SINDROAME DIGESTIVE
SINDROMUL ESOFAGITEI DE REFLUX
Esofagul
este un organ tubular care asigură transportul alimentelor şi
secreţiilor din cavitatea bucală până în stomac. În afara
momentului deglutiţiei, esofagul este colabat, deschizându-se la
trecerea bolului alimentar. În afara sensului normal de progresie,
esofagul este capabil şi de o activitate retrogradă, manifestată
în timpul vărsăturilor, regurgitaţiilor şi eructaţiilor.
1.7.1.1
Definiţie
Boala
de reflux gastro-esofagian reprezintă totalitatea manifestărilor
subiective şi obiective cauzate de contactul dintre conţinutul
gastro-dudenal sau intestinal cu mucoasa esofagiană. Patologia
esofagiană de reflux este în strânsă corelaţie cu activitatea
motorie a stomacului şi esofagului distal. Esofagita de reflux
reprezintă o complicaţie a refluxului gastro-esofagian şi
presupune leziuni inflamatorii ale mucoasei esofagiene.
1.7.1.2
Etiopatogeneză
Principalele
verigi etiopatogenetice implicate în etiopatogeneza esofagitei de
reflux sunt:
incompetenţa
sfincterului esofagian inferior. În cursul zilei, tonusul
sfincterului variază sub acţiunea unor factori alimentari, alcool,
cafea, etc.;
scăderea
capacităţii esofagului de a îndepărta materialul refluat.
Clearence-ul esofagian este asigurat de trei mecanisme: undele
peristaltice esofagiene primare, forţa gravitaţională şi
deglutiţia salivei;
întârzierea evacuării
gastrice, cu staza gastrică şi refluarea secreţiei acide, bilei şi
sucului pancreatic, care induc leziuni severe la nivelul mucoasei
esofagiene, puţin rezistentă la acţiunea agresivă a factorilor de
reflux;
rezistenţa
intrinsecă a mucoasei esofagiene este scăzută la unii bolnavi,
inducând o sensibilitate particulară a mucoasei la materialul
refluat.
Factorii
de risc implicaţi în etiopatogeneza esofagitei sunt exogeni
(alimentari, alcoolul, medicamentele, etc) şi endogeni (obezitatea,
hernia hiatală, bolile de colagen, etc).
1.7.1.3
Morfopatologie
Aspectul
macroscopic al mucoasei esofagiene este de congestie, cu sau fără
eroziuni, acoperite sau nu de membrane fibrinoase, leziuni care
cuprind parţial sau în totalitate circumferinţa esofagiană.
Aspectul histopatologic este reprezentat de hiperplazia stratului
bazal, alungirea papilelor, prezenţa polimorfonuclearelor neutrofile
şi eozinofilelor în lamina proprie, creşterea mitozelor în
epiteliu, congestia vasculară, ulceraţii superficiale şi/sau
ulcere adânci ale mucoasei.
1.7.1.4
Tabloul clinic
Manifestările
subiective constant întâlnite la bolnavii cu esofagită de reflux
sunt:
arsura
retrosternală (pirozis), durerea toracică şi disfagia.
pirozisul
se caracterizează printr-o senzaţie de arsură substernală care
iradiază ascendent, din regiunea xifoidiană până în regiunea
cervicală. Apare frecvent după masă, în poziţie culcată sau la
flectarea anterioară a corpului. Pentru ca arsura retrosternală să
fie percepută de pacient, este necesar ca materialul refluat să
staţioneze suficient timp în esofag;
durerea
toracică constituie al doilea simptom major al esofagitei de reflux.
Se exprimă ca presiune toracică sau glob retrosternal migrant,
iradiată în spaţiul interscapular, fiind deseori greu definită de
pacient. Intensitatea este apreciată foarte variat, putând imita
angina pectorală, infarctul miocardic sau anevrismul aortic;
disfagia
este mai rar întâlnită şi reflectă de obicei, o stenoză
esofagiană sau tulburări motorii. Privită simplist, disfagia
reprezintă dificultăţile care apar la înghiţire, total diferite
de senzaţia de „nod în gât” a nevroticilor, cunoscut şi sub
numele de globus hystericus. În funcţie de localizarea procesului
patologic, se descrie forma orofaringiană reprezentată de
dificultatea de iniţiere a deglutiţiei sau imposibilitatea
propulsiei bolului alimentar prin sfincterul esofagian superior şi
forma esofagiană, care se referă la dificultatea transportului
bolului alimentar prin esofag. Consecinţele apar rapid ca urmare a
refuzului alimentelor şi lichidelor, cu apariţia malnutriţiei.
Eructaţia,
regurgitările, sialoreea, greaţa, vărsăturile prezente la o parte
din bolnavi, reflectă întârzierea evacuării gastrice.
Simptomele
atipice întâlnite în esofagita de reflux sunt: ORL (arsuri bucale,
disfonie, senzaţie de corp străin în gât), pulmonare (astm, tuse)
şi cardiace, peste 30% dintre pacienţi adresându-se acestor
specialităţi.
1.7.1.5
Explorări paraclinice
examenul radiologic
baritat este tehnica cea mai veche de diagnostic, şi se efectuează
cu pacientul în poziţie Trendelenburg. Indicaţia majoră ca
explorare iniţială este prezenţa disfagiei la un pacient cu
simptome de reflux gastro-esofagian. Avantajele explorării sunt:
este uşor de efectuat, poate evidenţia existenţa unei tulburări
motorii, a unei hernii hiatale sau a unei complicaţii a refluxului
(stenoză) sau a unei staze gastrice. Are valoare diagnostică
redusă, la doar aproximativ 30% dintre pacienţi se evidenţiază
refuxul gastro-esofagian;
monitorizarea
pH-ului esofagian constă în înregistrarea continuă, timp de 24
ore a pH-ului esofagian, şi se face cu ajutorul unui electrod plasat
la 5 cm de sfincterul esofagian inferior, si conectat la un sistem de
înregistrare purtat de pacient în tot timpul activităţii zilnice,
datele obţinute fiind apoi prelucrate de computer (sistem Holter).
Un episod de reflux se defineşte prin scăderea pH-ului sub 4
(normal este mai mare sau egal cu 6);
manometria
esofagiană constă în măsurarea presiunii din sfincterul esofagian
inferior. La pacienţii cu reflux gastro-esofagian presiunea este
semnificativ redusă (10mmHg) faţă de subiecţii normali (20mmHg);
examenul
scintigrafic se efectuează după ingestia unui prânz marcat
radioactiv prin calcularea conţinutului gastric marcat refluat în
stomac. Când acesta depăşeşte 4% din cantitatea ingerată, se
consideră reflux patologic;
testul
perfuziei acide Berstein constă în perfuzia intraesofagiană de HCl
0,1N pe un cateter plasat deasupra sfincterului esofagian superior,
soluţie care produce pirozis asemănător cu cel spontan;
esofagoscopia
este importantă din următoarele motive: stabileşte diagnosticul de
esofagită şi gradul de severitate al acestei, evaluează
complicaţiile, permite prelevarea de biopsii şi diagnosticul
diferenţial, monitorizează evoluţia sub tratament. Este indicată
la toţi pacienţii cu simptomatologie „de alarmă” (disfagie,
scădere ponderală, hemoragie digestivă superioară, anemie), la
vârstnici şi la cei care nu răspund la tratament.
1.7.1.6
Diagnosticul pozitiv
În
prezenţa simptomelor tipice, diagnosticul este uşor de stabilit.
Prezenţa acestora însă, nu permite diferenţierea bolii de reflux
gastro-esofagian complicată cu esofagită, de cea fără esofagită,
esofagoscopia fiind examenul esenţial în acest sens.
1.7.1.7
Diagnosticul diferenţial
esofagita de alte
etiologii: postcaustică, herpetică, diagnostic clinic şi
endoscopic;
acalazia
cardiei - simptomul clinic dominant este disfagia în ambele
afecţiuni, însă aspectul radiologic le diferenţiază (în
acalazie - incapacitatea de relaxare a sfincterului esofagian
inferior în timpul deglutiţiei);
cancerul
esofagian - se exclude endoscopic;
spasmul
esofagian difuz - se precizează radiologic şi manometric;
diverticulii
esofagieni - sunt diagnosticaţi radiologic;
angina
pectorală se diferenţiază prin caracterele durerii, modificările
ECG şi coronarografice.
1.7.1.8
Complicaţii
stenoza
esofagiană benignă apărută în urma cicatrizării leziunilor
inflamatorii, după ani de evoluţie. Tabloul clinic este dominat de
disfagie progresivă, diagnosticul stabilindu-se radiologic şi
endoscopic;
sindromul
Barrett este o stare premalignă, in care epiteliul pavimentos
stratificat din esofagul distal este înlocuit cu epiteliu cilindric.
Diagnostic stabilit endoscopic şi histologic;
ulcerul esofagian este
rar şi diagnosticul este stabilit radiologic şi endoscopic. Se
hemoragia
digestivă superioară poate fi ocultă (cu anemie secundară) sau
masivă prin interesarea unui vas mare. Endoscopia este esenţială
pentru stabilirea diagnosticului;
cancerul
esofagian poate fi precedat de esofag Barrett şi necesită
endoscopie cu biopsie.
1.7.1.9
Evoluţie
şi prognostic
Evoluţia
este în general benignă, cu complicaţii la un număr redus de
pacienţi, însă cum simptomatologia recidivează, cei mai mulţi
dintre ei necesită tratament de întreţinere. În ciuda evoluţiei
cronice, prognosticul rămâne bun, mortalitatea în ansamblu fiind
scăzută.
