SEMIOLOGIE MEDICALA - 4: PANCREASUL EXOCRIN , EXPLORĂRI PARACLINICE ALE APARATULUI DIGESTIV












































































































































































































































introducerea endoscopului se face prin intermediul unei piese bucale menită să protejeze tubul de cauciuc până la nivelul sfincterului esofagian superior care este trecut după efort de deglutiţie sau uşoară presiune. Esofagul se întinde între 18 şi 40 de cm de arcada dentară, de la sfincterul esofagian superior până la cardie. Esofagul este un tub muscular cu lumen virtual, cu diametrul de 2-3 cm. Mucoasa are un aspect albicios sau roz-gri (epiteliul pavimentos stratificat) până la linia Z (linia serrata), unde este situată joncţiunea între mucoasa esofagiană şi cea gastrică (epiteliu cilindric) de culoare roz-somon. Aspectul normal este de mucoasă uşor transparentă, netedă, curată, fără secreţii (care apar însă dacă pacientul a făcut efort de vărsătură). În esofagul distal se observă vascularizaţia submucoasă în formă de palisadă şi pliuri longitudinale sub formă de rozetă;






























diverticulii esofagieni sunt diagnosticaţi mai uşor la examenul baritat dar sunt importanţi în examinarea endoscopică datorită riscului de perforaţie pe care îl prezintă la instrumentare; diverticulii sunt dilataţii ale peretelui esofagian conţinând toate straturile acestuia (diverticuli adevăraţi) sau sunt hernieri ale mucoasei printr-un defect al stratului muscular (pseudodiverticuli); sunt clasificaţi astfel: diverticuli Zenker situaţi în apropierea sfincterului esofagian superior având o direcţie posterioară, diverticuli mezoesofagieni (parabronşici), consideraţi ca diverticuli de tracţiune prin procese inflamatorii de vecinătate, diverticuli epifrenici, asociaţi cu tulburări de motilitate esofagiană, mai ales la tineri de sex masculin, cu agregare familială;
































ulcerele gastrice sunt definite ca defecte de substanţă ce ating submucoasa sau o depăşesc, sunt frecvent localizate în porţiunea distală a stomacului, pe mica curbură în preajma unghiului gastric, dar pot avea orice localizare. Pot fi unice sau multiple, de obicei rotunde sau ovalare, cu dimensiuni sub 3 cm. Baza ulcerului are culoare albicios-gălbuie datorită fibrinei şi ţesutului de granulaţie sau colorată roşu, brun, prin prezenţa sângelui/hematinei. Trebuie urmărită prezenţa cheagurilor sau vaselor vizibile ca stigmate de sângerare. Marginile ulcerului sunt netede, elevate, cu pliuri ce converg până la nivelul lor. Pentru excluderea caracterului malign indiferent de aspectul macroscopic trebuie efectuate biopsii multiple din marginile ulcerului şi din eventualele nodozităţi vizibile pe fundul ulcerului (nu din detritusul ce acoperă baza ulcerului). Ulcerele au o dezvoltare stadială descriindu-se: stadiu de formare al ulcerului (A), de vindecare (V) şi de cicatrizare (C), când ulcerul îşi reduce dimensiunile, îşi modifică forma şi pliurile devin evident convergente. Din





















































































































boala Crohn - este o boală inflamatorie cronica intestinală în care leziunile sunt localizate în orice segment al tubului digestiv. Rectul este rar afectat, mai frecvent fiind interesate regiunea anală, colonul şi ileonul terminal, caracteristică fiind interesarea pe segmente a tubului digestiv. Leziunea caracteristică este ulceraţia de tip aftoid, 3-4mm, superficială, înconjurată de mucoasă eritematoasă. În evoluţie apar ulceraţii profunde, longitudinale, serpinginose, 8-10mm, acoperite de fibrină, cu contur neregulat, care împreună cu mucoasa din jur de aspect normal, care proemina, realizează aspectul de „piată de pavaj”. Relieful mucoasei este deformat de craterele produse de ulceraţii, ce pot penetra peretele ducând la apariţia fistulelor. Prin vindecarea leziunilor ce implica fibroza, se pot produce stenoze, pirederea haustraţiilor, micşorarea diametrului lumenului, formarea de pseudodiverticuli mai rar a pseudopolipilor. În afara diagnosticului extensiei leziunilor şi complicaţiilor, se efectuează biopsii care confirmă diagnosticul (la examenul histopatologic se evidenţiază granulom de tip sarcoid intramucos);



















Ecourile iau naştere la interfaţa dintre structuri cu densităţi diferite. Structurile parenchimatoase reflectă ultrasunetele astfel încât imaginea de pe monitor este de nuanţă gri deschis spre alb, fiind denumite structuri ecogene (reflectogene). Structurile lichidiene sunt străbătute în totalitate de ultrasunete astfel încât imaginea pe care o furnizează este transsonică, neagră. Aerul şi osul au proprietăţi de propagare a ultrasunetelor mult diferite de a celorlalte structuri biologice şi nu permit explorarea ecografică în spatele lor. Ecostructura reprezintă totalitatea ecourilor returnate de un ţesut parenchimatos care în general se caracterizează prin omogenitate. Evaluarea ecografică este una calitativă, nepermiţând cuantificarea densităţilor structurilor.

Pentru studierea fluxurilor sanguine se foloseşte efectul Doppler ce constă în modificarea lungimii de undă recepţionate dacă sursa şi receptorul undei sonore sunt în mişcare relativă. Tehnica determină variaţiile de frecvenţă ale ultrasunetelor generate de fişicurile de hematii aflate în mişcare. Informaţiile furnizate de tehnica Doppler sunt: prezenţa fluxului sanguin, sensul de curgere, vitezele da curgere, caracterul fluxului sanguin (turbulent sau laminar). Există mai multe modalităţi de examinare şi înscriere a informaţiei eco Doppler care au progresat continuu: eco Doppler cu emisie continuă (identifică prezenţa fluxurilor sanguine şi sensul de curgere, fiind folosit mai ales pentru vasele periferice), eco Doppler cu emisie pulsată (se studiază caracteristicile fluxului sanguin într-un eşantion ales de examinator), Doppler color (în interiorul unui eşantion se codifică color fluxurile care





Dezvoltarea aparatelor şi tehnicilor de ecografie a permis obţinerea imaginilor tridimensionale, chiar în timp real, ceea ce facilitează examinarea în detaliu a unei regiuni de interes, a suprafeţelor organelor, etc. Ecografia cu substanţă de contrast permite optimizarea imaginii ecografice fie prin evidenţierea circulaţiei (agenţi cu tropism vascular), fie a parenchimelor (agenţi cu tropism pentru sistemul reticulohistiocitar), tehnici ce permit spre exemplu, diagnosticul pozitiv şi diferenţial al tumorilor hepatice, a HTP cu suspiciunea de tromboză. Alte achiziţii tehnice ale ecografiei sunt: evaluarea imagistică armonică cu creşterea rezoluţiei imaginii şi vizualizarea fluxurilor sanguine spontan, prelucrarea simultană a semnalului din punct de vedere al amplitudinii (bidimensional), frecvenţei (Doppler) şi a intensităţii (power mode) sau ecografia panoramică („alipirea” informaţiilor ecografice pentru crearea unei imagini de ansamblu).

Examenul ecografic al abdomenului nu necesită pregătire specială dar un repaus alimentar de 6-8 ore permite o mai bună examinare. În caz de obezitate sau meteorism se pot administra preparate care să reducă conţinutul de gaz al tubului digestiv (cărbune medicinal, dimeticon, prokinetice). Pentru examenul abdomenului pacientul va sta în decubit dorsal, cu abdomenul liber, dar se pot folosi şi alte poziţii pentru optimizarea examinării: decubit lateral, ventral, mai rar ortostatism, sedestatism. În mod convenţional secţiunile transversale sunt privite dinspre caudal (dinspre picioarele pacientului), astfel încât regiunile craniale apar în stânga ecranului iar cele caudale în dreapta. Pentru examenul abdomenului se folosesc transductoare liniare (rar) sau sectoriale cu frecvenţa 2,5-3,5-5MHz în funcţie de profunzimea organelor studiate şi de particularităţile constituţionale ale pacientului. Ecografia abdominală permite diagnosticul unor afecţiuni digestive cu substrat morfologic: modificări de structură şi de dimensiune a unor organe, calculi, tumori.























intra- sau postsinusoidal (tromboză de venă portă, ciroze, tromboze de vene suprahepatice etc.) ce determină creşterea presiunilor în sistemul venei porte. Ecografic se determină: creşterea diametrului venei porte (VP>13mm, în mod normal VP:12-14mm la nivelul hilului cu variaţii în funcţie de respiraţie şi de starea postprandială sau „a jeun”), a venei splenice (VS>9mm, normal, VS:6-7mm) şi a venei mezenterice superioare (VMS>9mm, în mod normal VMS:7-8mm). Apariţia şunturilor sistemice se obiectvează la nivel coronaro-gastro-esofagian când vena coronară gastrică are diametrul peste 5mm şi prin evidenţierea ectaziilor venoase periesofagiene, în patul vezicii biliare, în hilul splenic sau apariţia de traiecte spleno-renle. Recanalizarea ligamentului rotund este o altă modificare în HTP vizibilă ca o formaţiune hipoecogenă între lobul stâng şi cel drept hepatic (în mod normal se decelează ca o structură hiperecogenă). Ascita este un semn important

de HTP decompensată, vizibilă mai ales perihepatic, subhepatic, perisplenic, şi în spaţiul recto-vezical, transonică, de obicei fără ecouri în interior. Apare de asemenea splenomegalie omogenă, cu diametrul peste 12 cm în axul lung (între cei doi poli). Modificările hemodinamice sunt evidenţiate la examenul Doppler: vitezele fluxului sanguin portal sunt scăzute sub 16cm/sec (normal: 16-27cm/sec cu variaţii în funcţie de respiraţie, poziţie, vârstă), iar debitul portal este <0,7l/min (în mod normal 0,7-1,2l/min). La examenul Doppler color se evidenţiază un sens de circulaţie al sângelui bidirecţional faţă de aspectul normal al curgerii sângelui în sistemul port unidirecţional, hepatopet. De asemenea cresc debitul şi vitezele de circulaţie în artera hepatică.


















Rinichi





































modificări focale ale peretelui colecistic apar în: colecistite acute cu necroze, abcese sau hemoragii intraparietale ce dau imagini mici hipo-sau hiperecogene în grosimea peretelui VB conferindu-i un aspect inomogen; colesteroloza veziculară ce apare fie ca polipi colesterolotici protruzivi în lumen, de 2-6mm, ecogeni, fie ca formaţiuni mici hiperecogene, intraparietale cu artefact „în coadă de cometă” (cristalele de colesterină) sau neregularităţi difuze ale conturului interior al VB („vezicula fragă”); cancerul vezicular poate genera îngroşare difuză a peretelui colecistic sau mase hipoecogene inomogene sau formaţiuni polipoide ce ocupă o parte din lumenul VB, dimensiuni mai mari decât ale polipilor colesterolotici (peste 10mm), în formele avansate prin invazie, ducând la dispariţia lumenului vezicular.








Pentru examinarea pancreasului se folosesc secţiuni în epigastru pentru vizualizarea regiunii capului şi a corpului şi fereastra splenică sau secţiuni translombare stângi pentru vizulizarea cozii pancreasului. Examinarea se face după repaus alimentar şi eventual după administrarea de lichid degazat când stomacul devine o fereastră ce favorizează examinarea. Structura pancreasului este fin micronodulară, cu delimitare netă şi ecogenitate mai mare decât a parenchimului hepatic, în formă de „halteră”, cu diametrele antero-posterioare acceptate la adult de 19-25mm la nivelul capului, 15-21mm la nivelul corpului, 13-18cm la nivelul cozii. Ductul Wirsung are diametru mai mic de 2 mm vizibil pe lungimi de maxim 1-2cm. Ecoendoscopia contribuie la diagnosticul formaţiunilor tumorale mici ale pancreasului (tumori endocrine) pe cale transgastrică, cu posbilitatea efectuării puncţiilor-biopsie. Modificările patologice ce pot fi decelate ecografic sunt:











Pentru examinarea tubului digestiv se foloseşte ecografia de suprafaţă şi cea endocavitară. Ecografia transabdominală a tubului digestiv se efectuează în condiţii de repaus alimentar, eventual după administrarea de lichide degazate (pentru cercetarea pertelui stomacului) sau hidrosonografia colică după administrarea unei clisme cu apă (pentru examinarea peretelui colic). Se decelează modificările peretelui tubului digestiv, anomalii de peristaltică şi conţinut, raporturile cu structurile din jur. Pereţii tubului digestiv au o structură în 5 straturi, laminară, cu o grosime medie de până la 4-5cm variabilă cu prezenţa undelor peristaltice. Conţinutul tubului digestiv variază în funcţie de segment şi de timpul scurs de la ingestia alimentelor. În stomacul „a jeun” nu există conţinut alimentar şi/sau secretor (există aer în fornix), intestinul subţire are conţinut mixt mai frecvent lichidian, iar colonul ascendent şi transvers au conţinut preponderent gazos, pe când cel descendent conţinut solid. Modificările patologice ce pot fi decelate sunt:








Ecoendoscopia este o metodă de explorare imagistică ce permite examinarea cu ajutorul ultrasunetelor a unor structuri ce pot fi abordate din imediata vecinătate prin introducerea transductorilor pe căi naturale. Pentru aceasta se folosesc endoscoape pe care sunt montate tranductoare învelite într-o membrană, care la locul examinării se umplu cu apă (ce constituie un mediu bun de transmisie al ultrasunetelor), facilitând examinarea prin aplicarea direct pe leziune. Imaginea ce se obţine cu ecoendoscopul este una circulară, pe care se identifică cele 5 straturi ale peretelui tubului digestiv fiind folosită în ecoendoscopia digestivă superioară şi a colonului. Microtraductoarele (traductoare endocavitare independente) sunt mici dispozitive ce emit şi recepţionează ultrasunete care introduse prin canalul de biopsie al endoscopului şi aplicate direct pe leziune furnizează imagini lineare, localizate de la nivelul leziunii. Endoscopic se identifică leziunile şi se recoltează material bioptic sub control vizual direct, iar ecografia endocavitară evaluează structura parietală, profunzimea leziunilor detectate (de obicei tumori de mici dimensiuni), identifică tumorile submucoase, adenopatiile satelite, relaţia cu structurile din jur (aderenţe, invazie neoplazică) şi ghidează puncţia aspirativă pentru citologie.Tehnica permite şi aplicarea examinării Doppler pentru evaluarea circulaţiei tumorale. Ecografia endocavitară vizualizează şi organele învecinate tubului digestiv: mediastin, căi biliare, pancreas, ficat în cazul EDS, prostata, vezicule seminale, vezica urinară, uter, vagin în cazul endoscopiei digestive inferioare. Aport semnificativ aduce examinarea endocavitară în cazul stadializării cancerelor esofagiene, gastrice şi colonice (clasificarea TNM) precum şi în cazul tumorilor mici pancreatice.






Această investigaţie se efectuează pentru obiectivarea refluxului gastroesofagian (RGE) şi corelarea lui cu simptomatologia specifică. Explorarea constă în monitorizarea ambulatorie timp de 24 de ore a pH-ului esofagian prin introducerea transnazală a unor electrozi (sticlă, antimoniu) amplasaţi la 5 cm de sfincterul esofagian inferior şi înregistrarea continuă a datelor furnizate de aceştia. Datele sunt prelucrate electronic, sistemele permiţând marcarea unor evenimente în cursul zilei (simptome, mese, activitate). În mod normal pH-ul esofagian este mai mare de 6. Un episod de reflux esofagian se defineşte prin scăderea pH-ului sub 4 cu durata minimă de 10 sec. Se analizează numărul de episoade de reflux, timpul total de reflux (% din 24h), timpul de reflux în poziţie ridicată/culcată, numărul de refluxuri cu durata peste 5 minute, refluxul cel mai lung. Cea mai mare importanţă o are parametrul dat de durata totală în care pH-ul esofagian este sub 4 (semnificativ crescut dacă depăşeşte 3,4-7%) şi care se corelează bine cu leziunile de esofagită decelate endoscopic.
































Cei mai utilizaţi stimulenţi ai secreţiei pancreatice pentru realizarea testelor de stimulare sunt: secretina (stimulator al volumului şi secreţiei de bicarbonat), colecistokinina (CCK, stimulator al secreţiei de enzime pancreatice), ceruleina (analog sintetic al CCK). Se administrează în perfuzie endovenoasă în doze ce produc secreţie pancreatică maximală: 1-2u/kg/oră pentru secretină, 70-120ng/kg/oră pentru ceruleină. Pentru evaluare este necesară aspiraţia gastrică şi intubarea pentru colectarea secreţei pancreatice. Parametrii urmăriţi sunt: volumul, concentraţia şi debitul de bicarbonat pentru secretină şi debitul lipazei, tripsinei, amilazei şi chimiotripsinei pentru CCK. Valoarea normală a concentraţiei de bicarbonat la stimularea cu secretină depăşeşte 80mEq/l, între 60-80mEq/l semnifică insuficienţă uşoară iar sub 60mEq/ l insuficienţă pancreatică severă. Se preferă determinarea debitului secretor pentru două enzime, cel mai sensibil fiind debitul elastazei şi raportul debit elastază/debit amilază.






























































A
B

















































Explorarea radioizotopică completează informaţiile morfologice aduse de ecografie, CT sau RMN cu informaţii funcţionale sau etiopatogenice. Se efectuează prin scintigrafie secvenţială hepatobiliară utilizându-se derivaţi iminodiacetici de tipul 99mTc-HIDA. Aceste substanţe sunt injectate intravenos, din circulaţie fiind extrase selectiv şi concentrate la nivelul hepatocitelor. De la nivelul hepatocitelor sunt excretate în bilă şi împreună cu aceasta eliminate în intestin. Extracţia lor din sânge cuantificabilă prin timpul de înjumătăţire depinde de funcţia hepatocitră şi de debitul sanguin hepatic. Derivaţii acidului iminodiacetic (IDA) urmează calea de eliminare a bilirubinei, fiind competitori ai acesteia, atât în privinţa preluării de către hepatocit, cât şi al traversării hepatocitare şi al eliminării în canaliculele bilare. Cercetarea dinamică (o imagine la 2 minute timp de 1h) are un caracter morfofuncţional vizualizând ficatul, colecistul şi intestinul. Curbele dinamice permit determinarea timpului de extracţie al trasorului, timpul de tranzit hepato-biliar, momentul de apariţie în CBP, colecist şi la nivelul intestinului. Valorile normale ale acestor parametrii sunt: timp de înjumătăţire 1,5-2,8 minute, timp de tranzit hepatobiliar 10-15minute, iar apariţia în CBP, colecist, intestin are loc la 10-30 de minute. Analiza cantitativă permite decelarea zonelor de stază intra-sau extrahepatică, evaluarea morfofuncţională a colecistului, prezenţa fistulelor, evaluarea postchirurgicală a traiectului biliar.






























ficat