SEMIOLOGIE MEDICALA - 3 FICATUL, VEZICULA ŞI CĂILE BILIARE

 FICATUL, VEZICULA ŞI CĂILE BILIARE

 Particularităţile anamnezei

1. Vârsta

Datorită lipsei de maturitate a sistemului enzimatic hepatic, în primele zile de viaţă nou-născuţii pot prezenta icter moderat şi trecător; hepatita virală are frecvenţă crescută la copii, adolescenţi şi adulţii tineri; ciroza hepatică este diagnosticată mai frecvent la adulţi în timp ce neoplasmul şi metastazele hepatice predomină la vârstnici. La pacienţii cu suferinţe biliare, vârsta este un indiciu relativ. La copii şi adolescenţi se manifestă anomalii congenitale. Inflamaţia veziculei şi căilor biliare extrahepatice (angiocolite) şi dischinezia biliară se întâlneşte mai frecvent la persoanele tinere, în timp ce litiaza biliară are incidenţă maximă la adulţi.

2. Sexul şi antecedentele personale fiziologice

În cursul sindromului premenstrual se pot manifesta hepatalgii şi chiar uşoare creşteri în volum ale ficatului, schimbările hormonale fiind responsabile de colicile biliare cu substrat dischinetic. La gravide poate apărea colestaza intermitentă recidivantă de sarcină, se accelerează litogeneza iar hepatita virală îmbracă forme mai severe. Frecvenţa biliopatiilor este de 3-4 ori mai ridicată la femei, ceea ce poate induce şi hepatită colestatică şi ciroza biliară. Ciroza alcoolică şi neoplasmul hepatic sunt mai frecvente la bărbaţi.

3. Antecedentele heredocolaterale

O serie de deficite enzimatice, precum şi colestaza intrahepatică recurenţială, evoluează cu icter cu caracter familial. Hepatita virală se poate manifesta la mai mulţi membrii ai aceleiaşi familii, prin contagiune intrafamilială sau infecţie simultană a mai multor membrii ai familiei.

4. Antecedentele personale patologice

Litiaza biliară poate fi consecinţa rezecţiei gastrice, obezităţii, diabetului zaharat, cirozei sau mixedemului. Colecistatonia persistentă poate fi adesea consecinţa hepatitei acute virale. Nevroza astenică poate evolua cu dischinezie biliară. Există posibilitatea ca suferinţe iniţial singulare şi localizate să antreneze reacţii morbide complexe şi să se extindă la alte zone ale arborelui biliar şi chiar la organele de vecinătate. Intervenţiile chirurgicale asupra veziculei şi căilor biliare sunt frecvent urmate de un complex de manifestări, cunoscut sub numele de sindrom postcolecistectomie. Lanţul patogenetic hepatită acută virală- hepatită cronică- ciroza hepatică- cancer hepatic este binecunoscut, desfăşurându-se pe durata mai multor ani. Bolile arborelui biliar responsabile de stază biliară, pot fi factori cauzatori ai cirozei biliare primitive. Staza hepatică secundară insuficienţei cardiace poate duce în timp,

la ciroză cardiacă. Bolile infecţioase acute pot antrena un grad de afectare hepatică: septicemia şi dizenteria amoebiană se pot complica cu abces hepatic. Există o gamă largă de medicamente hepatotoxice, care trebuie utilizate cu prudenţă. Printre acestea se numără unele antibiotice, hidrazida, antihelminticele sau sărurile de aur.

5. Condiţiile de viaţă şi muncă

Nerespectarea măsurilor elementare de igienă alimentară (mâini murdare, legume, fructe nespălate) sau aprovizionarea cu apă potabilă din surse necorespunzătoare, pot fi responsabile de infecţia cu virusul hepatitei tip A. Consumul abuziv de alcool (etilism cronic) are ca şi posibilă consecinţă apariţia hepatopatiei alcoolice. Hepatita toxică poate fi rezultatul expunerii la solvenţi organici (tetraclorura de carbon) sau a intoxicaţiei cu ciuperci. Chistul hidatic hepatic este frecvent întâlnit la posesorii de câini sau în serviciile veterinare. Sedentarismul şi alimentaţia excesivă sunt implicate în litogeneză iar alimentele colecistochinetice declanşează majoritatea colicilor biliare.

1.4.2 Simptomatologia bolilor ficatului

durerea hepatică (hepatalgia) este rezultatul excitării receptorilor situaţi în capsula Glisson şi în peritoneul hepatic fie prin creşterea în volum a organului, fie printr-un proces inflamator local. Este localizată în hipocondrul drept sau epigastru, de intensitate diferită, cu iradiere în spate şi subscapular drept. În hepatita acută sau cronică şi în ficatul de stază - este de intensitate redusă (jenă dureroasă, apăsare, senzaţia de greutate). În tromboza venei suprahepatice, durerea se instalează rapid, are intensitate mare şi este accentuată de respiraţie. În abcesul hepatic, durerea este vie, lancinantă;

Durerea abdominală de origine hepatică este greu de recunoscut din cauza posibilei intricări cu durerea dată de suferinţa altor organe vecine: colecist, căi biliare, stomac, duoden, pancreas, colon.

dispepsia hepatică este reprezentată de multitudinea de fenomene dispeptice care apar în bolile hepatice şi care sunt sau nu asociate hepatalgiei: inapetenţă, gust amar, balonare, flatulenţă, eructaţii, diaree sau constipaţie;

simptomele generale includ: astenie, scăderea capacităţii de muncă, prurit (prin retenţie de săruri biliare), artralgii (hepatita virală), amenoree şi tulburări de dinamică sexuală la bărbaţi (ciroză).

1.4.3 Simptomatologia în bolile veziculei şi căilor biliare

Suferinţa arborelui biliar se exprimă pe plan subiectiv prin simptome locale, generale şi la distanţă, grupate în două forme principale de manifestare:

dispepsia biliară este cel mai frecvent expresia clinică a colecistitei cronice şi a dischineziilor biliare pure sau asociate altor suferinţe abdominale: greţuri, gust amar, balonare, eructaţii, flatulenţă, diaree, prurit, migrenă, astenie, simptome care apar tardiv postalimentar, la 3-4 ore de la ingestia de alimente bogate în lipide sau celulozice;

Ficatul, vezicula şi căile biliare

colica biliară este caracteristică litiazei biliare şi dischineziilor de tip hiperton. Durerea este consecinţa distensiei unui sector al arborelui biliar şi/sau spasmului care apar secundar unui obstacol (litiază, stenoză cicatricială, etc).

Semiologia colicii biliare este următoarea:

localizarea durerii este în hipocondrul drept şi uneori în epigastru.

iradierea caracteristică este sub rebordul costal drept, în spate, până la coloana vertebrală, în sus până în spaţiul interscapulovertebral şi vârful omoplatului drept. Iradierea în epigastru ridică suspiciunea de calcul inclavat în cistic iar iradierea care depăţeşte linia mediană spre stânga, indică instalarea unei pancreatite acute.

caracterul durerii este de tensiune, sfâşiere, ruptură sau „strângere în menghină”.

intensitatea nu este de la început maximă. Iniţial este redusă dar persistentă şi treptat, în interval de o oră, devine insuportabilă. După atingerea intensităţii maxime, aceasta se menţine în platou, până la încetarea crizei.

durata unei colici este în jur de 1-2 ore. Colicile dischinetice pure pot dura câteva minute, cele de inclavare- câteva zile. Durata e mai mare când se asociază colecistita acută.

condiţiile de apariţie sunt: alimentele colecistochinetice, mai rar emoţii negative, trepidaţii sau medicamente colecistochinetice (sulfat de magneziu). Frigul, ciclul menstrual şi bolile digestive concomitente sunt cauze favorizante.

condiţiile de ameliorare sunt: aplicarea locală de căldură şi antispasticele. Nu există poziţie care să amelioreze simptomatologia.

momentul apariţiei – majoritatea în cursul nopţii, între orele 20oo şi 4oo, când predomină inervaţia vagală;

simptomele de acompaniament sunt: greaţă, vărsături bilioase sau alimentare, transpiraţii.

1.4.4 Examenul obiectiv general în bolile ficatului

atitudinea şi starea psihică- este pasivă, cu semne neuropsihice de intoxicaţie endogenă (agitaţie, confuzie, bradilalie, somnolenţă, „flapping tremor”) în afecţiunile hepatice severe, în stadiul de insuficienţă hepatică;

tegumentele şi mucoasele pot prezenta următoarele modificări:

subicter sau icter franc, cu nuanţă roşiatică (hepatita acută virală), cu tentă închisă (ciroză, neoplasm hepatic); intermitent sau persistent;

paloare - după sângerare din varicele esofagiene şi hemoroizi, mai exprimată din cauza tulburărilor de coagulare;

eritem palmo - plantar;

purpură hemoragică - prin trombocitopenie şi tulburări de coagulare (ciroze);

steluţe vasculare - în jumătatea superioară a toracelui;

leuconichia - unghii albe;

circulaţie colaterală porto-cavă, evidenţiată în flancuri sau periombilical, în cap de meduză;

ragade ale comisurii labiale, limbă depapilată, roşie şi miros de indol (ridichi) al aerului expirat (foetor hepatic).

starea de nutriţie este deficitară, cu scăderea ţesutului celular subcutanat şi a masei musculare. Atrofia musculară de la nivelul membrelor este caracteristică şi în contrast cu abdomenul voluminos, realizează aspectul „ de păianjen” sau „om desenat de copii”;

edemul este moale, alb, pufos, simetric - în hepatopatiile cu hipoproteinemie;

ascita - semn tardiv de hipertensiune portală, poate fi discretă sau voluminoasă, determină matitate deplasabilă în flancuri şi hipogastru.

1.4.5 Examenul obiectiv al ficatului

1.4.5.1 Inspecţia abdomenului

Poate evidenţia distensie şi circulaţie colaterală de tip porto-cav şi cavo-cav inferior în hepatopatiile cronice care evoluează cu hipertensiune portală.

Bombarea circumscrisă a hipocondrului drept şi/sau epigastrului, este consecinţa creşterii în volum a ficatului în totalitate sau a unuia dintre lobi (chist hidatic, neoplasm, ficat de stază), în special la persoanele emaciate. Uneori, la bombarea abdominaă se asociază şi bombarea hemitoracelui drept. Când se asociză şi splenomegalie importantă, toracele devine conoid.

În abcesul hepatic sau subfrenic - apare edem localizat la nivelul bazei hemitoracelui drept şi hipocondrului drept (edem revelator).

1.4.5.2 Palparea

Tehnica palpării

Există mai multe tehnici, care se aplică atât în ortostatism cât şi în clinostatism:

metoda monomanuală se efectuează cu bolnavul în decubit dorsal, cu membrele inferioare în semiflexie (pentru relaxarea musculaturii abdominale), cu medicul în partea dreaptă. Mâna stângă a examinatorului este plasată în regiunea lombară, exercitând o presiune înspre partea anterioară a corpului, în timp ce mâna dreaptă se aşează lateral faţă de marginea muşchiului drept abdominal, cu degetele îndreptate înspre torace, exercitând o presiune în sens cranial şi posterior. Bolnavul este solicitat să inspire profund cu gura deschisă. În apropierea amplitudinii maxime a inspiraţiei, mâna dreaptă îşi menţine apăsarea dorsală dar diminuă presiunea în sens cranial. În acest moment, marginea anterioară a ficatului alunecă şi scapă pe sub pulpa degetelor examinatorului, acesta putând să stabilească poziţia faţă de rebord,

Ficatul, vezicula şi căile biliare

consistenţa, forma (ascuţită, rotunjită, neregulată), suprafaţa, sensibilitatea şi gradul de mobilitate cu respiraţia. Ulterior, se schimbă poziţia mâinii astfel încât să se palpeze întreaga suprafaţă a ficatului.

Fig. 5 - Palparea monomanuală a

ficatului

Fig. 6 - Palparea bimanuală a ficatului

Erorile întâlnite în practică sunt:

palparea cu mâna plasată orizontal;

începerea examinării prea sus, astfel încât marginea inferioară a ficatului nu mai este surprinsă;

retragerea mâinii în cursul inspiraţiei;

metoda „prin acroşare”- se execută bimanual sau monomanual şi se utilizează când ficatul nu depăşeşte rebordul costal şi pentru a aprecia caracteristicile marginii anterioare. Examinatorul este în partea dreaptă a bolnavului şi îşi insinuează degetele uşor flectate sub rebordul costal, încercând să surprindă marginea ficatului în timpul inspiraţiei.

Fig. 7 - Palparea ficatului „prin acroşare”

metoda „prin balotare”- se efectuează în prezenţa ascitei: cu pulpa degetelor, examinatorul imprimă peretelui abdominal o presiune bruscă. Senzaţia de impact cu ficatul se obţine după ce avem impresia că a fost îndepărtată o cantitate de lichid. Ficatul este perceput ca „o bucată de gheaţă care pluteşte”.

Palparea poate evidenţia creşterea volumului hepatic (hepatomegalie) sau scăderea lui.

Hepatomegalia (pe care ne ferim să o afirmăm cu certitudine înaintea corelării palpării cu percuţia)- este descrisă după criteriile semiologice adoptate pentru fiecare formaţiune palpabilă şi ne interesează:

dacă este mărit global sau doar unul dintre lobii hepatici. Creşterile difuze apar în: hepatita acută şi cronică, hepatomegalia de stază, amiloidoză. Hepatomegalie asimetrică apare în: chistul hidatic şi neoplasmul hepatic;

marginea anterioară - poate fi indurată şi neregulată în neoplasmul hepatic şi indurată şi rotunjită în ficatul de stază, hepatita cronică şi ciroza hipertrofică;

suprafaţa anterioară poate fi netedă (ficatul de stază, hepatita acută şi cronică), cu mici neregularităţi (ciroză) sau mari neregularităţi (neoplasm);

consistenţa poate varia în limite largi: moale (hepatita acută virală, angiocolită), crescută (ficatul de stază, hepatita cronică), dură (ciroză), dură „ca piatra” (neoplasm) şi elastică (chist hidatic palpabil);

mobilitatea este caracteristică oricărei hepatomegalii. Este redusă în perihepatită;

sensibilitatea moderată la palpare este întâlnită în hepatita acută şi cronică, ciroză, neoplasm şi fazele iniţiale ale stazei hepatice. Sensibilitatea este vie în chistul hidatic infectat, abces hepatic şi perihepatită. Ficatul este nedureros la palpare în amiloidoză, steatoză, staza hepatică veche si chistul hidatic neinfectat.

	Tabel III - Cauzele hepatomegaliilor difuze
	Hepatomegalie
	Moale	Dură
Dureroasă	Nedureroasă	Suprafaţă regulată	Suprafaţă neregulată
		- ficat de stază - cronic	- ciroză
- ficat de stază - acut		- leucemii	- metastaze
- hepatita acută	- hepatite toxice	- anemie hemolitică	- neoplasm
		- hepatomegalii
			- sifilis
		metabolice
Scăderea volumului hepatic

Ficatul, vezicula şi căile biliare

Se întâlneşte în ciroză şi atrofia senilă a ficatului.

1.4.5.3 Percuţia

Tehnica percuţiei topografice evidenţiază aria matităţii absolute a ficatului. Superior, linia de demarcaţie între sonoritatea pulmonară şi matitatea organului corespunde bazei plămânului drept. Marginea inferioară corespunde transformării matităţii în timpanism abdominal şi urmează un traiect care începe la unirea treimii superioare cu cea mijlocie a liniei xifo-ombilicale, ajunge la nivelul spaţiului intercostal VIII pe linia medioclaviculară şi atinge coasta IX linia axilară anterioară. În mare, se poate considera că margine inferioară a ficatului corespunde, cu excepţia epigastrului, rebordului costal.

Percuţia este utilă pentru diferenţierea hepatomegaliei adevărate de cea falsă. Se

Fig. 8 - Percuţia marginii superioare a ficatului

consideră că aceasta este certă când diametrul vertical, pe linia medioclaviculară depăşeşte 14cm. Aria matităţii hepatice poate fi deplasată în sus (ascită, tumori abdominale) sau în jos (hepatoptoză, pneumotorace, emfizem pulmonar).

1.4.5.4 Auscultaţia

Este o metodă de uz restrâns în examenul clinic al ficatului:

în perihepatite- frecătură prin mobilitatea respiratorie.

în hemangioame şi unele neoplasme - suflu sistolic localizat.

în sindromul Cruveilher - Baumgarten (aplazia congenitală venei suprahepatice şi repermeabilizarea venei ombilicale, vizibilă în zona mediană a abdomenului)-suflu continuu.

„testul gratării”- se aplică stetoscopul pe suprafaţa ficatului, apoi se execută mişcări de gratare cu unghia pe suprafaţa abdomenului, de jos în sus, paralel cu marginea inferioară a organului. O creştere bruscă a intensităţii sunetului perceput cu stetoscopul, indică faptul că gratarea are loc pe zona care

corespunde în profunzime marginii inferioare a ficatului.

1.4.6 Examenul obiectiv general în bolile veziculei şi ale căilor biliare

atitudinea şi starea psihică a pacienţilor în timpul colicii, se caracterizează prin agitaţie psihomotorie, instabilitate poziţională şi respiraţie superficială;

tegumentele şi mucoasele pacienţilor cu biliopatii pot să prezinte coloraţie icterică de intensitate variabilă, corespunzătoare tipului de icter;

febra moderată şi trecătoare este un semn aproape nelipsit din manifestările colicii biliare, datorându-se probabil unui mecanism vegetativ. Când este precedată de frison şi are valori mari, se ridică suspiciunea de colecistită sau angiocolită acută.

1.4.7 Examenul obiectiv al veziculei şi căilor biliare

Inspecţia abdomenului poate evidenţia la persoanele emaciate cu hidrocolecist sau neoplasm al veziculei, o bombare circumscrisă în hipocondrul drept.

Palparea

Tehnica palpării veziculei biliare este identică cu cea utilizată în palparea ficatului, cu concentrarea atenţiei asupra zonei mijlocii a marginii anterioare. Uneori, interpretarea fiind dificilă, se aşează pacientul în decubit lateral stâng (colecistul se apropie de linia mediană) sau în poziţie şezândă cu corpul aplecat anterior (relaxarea peretelui abdominal).

palparea superficială- rezistenţa peretelui abdominal poate merge până la „apărare musculară” (colecistita acută gangrenoasă). Hiperestezia cutanată se întinde de la linia mediană spre hipocondrul drept, sub rebordul costal drept, până în spate;

durerea provocată (sensibilitatea) în bolile veziculei şi căilor biliare:

punctul colecistic este sensibil în cele mai multe cazuri cu condiţia să fie palpat corect, adică uşor ascendent. În colecistita cronică şi dischineziile biliare, durerea la palpare este rezultatul unei presiuni importante, în timp ce în colecistita acută şi litiaza biliară, durerea este vie la o presiune moderată;

zona pancreatico-coledociană - poate fi sensibilă în colecistita litiazică;

manevra Murphy este utilizată pentru stabilirea originii veziculare a durerii din hipocondrul drept. Pacientul este aşezat în decubit dorsal, cu membrele inferioare flectate şi examinatorul în partea dreaptă, îşi introduce vârfurile degetelor mâinii drepte sub rebordul costal drept, exercitând o presiune în sens proximal şi dorsal. Pacientul este invitat să inspire profund, ocazie cu care fundul veziculei biliare va fi comprimat între degetele examinatorului şi ficatul antrenat în coborâre. Manevra este considerată pozitivă când bolnavul acuză o durere vie şi îşi opreşte brusc inspiraţia;

Ficatul, vezicula şi căile biliare

semnul lui Abrahams constă în presiunea cu două degete (index şi medius) a punctului situat la jumătatea distanţei dintre ombilic şi cartilajul coastei IX, manevră care produce durere vie în litiaza biliară sau în alte biliopatii;

semnul „şocului” al lui Jaquelin constă în apariţia durerii la percuţia zonei situate imediat subcostal drept;

semnul Blumberg este pozitiv în colecistita acută din cauza sensibilităţii vibratile.

palparea profundă a veziculei biliare este posibilă în următoarele afecţiuni:

litiaza biliară - (calcul voluminos sau microlitiază) - formaţiune ovalară, puţin voluminoasă, dură şi uşor sensibilă;

hidrocolecist - formaţiune rotundă, ovalară, piriformă sau în „limbă de clopot”, bine circumscrisă, de dimensiuni variate, foarte sensibilă, mobilă cu respiraţia, situată sub rebordul costal drept;

neoplasmul veziculei biliare - o formaţiune dură, neregulată, nedureroasă, slab delimitată faţă de marginea ficatului;

obstrucţia neoplazică a coledocului (neoplasm de cap de pancreas, neoplasm coledocian, ampulom vaterian) - produce stază cu distensia veziculei biliare. Se palpează o formaţiune elastică, nedureroasă, mobilă, însoţită de icter mecanic. Acest complex de manifestări locale poartă numele de semnul lui Curvoisier-Terrier. Se deosebeşte de obstrucţia calculoasă în care, din cauza episoadelor colecistice repetate, se produce îngroşarea şi sclerozarea pereţilor veziculei, care nu se mai destinde;

volvulusul veziculei biliare- o formaţiune elastică- dură, „în tensiune”, foarte sensibilă, care atunci când evoluează spre infarct parietal şi perforaţie, adaugă semnele apărării musculare.

Plastronul colecistic - este o împăstare profundă a regiunii subhepatice, datorat pericolecistitei. Se manifestă ca o zonă indurată, foarte sensibilă, imobilă cu respiraţia, cu contur şi suprafaţă neregulată, localizată în hipocondrul drept, care poate coborî în flancul şi fosa iliacă dreaptă.