CURSURI AMG , GINECOLOGIE - C6 , CANCERUL VULVAR

CANCERUL VULVAR

A.Epidemiologie
  1. Frecvenţă: tumorile maligne ale vulvei sunt rare, reprezentând 5–10% din tumorile aparatului genital feminin (Hedon).
  2. Clasic, se consideră că leziunile canceroase se dezvoltă:
  • Fie plecând de la leziuni distrofice (lichenul scleros), prin degenerescenţa distrofiei,
  • Fie de la o vulvă aparent sănătoasă, cu contribuţia infecţiei HPV.

B.Histologic cancerul vulvar poate fi:

      1. Carcinom scuamos, fiind cel mai frecvent (90% din cazuri; apare mai ales la femeile în postmenopauza);
      2. Melanom;
      3. Adenocarcinom;
      4. Carcinom cu celule bazale;
      5. Sarcom.

C.Nomenclatură
Una dintre problemele teoretice a leziunilor vulvare este nomenclatura, problematica denumirii leziunilor, fapt care a dus la căutarea unor denumiri internaţional acceptate, sub egida a două organizaţii internaţionale: Societatea Internaţională pentru Studiul Bolilor Vulvei şi Vaginului (ISSVD) şi Societatea Internaţională a Gineco-Patologiştilor (ISGP). S-a ajuns la adoptarea unei nomenclaturi simplificate care include toate tipurile de leziuni vulvare (Hedon):

  1. Leziuni vulvare necanceroase:
    • Lichenul scleros,
    • Hiperplazia epitelială (distrofia hiperplazică),
    • Alte dermatoze;
  2. Neoplazii epiteliale scuamoase:VIN = Vulvar Intraepithelial Neoplazia

  • Înlocuieşte termenii:

-eritroplazie,

-papuloză bowenoidă,

-boala Bowen,

-leucoplazie;

  • Clasificare
-VIN 1 = displazie uşoară
-VIN 2 = displazie moderată
-VIN 3 = displazie severă sau cancer in situ
-VIN 4 = cancer in situ diferenţiat;

  1. Neoplazii epiteliale nescuamoase:

  • Boala lui Paget,
  • Melanomul in situ.

D.Leziuni vulvare necanceroase

  1. Leziuni distrofice

    • Atrofia senilă

-este normală la menopauză, fiind rezultatul reducerii estrogenilor;
-poate fi indusă şi de ablaţia chirurgicală a ovarelor sau după radioterapie;
-clinic:
  1. tegumentele vulvare se fibrozează şi se atrofiază,
  2. ţesutul subcutanat se reduce,
  3. vulva devine beantă şi atrofică;
-tratamentul se face prin substituţie estrogenică, sub rezerva evaluării riscului oncogen;
-pacienta se dispensarizează.
  • Kraurozisul vulvar
-este o afecţiune care apare la femei în vârstă;
-leziunile sunt localizate strict la vulvă:
    1. pielea se depigmentează şi se indurează,
    2. se produce involuţia vulvei, care se stenozează;
-tratamentul se face cu:
  1. corticoizi,
  2. vitamina E,
  3. substituţie hormonală,
  4. la nevoie, vulvectomie.
  1. Leziuni displazice
  • Leucoplazia vulvară
-clinic, leziunile se prezintă sub forma unor placarde albe sidefii, bine delimitate şi proeminente;
-stadializarea bolii prezintă 3 grade evolutive:
  1. uşoară,
  2. medie,
  3. hiperkeratoza, care are potenţial malign spre epiteliom spino-bazocelular;
-tratament:
  1. leziunile mici se tratează cu corticoizi,
  2. placardele voluminoase se excizează prin electro sau criocoagulare,
  3. leziunile infiltrative impun vulvectomia.
  • Carcinomul scuamos in situ (VIN 3)
-etiologie şi epidemiologie
  1. chiar dacă iniţial VIN a fost considerat echivalentul CIN (Cervical Intraepithelial Neoplazia), aceşti doi termeni nu se suprapun; în cazul cancerului de col, trecerea prin stadiul CIN este regulă, pe când în cazul VIN acesta nu este un stadiu obligatoriu;
  2. rata de progresiune spre cancer invaziv este în cazul CIN de 50%, pe când la VIN este de numai 15-20%;
  3. în cazul VIN la femeile tinere, în geneza leziunilor este implicat HPV (Human Papiloma Virusul), care dă naştere la manifestări clinice polimorfe, cele mai cunoscute fiind condiloamele acuminate;
  4. se consideră ca factor de risc major fumatul, mare parte dintre bolnave fiind fumătoare;
  5. la femeile în vârstă, boala se produce prin degenerarea afecţiunilor considerate pre-canceroase (leziuni distrofice, de tipul lichenului scleros); în plus, aceste bolnave sunt în proporţie redusă fumătoare;
  6. evoluţia de la leziunile distrofice la cancer este înceată, terapia leziunilor distrofice cu corticoterapie intensă reducând evident degenerarea leziunilor;
-diagnosticul
  1. diagnosticul clinic se face în prezenta unui prurit, prezent în 60% dintre cazuri;
  2. restul de 40% evoluează asimptomatic şi sunt descoperite întâmplător;
  3. leziunile au aspectul:
I.condiloamelor acuminate, sau
II.al unor tumefieri albicioase, roşii, cenuşii sau albăstrui, izolate, la femeile în menopauză;
  1. la femeile tinere, leziunile sunt multifocale în 80 % din cazuri, în 90% fiind afectate labiile mici şi introitul vulvar;
  2. în 50% dintre cazuri există şi leziuni perianale;
  3. colposcopic, se face testul Collin:
    1. se aplică pe regiunea vulvară soluţie de albastru de toluidină;
    2. la 5 minute se spală regiunea badijonată, cu acid acetic 5%;
    3. leziunile iau un aspect albastru închis prin fixarea colorantului de către nucleii atipici;
IV.din aceste locuri se recoltează biopsia ţintită.

-tratamentul
      1. tratamentul va fi individualizat, luând în considerare mai mulţi factori:
          1. vârsta pacientei,
          2. riscul invaziei,
          3. simptomatologia,
IV.localizarea leziunilor;
      1. dacă femeia este tânără, trebuie ţinut cont de faptul că în proporţie de 25 % leziunile regresează spontan;
      2. de asemenea, nu se ia atitudine pentru leziunile suspecte care apar în cursul sarcinii deoarece ele regresează în lăuzie;
      3. la pacientele tinere se folosesc metode terapeutice nemutilante, de regulă vaporizarea laser sau aplicaţie locală de 5-fluorouracil;
      4. la femeile de vârstă mai avansată cu leziuni izolate se practică excizia leziunilor cu o zonă de siguranţă de 5 mm;
      5. în cazul femeilor în vârstă şi cu leziuni extinse sau multiple se practică vulvectomia;
  1. Boala Paget
  • Boala Paget se întâlneşte la femeile în menopauza, în decadele 6 – 7 de vârstă;
  • Tabloul clinic
-tabloul clinic este dominat de:
        1. un prurit intens de lungă durată,
        2. leziuni congestive de tip eczematiform însoţite de placarde albe, hiperkeratozice;
-leziunile se extind către:
      1. muntele lui Venus,
      2. perineu,
      3. fese;
  • Afectează rar vaginul şi rectul;
  • Histologic se evidenţiază prezenţa celulelor Paget, celule:
-mari,
-palide,
-localizate în epiderm si anexele pielii,
-care pot apărea si adenocarcinom;
  • De obicei, leziunile nu depăşesc stratul bazal al epidermului.
  • Tratamentul
-tratamentul de bază constă în excizia leziunii;
-recidivele se întâlnesc la aproximativ 30% din cazuri, când se impune o noua excizie sau terapie laser;
-daca examenul histopatologic extemporaneu indică prezenţa unui cancer invaziv, tratamentul va fi cel al cancerului invaziv vulvar.

E.Cancerul invaziv vulvar

  1. Reprezintă 90% din cancerele vulvare, iar 5% dintre aceste leziuni sunt multifocale.
  2. Aspectul clinic:
    • Leziunile se prezintă sub forma unei tumefieri vulvare:
-ulcerată şi pigmentată sau
-de aspect condilomatos;
    • Apariţia leziunilor este precedată de un prurit vulvar, însoţit apoi de:
-dureri,
-sângerări,
-scurgeri vaginale,
-disurie;
    • Leziunile se concentrează:
-la nivelul labiilor mari,
-apoi pe labiile mici;
-muntele lui Venus, clitorisul şi perineul sunt rar afectate.
  1. Diagnosticul
    • Se stabileşte prin biopsie ţintită;
    • Diseminarea bolii se realizează:
-prin extindere la organele din jur:
      1. vagin,
      2. uretră,
      3. rect;
-pe cale limfatică, cu afectarea ganglionilor:
      1. inghinali,
      2. femurali,
      3. pelvieni (în special grupul iliac extern);
-calea sanguină este specifică pentru metastazele la distanţă:
  1. ficat,
  2. plămân,
  3. schelet;
    • Afectarea ganglionară se întâlneşte până la 30% din cazuri, direct proporţional cu mărimea tumorii;
    • Metastazele la distanţă se produc tardiv.

  1. Stadializarea cancerului vulvar

Cea mai folosită stadializare este cea propusă de FIGO:
  • Stadiul 0: carcinom in situ
  • Stadiul I: tumoră limitată la vulvă, < 2 cm
  • Stadiul II: tumoră limitată la vulvă, > 2 cm
  • Stadiul III: tumoră care invadează vaginul, orificiul anal şi uretra
  • Stadiul IVa: tumoră care afectează mucoasa vezicii, rectul şi micul bazin
  • Stadiul IVb: diseminare în abdomen şi la distanţă.

  1. Tratamentul cancerului vulvar
  • Conduita terapeutică ţine cont de:
-stadiul bolii,
-mărimea tumorii,
-examenul histopatologic.
  • Stadiul I
-dacă tumora este unică şi invazia stromală este < 1 mm, excizia locală radicală cu o margine de siguranţă de 1 cm este suficientă;
-dacă invazia stromală este > 1mm, intervenţia este completată cu limfadenectomie;
-prezenţa a mai mult de 3 ganglioni pozitivi necesită iradiere inghinală şi pelviană.
  • Stadiul II şi III
-în aceste stadii, tratamentul este vulvectomia radicală cu limfadenectomie inghino-femurală bilaterală;
-când sunt mai mult de 2 ganglioni cu metastaze, intervenţia va fi urmată de iradiere externa inghinalǎ şi pelvianǎ.
  • În stadiile avansate, cu interesarea anusului, rectului, a septului rectovaginal, tratamentul este prin radioterapie sau radio-chimioterapie.
  1. Frecvenţa recidivelor este de 15-40% din cazuri
  • Este influenţată de:
-stadiul iniţial al bolii,
-profunzimea leziunii,
-starea ganglionilor;
  • Şanse majore de vindecare au recidivele locale;
  • Tratamentul este combinat, radio-chirurgical.
  1. Prognosticul:
  • Rata de supravieţuire este de 70% şi depinde de stadiul bolii (90% pentru stadiul I şi de 15% pentru stadiul IV).
  • Când sunt afectaţi şi ganglionii, rata de supravieţuire peste 5 ani este de 50%, iar în lipsa afectării ganglionare poate ajunge la 90%.

3.CANCERUL VAGINAL

A.Cancerul celulelor pavimentoase ale vaginului este o entitate deosebit de rară.


B.Neoplazia intraepitelială a vaginului
  1. Deşi se consideră posibilă, neoplazia intraepitelială a vaginului, VAIN (Vaginal Intra-epitelial Neoplazia), este o entitate mai mult teoretică:
    • Este de obicei o extindere a unei neoplazii intra-epiteliale a colului;
    • Survine de obicei la paciente la care s-a practicat o histerectomie sau o conizaţie pentru CIN.
  2. Leziunile sunt asimptomatice şi sunt descoperite la examenul colposcopic, la testul cu acid acetic sau Lugol.
  3. Biopsia ţintită permite diagnosticul.
  4. Tratamentul
Tratamentul acestei stări precanceroase a vaginului se face prin:
  • Vaporizare laser cu adâncime de 2 mm sau
  • Mai bine prin excizie chirurgicală, în special dacă:
-leziunile sunt multiple sau
-prezintă semne colposcopice de invadarea stromei;
  • De asemenea, se poate folosi tratamentul cu aplicaţie locală de 5-fluorouracil dacă leziunile sunt multiple.

C.Cancerul vaginal

    1. Cancerul vaginal primitiv este o entitate deosebit de rară; în majoritatea cazurilor, leziunile canceroase vaginale au la origine ori un cancer vulvar, ori un cancer de col.
    2. Epidemiologie
      • Cancerul primitiv vaginal reprezintă între 1 şi 3% dintre cancerele genitale feminine;
      • Este de regulă un carcinom epidermoid, indus de infecţia cu HPV; vârsta de apariţie este între 60 şi 70 de ani;
      • Adenocarcinomul vaginal este o entitate excepţională, aproape teoretică, şi are originea în vestigiile műlleriene din structura vaginului.
    3. Anatomie patologică:
  • Cancerele vaginale se dezvoltă cu predilecţie (50%) în treimea superioară a vaginului şi au caracteristicile clinice ale cancerului de col;
  • Cancerele treimii inferioare a vaginului au caracteristicile cancerului vulvar;
  • Cancerele treimii mijlocii împrumută caracteristicile unuia dintre cele amintite;
  • Sarcoamele şi disembrioamele sunt tumori care se vor manifesta în copilărie şi reacţionează favorabil la chimioterapie asociată cu radioterapie şi ablaţia chirurgicală;
  • Melano-carcinoamele au o evoluţie agresivă în timp scurt.
    1. Tabloul clinic:
  • Este sărac, depistarea în stadiul I fiind rară;
  • Pacientele sunt femei în vârstă, care se prezintă la consultaţie pentru simptome generate de expansiunea în micul bazin, în stadii avansate;
  • De multe ori, la examenul cu valve, leziunea vaginală poate fi mascată de valve.
    1. Stadializarea FIGO (1988)
  • Carcinomul preinvaziv
Stadiul 0=carcinom in situ, intraepitelial
  • Carcinomul invaziv
-Stadiul I=limitat la peretele vaginului
-Stadiul II=extindere în ţesutul para-vaginal, fără a atinge pereţii pelvisului
-Stadiul III=afectarea peretelui pelvian
-Stadiul IVa=invazia mucoasei vezicale şi rectale sau depăşirea bazinului
-Stadiul IVb=metastaze la distanţă.

    1. Tratament
  • Tratamentul cancerului vaginal se face asociind radioterapia externă şi internă cu tratamentul chirurgical.
  • Rata generală de supravieţuire la 5 ani este de 40%.

4.CANCERUL DE COL UTERIN

A. Epidemiologie
  1. Cancerul de col este considerat cea mai frecventă tumoră malignă genitală (6% din totalul cancerelor la femei);
  2. În urma acţiunilor de screening, frecvenţa cancerului de col a scăzut în ţările vest-europene şi SUA de pe primul loc pe locul trei (între cancerele tractului genital);
  3. În România, cancerul de col continuă să fie primul între cancerele genitale şi a doua cauză de deces prin cancer la femeie.

B.Frecvenţa
  1. Riscul de cancer de col este diferit de la o ţară la alta: în SUA 1/125, în Franţa 1/83, în Scoţia 1/106, iar în România 1/44.
  2. Date OMS din 2004 precizează:
    • Cancerul de col reprezintă 12% dintre cancerele diagnosticate în lume, iar incidenţa este mai crescută în Africa de Est şi Sud, America Centrală, Caraibe şi America de Sud.
    • Rata de cancer de col este în aceste regiuni de peste 30/100.000 de femei în Bolivia, Guineea, Haiti, Nicaragua, Swaziland şi Tanzania şi de peste 50/100.000 de femei în Zambia şi Zimbabwe.
  3. Frecvenţa generală este apreciată la 21/100.000 femei;
  4. În România, frecvenţa bolii este estimată la 29,5, anual înregistrându-se 3000 de cazuri noi;
  5. Grupa de vârstă cea mai afectata este cea între 45-49 ani, incidenţa fiind de 95,8/100.000.

C.Factorii de risc
  1. Sexualitatea este un factor de risc unanim recunoscut, confirmat prin faptul că femeile care nu au viaţă sexuală fac în mod excepţional cancer de col (Hedon);
  2. Vârsta debutului vieţii sexuale: riscul de cancer de col este mai ridicat cu cât debutul vieţii sexuale este mai precoce;
  3. Numărul partenerilor sexuali: riscul oncogen creşte cu numărul partenerilor;
  4. Infecţiile transmise sexual, în special cea cu HPV;
  5. Terapia hormonală ( contraceptive, TSH ) este o problemă de controversă;
  6. Factorii imunitari favorizează apariţia displaziilor;
  7. Herpes-virusul este factor de risc contestat; infecţia herpetică este considerată factor declanşator, pe un teren infectat în prealabil cu HPV.

D.Stările precanceroase ale colului uterin
  1. Generalităţi
    • Particularitatea histologică majoră a colului uterin constă în coexistenţa în structura sa a două tipuri de epiteliu:
-un epiteliu pavimentos, fără glande, care acoperă exocolul, şi
-un epiteliu cilindric, cu glande, care acoperă endocolul.
    • Aceste două tipuri de epitelii se întâlnesc într-o regiune numită zona de joncţiune, care este situată până la menarhă (Hedon):
-în 75% dintre cazuri în exocol,
-în 23% în endocol şi
-în 2% în vagin.
    • După apariţia alternanţei ciclice a hormonilor steroizi feminini, celulele pavimentoase ale exocolului se maturizează şi vor produce glicogen, care va determina apariţia acidităţii vaginale, care este responsabilă de declanşarea şi întreţinerea la nivelul zonei de joncţiune a procesului de metaplazie a epiteliului cilindric al endocolului în epiteliu pavimentos, fenomen care încetează la menopauză.
    • În mod normal, zona de joncţiune urcă spre endocol.
  1. Leziunile intraepiteliale.
  • Leziunile intraepiteliale cervicale sunt numite generic CIN (Cervical Intraepithelial Neoplazia) de către Richart în 1967, denumire completată în 1989 cu clasificarea CIN de grad scăzut (CIN I) şi CIN de grad înalt (CIN II şi III);
  • O nouă clasificare a acestor leziuni este făcută de un grup de lucru de la Bethesda în 1988, care introduce noţiunile de leziune intraepitelială scuamoasă de grad scăzut (Low-SIL) şi de leziune intraepitelială scuamoasă de grad înalt (High-SIL).

  1. Clasificarea leziunilor colului uterin

Clasificare OMS
1952 -1973
Clasificare Richart 1968
Clasificare Richart 1989
Clasificare
Bethesda 1988
Displazie uşoară
CIN I
CIN de grad scăzut
Low – SIL - grad scăzut – leziune cu potenţial evolutiv redus
Displazie moderată
CIN II
CIN de grad înalt
SIL de grad înalt – leziune intraepitelială cu potenţial evolutiv crescut
Displazie severă
CIN III
Carcinom in situ


  1. Depistarea

  • Depistarea precoce a leziunilor precanceroase este uşor de făcut pentru faptul că accesul la examinarea colului este uşor prin examen cu valve şi colposcopic; deşi ideea screeningului populaţiei feminine este general acceptată, programele de mare anvergură sunt grevate de costuri importante.
  • În ţările unde se practică screeningul populaţiei feminine sexual active, mortalitatea prin cancer s-a redus de la 30 la 5/100.000 de cazuri.
  • Screeningul trebuie urmat de repetarea periodică a examinărilor Babeş- Papanicolau:
-se consideră că prima examinare trebuie făcută la 18 ani sau la un an de la debutul vieţii sexuale (în Canada) sau
-la 25 de ani (în Franţa);
-aceasta este urmată de o altă examinare peste un an; dacă rezultatele sunt normale, citologia se va repeta la fiecare 3 ani, până după vârsta de 60 de ani.

  1. Diagnosticul
  • În caz de citologie anormală se efectuează:
-un examen colposcopic, care permite evidenţierea leziunilor suspecte,
-biopsia ţintită, care permite diagnosticul stadiului evolutiv al leziunii.
  • Histologic, CIN este caracterizat prin:
-lipsa de maturizare a celulelor, de la cele bazale până la cele superficiale,
-absenţa semnelor de invazie stromală.

  1. Tratament
  • În situaţia excluderii unui cancer de col invaziv, stadiile intraepiteliale CIN se tratează conservativ prin:
-crioterapie,
-excizie cu ansa electrică,
-vaporizare laser,
-de preferat prin conizaţie, care permite obţinerea piesei pentru biopsie.
  • Se practică:
-rezecţia cu ansa diatermică la leziunile exocervicale,
-conizaţia cu laser sau cu bisturiul în caz de leziuni ale endocolului.
  • Unii autori recomandă, în special la pacientele care nu mai au opţiuni reproductive, histerectomia simplă.
  1. Rata de recidivă a leziunilor este între 5 şi 15%;
  2. Dispensarizarea cazurilor se face la 6 luni, timp de 3 ani de la intervenţie.

E.Anatomie patologică
  1. Din punct de vedere anatomo-clinic, cancerul de col se prezintă sub forma de cancer endocervical şi exocervical.
  2. Macroscopic, se descriu:
    • O formă exofitică, vegetantă, cu agresivitate mai redusă;
    • O formă ulcerativă, deosebit de agresivă.
  3. În general, se consideră că (Hedon):
  • Formele de cancer vegetant, originare din exocol, se întâlnesc predominant la femeile tinere,
  • Formele ulcerative, localizate de regulă în endocol, apar mai frecvent la femeile de vârstă mai înaintată, de obicei la menopauză.
  1. Aspect microscopic:
  • Microscopic cancerul de col este:
-carcinom spinocelular sau malpighian (80%), originar din epiteliul pavimentos al exocolului,
-cu origine din epiteliul cilindric, endocervical, adicǎ adenocarcinom (20%).
  • După OMS (cit. Hedon), carcinomul epidermoid se prezintă sub 3 forme:
-carcinom epidermoid keratinizant,
-carcinom epidermoid cu celule mari,
-carcinom epidermoid cu celule mici.
  1. Căile de diseminare:
  • Extensie locală şi regională, din aproape în aproape, spre vagin şi parametre;
  • Difuzare limfatică spre ganglionii sateliţi, cu preponderenţă spre ganglionii iliaci externi;
  • Diseminare la distanţă, pe cale limfatică şi hematogenă.

F.Diagnostic

    1. Diagnosticul cancerului de col se face prin:
      • Examenul clinic:
-examenul cu valve,
-tuşeul vaginal,
-tuşeul rectal;
      • Examenul citologic;
      • Examenul colposcopic, biopsia şi examenul histopatopolgic, acestea permiţând depistarea bolii în stadii cât mai precoce.
    1. Examenul clinic permite:
  • Evidenţierea unei leziuni cervicale:
-semnificative sunt scurgerile sero-sanguinolente şi sângerările la contact sexual;
-la examenul cu valve se evidenţiază o zonă congestivă periorificială la nivelul colului:
  1. de aspect granulativ,
  2. cu secreţii,
  3. care sângerează la atingere;
-la tuşeul vaginal se apreciază starea fundurilor de sac vaginale;
  • Evidenţierea unui cancer prezent:
-colul are:
  1. aspect conopidiform,
  2. friabil şi
  3. hemoragic în forma exofitică ( cu origine în exocol);
-aspectul unei ulceraţii:
  1. cu margini neregulate,
  2. cu fond cenuşiu,
  3. cu false membrane,
  4. cu zone necrotice - forma endofitică (sau ulcerativă).
  • Stadializarea bolii:
-la tuşeu vaginal se palpează:
      1. parametrele,
      2. ligamentele utero-sacrate,
      3. fundurile de sac vaginale, care sunt de obicei şterse şi infiltrate;
-prin tuşeu rectal se apreciază:
  1. gradul de infiltrare şi
  2. extinderea către pereţii pelvisului.
    1. Examenul citologic
  • Este examinarea care permite screening-ul populaţional al cancerului de col, suspiciunea de cancer având o acurateţe de 98% in stadiile incipiente ale bolii, precum şi diagnosticul asocierii infecţiei cu HPV;
  • Efectuarea examenului citologic permite depistarea unui cancer endocervical sau cu alte localizări în sfera genitală.
    1. Examenul colposcopic
  • Are un rol important în diagnosticul leziunilor precanceroase şi permite depistarea leziunilor benigne şi al neoplaziei intraepiteliale.
  • Examenul colposcopic permite diagnosticul de cancer cu precizie de aproximativ 80%.
  • Aspectele colposcopice sunt
-un epiteliu palid-gălbui care sângerează la atingere
-eroziuni epiteliale
-leziuni complexe, extinse, 1.cu aspect de punctuaţii şi mozaic, 2.grosolane, 3.reliefate, 4.cu spaţii intercapilare largi şi neregulate, 5.cu atipii vasculare, 6.cu aspecte colposcopice de grad înalt, 7.cu evoluţie spre endocol;
  • Colposcopia este nesatisfăcătoare în situaţia când nu se poate evidenţia zona de joncţiune scuamo-cilindrică.

    1. Examenul histopatologic

  • Examenul histopatologic se efectuează asupra materialului obţinut prin biopsie ţintită colposcopic sau prin conizaţie;
  • Are ultimul cuvânt în diagnostic deoarece permite confirmarea diagnosticului de cancer şi precizează tipul histologic de cancer;
  • Astfel, cancerul de col este:
-în 80% din cazuri carcinom scuamocelular 1.cheratinizat, 2.necheratinizat sau 3.verucos;
-în 20% dintre cazuri un adenocarcinom;
  • Examenul histopatologic precizează gradul de invazie, util în special în formele microinvazive.

    1. Alte investigaţii

  • Cistoscopia este indicată în caz de suspiciune de afectare a vezicii urinare, în stadiile II B, III, IV.
  • Rectoscopia este indicată în prezenta unor simptome rectale.
  • Urografia se impune dacă ecografia evidenţiază stază şi hidronefroză cu dilatarea ureterelor.
  • Tomografia computerizată examinează starea ţesutului retro-peritoneal şi a ganglonilor până la nivelul celor paraaortici cu o mare specificitate (96%).
  • Rezonanţa magnetică oferă date mai exacte decât tomografia com- puterizată privind extinderea leziunilor în pelvis şi gradul metastazelor ganglionare.

G.Stadializarea cancerului de col

Cea mai utilizată este clasificarea FIGO (1985).
  1. Stadializarea FIGO
    • Cancer preinvaziv
Stadiul 0=cancer in situ, intra-epitelial;
  • Cancer invaziv:
-Stadiul I=carcinom invaziv limitat la col
  1. IA = carcinom invaziv preclinic
  1. IA1=invazie stromală minimă (pânǎ la 3 mm în profunzime şi pânǎ la 7 mm în suprafaţǎ)
  2. IA2=invazie stromală de 3-5mm sau mai puţin în profunzime şi până la 7 mm în suprafaţă;
  1. IB=leziune clinicǎ limitatǎ la colul uterin sau leziune microscopicǎ mai mare decât IA2
  1. IB1=leziuni clinic vizibile, cu dimensiuni maxime de 4 cm
  2. IB2= leziuni clinic vizibile, cu dimensiuni maxime >4 cm;
-Stadiul II=depăşeşte colul, fără a atinge peretele pelvian şi nici treimea inferioară a vaginului
    1. IIA=fără infiltrarea parametrelor
    2. IIB=cu infiltrarea parametrelor;
-Stadiul III=extinderea cancerului la pereţii pelvisului şi/sau 1/3 inferioară a vaginului şi/sau hidronefroză şi rinichi mut
    1. IIIA=leziunile extinse la 1/3 inferioară a vaginului, fără a atinge pereţii pelvieni
    2. III B=extindere la peretele pelvian cu afectarea rinichiului;
-Stadiul IV=cancerul cuprinde pelvisul şi invadează mucoasa vezicală şi rectală
  1. IVA=infiltraţia vezicii sau al mucoasei rectale
  2. IVB=se depăşeşte micul bazin;
  • Elementele care se iau în considerare sunt:
-dimensiunile tumorii,
-gradul de interesare a parametrelor,
-gradul de extindere la organele învecinate.
  • De multe ori examinarea clinică şi evaluarea leziunilor este dificilă;
  • Dacă sunt dubii în evaluarea stadială, leziunea se încadrează în stadiul inferior.
  1. Stadializarea TNM (1961, Stockholm)
  • Se foloseşte uzual în evaluarea postoperatorie a cancerului de col, apreciind:
-tumora primară,
-ganglionii afectaţi,
-prezenţa metastazelor.
  • Tumora primara (T) se clasifică:
-Tis = carcinom in situ;
-T1 = carcinom limitat la col
    1. T1a = microinvaziv
    2. T1b = cancer invaziv;
-T2 = carcinomul invadează parametrul şi/sau 1/3 superioarǎ a vaginului
    1. T2a = extensia la 1/3 sup. a vaginului,
    2. T2b = extindere la peretele pelvian;
-T3 = extinderea la peretele pelvian şi 1/3 inf. a vaginului,
    1. T3a = 1/3 inf. a vaginului
    2. T3b = extindere la peretele pelvin;
-T4 = carcinom extins la vezică, rect sau în afara pelvisului;
  • Ganglionii (N) se clasifică:
-Nx = ganglionii regionali nu pot fi evidenţiaţi
-N0 = fără invazie ganglionară
-N1 = invazie ganglionara regională;
  • Metastazele (M) se clasifică în
-M0 = fără metastaze la distanţă
-M1 = metastaze la distanţă prezente.

H.Conduita terapeutică în cancerul de col ( Institutul Oncologic Cluj Napoca )
  1. Carcinomul in situ, carcinomul intraepitelial (CIN3, HSIL):
Stadiul 0: atitudine în funcţie de vârsta pacientei şi nevoia de fertilitate
    • Histerectomia totală abdominală sau vaginală
    • Conizaţia la femeile care doresc copii.

  1. Carcinomul microinvaziv:

Stadiul Ia
  • Histerectomie totală simplă când invazia stromală este < 3 mm,
  • Histerectomia radicală cu limfadenectomie lărgită când invazia este între 3-5 mm şi există riscul metastazelor ganglionare >10%.
  • Conizaţia este indicată la femei tinere, când profunzimea invaziei este <3 mm şi nu există invazie vasculară sau limfatică.
  1. Carcinomul invaziv:
  • Stadiul Ib
-histerectomie radicală cu limfadenectomie lărgită, urmată de iradiere externă dacă sunt mai mult de 3 ganglioni pelvieni pozitivi,
-la bolnavele cu adenocarcinom de volum peste 3 cm, prima etapă este radioterapia şi apoi histerectomia lărgită;
  • Stadiul IIa
-pentru tumori sub 4 cm
      1. radioterapie utero-vaginală, urmatǎ de histerectomie radicala cu limfadenectomie,
      2. radioterapie externă pelviană postoperatorie, la cazurile cu ganglioni pozitivi;
-pentru tumori > 4 cm
      1. radioterapie externă pelviană, tehnica “box” cu suprapresiune pe colul tumoral, urmată de chirurgia radicală,
      2. iradiere externă postoperatorie;
  • Stadiul IIb: radioterapie externă asociată cu două sau mai multe aplicaţii de radioterapie internă, concomitentă cu chimioterapie (cisplatin, hidroxiuree), cu rol radiosensibilizator, urmată de chirurgie radicală, urmată de radioterapie postoperatorie;
  • Stadiul III
-radioterapie externă, tehnica “box” cu suprapresiune pe volumul tumoral central prin brahiterapie intracavitară,
-în stadiul IIIa, cazul se reevaluează şi, în caz de răspuns favorabil la radioterapie, se intervine chirurgical cu intenţie de radicalitate;
  • Stadiu IV
-radioterapie paleativă sau
-chimioterapie cu cisplatin;
  1. Cancerul de col recidivat sau metastazat: atitudinea depinde de
  • Localizarea recidivei şi
  • De tratamentul anterior.
  1. Cancerul de col si sarcina (Benz)
  • Frecvenţa acestei eventualităţi este între 2,7% si 3,5%.
  • Cancerul microinvaziv
-avortul terapeutic în primul trimestru;
-naşterea la vârsta de viabilitate fetală; poate fi şi pe cale vaginală, în cancerul microinvaziv, şi va fi urmată de histerectomie totală abdominală, cu păstrarea ovarelor.
  • Cancerul invaziv
-până la 26 de săptămâni de sarcină, tratamentul este acelaşi ca în afara sarcinii; se practică avortul terapeutic, după care se stabileşte tratamentul după stadializare:
    1. stadiul Ib şi IIa: histerectomie totală abdominală cu limfadenectomie lărgită, după involuţia uterului
    2. stadiile IIb şi III: iradiere combinată , imediat după terminarea sarcinii;
-după 26 de săptămâni se accelerează maturarea pulmonară, iar după atingerea obiectivului obstetrical se termină naşterea prin secţiune cezariană; atitudinea ulterioară faţă de cancer este dictată de stadializare.

I.Dispensarizarea

  1. Controlul postoperator se face la 3 luni interval până la 2 ani de la operaţie şi apoi anual până la 10 ani.
  2. Prognosticul depinde de stadializare.
  3. Rata de supravieţuire la 5 ani:
    • 75-90 % stadiul I,
    • 50-70 % în stadiul II,
    • 20-40% stadiul III,
    • 0-8% stadiul IV.