Cancerul
glandei mamare
Generalităţi
• Cancerul
de sân, reprezintă aproximativ o treime din totalul cancerelor
apărute la femei şi este considerat a doua cauză de deces prin
cancer la femeile între 35 55 de ani, după cancerul pulmonar.
• Este
un cancer hormono dependent, dozarea receptorilor făcându se
în tumora primitivă, ganglioni sau metastaze. Cazurile
receptor pozitive răspund la hormono terapie şi au un
prognostic mai bun.
• Caracteristic
pentru cancerul glandei mamare este prezenţa metastazelor
microscopice la distanţă încă din stadiile incipiente.
Factori
de risc
• Vârsta
– considerat cel mai important factor de risc; doar 1% din totalul
cancerelor de sân apar la femei sub 25 de ani, dar după 30 de ani
se înregistrează o creştere bruscă, pentru ca incidenţa crescută
să se înregistreze între 45-50 de ani iar maximul incidenţei se
înregistrează la grupa de vârstă 55-65 de ani .
• Istoric
familial şi personal – femeile ale căror mame sau surori au avut
cancer de sân bilateral în premenopauză au un risc crescut cu
40 50% în cursul vieţii, iar dacă în premenopauză cancerul
de sân a fost unilateral riscul este de 30%. Femeile cu cancer de
sân în antecedente au un risc de 50% de a dezvolta un cancer
microscopic la sânul controlateral.
• Patologia
mamară benignă (mastoza fibrochistică, hiperplaziile canalelor
galactofore şi lobulare) numai în cazurile în care prin biopsie
sunt detectate proliferări celulare, hiperplazii atipice, se poate
vorbi de un risc real.
• Dieta,
obezitatea şi consumul de alcool – consumul exagerat de grăsimi,
proteine animale, obezitatea în special în postmenopauză, precum
şi alcoolismul cresc riscul apariţiei cancerului mamar.
• Factori
endocrini exogeni – nu s a certificat direct că folosirea
îndelungată (> 10 ani) a contraceptivelor orale creşte riscul
apariţiei cancerului mamar, dar este unanim acceptat că este
prudentă evitarea utilizării prelungite a contraceptivelor orale.
• Factori
endocrini endogeni – cu cât perioada reproductivă a unei femei
este mai lungă, cu atât riscul acesteia de a dezvolta un cancer de
sân este mai mare.
• Hiperprolactinemia
– prolactina este implicată în carcinogeneza şi în stimularea
creşterii tumorale.
• Alţi
factori implicaţi – traumatisme locale, expuneri prelungite la
razele solare, stress ul psihic.
Principiile
examenului clinic
Inspecţia
– iniţial se realizează în poziţie şezândă, cu braţele pe
lângă corp apoi ridicate după care se indică de către examinator
aşezarea braţelor pe şolduri, apoi se trece la inspecţia
tegumentelor în decubit dorsal. Se urmăreşte prezenţa anomaliilor
cutanate (edem, retracţii tegumentare, asimetrii, inflamaţii) sau
anomaliilor mamelonare (devieri, retracţii, inflamaţii, eroziuni).
Palparea
– se execută bilateral şi se explorează spaţiul delimitat de
stern, marginea anterioară a marelui dorsal, claviculă, şanţul
submamar, prelungirea axilară. Mâna palpatorie are degetele
apropiate (mână plată) şi examinează fiecare cadran şi
mamelonul (pentru a evidenţia eventualele scurgeri). În cazul
depistării unei formaţiuni se precizează caracterele ei: sediul,
consistenţa, dimensiunea maximă, limite, mobilitate (manevra
Tillaux), eventuala dispariţie a paralelismului pliurilor cutanate.
Se procedează şi la explorarea ariilor ganglionare axilar,
supraclavicular, mamar extern, scapular inferior, subclavicular.
Bilantul examenului clinic se încadrează în clasificarea TNM :
Tx – tumora
primară nu poate fi apreciată.
To
– nu există evidenţe ale tumorii primare.
Tis – carcinom in
situ: carcinom intraductal, carcinom lobular in situ sau boala Paget
a mamelonului fără tumoră palpabilă.
T1 – tumoră până
la 2 cm în diametrul cel mai mare.
T1a – 0,5 cm sau
mai mică.
T1b – mai mult de
0,5 cm, dar nu mai mare de 1 cm în diametrul cel mai mare.
T1c – mai mult de
1 cm dar nu mai mare de 2 cm în diametrul cel mai mare.
T2 – tumoră mai
mare de 2 cm dar nu mai mult de 5 cm în diametrul cel mai mare.
T3 – tumoră mai
mare de 5 cm în dimensiunea cea mai mare.
T4 – tumoră de
orice mărime cu extensie directă la peretele toracic sau piele.
T4a – extensie la
peretele toracic.
T4b
– edem (inclusiv „coaja de portocală“), ulceraţia pielii
sânului sau noduli cutanaţi prezenţi la acelaşi sân.
T4c
– ambele (T4a şi T4b).
T4d
– carcinom inflamator (mastita carcinomatoasă). Se caracterizează
clinic prin sân mărit, tensionat, dureros, cald, eritematos,
mamelon retractat, tumoră greu de identificat sau neidentificabilă
şi paraclinic prin absenţa febrei şi a leucocitozei, Pev2 (semne
inflamatorii evidente) şi Pev1 (dublarea volumului tumorii în 6
luni, fără alte semne), evoluţie fatală cvasiconstantă.
Tratament
• Chirurgical
– de elecţie se practică mastectomia radicală modificată ce
combină mastectomia totală cu disecţia axilară păstrând marele
pectoral. Alte tipuri de intervenţii – mastectomia simplă (care
îndepărtează ţesutul mamar în întregime, împreună cu fascia
marelui pectoral), mastectomia parţială (la femei ce doresc să şi
păstreze sânul) completată cu disecţie axilară şi radioterapie.
Ca regulă însă, rămâne realizarea disecţiei axilare şi a
limfadenectomiei.
• Radioterapia
– dozele folosite în terapia curativă a carcinomului mamar sunt
diferite în funcţie de stadiul evolutiv, dar în general, aceasta
necesită doze mari de radiaţii. Iradierea trebuie făcută asupra
sânului şi ariilor ganglionare, protejând ţesuturile normale.
Pentru creşterea eficienţei radioterapiei, în cazul tumorilor
voluminoase, se foloseşte iniţial chirurgia. Indicaţiile
radioterapiei cuprind: leziuni în cadranele interne sau centrale în
special cele cu ganglioni pozitivi; tumori cu diametre mai mari de 5
cm; confirmare histologică a penetraţiei limfatice sau invaziei
peretelui toracic; boala reziduală.
Radioterapia
este combinată cu chirurgia şi / sau chimioterapia în scopul
eficientizării tratamentului cancerului mamar.
• Chimioterapia –
se poate utiliza monochimioterapia sau polichimioterapia (cu
rezultate superioare), citostaticele folosite fiind: Ciclofosfamida,
Methotrexatul, 5 Fluorouracil, Adriamicina, Vinblastina.
• Hormonoterapia
– progestativele de sinteză manifestă acţiuni antiproliferative
şi antiestrogenice. Mai frecvent folosiţi sunt: medroxiprogesteron
acetat, megestrol, tamoxifen, aminogluthetimid, antiprogesteronice,
în cazurile cu receptori pozitivi.
Tumori
benigne ale aparatului genital feminin
