În funcţie de starea bolnavului, alimentarea se poate face:
- După servirea mesei celorlalţi bolnavi.
- Servirea se face la pat.
- Artificial → alimentele sunt introduse în organism în condiţii nefiziologice:
- Alimentaţie prin sondă gastrică.
- Alimentaţie prin fistulă gastrică.
- Alimentaţie prin clismă (hidratare).
- Alimentaţie prin perfuzie intravenoasă sau subcutanată.
- Materiale necesare
- Pregătirea pacientului:
- Se anunţă şi se explică necesitatea tehnicii.
- Se aşează pacientul în poziţia şezând (pe scaun sau la marginea patului).
- Se protejează bolnavul cu prosop în jurul gâtului, iar lenjeria se protejează cu muşama.
- Se îndepărtează proteza mobilă.
- Se oferă pacientului o tăviţă renală pe care o va susţine sub bărbie pe toată durata tehnicii pentru a capta saliva ce se poate scurge din gură.
Produsele farmaceutice folosite pentru alimentaţia enterală constau de obicei în formule polimerice administrabile prin sonda gastrică, duodenală sau jejunală. Au osmolaritatea în jur de 300 mosm/l, conţin 1 sau 1,5 kcal/ml şi 5-7-9 g N la 1000ml. Exemple: Fresubin®, Ensure®, Survimed®, Pulmocare® etc.
Aceste produse conţin toţi nutrienţii necesari pentru o persoană şi anume: proteine, carbohidraţi, lipide, fibre, dar şi electroliţi, vitamine şi oligoelemente.
Produsele oficinale (de bucătărie) folosite în alimentaţia enterală sunt reprezentate de produse măcinate şi dizolvate sau suspendate în apă, pentru a putea fi administrate printr-un tub relativ subţire cu diametru de 2 – 3 mm.
Conţin:
- proteine: din lapte, albuş de ou, carne măcinată, mazăre
- lipide: uleiuri de măsline, soia, floarea soarelui, porumb, gălbenuş
- glucide: amidon, zaharoză, lactoză, fructoză
Produse: şodou, supă.
Verificarea toleranţei digestive
După montarea şi verificarea poziţiei sondei gastrice, urmată de evacuarea rezidiului gastric se verifica toleranţa digestivă prin infuzarea constant (pe infusomat) de ceai cu 10 ml/h în prima oră, apoi crescând ritmul cu 10ml/h la fiecare oră, fără a se depăşi cantitatea de 2000ml/24h. Se verifică reziduul gastric la interval de 4h iar cantitatea de reziduu nu trebuie să depăşească 150ml. Se poate folosi Gesol – soluţie electrolitică foarte bine tolerată.
Alimentaţia enterală se poate realiza în mai multe moduri:
a) alimentaţie continuă
b) alimentaţie în bolusuri
c) alimentaţie intermitentă (ciclică)
a) alimentaţia enterală continuă
Se realizează cu produse farmaceutice pentru alimentaţie enterală.
Produsele farmaceutice folosite pentru alimentaţia continuă pot fi :
- polimeri : - folosiţi la pacienţii cu o digestie normală
- au un conţinut caloric mare
- se pot administra pe sonda nazogastrică
- monomeri : - conţin nutriţienti parţiali metabolizaţi bazaţi pe peptide
- se administrează pe sonda jejunală sau duodenală
- se administrează la pacienţii cu tulburări de absorbţie
- produse adaptate pentru diverse regimuri :
- renal: conţinut redus de proteine şi electroliţi
- pulmonar: aport crescut de calorii din lipide (insuficienţa respiratorie, ARDS)
- hepatic
- diabet
După testul de toleranţă se poate alimenta bolnavul cu un ritm constant asigurat de un infusomat 24 ore/zi. La un pacient stabil se fac minim 2 întreruperi pe zi cu o durată de câte 30 minute, în funcţie de reziduul gastric. La un pacient critic sunt necesare 4-6 întreruperi/zi de câte 30 min cu măsurarea reziduului gastric. Scade riscul de aspiraţie. Pauzele se sincronizează cu alte manevre de îngrijire (mobilizare, igiena). Este imperios necesară verificarea volumului şi aspectului reziduului gastric de 4-6 ori/zi. Cantitatea de reziduu gastric nu trebuie să depăşească 150ml.
Avantaje:
- toleranţa digestivă este bună
- risc de diaree redus
- permite cunoaşterea exactă a conţinutului caloric a macro şi micronutrienţilor
- absorbţie mai bună a nutrienţilor
- este o metodă scumpă
- este mai dificil de realizat controlul glicemiilor la pacienţii diabetici
- se realizează cu un consum crescut de materiale şi tehnică medicală
b) alimentaţia enterală în bolusuri
Se realizează cu produse oficinale (de bucătărie) măcinate şi dizolvate sau suspendate în apă, pentru a putea fi administrate printr-un tub relative subţire cu diametru de 2 – 3 mm.
După confirmarea toleranţei digestive pacientul poate fi alimentat în patru bolusuri la interval de 5 – 6 ore cu hrană semilichidă sau lichidă constând în supe strecurate cu legume şi carne păsată şi diverse pireuri.
Alimentaţia se poate realiza cu seringa Guyon sau cu ajutorul unei nutripompe asigurându-se un ritm lent de maxim 20 ml/min pentru a evita distensia bruscă a stomacului şi implicit vărsătura. Tocmai pentru a evita acest lucru cantitatea de alimente introdusă la o masă trebuie raportată la greutatea pacientului (de obicei nu mai mult de 400 ml la un adult – 300 ml după ROSPEN). După efectuarea alimentaţiei sonda trebuie neapărat spălată cu 30 – 40 ml apă.
Începerea nutriţiei enterale în bolusuri se face treptat:
Exemplu (adult 70 kg):
Ziua 1 : 6x 50-70ml
Ziua 2 : 6x100 ml
Ziua 3 : 6x 200ml
Ziua 4 6x300 ml
La fel ca şi la alimentaţia enterală continuă este imperios necesară verificarea volumului şi aspectului rezidiului gastric de 4-6 ori/zi şi la cel puţin o ora după alimentaţie. Rezidiul gastric nu trebuie să depăşească 150 ml.
Avantaje:
- este o metodă ieftină de alimentaţie
- se poate realiza simplu fără aparatură specializată (cu seringa)
- permite ajutorul familiei în procesul de îngrijire
- la pacienţii diabetici se poate continua schema de insulinoterapiesubcutanată intermitentă
- utilizare mai bună a substratului (digestie intragastrică)
- scăderea colonizării bacteriene prin stimularea secreţiei acide gastrice
- nu este posibilă cunoaşterea exactă a conţinutului caloric, a macro şi micronutrienţilor (pentru preparatele oficinale)
- risc de complicaţii crescut faţă de alimentaţia enterală continuă (diaree, vărsătură, constipaţie)
- se poate folosi doar pe cale gastrică
Constă în administrarea nutrienţilor 16 ore/zi continuu cu ajutorul unei nutripompe, întreruptă de 8 ore pauză (ex.: repaus nocturn).
Avantaje:
- utilizare mai buna a substratului
- scăderea riscului de colonizare a tubului digestiv prin apariţia unor momente cu pH scăzut
În stabilirea cantităţii şi calităţii alimentaţiei asistentul medical va respecta cu stricteţe indicaţiile medicului consemnate în FIŞA DE ALIMENTAŢIE A PACIENTULUI CRITIC prezentată alăturat:
Execuţie tehnică:
- Se introduce sonda după tehnica sondajului, se controlează poziţia sondei.
- Se aspiră lichidul gastric de stază şi se adaptează pâlnia la sondă.
- Se toarnă lichidul alimentar 200-500 ml, apoi se introduc pe sondă 300 ml apă + o seringă cu aer pentru golirea completă a sondei.
- Se pensează sonda (pentru a preveni pneumonia de aspiraţie) şi se extrage.
Clinic:
- verificarea căii de administrare înainte de fiecare administrare şi anume:
- poziţia sondei
- permeabilitatea sondei
- se verifică cantitatea de reziduu gastric înainte de fiecare masă în cazul alimentaţiei în bolusuri şi la interval de 6 ore în cazul alimentaţiei continue.
- verificarea calităţii produselor ce urmează a fi administrate şi anume:
- termen de valabilitate în cazul produselor farmaceutice
- aspect şi miros în cazul produselor oficinale (gătite)
- se respectă cantitatea şi ritmul de administrare consemnate de medic în fişa de alimentaţie a pacientului.
- se semnalează eventualele semene de intoleranţă digestivă:
- greaţă şi (sau) vărsătura
- dureri abdominale cu sau fără apărare musculară
- scaune diareice
- sughiţul
- se observă primele semne de reacţie alergică
Paraclinic:
Albumina serică are un timp de înjumătăţire de 20 de zile şi este puţin eficientă în monitorizarea nutriţiei. Prealbumina sau transtiretina (TTR) este cea mai convenabilă proteină pentru evaluarea suportului nutriţional; mai importante decât valorile absolute sunt variaţiile sale în timp. Se recomandă determinarea sa la intervale de 3zile.(8) Glicemia se măsoară zilnic sau de mai multe ori pe zi la diabetic. Ionograma serică: Na, K, Ca, Mg şi fosfatemia fac parte din parametrii a căror urmărire este necesară şi utilă. Ureea urinară, respectiv bilanţul azotului servesc la adaptarea aportului proteic şi a celui caloric.
Observaţii:
- La bolnavii inconştienţi, cu tulburări de deglutiţie sau care trebuie alimentaţi o perioadă mai îndelungată de timp, se recomandă introducerea sondei pe cale endonazală.
- Sondele din plastic pot fi menţinute pe loc 4-6 zile.
- La schimbarea sondei se face o pauză de noapte – pentru a preveni producerea escarei mucoasei digestive.
