabila
Penrtu ca o interventie de nursing sa fie evaluabila trebuie sa :
- sa indice ora la care sau momentul zilei ( dimineata , la pranz , seara ) cand trebuie
sa se desfasoare actiunea
- la ce interval trebuie sa se desfasoare actiunea
- ce continuitate , pe ce durata trebuie sa se desfasoare actiunea nursei sau sa se
supravegheze semnele.
D. Implementarea interventiilor de nursing
Reprezinta momentul realizarii constiente si voluntare a interventiilor planificate
pentru a obtine rezultatul asteptat.
In practica , implementarea interventiilor de nursing are ca scop sa ajute pacientul sa-si
mentina sau sa-si recapete independenta total sau partial . Nursa supravegheaza actiuni ,
informeaza pacientul , incurajeaza , manifesta empatie fata de pacient , efectueaza toate
ingrijirile pacientului.
A 3-a si a 4-a etapa ale procesului de nursing sunt strans legate astfel ca in a 3-a etapa ,
de planificare , nursa decide interventiile care trebuie sa se implementeze in etapa a 4-a.
Aceasta relatie stransa intre etape poate fi sursa de confuzie prin repetarea aceluiasi
lucru . Pentru a evita aceasta confuzie se poate ca interventia sa fie consemnata o
singura data in planul de nursing la interventii . Este insa foarte important ca interventia
sa fie formulata clar si precis :
- cui sa se adreseze actiunea ( pacientului )
- natura actiunii , actiunea fiind observabila
- precizarea orarului actiunii .
Fiecare plan de nursing va fi competat cu interventii constante si elemente de
supravegheat .
Interventii constante : ex asezarea unui recipient cu apa langa pacient ca sa se poata
hidrata.
Elemente de supravegheat : comportamentul , reactii la medicamente( reactii alergice ),
functii vitale ( respiratie , puls ,T.A , temperature ) , starea generala.
Interventiile cu rol deleget = care rezulta din prescriptiile medicului.
Recomandari pentru implementarea interventiilor de nursing :
- nu se executa niciodata acte de nursing fara a se cunoaste efectul asteptat
- inainte de implementarea actiunilor de nursing este recomandat sa se reexamineze ,
pentru a evalua starea problemelor de dependenta , si se verifica inca o data daca
interventiile prevazute sunt intotdeauna potrivite
- se urmaresc atent reactiile pacientului la interventiile de nursing implementate si se
modifica orice interventie de nursing ineficace
- se urmareste implicarea pacientului si a apartinatorilor , cand este cazul , in
implementarea actiunilor de nursing
- se indeparteaza orice sursa de pericol din preajma pacientului .
E. Evaluarea ingrijirilor
Consta in a aduce o apreciere , adica o judecata medicala , asupra progresului pacientului
in raport cu interventiile de nursing ; este o conditie obligatorie a calitatii interventiei de
nursing .
Daca interventiile planificate nu si-au atins scopul , atunci trebuie sa se cunoasca sursa
insuccesului , sa se reevalueze situatia si sa se aplice interventia de nursing
corespunzatoare ameliorarii sau disparitiei problemei de dependenta.
Evaluarea se face periodic la anumite intervale de timp . Ritmul este adesea indicat de
obiectiv .
Evaluarea urmareste doua aspecte :
- rezultatul obtinut sau schimbarea observata de nursa la pacient
- satisfactia pacientului
Rezultatul obtinut.
Raportat la rezultatul obtinut , evaluarea este un proces ciclic , care se repeta in functie de
obiectivul stabilit si de obiectivele ulterioare , elaborate din faptul ca rezultatul asteptat
inca nu a aparut .
Cand se observa ca manifestarile de dependenta nu s-au diminuat , deci obiectivul nu a fost
atins , procesul de nursing se reia , restructurand diagnosticul si planul de ingrijire .
Evaluarea permite reajustarea obiectivelor si deci , reajustarea sau chiar modificarea
interventiilor .
Evaluarea prin prisma satisfactiei pacientului
Este importanta aprecierea pacientului , dar nursa bazandu-se pe cunostiintele profesionale,
teoretice si practice acumulate trebuie sa faca o evaluare corecta .
Studiu de caz
Un pacient in varsta de 35 de ani se prezinta in urgenta pentru alterarea starii generale ,
transpiratii abundente , tegumentele fierbinti si palide , respiratie dificila , greoaie , senzatie
de lipotimie .Este internat de urgenta . Termometrizarea indica 41* C .
Cerinte :
- enuntati diagnostice de nursing pentru fiecare nevoie afectata
- identificati nevoile afectate
- enuntati obiective de nursing .
