ELABORAREA PLANULUI DE INGRIJIRE
Elaborarea
planului de ingrijire a pacientului ingrijit la domiciliu urmatoarele
etape:
- Evaluarea nevoilor pacientului
- Informarea pacientului/sustinatorului sau legal si obtinerea consimtamantului
- Incheierea acordului intre beneficiarul ingrijirilor la domiciliu si persoana care acorda ingrijirea.
- Planul de ingrijire (servicii necesare pentru rezolvarea nevoilor identificate, obiectivele planului de ingrjire in functie de nevoile si resursele pacientului, stabilirea prioritatilor de ingrijire, stabilirea planului de ingrijire individualizat).
Evaluarea
pacientului reprezinta prima etapa a procesului de ingrijire, care
incepe odata cu prima intalnire a asistentei mediccale cu persoana
sau comunitatea ingrijita si continua pe toata durata procesului de
ingrijire, deoarece starea de sanatate a celor ingrijiti se modifica
continuu. (in cadrul ingrijirilor la domiciliu exista fise standard
penntru evaluarea nevoilor).
Ca
urmare, asemeni intregului proces de ingrijire, evaluarea pacientului
ingrijit la domiciliu reprezinta un proces continuu, dinamic si
strict individualizat.
Etapele
procesului de evaluare
Procesul
de evaluare comporta patru etape:
- Culegerea de date
- Inregistrarea datelor.
- Analiza datelor.
- Formularea diagnosticelor de nursing/de ingrijire
Continutul
etapelor procesului de evaluare a pacientului este urmatorul:
1.
Culegerea de date
Culegerea
datelor ne permite sa facem o inventariere a tuturor aspectelor
privind persoana asistata in globalitatea sa. Se poate spune ca ele
ne informeaza asupra a ceea ce este persoana asistata, asupra
suferintei, asupra obiceiurilor sale de viata si asupra starii de
satisfacere a nevoilor fundamentale.
Culegerea
datelor se realizeaza prin:
-
anamneza pacientului si apartinatorilor (interviul)
-
examenul fizic al pacientului (observarea)
-
examene de laborator
-
consultarea documentelor anterioare existente.
Surse
de informatie
Pentru
culegerea datelor, ingrijitorul trebuie sa recurga la diferite surse
de informatii, astfel:
-
sursa directa, primara: persoana asistata
-
surse secundare sau indirecte:
-
familia si anturajul persoanei asistate
-
membrii echipei de sanatate
-
dosarul medical actual si anterior
-
scheme de referinta (consultarea unor date; cazuri specifice:
hemodializa)
Mijloacele
principale cele mai eficace de a obtine informatiile dorite sunt
urmatoarele:
- observarea persoanei asistate
- interviul persoanei asistate
- consultarea surselor secundare (mai sus-enumerate) .
Observarea
Observarea
ramane elementul primordial, de baza, pe care il foloseste
ingrijitorul pe parcursul activitatii.
Implicarea
simturilor
In
cursul muncii sale pentru persoana asistata, ingrijitorul se
foloseste de organele ce simt, vedere, auz, atingere si miros.
Vederea:
ne aduce o multitudine de informatii privind caracteristicile fizice
ale unei persoane (fizionomia, privirea, comportamentul, etc.). Ea ne
informeaza, de asemenea, asupra anumitor semne si simptome care
traduc o nevoie insatisfacuta, o problema de sanatate:
-
fata trista sau denotand suferinta
-
agitatie sau descurajare
-
eruptii ale pielii, ictere, etc.
Auzul:
prin simtul auzului ne parvin cuvintele
-
intonatia vocii
-
gemete, vaicareli, plangeri
-
zgomote emise de persoana asistata, batai cardiace, gaze
Atingerea:
joaca rol important la examenul fizic sau la palparea anumitor parti
ale corpului, permitand cunoasterea detaliilor (induratie, grosimea
unei mase, caldura membrelor, etc.)
Mirosul
permite:
-
decelarea unui miros relevant pentru gradul de curatenie al persoanei
asistate
-
procese patologice - infectia unei plagi care degaja miros urat
-
halena - de exemplu la un diabetic (in acidoza)
Utilizarea
observatiei
Pentru
a fi eficace, observatia trebuie sa fie facuta cu multa atentie,
ingrijitorul trebuie sa-si dezvolte spiritul de observatie, trebuie
sa faca abstractie de propriile preocupari si sa se concentreze
asupra persoanei asistate si asupra a tot ceea ce-l inconjoara.
2. Inregistrarea
datelor
presupune includerea informatiilor obtinute despre pacient intr-o
baza de date (cu forma specifica fiecarei tari si fiecarui serviciu
in parte), in cazul ingijirilor la domiciliu in fisele speciale
alocate fiecarui pacient.
3.
Analiza datelor
presupune examinarea critica si responsabila a informnatiilor
obtinute pentru identificarea si ierarhizarea necesitatilor de
ingrijire prezentate (actuale) sau potentiale, posibile. Aceasta
etapa are drept scop stabilirea problemelor individuale prioritate in
cazul pacientului evaluat.
4.
Formularea diagnosticului de nursing/ingrijire reprezinta
ultima etapa a procesului de evaluare a pacientului. Diagnosticul de
ingrijire formulat constituie baza rationala si pragmatica pentru
elaborarea ulterioara a planului de ingrijire.
Fisa
de interviu a persoanei asistate la domiciliu
DATE
GENERALE DESPRE PERSOANA ASISTATA
INIŢIALELE
PERSOANEI ASISTATE _____________, varsta _________, sexul _________,
starea civila ________________________, nr. copii _______, religia
_____________________________
DOMICILIUL:
Localitatea ________________________, camere ____________________
LOCUIEŞTE:
singur/ cu sot(ie) /cu copii/ in compania
_____________________________
OBIŞNUINŢE
DE VIAŢĂ
ALCOOL:
da/ nu /ocazional; TUTUN: da/ nu /ocazional.
DROG:
da/ nu/ denumirea ______________________ mod de administrare
___________________
CAFEA:
da/ nu/ ocazional.
Dieta
_______________________________; Greutate ______ kg; inaltime ______
; TA ________
Puls
____ /min.; Semne particulare
___________________________________________________
Alergii
cunoscute: ___________________________reactia
________________________________
STAREA
DE DEPENDENŢĂ
Autonom
_____________/ semiindependent ________________/ dependent
__________________
Proteze:
dentara/ oculara/ auditiva/ de membru/ valvulara;
Stimulator
cardiac _______/din anul ________ ; lentile de contact/ ochelari:
dioptrii ____________
Afectiuni
care limiteaza activitatea: cardiace/ respiratorii/ locomotorii/
senzoriale/ altele
________________________________________________________________________________
ALTE
PROBLEME DE SANATATE
Spitalizari
anterioare pentru ___________________________________ la data
________________
Operatii/
interventii ___________________________________________ la data
______________ Tratamente prescrise
___________________________________________ urmate: da/ nu
PREZENTARE
DE CAZ (CULEGEREA DE DATE)
Data
aparitiei
____________________________________________________________________
Motivele
apelarii la servicii de ingrijire la domiciliu
______________________________________
Probleme
de sanatate (dependenta - P -)
_______________________________________________
Sursele
de dificultate (etiologia - E -)
__________________________________________________
Manifestari
de dependenta (semne si simptome - S -)
_____________________________________
Alte
date: (investigatii paraclinice, etc.)
________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
