Inspectia
Ea
consta in consemnarea tuturor modificarilor observabile la privirea
bolnavului. Aceste modificari se refera la aspectul general al
corpului (inaltime, greutate, constitutie, pozitite, miscari, mers),
la aspectul duferitelor segmente (fata, cap, member, torace,
abdomen), la miscarile spontane ale acestor segmente, la aspectul
pielii (culoare, eruptii, aspect general) si fanerelor.
La
acestea se adauga inspectia cavitatilor accesibile (gura, fose
nazale, urechi). Pudicitatea nu este o scuza pentru a nu inspecta
regiunea perineala si nu exista eroare mai mare decat a nu indeparta
un bandaj si a inspecta leziunea pe care o ascunde. Cand intalnim
prima oara bolnavul apreciem datele de aspect general, daca bolnavul
intra in camera de consultatie ii putem urmari si mersul. In timpul
anamnezei se face inspectia fetei, a capului, mainilor, tegumentelor
expuse, fara vreo manevra speciala si fara a atrage atentia
bolnavului. Ulterior, se pot examina diferitele segmente, dezbracate
succesiv, de regula incepand cu cel pe care bolnavul a observant o
leziune, daca este cazul. Observarea unei leziuni justifica o atentie
speciala, solicitarea de informatii privind aparitia si evolutia ei,
daca nu au fost date in anamneza.
In
descrierea semiologica se disting inspectia generala si inspectia pe
aparate sau segmente. Prima cuprinde date observabile la un examen
nefocalizat asupra unui aparat, iar cea de-a doua, date specific
patologiei unui aparat sau segment.
Inspectia
aparatului respirator- inspectia toracelui
- Inspectia generala – o pozitie aparte ocupa identificarea unor elemente de semiologie cutanata cau a tesuturilor moi care apar pe torace. Intre acestea, cele mai frecvent intalnite sunt:
-zona zoster
intercostala, venectaziile pe baza toracelui, venectaziile localizate
interscapular la copii, cicatricile toracice, echimozele toracice,
edem (eventual dureros), metastazele neoplazice.
b)
Inspectia specifica – urmareste modificarile toracelui produse
de bolile cutiei toracice sau aparatului respirator. In acest sens se
disting: inspectia modificarilor de forma a toracelui (inspectie
static sau morfologica) si inspectia miscarilor respiratorii (
inspectie dinamica).
-Inspectia
mofologica-
principalele modificari sunt:
- torace cifotic- cu
accentuarea cifozei fiziologice si realizarea unei curburi
accentuate, convexa posterior, a cutiei toracice, ducand prin aceasta
la o marire a diametrului ei antero-posterior
-toracele cu
ghibozitate- spre deosebire de toracele cifotic, nu este deformat de
o accenturare a unei curburi continue, ci de prezenta unei angulari a
coloanei, proeminenta posterior- gibozitatea (“cocoasa”).
-toracele
cifoscoliotic- comporta, in afara unei curburi accentuate in plan
antero-posterior si accentuarea marcata a unor curburi in plan
lateral.
-toracele plat- nu
prezinta cifoza dorsal, coloana fiind rectilinie.
-toracele
infundibuliform (“de cizmar”)- se caracterizeaza printr-o
deformatie a sternului, care prezinta o concavitate mai mult sau mai
putin profunda in treimea sau jumatatea inferioara.
-toracele “in
carena”- reprezinta modificarea morfologica intrucatva opusa
toracelui infundibuliform, respective proeminarea sternului, mai mult
sau mai putin simetric, asemuita cu carena unei corabii sau cu forma
sternului de pasare.
-toracele
emfizematos- este o deformatie toracica data de dezvoltarea
emfizemului pulmonary (distensie patologica a plamanilor), mai ales
cel obstructive.
-toracele paralitic-
este, ca deformare, opusul celui emfizematos. Toracele apara
aplatizat, coastele sunt verticalizate, cu spatiile intercostale
ingustate, intalnit in unele fibroze pulmonare.
-toracele conoid-
este o modificare de forma a toracelui secundara unei mariri
importante de volum a abdomenului (exemplu sarcina, ascita, tumori
abdominal gigante). Deformarea abdominal atrage dupa sine si marirea
de volum a toracelui inferior.
-Inspectia
dinamica- urmareste
miscarile respiratorii ale toracelui. In mod normal, respiratia este
de tip abdominal, adica cu miscari mai ample ale peretelui abdominal
decat ale celui thoracic, la barbat si de tip thoracic, cu miscari
mai ample ale peretelui toracic, la femeie. Frecventa normala
respiratorie este de 14-18 respiratii/min., timpul inspirator este,
din punct de vedere mechanic, mai scurt si mai aplu decat cel
expirator. Inspectia poate evidential o modificare a ritmului
respirator. Se descriu: tahipnee – cresterea frecventei respiratiei
peste 18 respiratii/min, termenul de polipnee are in practica aceeasi
semnificatie desi clasic i se atribuie si o crestere a amplitudinii
respiratorii; bradipnee- scaderea frecventei respiratorii sub 14
respiratii/min.
Inspectia
aparatului cardiovascular- inspectia specifica
1)
Inspectia regiunii cervical anterioare
a)
Venele jugulare
-Venele
jugulare profunde si superficial- examinarea se face cu bolnavul
avand trunchiul ridicat la 30-40 grade fata de orizontala, de
regulaculcat, cu toracele si capul sprijinite pe perna.
Venele
jugulare apar turgescente, pline, semn al unei presiuni venoase
crescute in insuficienta cardiac dreapta sau globala si in caz de
compresie a lor pe traseul cervical sau in mediastinul superior.
Turgescenta asimetrica semnifica o compresie unilaterala.
b)
Arterele carotide
Arterele
carotid nu sunt vizibile, dar se pot observa pulsatiile lor. Sunt
pulsatii ample, sistolice, care nu pot fi facute sa dispara prin
compresie superficiala la baza gatului.
2)
Inspectia toracelui anterior
a)
Modificarile morfologice ale toracelui anterior- deformari ale zonei
precordiale, constand in bombari ale regiunii, pot fi intalnite in
cardiomegalii importante, care dateaza din copilarie. In patologia
adultului, indifferent de gradul cardiomegaliei, nu se intalnesc
deformari ale zonei precordiale.
b)
Miscari anormale in regiunea precordiala- normal se poate observa, la
persoane slabe, socul apexian, care reprezinta proiectia spre
anterior a varfului ventriculului stang. El este localizat la adultul
normal in spatial V intercostals stang, inauntrul liniei
medioclaviculare. La copii, localizarea este cu unul sau doua spatii
mai sus, in functie de varsta.
Insepcia
aparatului cardiovascular- inspectia arterelor
Prin
inspectie se pot observa pulsatiile sincrone cu cordul ale arterelor
mari superficiale. Aceste pulsatii sunt de relativa mica amplitudine,
usor palpabile, de regula unice pentru fiecare ciclu cardiac.
Amplitudinea este determinate de volumul-bataie, dar si de
profunzimea localizarii arterei si dezvoltarea stratului gras.
Inspectia
aparatului cardiovascular – inspectia venelor
Evidentiaza-
starea de umplere a unor vene normale (pot aparea pline, turgide sau
goale), dezvoltarea unei retele venoase anormale (circulatia
colaterala brahiotoracica, cavocava, portocava (cap de medusa),
inghinocrurala). vene de aspect patologic (varice sau venectazii in
procese tromboinflamatorii – flebite superficial), pulsul venos.
Inspectia
organelor abdominal
Inspectia
abdomenului se face din pozitia standard lateral dreapta, urmarind
aspectul general, forma, aspectul tegumentelor, cicatricea
ombilicala, miscarile respiratorii, prezenta de miscari peristaltice.
a)
Aspectul general si forma abdomenului
-deformari
simetrice- abdomen proeminent, marit de volum- obezitate, ascita,
tumori voluminoase, meteorism abdominal.
-abdomen excavat – numit si abdomen scafoid sau “in
luntre”, se intalneste in boli consumptive (mari scaderi poderale)
si in peritonita depasita.
-deformari
localizate (asimetrice): prezenta unui organ marit de volum sau a
unei formatiuni tumorale, eventratii, dehiscenta sau diastaza
muschilor drepti abdominali, tumori subucutanate (lipoame).
b)Tegumente-
cicatrici, vergeturi, circulatie colaterala, eruptii cutanate,
leziuni echimotice
c)
miscarile abdominal respiratorii- mai pronuntate la barbate decat la
femei.
Palparea
Este,
de asemenea, o metoda aparent simpla. Impotriva acestei aparente nu
trebuie considerat ca ea apeleaza numai la simtul tactil (pipait).
Palparea face apel si la receptorii de temperatura, deoarece
apreciaza si acest parametru, in general sau la un anume segment si
la receptorii sensibilitatii profunde, cu ajutorul carora evalueaza
volumele unor segmente sau vibratii aparute in functionarea unor
organe. De aceea, palparea nu se face numai cu buricul degetelor, ci
si cu alte segmente ale mainii.
Inainte
sa inceapa palparea (de fapt, ineinte sa inceapa examinarea),
examinatorul, ar trebui sa se spele pe maini, de preferinta in fata
bolnavului. Ori de cate ori s-a examinat o leziune neplacuta ca
aspect sau s-a efectuat o manevra asupra unui bolnav (de exemplu,
tuseu rectal sau pansament sau punctie) trebuie sa se spele pe maini
inainte de a incepe examinarea bolnavului urmator. Mainile
examinatorului trebuie sa fie uscate si calde. Inainte de examinare,
cei care au excesiva transpiratie palmara trebuie sa-si stearga
mainile. Atunci cand mainile sunt reci, ele trebuie incalzite
frecandu-le intre ele sau folosind un corp cald (calorifer).
Pentru
aprecierea palpatorie a unor modificari tactile (delimitare de
organe, palparea unor formatiuni superficial sau profunde), se va
aplica pe bolnav mana in intregime si nu numai varful degetelor,
chiar daca ele sunt elementele receptoare. Miscarile mainii vor fi
blande, progressive, chiar daca in final se ajunge la o palpare
foarte profunda.
Pentru
aprecierea temperaturii, se poate folosi palma sau dosul mainii, cu
mentiunea ca aplicarea pe zona cercetata trebuie sa fie suficient de
indelungata (peste 10 secunde) pentru a permite pielii examinatorului
sa preia temperature zonei examinate.
Pentru
aprecierea volumului, segmentului interest va fi prins intre maini
sau intre degete. La aceste manevre, aprecierea volumului si a
temperaturii, trebuie sa specificam faptul ca sensibilitatea noastra
nu ofera date absolute, dar ofera excelente date comparative. Este o
regula generala de examinare ca, ori de cate ori este posibil,
examinarea sa se faca comparative intre zone simetrice.
Palparea
vibratiilor se face cu bureletul digitopalmar, palma sau marginea
cubitala a mainii. Aceste regiuni, comportand multe structure
articulare, sunt cele mai bogate in proprioceptori sensibili la
vibratii.
Palparea
aparatului respirator – palparea toracelui
a)
Identificarea unor zone sau puncte dureroase
Se
vor palpa cu atentie zonele in care, anamnestic, este descrisa
durerea. Durerea pleural sau cea pericardica poate fi accentuate prin
palpare. Durerile cu origine in organele intratoracice nu sunt
influentate de palpare.
b)
Caracterizarea unor formatiuni observate la inspectie privind
consistent, mobilitatea, dimensiunile, sensibilitatea
c)
Aprecierea dimensiunilor si simetriei toracelui
Examinatorul,
asezat in spatele bolnavului, cu degetele II-V in fosele
supraclaviculare, poate aprecia relativ exact daca exista o
retractile sau o bombare asimetrica a unei fose, cu implicatiile
prezentate la inspectie. Volumul bazelor pulmonare se apreciaza prin
metoda numita amplexatie toracica- putin folosita astazi.
d)
Aprecierea amplitudinii miscarilor respiratorii sau ampliatia
Ampliatia
varfurilor si ampliatia bazelor – se cerceteaza stand in spatele
bolnavului si asezand mainile pe partea posterioara a bazelor
toracelui, cu degetele II-IV perpendicular pe directia coastelor. Se
fixeaza podul palmei pe torace si cu varfurile degetelor indoite, se
“agata” un spatiu intercostals. In inspire se simte ruland o
coasta sub degete.
e)
Palparea vibratiilor vocale sau a freamatului pectoral.
Vibratiile
vocale sau freamatul pectoral reprezinta transmiterea pana la
peretele thoracic a vibratiilor laringiene care iau nastere in timpul
fonatiei. Pentru a le percepe trebuie ca subiectul sa vorbeasca cu
voce tare, iar vibratiile sunt mai intense la pronuntarea unor
consoane cum ar fi “R”. De aceea si prin traditie, bolnavul este
rugat sa pronunte cu voce tare “treizeci si trei”. Vibratiile
vocale trebuie sa se transmita egal si simetric. Ele pot fi
accentuate, diminuate sau abolite (nepalpabile) global sau localizat.
Palparea
aparatului cardiovascular
Prin
palpare se identifica si analizeaza socul apexian, alte miscari ale
zonei precordiale si pot fi palpate zgomote si freamate
(echivalentele palpatorii ale suflurilor sau frecaturii pericardice).
a)
Socul apexian- la aproximativ 30% din persoanele normale, socul nu
poate fi palpat in decubit dorsal. In majoritatea acestor situatii,
socul devine palpabil in decubit lateral stang. Este mobil cu pozitia
persoanei examinate, se deplaseaza spre lateral cu 1-2 cm in decubit
lateral stang, fara a depasi linia medioclaviculara sau a cobora in
spatiul VI intercostal.
b)
Zgomotele palpabile- se pot palpa zgomote produse de activitatea
cardiac, atunci cand sunt deosebit de intense sau de frecventa joasa.
c)
Freamatele- reprezinta traducerea palpatorie a suflurilor. Ele se
palpeaza ca vibratii prelungite, care ocupa unul sau ambii timpi
cardiaci. In functie de localizare, au fost impartite in: freamte
sistolice, freamate diastolice, freamate continue, frecatura
pericardica.
Palparea
aparatului cardiovascular- palparea arterelor
Palparea
permite evaluarea calitatilor peretelui arterial si ale undei
pulsatile.
Arterele
sunt in mod normal structure elastic, care se lasa comprimate cu o
presiune egala cu cea a sangelui continut. Astfel, ele sunt mai usor
sau mai greu compresibile in functie de tensiunea arterial, fara a
putea insa da relatii certe privind aceasta. Uneori erterele pot
aparea indurate, greu compresibile, artere “in pana de gasca”, in
arteroscleroza. La nivelul arterelor se pot palpa dilatatii pulsatile
si expansibile- anevrisme arteriale.
Prin
palpare se evidentiaza prezenta undei pulsului, de amplitudine egala
la nivele simetrice, urmarindu-se: frecventa, regularitatea,
amplitudinea, viteza de ascensiune, forma undei pulsatile.
Frecventa
normala a pulsului, identical cu cea a activitatii cardiace, este de
60-100 batai pe minut. La valori peste 100 se defineste tahicardia si
sub 60, bradicardia.
Pulsul
normal este regulat, iar prin palpare se observa neregularitati,
dintre care cele mai frecvente sunt:
-extrasistolele
-fibrilatia
atriala: ritmul este complet neregulat, pulsul este de regula
tahicardic, la frecvente peste 120 pe minut poate aparea decicitul
de puls- mai multe cicluri cardiace decat pulsatii.
Ca
forma si caracter al undei pulsatile- pulsul amplu, pulsul altus et
celer (inalt si rapid), pulsul parvus et tardus, pulsul bisferiens,
pulsul dicrot, pulsul altern, pulsul paradoxal.
Palparea
organelor abdominale
Palpara
se poate face cu o singura mana (unimanual), cu ambele maini
alaturate (bimanual) sau profund, cu o mana a examinatorului apasand
pe cealalta.
Indiferent
de metoda, mana se aplica in intregime pe suprafata abdominal si apoi
cu degetele facand corp comun cu pielea bolnavului, se executa
miscari de rotatie usoara, progresiv, cautand sa identifice
formatiunile ce se simt in abdomen. Apoi, mana se plaseaza usor si se
reia manevrea. Profitand de miscarile respiratorii ale bolnavului se
poate patrunde treptat cat mai in profunzime
Prin
palpare se apreciaza: starea peretelui abdominal(tonusul si diverse
formatiuni parietale-hipotonia peretelui, rezistenta la palpare,
aparara muscular, impastarea, rezistenta pastoasa, palparea
ombilicului, palparealiniei albe supraombilicale, palparea punctelor
herniare); evidentierea unor puncte dureroase (xifoidian, epigastric,
solar, cistic, pancreaticocolecisticoduodenala, apendicular,
ureteral); starea organelor parenchimatoase intraabdominale sau
retroperitoneale (dimensiuni, consistenta, contur), prezenta unor
formatiuni patologice si caracteristice acestora.
Palparea
organelor parenchimatoase
-palparea
ficatului- ficatul normal se palpeaza in hipocondrul drept, imediat
sub rebordul costal si poate fi urmarita marginea sa inferioara in
traiectul ei ascendant spre stanga, traversand epigastrul. Ficatul
normal nu este sensibil la palpare.
-palparea
veziculei biliare- normal nu este palpabila.
-palparea
splinei- normal este nepalpabila, fiind situata sub cupola
diafragmatica in spatele liniei axilare medii. Orice splina palpabila
este patologica. Splina poate fi palpate cu bolnavul in decubit
dorsal prin metoda unimanuala. Pozitia de elective pentru palpara
splinei este in decubit lateral drept, cu membrul inferior drept in
extensie si cel stang in semiflexie.
-palparea
rinichilor-palparea rinichilor presupune trei metode specifice.
Principiul tuturor metodelor este identificarea rinichiului in lomba,
prin compresie antero-posterioara.
-metoda
Guyon-cea mai utilizata, comporta palparea bimanuala a rinichiului,
bolnavul fiind in decubit dorsal.
-metoda
Glenard este ethnic similara, numai ca bolnavul este asezat in
decubit lateral, cu lomba de interes in sus. Aceasta metoda permite o
palpare mai usora la persoanele hiperponderale prin eliberarea lombei
de masa visceral.
-metoda
Israel este unimanuala, examinatorul cautand sa prinda rinichiul
intre policele situate anterior si degetele II-V ale aceleiasi maini
situate in lomba. Se folosesc mana stanga pentru lomba dreapta si
mana dreapta pentru lomba stanga. Poate fi folosita numai la
persoanele normo sau subponderale.
Percutia
Este
o metoda a carei tehnica trebuie invatata.
Principiul
metodei este provocarea de vibratii (zgomote) in suprafata corpului,
cu urmarirea rezonantei lor in functie de structurile subiacente.
Tehnica moderna este digitodigitala- in deget fiind ciocanel
(percutor) si celalat placuta (percutat).
In
aceasta metoda degetul de la o mana (de regula, mediusul mainii
stangi) este suprafata percutata de mediusul (sau indexul) mainii
celeilalte. Mana percutata trebuie sa fie in intregime si bine
aplicata pe corpul bolnavului in zona investigata. Cu varful
degetului flectat de la mana cealalta se aplica lovituri scurte pe
articulatia interfalangiana sau pe ultima falanga a degetului
percutat. Se urmareste calitatea sunetului produs. Acesta va fi cu
atat mai resonant cu cat cantitatea de are din tesuturi este mai
mare. Intensitatea este variabila in functie de profunzimea pe care o
dorim sa o exploram, dar, chiar la percutia foarte intense, nu
depaseste 5-7 centimetri.
Sunetele
obtinute se impart in trei categori: sunete mate, in cazul percutiei
proiectiei unui organ plin (de exemplu ficat); sunete sonore, in
cazul percutiei plamanului si sunete timpanice (ca de toba), la
percutia unor organe cu cavitati mari aeriene (stomac, intestin).
Percutia
poate oferi si informatii palpatorii privind consistent tesuturilor
percutate.
Percutia
aparatului respirator- percutia toracelui
Metoda
percutiei permite aprecierea, prin producerea de vibratii, daca
tesuturile subiacente zonei percutate sunt pline cu aer, lichid sau
sunt parenchime solide.
In
principiu, percutia toracelui poate fi imediata si mediate. Percutia
imediata inseamna percutarea directa, fara interpunerea unui deget
percutat, a toracelui, folosita optional la inceputul examinarii si
in percutia claviculei. Toracele trebuie percutat in intregime
anterior, lateral si posterior. De regula , se incepe cu percutia
fetei posterioare (dupa inspectie si palpare) si a fetelor laterale
(axile), dupa care se continua examenul fetei posterioare a
trunchiului (auscultatia toracelui posterior si axilar si examenul
lombelor). Apoi bolnavul se culca si se examineaza (inclisiv
percutia) fata anterioara a trunchiului (torace si abdomen).
Axila
se percuta pe linia axilara medie, bolnavul tinand membrul superior
ridicat, cu man ape cap. La bolnavul in decubit dorsal se percuta
comod fata anterioara a toracelui. La bolnavul imobilizat in pat,
care nu poate fi ridicat, se pot percuta succesiv cele doua
hemitorace si axilele corespunzatoare, intorcand persoana in decubit
lateral.
Percutia
fetei posterioare a toracelui se face intotdeauna sistemic si
simetric. Se recomanda a se percuta un hemitorace in intregime si
apoi simetric fiecare zona a ambelor hemitorace. Dupa aceasta tehnica
se incepe cu hemitoracele presupus a fi sanatos (fara durere
anamnestic si fara modificari la inspectie si palpare). Percutia
fetei posterioare a toracelui incepe cu percutia zonelor
supraspinoase, incepand de la baza gatului catre exterior. Se
delimiteaza astfel doua benzi de sonoritate de aproximativ 5 cm
latime (benzile Kronig), corespunzatoare varfurilor pulmonare.Dupa
delimitarea benzilor de sonoritate a varfurilor se percuta zonele
interscapulovertebrale si apoi bazele pulmonare, intern si extern. Nu
se percuta niciodata zona scapulara.
Percutia
fetei anterioare incepe cu percutia foselor supraclaviculare. Apoi se
percuta prin metoda imediata claviculele. Percutia fetei anterioare
se continua din punct de vedere al plamanului prin percutia in
fiecare spatiu intercostal pe linia medioclaviculara. In partea
dreapta, la nivelul aproximativ al coastei 6, se intalneste matitatea
hepatica. In partea stanga, la nivelul coastei 7-8, se intalneste, pe
linia medioclaviculara, spatial lui Traube timpanic. In stanga, se
delimiteaza matitatea cardiac.
Modificari
ale sonoritatii pulmonare normale- hipersonoritate (poate fi
intalnita pe toata suprafata pulmonara, cu coborarea limitelor
pulmonare atat posterior cat si anterior (si miscarea matitatii
cardiace) in emfizemul pulmonar; localizata in caz de existenta unei
cavitati superficial subiacente (caverna sau abces pulmonar
superficial)); timpanismul inlocuieste sonoritatea in caz de
pneumotorax; matitatea sau submatitatea inlocuiesc sonoritatea daca
aerul a disparut dintr-o zona pulmonara.
Percutia
aparatului cardiovascular
Tehnic,
percutia cordului se face cu bolnavul in decubit dorsal, dupa
identificarea prin palpare a socului apexian. In primul timp se
delimiteaza marginea superioara a ficatului, percutand cranio-caudal,
pe linia axilara anterioara. Ea se afla normal in spatiul VI
intercostals. Apoi se determina marginea dreapta a matitatii cardiac,
percutand in fiecare spatiu intercostals, din lateral pana la
marginea sternala dreapta. Matitatea cardiac nu depaseste marginea
sternului, iar unghiul dintre marginea sternului si limita
superioara a matitatii hepatice (unghiul cardiohepatic este de 90
grade). Sternul este in mod normal sonor. Al treilea timp al
percutiei consta in determinarea varfului cordului, percutand radiar
convergent catre locul in care a fost palpat socul apexian. Pozitia
socului corespunde limitei extreme stangi a matitatii cardiac.
Distanta dintre unghiul cardiohepatic pana la varful cordului
formeaza diametrul inferior al matitatii cardiac si nu trebuie sa
depaseasca 12 cm. Ulterior se delimiteaza marginea stanga a matitatii
cardiac, oblica de la varf catre spatiul intercostals II parasternal
stang. Percutia se incheie cu delimitarea in spatiul II a pediculului
vascular, a carui matitate nu trebuie sa depseasca marginile
sternului.
Matitatea
cardiaca astfel delimitate cuprinde: o portiune triunghiulara stanga
de matitate absoluta, situate parasternal (corespunzand zonei in care
cordul vine in contact direct cu peretele toraciv), si o zona
periferica de submatitate- matitate relative, situate lateral stang
de matitatea absoluta, unde intre cord si peretele toracic, se
interpune plamanul.
Percutia
organelor abdominal
Este
utila in examenul abdominal pentru a delimita si aprecia dimensiunea
organelor parenchimatoase, a evidential prezenta de lichid in
cabitatea peritoneala (ascita), a o cuantifica cu aproximatie si ai
ii urmari evolutia, pentru a aprecia continutul unor formatiuni
palpate.
Abdomenul
de forma si dimensiuni normale se percuta radiar, de la ombilic in
toate directiile. Aceasta strategie porneste de la faptul ca in
general zona ombilicala este Sonora si se pot, delimita fata de ea
diferite zone mate.
Daca
exista suspiciunea de ascita, atinci se recomanda percutarea in
evantai, pornind din epigastru pentru a determina exact limita
superioara a nivelului de lichid.
Percutia
ficatului. Marginea inferioara a matitatii hepatice se delimiteaza
percutand superficial in jos in sus catre rebordul costal. Percutia
trebuie sa fie superficial, deoarece o percutie profunda ar
evidential sonoritatea colonului subiacent.
Percutia
splinei. Splina se percuta cu bolnavul in decubit lateral stang, cu
membrul inferior drept in extensie si cel stang in semiflexie,
membrul superior stang fiind ridicat deasupra capului. Percutia se
face de sus in jos, pe liniile axilare posterioara medie si
inferioara pentru determinarea marginii superioare si de jos in sus,
pornind din flanc pe aceleasi linii, pentru determinarea marginii
inferioare. Daca splina atinge lina medioaxilara, se poate afirma
existent splenomegaliei.
Auscultatie
Consta
in urmarirea zgomotelor produse in functionarea organelor interne.
Auscultatia
se poate face imediat, punand direct urechea pe suprafata de interes,
prin intermediul unui servetel cu rol protector, sau mediat, cu
ajutorul unui instrument de auscultatie- stetoscopul.
Stetoscopul
modern este compus dintr-o piesa auriculara si o piesa de
auscultatie, unite printr-un sistem de tuburi flexibile. Piesa
auriculara trebuie sa asigure un bun contact in meatul auditiv,
pentru a izola pe cel care asculta de zgomotele din jur, fara insa a
fi neplacut sau dureros datorita unui arc prea strans. Tubulatura de
legatura are o lungime si un diametru prestabilite, pentru a nu
deforma sunetele. Folosirea unor sisteme improvizate poate duce la
distorsiuni ale zgomotelor. Datorita lungimii de cca 40 cm, s-a spus
ca unul din avantajele stetoscopului este de a adduce pe examinator
la aceasta distanta de bolnav. Piesa de auscultatie are o forma de
palnie, este prevazuta cu o membrane rigida si se aplica ferm pe zona
auscultata.
Deoarece
membrane rigida are o perioada proprie de vibratie, ea tinde sa
transmita mai bine sunetele ce corespund acestei perioade (de regula,
sunetele inalte) si sa le filtreze pe celelalte (joase). Pentru a
compensa acest neajuns, stetoscoapele modern au piesa de auscultatie
prevazuta si cu o palnie fara membrane, de dimensiuni mici. Aceasta
se aplica fara presiune (pentru a nu transforma pielea in membrana
filtranta). Exista si stetoscoape prevazute cu membrane special
desenate pentru a permite trecerea preferential a zgomotelor de
frecventa joasa.
Auscultatia
aparatului respirator- auscultatia pulmonara
Auscultatia
pulmonara permite examinatorului sa evalueze fluxul aerian prin
arboreal traheobronsic si alveolele pulmonare, ca si modificari
produse in transmiterea zgomotelor respiratorii prin suferinte ale
pleurei si/sau peretelui toracic.
Auscultatia
pulmonara poate fi imediata sau mediata. Auscultatia imediata se
practica direct, punand urechea pe toracele bolnavului folosind un
servet de auscultatie, adica o bucata rectangular de panza subtire cu
latura de aproximativ 75 cm.
Auscultatia
mediata se face cu ajutorul stetoscopului. Se face simetric, incepand
din zonele supraspinoase, apoi interscapulovertebral si bazal.
Axilele trebuie obligatoriu auscultate din varf pana la baza ,
pelinia axilara medie. Fata anterioara se ausculta supra- si
subclavicular pe linia medioclaviculara.
Prin
auscultatie se evidentiaza: zgomotele normale respiratorii;
transmiterea patologica a zgomotelor normale; zgomotele patologice;
tusea si vocea sonora si soptita.
Auscultatia
aparatului cardiovascular- auscultatia cordului
Auscultatia
reprezinta principal metoda clinica de examinare obiectiva a inimii.
Auscultatia
cordului presupune respectarea unor reguli generale si a unei tehnici
specifice:
-auscultatia
trebuie practicata intr-o incapere linistita, ideal izolata fonic.
-se
asculta toata aria percordiala, insistand in cele 4 focare de
proiectie.
-auscultatia
se practica cu pacientul in decubit dorsal, in decubit lateral stang,
in sezut, aplecat in fata si dupa un efort usor, in timpul
respiratiei normale si in apnee postinspiratorie sau postexpiratorie.
-auscultatia
se incepe prin identificarea zgomotelor cardiace normale si se trece
apoi la auscultarea separate a fiecarui zgomot, a sistolei si a
diastolei.
Se
descriu urmatoarele focare de auscultatie:
-focarul
mitral- la varful cordului, acolo unde se palpeaza socul apexian.
-focarul
tricuspidian- parasternal drept inferior sau in 1/3 inferiora a
sternuluim in dreptul spatiilor intercostale IV si V.
-focarul
aortic- in spatiul II intercostal drept, parasternal.
-focarul
pulmonar, simetric fata de precedentul, in spatiul II intercostals
stang, parasternal
Auscultatia
aparatului cardiovascular- auscultatia arterelor
Auscultatia
arterelor normale nu ofera date.
Prezenta
unei obstructii arteriale partiale duce la curgerea turbulenta cu
producere de sufluri audibile.
Auscultatia
organelor abdominal
Auscultatia
zgomotelor intestinale. Se recomanda ca auscultatia zgomotelor
produse de activitatea intestinala sa se faca inainte de a percuta
sau palpa bolnavul, deoarece aceste manevre pot stimula activitatea
intestinala.
Focarul
preferential de auscultatie este subombilical drept, dar se poate
asculta intreaga suprafata. Normal se aud zgomote hidroaerice
isolate, numite garguimente, cu o frecventa de 5-30 pe minut si
ocazional zgomote prelungite (“ghioraituri”), uneori perceptibile
si la distanta.
