AMG III ANESTEZIE SI TERAPIE INTENSIVA
DUREREA
Durerea este:
“o
experienţă dezagreabilă senzorială şi emoţională asociată
unei leziuni tisulare reală, potenţială sau descrisă în termenii
unei ast fel de leziuni”.
Leziunile care pot declanşa acest
răspuns complex al organismului definit ca durere pot fi reale
(traumatism, arsură, incizie chirurgicală, etc.), percepute ca
reale (durerea reflectată: durerea din regiunea scapulo-humerală
dreaptă în colica biliară), sau potenţiale (durerea în membrul
“fantomă”, după extirparea unor regiuni anatomice: membrul
inferior amputat, mastectomia radicală, etc.).
Terminologe
Pentru
claritatea expunerii prezentăm în continuare terminologia
internaţională folosită în cazul durerii, unanim acceptată:
Alodinie:
durere provocată de un stimul care
în condiţii normale nu este dureros.
Analgezie:
absenţa durerii în prezenţa
stimulilor dureroşi.
Anestesia
dolorosa: prezenţa durerii într-o
zonă sau regiune anesteziată.
Cauzalgie:
durere persistentă, de tip arsură,
apărută după leziunea traumatică a unui nerv.
Durere
centrală:
durere generetă de leziuni
ale sistemului nervos central.
Hiperalgezie:
sensibilitate crescută la stimuli
dureroşi de intensitate obişnuită/mică.
Hiperestezie:
sensibilitate crescută la orice tip
de stimul.
Hiperpatie:
sindrom dureros caracterizat prin
hiperreacţie şi postsenzaţie la stimuli dureroşi.
Hipoalgezie:
sensibilitate scăzută la stimuli
dureroşi.
Hipoestezie:
sensibilitate scăzută la orice tip
de stimul.
Modulare:
prelucrarea unui stimul lezional
(input-ul informaţional dureros) în sensul diminuării sau
amplificării acestuia.
Nevralgie:
durere în teritoriul de distribuţie
al unui nerv.
Neuropatie:
afectare funcţională sau anatomică
a unui nerv.
Nociceptor:
receptor sensibil preferenţial la acţiunea unui stimul dureros sau
potenţial dureros.
Prag
al durerii: intensitatea minimă
necesară unui stimul pentru a iniţia nocicepţia.
Prag
de toleranţă
la durere: valoarea
maximală a intensităţii unui stimul dureros care poate fi tolerată
fără iniţierea nocicepţiei.
Receptor
nociceptiv: vezi nociceptor.
Stimul
lezional, nociv: stimul care
provoacă leziuni tisulare având ca percepţie finală durerea.
Clasificare
Datorită semnificaţiilor şi
implicaţiilor terapeutice diferite trebuie facută, de la început,
distincţia dintre diferitele tipuri de durere. Principalele
clasificări ale durerii folosesc criteriul temporal şi criteriul
originii.
Din
punct de vedere temporal, respectiv din punct de vedere al duratei,
durerea poate fi acută
sau cronică.
a.
Durerea
acută. Durerea
acută, aşa cum este cea apărută după un traumatism, după o
arsură, în contextul actului operator sau al unei afecţiuni
medicale acute (exemplu: infarctul miocardic), este o durere recentă,
intensă. Este însoţită
întotdeauna de reacţii care atestă activarea
sistemului nervos simpatic:
reacţie vegetativă cu
hipertonie simpato-adrenergică.
La nivel psihic determină stări de
anxietate. Durerea
acută are
valoare biologică prin
reacţia reflexă de apărare pe care o generează şi care are drept
scop înlăturarea sau diminuarea efectelor agentului cauzal,
lezional, limitând consecinţele acestuia asupra organismului
(exemplu: retragerea reflexă a mâinii de pe un obiect fierbinte,
imobilizarea într-o poziţie antalgică, etc.).
Un loc aparte îl ocupă în
cadrul durerii acute durerea
perioperatorie. Este tipul de durere
acută care apare la pacientul chirurgical în timpul intervenţiei
şi în perioada postoperatorie. Intervenţia chirurgicală, prin
sediul şi tipul său, influenţează durerea postoperatorie.
Intervenţiile pe torace, intervenţiile abdominale (în etajul
supramezocolic mai ales), la nivelul vaselor mari (aorta), al
articulaţiilor mari sau al coloanei vertebrale sunt cele mai
dureroase. Inciziile verticale sunt mai dureroase decât cele
transversale. Actul operator de amploare, cu distrucţie tisulară
importantă, este mai dureros decât un act operator mai limitat sau
realizat prin metodele moderne de chirurgie miniinvazivă (exemplu:
chirurgia laparoscopică).
Durerea
cronică. Acest tip de
durere, de origine neoplazică sau nonneoplazică, este o durere de
durată îndelungată
(peste 1-6 luni), de
intensitate mai redusă
comparativ cu durerea acută,
datorită fenomenului de creştere a toleranţei la durere. Pe fondul
cronic dureros pot să apară exacerbări ale intensităţii durerii.
În
funcţie de locul de acţiune al stimulului dureros şi/sau de
percepere al durerii, respectiv al originii durerii, aceasta poate
fi:
-durere
somatică - superficială -
declanşată la nivel cutanat, subcutanat sau la nivelul membranelor
mucoase;- profundă - declanşată la nivelul musculaturii striate,
al atriculaţiilor, ligamentelor, periostului;
-durere
viscerală - generată de
distensia organelor cavitare sau a capsulei de înveliş a organelor
compacte, de fenomene ischemice sau de tracţiune la nivelul unor
zone intens reflexogene (mezouri);
-durere
reflectată (referită) -
durerea resimţită la distanţă faţă de locul de acţiune al
stimulului dureros, datorită caracteristicilor dezvoltării
embriologice, a fenomenului de migrare a ţesuturilor
cât
şi datorită fenomenului de convergenţă a aferenţelor viscerale
şi somatice spre SNC;
-durerea
psihogenă (funcţională) -
este durerea care apare/persistă în absenţa unei leziuni reale
(durerea în membrul fantomă).
Neurofiziologia durerii acute
studiazã căile de transmisie a
informaţiei generate de acţiunea stimulului dureros de la nivelul
periferic, al receptorilor, până la nivelul SNC.
Nociceptorii
Leziuni tisulare de natură
termică, mecanică sau chimică genereză o varietate de stimuli
care sunt percepuţi în final ca durere. La nivel periferic aceşti
stimuli sunt captaţi de anumiţi receptori cunoscuţi sub denumirea
de nociceptori. De la început trebuie subliniat faptul că nu există
receptori specifici pentru stimulii dureroşi. Nociceptorii sunt
reprezentaţi de numeroase terminaţii nervoase libere, dispuse sub
forma unor arborizaţii plexiforme. După localizare se disting două
tipuri de receptori:
nociceptori externi
(exteroceptori) - la nivelul
tegumentelor;
nociceptori interni
(interoceptori) - la nivelul
musculaturii striate, al articulaţiilor, periostului, viscerelor
etc.
La nivelul tegumentar, alături de
nociceptorii externi sunt prezenţi şi alte tipuri de receptori
somatosenzoriali specializaţi, ca de exemplu: corpusculii Meissner
şi discurile Merkel pentru senzaţia tactilă, terminaţiile Ruffini
si Krause pentru senzaţia termică, rece/cald. La nivelul
musculaturii striate şi al articulaţiilor apar în plus corpusculii
Mancini şi terminaţiile Golgi-Mazzoni pentru senzaţia de presiune.
TERAPIA
Cele mai utilizate clase de
substanţe analgetice recomandate în schemele de terapie multimodală
sunt: paracetamolul şi antiinflamatoarele nesteroidiene, opioidele,
anestezicele locale, agoniştii α2-adrenergici, etc.
Asocierea
diferitelor substanţe analgetice se face totdeauna în funcţie de
intensitatea durerii. O dezvoltare deosebită cunosc în ultimii ani
tehnicile de analgezie loco-regionale a căror eficienţă este mult
superioară metodelor clasice de terapie. În cadrul acestora
analgesia peridurală realizată prin asocierea unui anestezic local
cu un opioid, eventual şi cu un agonist α2 adrenergic, pare a fi
una dintre cele mai eficiente metode de terapie a durerii acute.
