FIȘE- TEHNICI DE NURSING -4:IDR la tuberculină,Imobilizarea provizorie a unei fracturi deschise de radius,

9. IDR la tuberculină

Definiţie Constã în injectarea strict intradermicã de antigene din MTB (derivat de proteine purificate = purified protein derivative, PPD), care provoacã o reacţie de hipersensibilitate întârziatã, ce duce la acumularea localã de celule mononucleare (limfocite şi fagocite mononucleare) exprimatã macroscopic printr-o zonã de induraţie la locul injectãrii. Este folositã numai pentru diagnosticul infecţiei tuberculoase; nu poate face diferenţa între prezenţa infecţiei latente şi prezenţa bolii tuberculoase active. PPD este standardizatã la nivel internaţional.

Indicatii

- copii contacti din focarele de tuberculoza ,copii simptomatici la care se ridica suspiciunea de TB

- Infectatii HIV

- Colectivitatile de copii prescolari ,la intrarea in colectivitate si cu ocazia aparitiei unui focar de TB in aceasta colectivitate

- In scopul estimarii riscului annual de infectie ( studii epidemiologice )

Contraindicaţii

- de principiu nu exista contraindicatii.Totusi se recomanda amanarea efectuarii testarii in caz de stari febrile, boli eruptive in faza acuta .

Materiale necesare

- Seringã de 1 ml gradatã din 0,01 sau 0,02 ml cu un ac intradermic subtire (5/10) şi scurt (1 cm)

- PPD standardizatã în concentratie de 20 U / ml (2 U / 0,1 ml)

- tampoane, dezinfectant, manusi de unica folosinta

Loc de electie: faţa anterioarã a antebraţului stâng, la unirea 1/3 superioare cu 2/3 inferioare, la distanţã de leziuni cutanate sau cicatrici

Tehnica

- spalarea pe maini

- dezinfecţia locului de electie cu alcool sanitar

- urmati aceeasi pasi ca la injectia intradermica(se introduc de 0,1 ml din soluţia de 20 U/ml)

- injectarea corectã este urmatã de apariţia unei papule albe, în coajã de portocalã; lipsa papulei indicã injectarea subcutanatã şi impune reluarea manevrei în altã zonã (la antebraţul opus).

B. CITIRE - La 72 de ore de la injectare

- Identificarea marginilor laterale ale INDURATIEI prin palpare, eventual prin trecerea unui pix/creion peste margini cu presiune foarte uşoarã

- Mãsurarea cu precizie (cu rigla transparentã) a diametrului transversal al INDURAŢIEI şi exprimarea în mm

- Nu mãsuraţi diametrul longitudinal şi Nu mãsuraţi eritemul din jurul induratiei!!

C. INTERPRETARE

În funcţie de diametrul reacţiei:

• Reacţie tuberculinicã > /= 10 mm este consideratã pozitivã; diagnosticul este de infecţie tuberculoasã prezentã
• Reacţie tuberculinicã < 10 mm este consideratã negativã; diagnosticul este de infecţie tuberculoasã absentã
• Reacţie tuberculinicã 5 mm este consideratã pozitivã la cei cu risc mare de progresie spre boalã prin imunodepresie: infectaţi HIV, transplant de organe, tratament imunosupresor (minim15 mg/zi de prednison timp de minim o lunã)

În funcţie de testãri consecutive (la 2 luni interval):

• Viraj tuberculinic = trecerea de la o reacţie negativã (< 10 mm) la una pozitivã ( 10 mm); este diagnostic pentru infecţie tuberculoasã recentã.
• Salt tuberculinic = creşterea diametrului reacţiei tuberculinice cu peste 10 mm faţã de testarea anterioarã; semnificaţie incertã.

Din anul 1982 se foloseste la citire si aspectul calitativ al reactiei dupa scara Palmer:

- tip I – induratie ferma ,lemnoasa la palpare sau/si flictene,necroza

- tip II - induratie renitenta ,elastica

- tip III – induratie depresibila

- tip IV – usoara impastare a tegumentului la nivelul ractiei ,sesizabila la palpare superficiala

10. Imobilizarea provizorie a unei fracturi deschise de radius

Definiţie	Fractura reprezintă întreruperea continuităţii unui os în urma unui traumatism. Fractura închisă interesează numai osul, tegumentele rămânând intacte. Fractura deschisă este însoţită de o plagă.
Scopul imobilizării provizorie	Punerea în repaus a segmentului traumatizat în caz de entorse, luxaţii, fracturi. Împiedicarea mişcărilor active şi pasive care pot complica fractura şi accentuează durerile. Menţinerea în poziţie a fracturilor corect reduse Combaterea şocului traumatic prin suprimarea durerii. Prevenirea complicaţiilor – hemoragii, secţionarea nervilor, vaselor etc.
Clasificarea fracturilor	În funcţie de agentul cauzal: Fracturi traumatice – lovituri, căderi, smulgeri, striviri etc. Fracturi patologice – în tumori, boli osoase, boli nervoase etc. În funcţie de afectarea tegumentelor: Fracturi închise – cu tegumente intacte. Fracturi deschise – cu plagă care interesează pielea şi muşchii În funcţie de gradul de afectare a osului: Fracturi complete. Fracturi incomplete – în lemn verde. În funcţie de modul de producere: Fracturi liniare. Fracturi cominutive. În funcţie de poziţia capetelor osoase fracturate: Fracturi cu deplasare. Fracturi fără deplasare – fisuri.
Semnele de recunoaştere a fracturilor	Semne de probabilitate: durere în punct fix; deformarea regiunii – prin deplasarea capetelor fracturate. Impotenţă funcţională. Hematom local. Poziţie vicioasă. Echimoze la 24-48 ore. Scurtarea segmentului. Semne de certitudine: Crepitaţii osoase. Mobilitatea exagerată – anormală. Lipsa transmiterii mişcării. Întreruperea traiectului osos – vizibilă radiologic.
Primul ajutor la locul accidentului în caz de fracturi	Degajarea din focarul de producere al fracturilor Aşezarea accidentatului în poziţie cât mai comodă şi interzicerea oricărui tip de mişcări Calmarea durerilor prin administrarea de analgezice minore (algocalmin etc.) Examinarea locală şi generală Toaleta mecanică, hemostaza şi pansarea rănilor asociate Imobilizarea provizorie Asigurarea transportului la spital.
Regulile imobilizării segmentelor fracturate	Tehnica de imobilizare provizorie să fie accesibilă şi uşor de aplicat, precedata de degajarea membrelor, dezbrăcarea prin sacrificarea îmbrăcămintei (tăiere la încheieturi). Trebuie asigurate funcțiile vitale. Întâi se rezolvă leziunile care pun viaţa în pericol. Imobilizarea corectă cuprinde obligatoriu articulaţiile situate deasupra şi dedesubtul focarului de fractură. Imobilizarea provizorie trebuie să fie adaptată reliefului anatomic Imobilizarea trebuie să fie suficient de fixă, dar nu atât de compresivă încât să producă tulburări circulatorii. Obţinerea unei axări relative a segmentului de imobilizat se face prin tracţiune atraumatică şi progresivă în ax. Aparatele gipsate trebuie lăsate 24 ore pentru a se usca.
Principiile imobilizării provizorii a fracturilor la locul accidentului	Se pregătesc atelele – căptuşite cu vată sau alte materiale moi pentru a nu leza pielea şi a nu mări durerea. Aplicarea atelelor are în vedere fixarea articulaţiilor vecine focarului de fractură. Fixarea atelelor se face cu faşă – fără a împiedica circulaţia sângelui. ! Executarea manevrelor de imobilizare se face cu blândeţe. ! Extremitatea segmentului fracturat – degetele de la mâini sau de la picioare – va fi lăsată descoperită.
Materiale necesare	Mijloace specializate: Atele din sârmă (Cramer), cauciuc, material plastic, lemn etc. Atele vacuum, gonflabile, pneumatice Atele improvizate din scânduri, crengi de copac, tablă, uşi, scaune, haine etc. Orteze. Atele gipsate, aparat gipsat circular → confecţionate din feşi gipsate. Vată sau materiale moi pentru căptuşirea atelelor. Faşă de 10 cm lăţime → pentru fixarea atelei.
Pregătirea feşei gipsate sau a atelei gipsate	Feşele gipsate se prepară din gips, material de suport (faşă) şi apă. Faşa gipsată se prepară prin aplicarea unui strat subţire şi uniform de gips pe faşa de tifon desfăşurată pe plan neted pe o porţiune de 50 cm. Cu mâna dreaptă, faşa cu gips se înfăşoară nu prea strâns, după care se repetă manevrele până se obţine faşa gipsată cu diametru de 8-10 cm. Manevra se repetă până se suprapun 5-20 straturi de faşă. Se folosesc curent feşe de 10 cm, iar pentru atele se folosesc feşi de 15 cm şi 20 cm. Atela gipsată se poate confecţiona atât din feşe gipsate în prealabil (conform tehnicii de mai sus), cât şi din metraj de tifon pregătit pe diferite dimensiuni. Se apreciază dimensiunile în lungime şi în lăţime în funcţie de segmentul recomandat. Pentru degete se pot folosi feşe mai înguste de 3-5 cm. ! Atenţie! Împachetarea feşei gipsate nu se va face prea strâns pentru a permite lichidului de îmbinare pătrunderea cu uşurinţă între foiţe.
Imobilizarea provizorie a fracturilor închise	Diagnosticul de certitudine se pune prin examen radiologic. Tratamentul în spital cuprinde: Suprimarea durerii – prin infiltraţii locale, rahianestezie, anestezie generală (funcţie de localizarea fracturii). Reducerea fracturii (potrivirea capetelor fracturate în sens longitudinal şi transversal). Se execută o tracţiune (extensie şi contraextensie). Reducerea fracturii se poate face şi prin extensie continuă. Fixarea segmentului fracturat ce urmează a fi imobilizat cu atelă – se face cu feşi sau alte materiale improvizate (fâşii de pânză, baticuri, prosoape, fulare, centuri, cordoane, cravate etc.) Imobilizarea definitivă. Se execută în spital cu ajutorul aparatelor gipsate sau prin metode ortopedice – chirurgicale, cât mai rapid. Vindecarea fracturii se face prin formarea calusului → calus moale, calus fibros, calus osos. Mobilizarea cât mai precoce a bolnavului.
IMOBILIZAREA PROVIZORIE a fracturilor închise de HUMERUS	Fracturile humerusului (braţului) se produc mai frecvent prin traumatism direct. La imobilizarea fracturii drept atela putem folosi chiar toracele de care se fixează segmentul fracturat cu ajutorul unei eşarfe. Atelă de sârmă va fi modelată în unghi drept, la nivelul cotului. Se pot folosi două atele improvizate, aplicate pe partea posterioară şi laterală a braţului, cotul în unghi drept.
IMOBILIZAREA PROVIZORIE a fracturilor închise de ANTEBRAŢ	Fracturile antebraţului se produc mai frecvent prin traumatism direct. Imobilizarea fracturii se poate face cu atele speciale sau cu atele improvizate Imobilizarea antebraţului se face cu o atelă Cramer îndoită la un unghi de 90 grade sau cu 2 atele întinse de la mână până la cot şi aşezate paralel.
IMOBILIZAREA PROVIZORIE a fracturilor închise de FEMUR, GAMBĂ	În cazul fracturării membrului inferior, imobilizarea cuprinde, de obicei, întreg membrul respectiv. Pentru aceasta, atelele se aşează faţa în faţă, pe părţile laterale ale piciorului. Fracturile gambei sunt frecvente, iar imobilizarea se poate face cu orice tip de atelă. O fractură la nivelul gambei trebuie să imobilizeze articulaţia genunchiului şi a gleznei. Imobilizarea fracturilor gambei se face cu o singură atelă aşezată posterior sau cu două atele: una pe faţa internă, iar cealaltă pe faţa externă a gambei. Atela se aplică până la rădăcina coapsei. Piciorul se aşează în unghi drept cu gamba.
Aplicarea feşei gipsate	Înainte de aplicare cu scopul imobilizării unui segment, faşa gipsată sau atela gipsată se introduce într-un vas cu apă la temperatura camerei. Îmbibarea cu apă a feşii gipsate trebuie să fie uniformă şi se termină atunci când din vas nu mai ies la suprafaţă bule de aer. Faşa gipsată înmuiată se scoate din apă şi se stoarce uşor prin presare. Se aplică o substanţă grasă pe tegumente sau o faşă uscată. Se trece faşa gipsată pe segmentul care trebuie imobilizat. Înfăşarea nu va fi prea strânsă pentru a nu stânjeni circulaţia sângelui. Gipsul se usucă complet în 24 ore. Vindecarea se obţine în 3-4 săptămâni. Degetele şi articulaţiile libere vor fi mobilizate pentru a evita anchilozele şi poziţiile vicioase. Aparatul gipsat se scoate prin tăiere cu cuţit – foarfec special, prin despicare de-a lungul lui, pe faţa anterioară.
Aplicarea atelei gipsate	Stoarcerea se face prin răsucire uşoară a atelei gipsate sau a pachetului gipsat pentru ca odată cu apa scursă să nu se piardă şi gipsul. După ce se scoate din apă atela gipsată se întinde de la capete şi se netezeşte suprafaţa pentru a nu rămâne asperităţi. Atela gipsată se aplică peste regiunea anatomică ce necesită imobilizare şi se fixează cu faşa gipsată cu ture circulare (se confecţionează aparat circular). Se începe cu aplicarea unei atele care după întărire este un element mai rezistent de susţinere a întregului aparat gipsat. Se confecţionează din feşi gipsate de 10 cm sau mai late sau din metraj de tifon gipsat – în funcţie de necesităţi. În mod excepţional se foloseşte în prealabil învelitoarea protectoare a segmentului de corp pe care se aplică faşa gipsată, deoarece din cauza stratului de vată, cu timpul aparatul gipsat devine larg şi ineficient. Se preferă aplicarea feşilor direct pe piele sau cel mult cu un strat de tifon. Aparatul gipsat nu trebuie să fie prea gros, dar suficient de rezistent şi trebuie să prindă întotdeauna atât articulaţia de deasupra, cât şi cea de dedesubtul unei fracturi.
Rolul asistentului medical în imobilizarea prin aparat gipsat	Pentru cadrele medii sunt interzise manevrele brutale de reducere a fracturilor. Se admite doar axarea membrelor cât mai aproape de poziţia lor normală, prin manevre de tracţiune în ax. Când relaxarea membrului nu se poate obţine prin tracţiune blândă este preferabil ca imobilizarea de urgenţă să se execute păstrându-se poziţia anormală provocată de accident, urmând ca reducerea să se facă de către specialist în clinici specializate.
Complicaţiile imobilizării gipsate	Leziunile tegumentare datorate firimiturilor de gips. Escare. Compresiuni pe proeminenţele osoase. Anchiloze, atrofii, poziţii vicioase. Macerarea tegumentelor.
Îngrijirea pacientului după imobilizarea provizorie a fracturii	Se administrează băuturi calde sau sucuri etc. Se aşează pe targă în decubit dorsal sau semişezând (fractură de coaste), şezând (fractură de mandibulă, maxilar, antebraţ), decubit ventral pe plan dur (fractură de coloană). Se fixează accidentatul de targă cu ajutorul feşelor. Transportul accidentatului se face cât mai rapid la un serviciu specializat. Pe timpul transportului se supraveghează pulsul, tensiunea arterială, apariţia altor manifestări patologice. Se intervine în cazul apariţiei unor manifestări patologice în vederea prevenirii şocului.
Observaţii	Pentru fixarea oricărui fel de atelă, trebuie să avem grijă ca aceasta să nu apese pe răni sau să producă dureri accidentatului. Tratamentul ortopedic este recomandat în fracturile fără deplasare sau fracturile transversale cu deplasare la nivelul membrului inferior şi cuprinde reducerea sub anestezie a fracturii transversale care devine stabilă şi imobilizarea în aparat gipsat femuro-podal. Pentru a evita complicaţiile circulatorii pacientul trebuie supravegheat în primele 24 de ore, fractura trebuie verificată radiologic imediat după reducere apoi săptămânal până la 3-4 săptămâni, iar ulterior lunar până la consolidare. Se poate adăuga un toc de mers şi se permite sprijinul progresiv după o lună. Tratamentul definitiv se aplică în funcţie de tipul de fractură şi cuprinde tratament ortopedic, osteosinteza şi fixator extern.