Puericultură, pediatrie - C13. URGENŢE PEDIATRICE



CONVULSIILE COPILULUI



Definiţie

Convulsiile sunt crize paroxistice cerebrale, datorate unei activităţi excesive şi hipersincrone a neuronilor corticali şi subcorticali. Se caracterizează prin contracţii musculare involuntare: tonice, clonice sau, mai frecvent, tonico-clonice, cu sau fără tulburări ale conştiinţei.
Convulsiile febrile (CF) sunt crize convulsive care survin la un sugar sau copil mic în cursul unui episod febril, fără să fie vorba de o infecţie intracraniană.


Accidentale (ocazionale, în general neepileptice, unele cu potenţial evolutiv spre convulsii cronic-recidivante) denumite şi “acute”.
1. Febrile – cele mai frecvente

Metabolice: hipocalcemice, hiperamoniemice; hipomagneziemice, hiperpotasemice; hiperfosfatemice, alcaloza; hipo şi hipernatremice; hipoglicemice; hipoxice şi hiperoxemice; deficit de piridoxină (vitamina B6).
Boli ale SNC: infecţii acute: meningite şi encefalite; hemoragii cerebrale: CID şi alte sindroame hemoragipare, posttraumatice; boli vasculare; procese expansive: tumori, abces cerebral.
Infecţii cu alte localizări şi unele boli cu răsunet temporar pe SNC (prin mecanism toxinic şi edem cerebral acut);
Intoxicaţii medicamentoase şi alte toxine endogene , miofilin, efedrina, atropina, organofosforice, alcool, salicilat, D.D.T., oxid de carbon, parathion, stricnina;
b) Crize epileptice
Etiologia convulsiilor pe categorii de vârstă

Convulsiile febrile (CF)

Fiziopatogenia: susceptibilitate genetică; markerii inflamaţiei (IL-1ß, TNF- α, IL-6) care survin în declanşarea CF
Factori de risc pentru apariţia CF
Epidemiologia CF: Frecvenţă, mortalitate / morbiditate, particularităţi legate de rasă, sex, vârstă
Diagnosticul clinic al CF: Anamneză; Examen obiectiv
Criterii pentru definirea unei convulsii febrile
Există convulsii febrile recurente care pot ascunde o comiţialitate sau pot conduce la comiţialitate (convulsii maligne)
Evaluarea criteriilor care permit clasarea unui episod în CF simplă sau CF complicată Diagnosticul paraclinic al CF: teste sanguine, puncţie lombară, imagistică (CT sau RMN)

Elemente de diagnostic pozitiv în CF
Diagnosticul diferenţial al CF
Complicaţiile CF
Tratamentul CF
Criza > 5 minute are o probabilitate crescută de a dura în jur de 30 minute.
benzodiazepină (Diazepam0,3-0,5 mg/kg/d) → persistenţa crizei → internarea de urgenţă
!
Dacă Diazepam-ul a fost administrat intrarectal → injecţie de 0,5mg/kg (max. 10 mg)
Diazepam= Midazolam intranazal (0,2mg/kg) sau sublingual (0,5mg/kg)

Tratamentul antipiretic (paracetamol şi antiinflamatoarele non-steroidiene) nu este eficace în prevenţia CF (care apar „imprevizibil”)
Tratament preventiv intermitent cu benzodiazepină (Diazepam 0,33mg/kg la 8h, 2-3 zile) eficace numai intrarectal, dar nu schimbă prognosticul
Tratament preventiv continuu

Fenobarbital 3-6 mg/kg/zi, riscant din punct de vedere cognitiv şi comportamental

Valproat 30-60 mg/kg/zi

(pe loc): injecţie i.v. de 0,25 mg/kg Diazepam sau instilarea rectală de Desitin 0,5 mg/kg;instalarea pacientului în decubit lateral; pregătirea pentru a practica o scurtă asistenţă respiratorie.

(în spital)
asigurarea funcţiilor vitale
căutarea rapidă a unei cauze ce pretinde un tratament etiologic - edem cerebral acut: Manitol 10-20% 1-2 g/kg/zi;

- hipoglicemie: 1 ml glucoză/minut din sol. 20% până la cantitatea aproximativă de 0,5-1 g glucoză, după care ritmul perfuziei scade la 8-10 mg glucoză/ kg/minut, timp de 2-3 zile;
- hipocalcemie: 2-3 ml gluconat de Ca /kg corp din soluţia 10%, ritm de 1 ml/minut i.v; 3.
tratamentul anticonvulsivant în ordinea alegerii:
Diazepam i.v. sau Desitin intrarectal;
Fenobarbital;
Fenitoină 15-20 mg/kg/d, i.v.;
Clormetiazol soluţie 1,5% 40 picături/minut până la oprirea crizelor, apoi 10 picături/minut;
Xilocaină 4 mg/kg/oră, i.v. cu pompa.
în cazul utilizării unor produşi cu semiviaţă scurtă, un tratament anticonvulsivant de fond.
Evoluţie / Prognostic:
- Factori care cresc riscul recidivelor
- Criterii pentru a estima evoluţia CF spre o epilepsie


COMELE


Definiţie:

Coma este un sindrom clinic caracterizat prin perturbarea stării de conştientă, reducerea reactivităţii sistemului nervos central la stimulii externi şi tulburarea funcţiilor vegetative.
Epidemiologie:
Incidenţa comei variază în funcţie de etiologie: meningo-encefalită - 25%, traumatisme cranio-cerebrale - 25%, coma hipoxic-ischemică - 15%, coma postictală – 10%, tumori intracraniene - 1%.
Într-o prima etapă se efectuează:
depistarea elementelor de gravitate imediată
măsuri terapeutice nespecifice: de maximă urgenţă = vizează stabilizarea pacientului
aprecierea profunzimei comei
În a doua etapă se impun:
precizarea diagnosticului etiologic
completarea schemei terapeutice cu tratamentul etiologic şi cu alte măsuri terapeutice nespecifice.
Clasificarea stadială a comelor se bazează pe funcţiile de relaţie, funcţiile vegetative şi aspectul pupilar.
1. Coma de gradul I (coma uşoară, vigilă):
somn profund; reacţionează la stimulii verbali, dureroşi - intenşi şi insistenţi
tonus muscular păstrat
funcţii vegetative nemodificate
pupile reactive: reflex fotomotor normal; reflex de clipire prezent
reflex deglutiţie prezent
traseu EEG - încetinire a traseului de fond
2. Coma de gradul II (coma tipică):
constienţa abolită; reflexe motorii la stimuli dureroşi sau verbomotori abolite
funcţii vegetative păstrate
mioză; reflex de clipire abolit
reflex de deglutiţie păstrat, se declanşează cu dificultate
EEG: ritmuri lente (delta şi theta), cu periodicitate, prezente la diverşi excitanţi
3.Coma de gradul III (coma carus):
reactivitatea la stimuli abolită
starea de decorticare şi de decerebrare
tonus muscular mult diminuat
dispare reflexul de deglutiţie
tulburări vegetative: bronhoplegie, tulburări tranzitorii de ritm respirator, circulatorii şi de termoreglare, care sunt reversibile

midriază; reflexul corneean mult diminuat sau absent
controlul micţiunilor abolit
EEG: prezenţa de unde delta, de amplitudine mare sau traseu aplatizat
Coma de gradul IV (coma depăşită): - abolirea tuturor reflexelor
- prăbuşirea tonusului muscular
- apnee; funcţia cardiacă este menţinută numai în condiţiile în care se asigură ventilaţia artificială; funcţia de termoreglare prăbuşită
- pupile midriatice, areactive - prăbuşirea TA
- EEG: traseu plat
Scorul Glasgow permite aprecierea intensităţii comei:



Standard
Copil < 5 ani
Scor_______
Deschiderea ochilor





spontan
spontan
4


la vorbire
la vorbire
3
la durere
la durere
2


absentă
absentă
1


Răspuns motor (membrul inferior)





execută la comandă
execută la comandă
6


localizează durerea
localizează durerea
5


retrage membrul
retrage membrul
4
flexie la durere
flexie la durere
3


extensie la durere
extensie la durere
2
absent
absent
1


Răspuns verbal





orientat
orientat
5
confuz
confuz
4


cuvinte inadecvate
vocale
3
neinteligibil
strigăt
2


absent
absent
1________








Valori normale : 9 (0-6 luni); 11 (6-12 luni); 12 (1-2 ani); 13 (2-5 ani); 14-15 (>5 ani).


Etiologie

A. Come prin leziuni ale S.N.C.: traumatice, prin tulburări ale circulaţiei cerebrale, în cadrul infecţiilor S.N.C., tumorale, prin obstrucţia căilor de drenaj al LCR.
B. Come metabolice: anomalii în metabolismul glucidelor, anomalii ale aminoacizilor din ciclul ureei, acidemii genetice, aciduriile organice, sindromul Reye, hipoxiile tisulare, şoc (cardiogen, hipovolemic, infecţios), insuficienţa renală acută şi cronică, comele hepatice, hipo/hipernatremiile, hipo/hipercalcemiile, hipotermia, socul caloric.
C. Come endocrine
D. Come toxice exogene - în intoxicaţiile acute de diferite etiologii
E. Coma postictală (epilepsia)

Investigaţii: fund de ochi, examenul LCR, examinări biochimice din sânge, CT, RMN, ecoTF. Diagnostic pozitiv: pierdere a conştientei de durată, nu poate fi trezit prin stimuli verbali. Diagnostic diferenţial: cu sincopa, hipersomnia, somnul fiziologic. Tratament

susţinerea funcţiilor vitale, terapia HTIC, terapia convulsiilor
tratamentul etiologic: tratamentul antiifecţios în meningită, tratamentul neuro-chirurgical în comele structurale, măsuri nespecifice de eliminare a toxicului în intoxicaţii, insulină şi reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică în diabet, glucoză în coma hipoglicemică, corectarea diselectrolitemiilor
alte măsuri terapeutice (cu caracter nespecific): menţinerea unui echilibru hidro-electrolitic şi nutriţional adecvat, evitarea stazei secreţiilor bronşice, profilaxia escarelor, profilaxia ulcerelor corneene (instilaţii de ser fiziologic, ocluzia pleoapelor), corectarea tulburărilor de
termoreglare, combaterea agitaţiei.
Complicaţii: retard psiho-motor, sechele neurologice, senzoriale, deces.
Evoluţie/Prognostic – în funcţie de etiologia comei, intensitatea comei şi terapia aplicată.


INTOXICAŢIILE ACUTE EXOGENE



Definiţie: Stări patologice produse în urma pătrunderii acute în organism, în mod accidental sau voluntar, a unor substanţe toxice.

Etiologie
medicamente - produc peste 50% dintre intoxicaţiile acute (IA) la copii;
substanţe de uz casnic (detergenţi, sodă caustică etc.)
substanţe de uz agricol (insectofungicide, ratidice)
toxice vegetale (ciuperci necomestibile, toxine ale unor plante)
alcoolul etilic
monoxidul de carbon
Factorii favorizanţi ai IA: vârsta mică de 1- 4 ani (instinct de conservare diminuat), sexul masculin (băieţii sunt mai “activi“ decât fetiţele), nivelul cultural şi de educaţie redus al familiei. Epidemiologie Majoritatea IA la copii sunt accidentale

Tablou clinic
Anamneza oferă următoarele posibilităţi:
identifică substanţa toxică, calea de pătrundere, cantitatea, momentul intoxicaţiei şi al primelor manifestări, intervenţiile de prim-ajutor şi caracteristicile biologice ale intoxicatului
manifestări similare şi concomitente la mai multe persoane aflate în acelaşi mediu (ex. intoxicaţie cu monoxid de carbon, intoxicaţie cu ciuperci la mai mulţi membri ai familiei ce au consumat aceeaşi mâncare etc.)
anamneză negativă (nu se recunoaşte intoxicaţia): diagnosticul este sugerat de debutul brutal, în plină sănătate a tulburărilor.
Examenul obiectiv evaluează funcţiile vitale (căile respiratorii, ventilaţia, circulaţia), starea de conştienţă, profunzimea comei , toxindroamele (grup de semne şi simptome sugestive pentru un anumit tip de intoxicaţie), alte semne de îmbolnăvire.
Investigaţii paraclinice
examinări toxicologice
investigaţii pentru evaluarea stării organismului: pHmetrie, ionogramă serică, glicemie, gaze
sanguine, investigaţii funcţionale ale organelor vitale (insuficienţă hepatică, renală, tulburări cardiace, tulburări hematologice).

Obiectivele terapeutice sunt reprezentate de:

susţinerea funcţiilor vitale
decontaminarea externă şi internă (îndepărtarea toxicelor neabsorbite în sânge)
eliminarea toxicelor pătrunse în organism
neutralizarea toxicelor prin antidoturi
reechilibrarea homeostaziei organismului
Tratamentul suportiv al funcţiilor vitale: eliberarea căilor aeriene, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii prin poziţie de siguranţă, sondă orofaringiană sau intubaţie endotraheală, administrarea de oxigen
Decontaminarea se face în funcţie de poarta de intrare a toxicului.
Decontaminarea externă
toxice pătrunse tegumentar: îndepărtarea hainelor şi spălare abundentă cu apă, minim 10 min
toxice pătrunse prin mucoasă conjunctivală: spălături oculare cu ser fiziologic 15-20 minute
toxicele injectate sau pătrunse prin înţepături şi muşcături: se aplica garou deasupra locului de pătrundere şi pungă cu gheaţă.

Producerea emezei (provocarea de vărsături) prin: stimularea vălului palatin sau a peretelui posterior al faringelui cu o spatulă; sirop de ipeca pe cale orală.
- Indicatii: bolnav vigil, cu reflexe laringiene intacte.
Contraindicatii: stări comatoase, convulsii (risc de aspiraţie pe căile aeriene), intoxicaţia cu

hidrocarburi slab absorbabile (risc de aspiraţie şi pneumonie chimică), intoxicaţia cu detergenţi (spumează cu apă şi pot fi inhalaţi),ingestia de substanţe corozive (risc de perforaţie esofagiană sau gastrică).
b) Spălătura gastrică - obligatorie în primele 6 ore de la intoxicaţie
Contraindicaţii: aceleaşi ca şi pentru inducerea vărsă turilor, putându-se totuşi efectua în stările comatoase după prealabilă intubaţie traheală cu sondă prevăzută cu manşetă cu balonaş.
Administrarea de cărbune activat
Administrarea de purgativ. Este contraindicată după substanţe corozive şi în caz de ileus paralitic.
Eliminarea toxicelor absorbite se realizează prin;
diureză forţată
epurare extrarenală respectiv dializă peritoneală, hemodializă, hemoperfuzia, plasmafereză, exanghinotransfuzia.

Administrarea de antidot.
Există puţine antidoturi specifice, dintre care cele mai importante sunt redate în tabelul de mai jos.

Toxicul
Antidotul sau tratamentul specific




Benzodiazepine
Flumazenil




Beta-blocante
Glucagon
Cianuri
Cobalt-EDTA şi
Tiosulfat de sodiu i.v.


Dicumarinice
Vitamina K
Plasma proaspătă congelată


Digoxina
Fragmente fab ale anticorpilor specifici
Etilenglicol
Etanol i.v.
Heparina
Protamina
Monoxid de carbon
Oxigen hiperbar
Metanol
Etanol i.v.
Opiacee
Naloxon
Organofosforice
Atropina şi
Pralidoxina


Paracetamol
N-acetil cisteina

Alte măsuri terapeutice presupun refacerea homeostaziei organismului, combaterea complicaţiilor (convulsii, edem pulmonar etc.), nutriţia pacientului, profilaxia infecţiilor.


Evoluţia şi prognosticul: dependente de tipul toxicului, de calitatea şi precocitatea aplicării tratamentului.