SINDROMUL ANEMIC
Definiţie
: Valori ale
Hb, H, Ht sub limita
inferioară a
normalului pentru vârstă
( sub -2DS).
Vârsta
|
Valoare
minimă normală
|
Valoare
minimă normală
|
a
Hb (g/dl)
|
a
hematocritului (%)
|
|
6
luni-4 ani
|
11
|
32
|
5-10
ani
|
11
|
33
|
Fete-11-14
ani
|
11,5
|
34
|
Băieţi
11-14 ani
|
12
|
35
|
Fete
14-18 ani
|
12
|
35
|
Băieţi
14-18 ani
|
13
|
37
|
Clasificare
Morfologică:
normocromă
(HEM 27-36pg; CHEM
30-36%) sau hipocromă
(HEM <27pg;
CHEM
<30%); normocitară (VEM 83-97μ3),
microcitară (VEM<83μ3),
macrocitară (VEM >97μ3).
Funcţională:
normoregenerativă
(reticulociţi
30.000-60.000/mmc), hipo/aregenerativă
(reticulociţi <
30.000/mmc) sau hiper-regenerativă (reticulociţi > 30.000/mmc).
Clinică:
uşoară
(Hb 9-10g%), medie (Hb
7-9g%) sau severă (Hb<
7g%).
Patogenetică:
insuficienţă
de producţie (aplazie/hipoplazie medulară, deficit Fe, acid folic,
vit B12);
exces
de distrugere a hematiilor: anemii hemolitice corpusculare
(membranopatii – microsferocitoza ereditară, enzimopatii – G6PD
sau PK, hemoglobinopatii-talasemie) sau extracorpusculare
(imunologice – a.h.autoimună- sau non-imunologice);
pierderi
în exces ale hematiilor (anemii posthemoragice).
ANEMIA
FERIPRIVĂ (AF).
Definiţie:
anemie hipocromă,
microcitară, hiposideremică, normoregenerativă
cauzată
de
diminuarea capitalului
global de Fe al organismului. Incidenţă:
în ţara
noastră 29–68%
în populaţia generală.
Etiopatogeneză
Necesar
fiziologic Fe prematuri: 2 mg/Kg/zi; sugari (termen): 1 mg/Kg/zi
(maxim 15 mg/zi); 1–3
ani:
15 mg/zi; 4–10 ani: 10 mg/zi; 11–18 ani: 18 mg/zi.
Cauzele
AF: aport scăzut (diversificare incorectă, vegetarieni), rezerve
diminuate (prematuritate, gemelaritate), absorbţie intestinală
diminuată (malabsorbţie generalizată sau selectivă), pierderi
cronice (hemoragii oculte sau manifeste), necesar crescut
(pubertate).
Diagnostic
Clinic:
anamneza
: alimentaţie, diaree, hemoragii, simptome (sugar – inapetenţă,
transpiraţii extr. cefalică; şcolar - oboseală la efort,
diminuarea performanţelor şcolare, palpitaţii, inapetenţă).
Examen obiectiv:
paloare, fanere
friabile, coilonichie, stomatită
angulară, glosită
atrofică,
tahicardie, sufluri
sistolice gr. II-IV, deficit ponderal, rar paratrofie.
Laborator:
scădere (sub -2DS pentru vârstă) a Hb, Ht, nr. eritrocite, frotiu
sanguin cu hipocromie şi anulocite, sideremie scăzută (N 80-120γ
%), reticulocitele N sau ↑, feritina <10ng/ml (N=30 -142ng/ml);
eventual alte examinări: reacţia Gregersen, teste hepatice, Ac. Hp,
teste de hemostază (SH)
Forme
clinice: 1. A.tardivă
a prematurului (după
4 luni prin epuizarea
rezervelor de fier şi
acid folic);
2. A. carenţială a sugarului; 3. A. secundară hemoragiilor
cronice; 4. A. din infecţiile şi inflamaţiile cronice; 5.AF din
cardiopatiile cong. Cianogene; 6. Pica ( deficit asociat de zinc); 7.
AF din hemosideroza pulmonară idiopatică.
Diagnostic
diferenţial:
inflamaţii cronice, hemosideroza pulmonară
idiopatică, hemoragii
oculte.
Profilaxie:
1.Alimentaţia:
naturală în primele 6-12 luni, sugarii alim. exclusiv natural vor
primi 1 mgFe++/ Kg/zi, până la vârsta de 1 an; sugarii alimentaţi
artificial vor primi preparate de lapte praf îmbogăţite cu Fe;
laptele de vacă va fi fiert ş i nu se vaor depăşi 500ml/zi;
diversificarea corectă (suc de fructe, fructe, carne albă, gălbenuş
de ou).
2.Medicamentos
(fier p.o.până la vârsta de 1 an) : prematuri : 2 mg/kg/zi (maxim
15 mg/zi); sugari :1mg/Kg/zi (maxim 15 mg/zi).
Tratament
curativ:
1.Corectarea
greşelilor alimentare;
Trat.
bolilor de fond (enterocolite, inf. cr., etc.);
Preparate
de fier: p.o. 5 mg Fe ++/Kg/zi
(maxim 200 mg Fe ++/zi),
în 2-3 prize zilnice, între mese; durata tratamentului: în anemii
uşoare – 3 luni (zilnic timp de 1 lună, în următoarele 2 luni
timp de 20 zile/lună cu 10 zile pauză); în anemii medii/severe- 5
luni (zilnic timp de 2 luni, în următoarele 3 luni timp de 20
zile/lună cu 10 zile pauză); tratamentul va fi suspendat temporar
pe durata infecţiilor. Răspuns favorabil: “criză reticulocitară”
(20- 30%o) după 7 – 10 zile de tratament, după 1-2 luni de
tratament Hb = minim 11 g%. Răspuns nesatisfăcător: diagnostic
incorect (atenţie la Hb-patiiforme minore).
La
sfârşitul tratamentului se determină: H,Hb, Ht, sideremia ±
feritina.
Tratamentul
cu Fe++
parenteral (i.m, i.v) doar la tulburările de absorbţie, intoleranţă
digestivă sau slabă complianţă la tratamentul oral.
Transfuzia
: indicaţie absolută Hb ≤ 4gHb%; Hb sub 7 g% doar cu insuficienţă
cardio-circulatorie. Preferabil ME izogrup –izoRh , 5 – 10 mi/Kg/
priză sau sânge 10 – 20 ml/kg/priză. Se poate asocia HHC: 5
-10mg/kg/transfuzie (prevenirea reacţiilor anafilactice). După
transfuzie se aplică schema de trat . a anemiei severe.
Complicaţii:
retard staturo-ponderal
şi neurospihic (forme
severe cu evoluţie cronică), infecţii
recidivante.
Evoluţie,
prognostic: favorabile
cu condiţia înlăturării cauzei
şi tratamentului
corect.
ANEMIA
MEGALOBLASTICĂ.
Definiţie:
anemie normocromă,
macrocitară (VEM
>95μ3), normoregenerativă, secundară
deficitului de acid
folic sau (rar) de vitamina B12.
Cauze:
aport scăzut (alimentaţie cu lapte de capră), necesităţi
crescute (sugar, anemii hemolitice,
boli maligne),
pierderi crescute (dializă cronică), malabsorbţie, tulburări de
utilizare (hepatopatii cronice, metotrexat, anti-convulsivante,
hidrazidă).
Diagnostic:
I.
Clinic: paloare cu tentă gălbuie, stomatită angulară, ±
hepatosplenomegalie (sugar),
simptomele
bolii de bază (ex.: diaree în malabsorbţie).
Laborator:
scădere (sub -2DS pentru vârstă) a Hb, Ht, nr. eritrocite, frotiu
sanguin cu macrocitoză, reticulocitele ↓, uneori leucopenie cu
neutropenie, ± acid folic seric ↓.
Tratament:
1.
Dietetic: ficat vegetale verzi,carne, peşte, lactate,etc,( bogate în
acid folic);
2.
Medicamentos (acid folic,1 tb=5 mg): sugar : 5mg/zi, 1-6 ani :10
mg/zi, şcolar : 15 mg/zi. Se poate asocia vit C 1-3 tb/zi.
3.
Tratamentul bolii de bază.
Evoluţie,
prognostic: favorabile
cu condiţia înlăturării cauzei
şi tratamentului
corect.
ANEMIA
APLASTICĂ
Definiţie:
insuficienţa măduvei hematogene de a regenera 2 sau 3 linii
celulare având ca şi
consecinţă
hematologică periferică bi- sau pancitopenia.
Clasificare:
I.
Genetice: A. Fanconi (asociază aplazie de radius/police, anomalii
renale, cardiace, retard somatic);
II.
Dobândite: idiopatice (50%), toxice, prin iradiere, secundare
infecţiilor (hepatită B,
mononucleoză
infecţioasă, etc).
Diagnostic:
Laborator:
periferie Æ
pancitopenie (anemie + trombocitopenie + leucopenie), reticulocite
sub
20.000-30.000/mmc,
sideremie crescută (200-300 γ%) prin neutilizare; măduvă: aplazie
cu
afectarea
celor 3 linii celulare.
Diagnostic
diferenţial: anemia
hipoplastică, leucemia acută, hipersplenism, infecţii severe,
complicaţii
post-transfuzionale.
Tratament:
transplant medular, trat. substitutiv (masă
eritrocitară/trombocitară),
stimulare medulară
(androgeni, factori de stimulare granulocitară -G-CSF), tratament
imunosupresor (limfo/timo-globulină, metil-prednisolon, ciclosporină
, etc.), tratamentul infecţiilor asociate. Complicaţii:
hemoragii, infecţii severe
şi recidivante,
complicaţiile anemiei severe.
Evoluţie,
prognostic:
nefavorabile la formele severe
şi ireversibile care
nu răspund la tratament
imunosupresor şi nu
beneficiază de transplant medular.
ANEMIA
HIPOPLASTICĂ
Definiţie:
insuficienţa măduvei hematogene de a regenera seria eritroblastică,
având ca şi
consecinţă
hematologică periferică anemia (cu număr normal de leucocite şi
trombocite). Clasificare.
I.
Acute: infecţii, toxice, eritroblastopenie (parvovirus B19);
Cronice:
LES, timom, forme genetice (Blackfan – Diamond). Anemia
hipoplastică Blackfan-Diamond:
Clinic:
anemie, hipotrofie
staturală, sdr. malformativ (osoase, cardiace, renale).
Laborator:
anemie normocromă-normocitară-hipo/aregenerativă, sideremie
crescută (prin
neutilizare Fe),
leucocite şi trombocite normale, măduvă cu hipoplazia seriei
roşii.
Tratament:
substitutiv(masă
eritrocitară),
prednison, androgeni, tratament chelator, transplant
medular.
Complicaţii:
complicaţiile anemiei severe, infecţii recidivante, hemosideroză,
complicaţii post-transfuzionale.
Evoluţie,
prognostic:
nefavorabile la formele care nu răspund la prednison
şi nu beneficiază
de
transplant medular;
unele forme prezintă remisie completă spontană.
MICROSFEROCITOZA
EREDITARĂ MINKOWSKI-CHAUFFARD
Definiţie:
anemie hemolitică
genetică
cu transmitere
autosomal dominantă
(AD) caracterizată
prin anomalia
structurală a spectrinei din membrana eritrocitară, responsabilă
de morfologia sferocitară şi fragilitatea osmotică a hematiilor.
Clinic
: paloare,
subicter/icter, urini hipercrome, splenomegalie.
Laborator:
anemie normocromă
microcitară
(frotiu 20-50%
microsferocite, anizocitoză),
reticulocitoză
(50–150%o), rezistenţa globulară scăzută -0,3-0,6 % ClNa
(N=0,34–0,44% ClNa), bilirubina indirectă crescută, valori
normale ale electroforezei Hb şi ale enzimelor intraeritrocitare.
Diagnostic
diferenţial: alte
anemii hemolitice (talasemii, deficite enzimatice) sau cauze de icter
(Gilbert).
Tratament:
acid folic (5-10 mg/zi, a la long), + transfuzie, splenectomie (forme
severe, cu necesar
transfuzional crescut). Precauţii la splenectomie: vaccinare
pre-operatorie (pneumococ, H. Influenzae, meningococ) cu revaccinare
după 5 ani; post-operator profilaxia infecţiilor (Penicilină
2x125mg/zi sub 7 ani, 2x250mg/zi peste 7 ani).
Complicaţii:
crize hemolitice, litiază
biliară, complicaţii
post-splenectomie.
Evoluţie,
prognostic: în
general favorabile, inclusiv formele severe (după
splenectomie).
BETA
THALASSEMIA
Definiţie:
Anemie hemolitică
genetică
cu transmitere AD,
având la bază absenţa
sintezei de lanţuri
beta ale Hb.
Forme
clinice: 1. Forma
majoră (homozigoţi
βo); 2. Forma
intermediară
(homozigoţi
β+ ); 3.
Forma
minoră (heterozigoţi βo sau β+).
Clinic:
paloare cu tentă
teroasă
(hemosideroză
), subicter sau icter,
hepato-splenomegalie, facies
mongoloid, hipotrofie
staturo-ponderală, retard pubertar.
Laborator:
anemie sever ă
hipocromă,
microcitară, hiperegenerativă; frotiu periferic cu hematii
în semn de tras la
ţintă, eritroblaşti în număr mare (falsă leucocitoză), posibil
leucopenie şi trombocitopenie (prin hipersplenism), rezistenţă
globulară crescută, modificări ale electroforezei Hb (forma majoră
HbF > 90%, forma intermediară HbF 60-80% şi HbA2 > 3,5%,
forma minoră HbF < 30% + Hb A2 ↑),
Radiologic
: osteoporoză
marcată, îngroşarea
oaselor calotei craniene (craniu „în perie”), calculi
biliari,
cardiomegalie, hemosideroză pulmonară.
Diagnostic
diferenţial: alte
hemoglobinopatii (alfa-talasemia),alte cauze de hemoliză.
Tratament:
Transfuzii
masă eritrocitară (regim de hipertransfuzie cu menţinerea Hb peste
9-10g%);
Tratament
chelator (Desferal i.v. sau s.c zilnic, sau Deferipron p.o.);
Splenectomie
(hipersplenism, creşterea necesarului transfuzional);
Transplant
medular;
Terapie
genică (de perspectivă).
Complicaţii:
ale bolii (hemosideroză, ciroză
hepatică, retard
pubertar, cardiomiopatie cu
tulburări de ritm
cardiac, pericardite, litiază biliară) sau ale terapiei (Ac
anti-eritrocitari, hepatită cronică B sau C, infecţie HIV).
Evoluţie,
prognostic:
nefavorabile în forma majoră
fără
transplant medular
efectuat anterior
instalării
hemosiderozei.
ANEMIA
HEMOLITICĂ AUTOIMUNĂ
Definiţie
: anemie hemolitică
produsă
prin apariţia (de
obicei intra-infecţioasă) unor auto-anticorpi faţă de antigenele
din membrana hematiilor proprii.
Diagnostic:
Clinic: paloare brusc instalată, urini colurice, febră,
±subicter/icter, tahicardie,
splenomegalie ±
hepatomegalie. Laborator : anemie normocromă severă,
hiper-regenerativă (reticulociţii 100-300%o), bilirubina indirectă
crescută, test Coombs + (direct ± indirect), trombocite normale sau
scăzute (sdr. Evans).
Forme
clinice.
AHA
cu anticorpi “la cald” (de tip IgG);
AHA
cu anticorpi “la rece” (de tip IgM);
Hemoglobinuria
paroxistică la frig.
Diagnostic
diferenţial: alte
anemii hemolitice (sferocitoza ereditară, talasemii, alte anemii
extraeritrocitare),
hemoglobinuria paroxistică nocturnă.
Transfuzie
(Hb sub 5g%) masă eritrocitară 5-10 ml /Kg./priză;
Hemisuccinat
hidrocortizon i.v.10-20 mg /kg/zi (în 4 subdoze) timp de 3-7-14 zile
(până la stabilizarea Hb) apoi Prednison 2–3 mg /kg/zi (3–4
subdoze) încă 14-28 zile, apoi sevraj lent;
pentru
efect rapid (cazuri grave) sau corticorezistenţă: imunoglobuline iv
(400mg/kg/zi–5 zile)
Splenectomie
(necesar de prednison peste 10-20 mg /zi sau peste 25 mg tot a doua
zi);
Tratament
imunosupresor (azatioprină, ciclofosfamidă) la cazurile refractare
la cortizon şi splenectomie;
Acid
folic (doze duble faţă de cele uzuale) pe durata corticoterapiei.
Complicaţii:
ale anemiei severe supra-acute (insuficienţă
cardio-respiratorie,
şoc).
Evoluţie,
prognostic: favorabile
în formele acute post-infecţioase la care supresia imunologică
şi suportul
transfuzional au fost instituite prompt; mortalitate la copii
estimată între 9 şi 29%.
ANOMALIILE
HEMOSTAZEI
Definiţie:
Cuprind un grup
heterogen de boli hemoragice care pot afecta exclusiv sau
preponderent timpul
vascular (vasopatii),
timpul trombocitar (trombopatii)
sau timpul plasmatic al hemostazei (coagulopatii).
Metode
de explorare:
timpul
vascular: timpul de sângerare (TS)
timpul
trombocitar: trombociţi, timp de sângerare
timpul
plasmatic: timpul de coagulare, timpul Howell (TH, timpul de
coagulare al plasmei recalcificate) sau TPT (timpul parţial de
tromboplastină) investighează factorii de coagulare XII, XI, IX,
VIII, X şi V, timpul Quick sau TP (timpul de protrombină)
investighează factorii coagulării VII, X, V, II şi I.
PURPURA
TROMBOCITOPENICĂ IMUNĂ
Defini
ţie: Cea mai
frecventă anomalie
a hemostazei la copil caracterizată
prin: trombocitopenie
acută, recurentă sau
cronică; purpură, în esen ţă peteş ială; absenţa
hepato-splenomegaliei şi a altor manifestă ri de boală care să
orienteze spre o cauză secundară a trombocitopeniei Etiologia
PTI nu este cunoscută.
Patogenia:
dezordine autoimună
realizată
prin apariţia de
anticorpi antitrombocitari
Tablou clinic.
Debutul
bolii este frecvent brusc, la orice vârstă, în plină stare de
sănătate sau după o vaccinare, în convalescenţa unei infecţii
acute virale.
Debutul
insidios este mai frecvent la sexul feminin, după vârsta de 10 ani
şi sugerează o formă cronică de boală.
Intensitatea
manifestărilor hemoragice este variată. În PTI nu apare
splenomegalie.
Corelaţia
numărului de trombocite cu severitatea sângerării:
Tr
>
80.000/mm3,
pacient total asimptomatic;
Tr
>
40.000/mm3,
hemoragii prelungite după traumatisme minore;
Tr
<
40.000/mm3,
hemoragii spontane cutanate şi mucoase dominate de peteşii şi
riscul unor hemoragii abundente (epistaxis, melenă, hematemeză);
Tr
<
20.000/mm3,
riscul unor hemoragii letale fulminante sau hemoragie cerebrală.
Date
paraclinice:
trombocite
scăzute până la 1.000/mm3;
TS
↑;
TC, TH, TQ normale;
Hb
normală sau anemie posthemoragică
leucocitoză
cu limfocitoză, eozinofilie
Pe
frotiu: agregate trombocitare >100.000;
megatrombocite izolate 40 – 100.000; absenţa trombocitelor <
40.000
anticorpi
antitrombocitari, metoda RIA
nu
sunt alte dereglări imune
medulograma:
măduva este normală dar se poate constata un număr crescut de
megacariocite tinere netrombocitogene
PTI
acută reprezintă
90% din cazurile de
PTI care se vindecă
într-un interval de
maximum 6 luni,
indiferent de metoda terapeutică aplicată.
PTI
cronică se defineşte
ca persistenţa trombocitopeniei pentru o perioadă
mai lungă
de 6
luni şi rareori are
evoluţie autolimitată, necesitând tratament patogenetic.
PTI
acută recidivantă este
o forma cronică cu
perioade lungi de normalizare a numărului de
trombocite.
PTI
primare: forma
clasică; forma legată
de infecţia HIV
PTI
secundare: LES, boli
limfoproliferative, tumori solide, indusă
de medicamente, indusă
de
infecţii, purpura posttransfuzională, PTI neonatală izoimună, PTI
alloimună
Obiectivul
este prevenirea
hemoragiilor severe prin scurtarea duratei trombocitopeniei severe.
Monitorizarea
terapiei se bazează pe criteriul clinic (sindromul hemoragipar) şi
pe TS şi nu pe normalizarea numărului de trombocite.
repaus
la pat pentru evitarea traumatismelor, evitarea gratajului, a
injecţiilor intramusculare, a manoperelor chirurgicale, a
alimentelor solide ce pot leza mucoasa bucală sau esofagiană
sistarea
medicamentelor cu efect antiagregant plachetar (ex. aspirina)
administrarea
de capilarotrofice: vitamina C, rutosid
corectarea
unor minime tulburări de coagulare: fitomenadionă, calciu
hemostaza
locală: efedrină, pulbere de trombină, bureţi de fibrină
îmbibaţi cu trombină
Măsuri
de tratament patogenetic pentru
prevenirea hemoragiilor severe
şi scurtarea
duratei
trombocitopeniei
severe: imunglobulinele iv, 1-2/kg,
PEV 4 ore, divizată în 1-5 zile consecutive; Metilprednisolon în
doze mari, 1g/m2/zi,
1-3 zile; Prednison 0,5-2 mg/kg/zi,
14 zile, sevraj la 7 zile
Măsuri
de rezervă:
plasmafereza,
splenectomia “eroică” cu scop hemostatic
Terapia
transfuzională:
masa
eritrocitară, 10-15 ml/kg,
indicată pentru corectarea anemiei severe posthemoragice
masa
trombocitara, 8-10 ml/kg
are eficacitate redusă, nu este urmată de creşterea numărului
de
trombocite, dar are efect hemostatic în PTI severe cu hemoragii
abundente. Tratamentul
patogenetic în PTI cronică, severă
corticoterapia
de lungă durată
splenectomia
- indicată după 1 an de evoluţie nefavorabilă: la copiii peste 5
ani; este eficace în 80% din cazuri, fapt ce califică această
opţiune ca tratament de elecţie în PTI cronică.
citostaticele:
Vincristina
Rituximab
(anticorp monoclonal anti CD20)- a dat rezultate bune în formele
cronice rezistente la splenectomie
trombopoetina
este în studiu ca alternativă terapeutică
Prognosticul
este bun. Letalitate
1% postsplenectomie (septicemie), 2% hemoragie cerebrală.
HEMOFILIA
A
Definiţie:
Este o coagulopatie
ereditară datorată
deficitului de factor
VIII al coagulării. Boala se
transmite X-linkat
recesiv. Locusul genic al hemofiliei A este Xq28.
Tablou
clinic.
Debutul
poate fi: la naştere prin sângerare ombilicală, cefalhematom; cu
ocazia erupţiei dentare; odată cu apariţia mersului.
Ulterior
apar: sângerări prelungite posttraumatice; hematoame profunde;
hemartroze (10% din adolescenţi şi 75% din adulţi au artropatie
hemofilică)
Cu
vârsta, frecvenţa şi severitatea hemoragiilor scade, deşi nivelul
bazal al FVIII nu se modifică în timp (bolnavul învaţă să se
ferească de traumatisme).
Forme
clinice. După
nivelul F VIII: gravă
(0-2%), medie (2-5%),
uşoară (5-25%)
Diagnosticul
de laborator: TC
prelungit (VN 4-6’), TPT sau timpul Howell prelungit, TGT
(testul de generare a
tromboplastinei) precizează factorul VIII:C deficient, dozarea
imunologică a F VIII C precizează gravitatea deficitului.
Pentru
diagnostic diferenţial:
Valoarea
trombocitelor este normală (scăzută în trombocitopenii)
TS
este normal (crescut în boala von Willebrand)
TQ
este normal (VN 12-15”, crescut în coagulopatii dobîndite cu
deficit de vitamina K)
Principii
de tratament. Prevenirea
şi oprirea
hemoragiilor se face prin aport exogen de factor
FVIII
conţinută în 1 ml plasmă proaspătă şi administrarea 1 u.i./kg
creşte nivelul FVIII cu 2%.
Preparate:
plasmă
proaspătă congelată, PEV, 1 ml aduce 1 u.i. FVIII
crioprecipitatul
de FVIII, PEV, 1 ml conține 5-10 u.i. FVIII
concentratul
de FVIII, iv, în ser fiziologic, 1 ml conține 20-100 u.i. FVIII
Preparate
medicamentoase care stimulează sinteza FVIII, indicate în hemofilia
A, boala von Willebrand: DDAVP, Desmopresin acetat, analog sintetic
al hormonului antidiuretic
(vasopresina),
doză de 0,3 μg/kg/50
ml SF, pev 3 ore; Danazol, androgen de sinteză Administrarea
repetată de FVIII poate duce la apariţia de anticorpi, boala
devenind rezistentă la tratament. În aceste cazuri se aplică
tratament cu F VIIa.
HEMOFILIA
B (Boala Christmas)
Definiţie:
Este o coagulopatie
ereditară X-linkată
recesivă
datorată
deficitului de FIX.
Gena FIX este
situată la nivelul braţului lung al cromozomului X şi este
considerabil mai mică decât gena FVIII. F IX se sintetizează în
ficat în prezenţa vitaminei K. Este de 10 ori mai rară decât
hemofilia A.
Clinic
şi paraclinic:
aproape identică cu
hemofilia A, dar FVIII este normal iar FIX este scăzut.
Tratament: plasma
proaspătă congelată;
concentrat liofilizat de complex protrombinic (FII, VII,
IX, X); concentrat
liofilizat de FIX
BOALA
VON WILLEBRAND
Definiţie:
Este o boală
genetic
ă
cu transmitere
autosomal dominantă
dar cu expresivitate
variabilă ce asociază
o tulburare de coagulare datorată deficitului de factor VIII şi o
tulburare funcţională a trombocitelor. Gena factorului von
Willebrand se află pe cromozomul 12. S-a descris şi o formă
dobîndită în colagenoze, tumora Wilms. etc.
Factorul
von Willebrand (FvW) face parte din complexul molecular al factorului
VIII şi reprezintă proteina transportoare a F VIII:C
În
raport cu preponderenţa coagulopatiei sau a trombopatiei se descriu
5 tipuri de boală:
I, IIa, IIb, tipul trombocitar, III.
Clinic
manifestările sunt
asemănătoare hemofiliei, dar sunt mai rare hemartrozele. Există
variaţii
în timp ale
severităţii manifestărilor. Boala apare la ambele sexe.
Biologic:
TS prelungit, TC
prelungit, TH prelungit, TPT prelungit, TQ normal, număr de
trombocite normal,
poate fi scăzut în tipul trombocitar, FVIII scăzut, testul de
agregare trombocitară la ristocetină este alterat
Tratament.
Se face cu aceleaşi preparate ca în hemofilie. Tipul I răspunde la
stimularea cu
vasopresină (DDAVP).
Tipul trombocitar necesită transfuzii de trombocite.
LEUCEMII
ŞI ALTE
MALIGNITĂŢI ALE COPILULUI
LEUCEMIA
ACUTĂ LIMFOBLASTICĂ LA COPIL (LAL)
Definiţie:
Leucemiile sunt boli
maligne ale ţesutului
limfopoetic, generalizate de la debut, cu
evoluţie naturală
constant letală, caracterizate prin oprirea diferenţierii şi
maturării precursorilor leucocitari care infiltrează măduva osoasă
şi alte organe.
Tablou
clinic
LAL
este mult mai frecventă la grupa de vârstă 2-10 ani. Debutul este
insidios, cel mai frecvent la un copil anterior sănătos.
Modalităţi
de debut:
sindrom
hemoragipar (epistaxis, gingivoragii, purpură), sindrom anemic
(paloare
progresivă), sindrom febril (angină ulcero-necrotică, febră
paraneoplazică), sindrom dureros osos (pseudoreumatismal), sindrom
hepato-spleno-adenomegalic, sindrom mediastinal, sindrom de
hipertensiune intracraniană, etc.
Perioada
de stare - sindromul de insuficienţă
medulară şi
sindromului de infiltraţie blastică:
Insuficienţa
medulară:sindrom
anemic (paloare cu nuanţă
ceroasă, astenie,
tahicardie, suflu
sistolic), sindrom
febril prelungit şi neregulat, izolat (febra “leucemică”) sau
asociat manifestările infecţiei severe favorizate de neutropenie
(angina ulocero-necrotică, stare septică, pneumonii), sindrom
hemoragipar consecutiv trombocitopeniei (epistaxis, gingivoragii,
purpură). Sindromul
de infiltraţie blastică:
splenomegalie, hepatomegalie, adenopatii generalizate de talie
medie, tumoră
timică (mase mediastinale pe radiografia toracică, sugerează LAL
cu celule T), infiltraţia blastică medulară ( durerile osoase şi
osteoporoza sau osteoliza difuză sau lacunară pe radiografii),
infiltraţia blastică a SNC (rar la debut, frecvent sursă de
recăderi: semne de HIC - cefalee, vărsă turi matinale, edem
papilar -, convulsii, paralizii de nervi cranieni), alte manifestări
ale infiltraţiei blastice (testiculare, renale, pulmonare,
miopericardice, gingivale).
Cinetica
celulară
Masa
totală de ţesut tumoral reprezintă ~ 1 kg şi este formată din ~
1012
bla şti. Evoluţia naturală a bolii este spre deces în scurt timp.
Sub tratament citostatic de inducţie a remisiei se obţine remisia
completă (RC) într-un
interval mediu de 4 săptămâni. Numărul de blaşti în RC scade de
la 1012
la 109-108
(masă de celule tumorale de 0,1-1 g), ce nu mai poate fi detectată
în organism cu nici o metodă, bolnavul în RC fiind total
asimptomatic.
Toate
manifestă rile patologice la un bolnav în RC sunt determinate de
complicaţii legate de terapie. Apariţia oricărui simptom
caracteristic leucemiei denotă o recidivă
(recădere a bolii).
Investigaţii
de laborator:
Hemoleucograma:
Hb constant scăzută
~ 5 g%; H 1-2
milioane/mm3;
Ht scăzut, anemia
normocitară;
reticulocite scăzute (0-2‰), hiporegenerare; trombocitele scad,
dar rareori ajung sub 50.000/mm3;
numărul de leucocite variabil (sub 10.000/mm3-leucemie
aleucemică; 10.000-50.000/mm3-leucemie
subleucemică; peste 50.000/mm3-leucemie
leucemică)
Tablou
sanguin: neutropenie,
anomalii morfologice eritrocitare
şi trombocitare,
prezenţa neobligatorie
de blaşti leucemici, concentratul leucocitar se exameninează în
caz de leucopenie.
Medulograma
evidenţiază
monomorfism celular
reprezentat de clona de celule proliferate
malign, alături de
rare elemente mature şi lipsa elementelor intermediare (hiatus
leucemic). Seria roşie este săracă cu elemente de diseritropoeză,
iar seria megacariocitară este adesea absentă. Caracterele
morfologice ale blaştilor permit precizarea tipului morfologic.
Limfoblastul are dimensiunea de 10-12 μ.
Nucleul este rotund sau oval, uneori incizat, cu cromatina omogenă
şi nucleoli slab vizibili. Citoplasma este redusă, intens bazofilă,
fără
granulaţii,
separată de nucleu printr-un lizereu perinuclear mai clar.
Clasificarea
FAB distinge 3
tipuri morfologice de limfoblaşti:
L1,
microlimfoblaşti, cel mai frecvent întâlniţi la copil
L2,
prolimfoblaşti;
L3
(2%), tip Burkitt, celule mari, egale, cu citoplsma bazofilă,
cu numeroase vacuole, imunofenotip B.
Reacţiile
citochimice contribuie
la identificarea tipului citologic de leucemie acută: reacţia
PAS este pozitivă
datorită prezenţei glicogenului, reacţia peroxidazei este
negativă, fosfataza acidă leucocitară este pozitivă în LAL-T.
Precizarea
imunofenotipului (markeri
imunologici de suprafaţă şi citoplasmatici,
evidenţiaţi cu
anticorpi monoclonali prin citometrie de flux): LAL cu celule nule
(fără markeri de suprafaţă), LAL comună CALLA pozitivă, LAL-T,
LAL-pre-pre-B, LAL-pre-B, LAL-B.
Studiul
modificărilor citogenetice la nivelul limfoblaştilor poate releva:
cariotip
normal
pseudodiploidie:
translocaţii: t(9:22) reprezentată de fuziunea BCR/ABL, t (4:11)
reprezentată de fuziunea MLL/AF4, t (8:14)
cariotip
hiperdiploid cu peste 50 de cromozomi, prognostic favorabil
cariotip
hipodiploid, prognostic nefavorabil
Factori
prognostici în LAL la copil
Favorabili
|
Nefavorabili
|
|
Vârsta
|
2-9
ani
|
<1
an și
> 10 ani
|
Sex
|
feminin
|
masculin
|
Numărul
iniţial de leucocite
|
<10.000/mm3
|
>50.000/mm3
|
Trăsături
limfomatoase (organomagalii şi
|
absente
|
prezente
|
mai
ales mase mediastinale)
|
||
Hb
|
<8
g%
|
>10
g%
|
Trombocite
|
>100.000/mm3
|
<100.000/mm3
|
Morfologie
|
L1
|
L2,
L3
|
Imunofenotip
|
CALLA
+
|
CALLA
-
|
Cariotip
|
hiperdiploid
|
pseudodiploid,
hipodiploid
|
Ig
serice
|
normale
|
scăzute
|
Răspunsul
la terapia de inducţie
|
remisie
completă
|
blaşti
persistenţi
|
Răspunsul
la corticoterapie 7 zile
|
bun
|
slab
|
Încadrarea
în grupele de risc:
Grupa
de risc standrad (SRG): vârsta
1-6 ani, leucocite sub 20.000/mm3, răspuns bun la
Prednison,
imunofenotip non-T
Grupa
de risc mediu (MRG): vârsta
<1 an sau >6 ani, leucocite >20.000/mm3,
răspuns bun la
Prednison
Grupa
de risc înalt (HRG): răspuns
slab la Prednison, fără
remisie completă
în ziua 33,
t(9:22)
sau BCR/ABL sau t(4:11) sau MLL/AF4
Principii
de tratament (protocolul IC BFM 2002):
Inducţa
remisiei (33
zile): 28
zile Prednison 60 mg/m2/zi; VCR 1,5 mg/m2/săptămînă
x 4 iv;
DNR 30 mg/m2/săpt.
x 4 iv; L-ASP 10.000 u.i./m2
i.v. de 2/săptămână x 8
*Tratamentul
de susţinere:
rehidratare + alcalinizarea urinii; Allopurinol, antibiotice,
antimicotice, MER,
masă trombocitară
*Profilaxia
SNC: MTX intrarahidian
x 11; Radioterapia craniană
cu 12 Gy în LAL-T
şi HRG
Intensificare:
ARA-C,
Ciclofosfamida HD, MTX-HD + Leucovorin (folinat de calciu)
Întreţinere
(2 ani):
Purinethol 60 mg/m2/zi
per os, MTX 25 mg/m2/săpt.
per os
Tratamentul
recăderilor leucemice: chimioterapie
intensivă; transplant de celule stem
hematopoetice
LIMFOAMELE
NON-HODGKIN (LNH) LA COPII
Definiţie:
Sunt boli maligne ale
ţesutului limfatic
rezultate din proliferarea monoclonală
a
limfocitelor B şi T
relativ mature.
Faţă
de adulţi, LNH la
copii prezint ă
câteva
particularităţi:
sunt întotdeauna difuze, sunt cu grad ridicat de malignitate,
debutează frecvent multicentric, iar diagnosticul se stabileşte în
stadii avansate.
Etiopatogenie.
Cauze:
radiaţii
infecţii
urmate de integrarea genomului viral în genomul gazdei:
oncodnavirusuri-virusuri cu ADN (ex. VEB, integrarea se realizează
prin transfecţie), retrovirusurile-virusuri cu ARN (ex. HIV, HTL-V1,
produc în prezenţa enzimei reverstranscriptaza copii complementare
numite AND-C şi care se integrează în genomul celulelor gazdei)
deficitele
imune: sindromul de deficienţă în reparaţia ADN (anemia Fanconi,
sdr.Bloom,
ataxia-teleangiectazia,
xeroderma pigmentosum, sdr.Chediak-Higashi), sindroamele
imunodeficitare înnăscute
În
limfomul Burkitt (cu
celule mici neclivate
şi imunofenotip B)
oncogena c-myc de pe
cromozomul 8 poate fi
translocată pe cromozonul 14 unde se juxtapune cu gena lanţurilor
grele ale Ig. La nivelul cromozomului 2 se află gena lanţurilor
uşoare k, iar la nivelul cromozomului 22 este gena lanţurilor
uşoare λ.
85% din cazurile de LNH-B au t(8:14) iar mai rar t(8:2) sau t (8:22).
Limfomul
cu celule T poate fi
rezultatul deleţiei 14q11, locusul receptorului celulei T (TCR
α)
sau a translocaţiilor cu punct de ruptură
7q32-36 ce afectează
gene TCR
β.
Clasificarea
LNH. Este extrem de
dificilă datorită
multiplelor variante
citologice, a
nomenclaturii extrem
de sofisticate şi a lipsei de consens în ceea ce priveşte
diagnosticul şi prognosticul diferitelor tipuri histologice. În
plus, nu există o concordanţă între clasificările bazate pe
criterii morfologice şi imunologice.
Working
Formulation (WF) 1982 are meritul incontestabil de a împărţi LHN
după gradele de malignitate:
grad
scăzut
grad
intermediar
grad
înalt
REAL
(Revisted European and American Lymphoma Classification) 1994
are meritul de a face
distincţia între
LNH-B şi LNH-T.
Tipuri
histologice de LNH cu grad mare de malignitate semnalate la copii
(derivate din clasificarea WF):
LNH
cu celule mici neclivate
LNH
Burkitt: african, sporadic
LNH
non-Burkitt
LNH
cu celule mari tip B
LNH
cu celule mari anaplastic
LNH
limfoblastic
Tipuri
imunologice derivate din clasificarea REAL:
LNH-B
matur: CD19, CD20, CD22, IgS
LNH-nonB
T:
CD7
precursori
ai LB: CD10, CD19
Tablou
clinic.
LNH-B
debutează în majoritatea cazurilor abdominal (ileocecal în
60-70%). În limfomul Burkitt
african
este caracteristică asocierea tumorii mandibulare.
LNH-
T debutează frecvent
supradiafragmatic şi îi este caracteristică tumora timică. În
foarte multe cazuri debutul este multicentric, “exploziv”, dar în
toate cazurile diseminarea este rapidă şi imprevizibilă.
Diagnosticul
LNH.
Se
face pe baza:
biopsiei
ganglionare
examenului
citologic al lichidului pleural, ascitei, LCR
markeri
cu semnificaţie prognostică: LDH, receptorul IL-2
imunofenotipare
cu citometrie de flux sau imunohistochimie cu anticorpi monoclonali
examen
citogenetic
stadiul
I: tumoră unică (ganglionară, extraganglionară), excepţie
mediastin, abdomen
stadiul
II: două sau mai multe localizări ganglionare şi/sau
extraganglionare de aceeaşi parte a diafragmului, tumoră abdominală
unică rezecabilă sau nerezecabilă.
stadiul
III: două/mai multe localizări de ambele părţi ale diafragmului,
tumoră mediastinală
stadiul
IV: atingere SNC şi infiltraţia măduvei osoase
Este
diferenţiat pentru LNH-B, fiind intensiv şi scurt (12 săptămâni)
în timp ce pentru LNH-
nonB
durează 2 ani, ca și pentru LAL.
Principii:
Polichimioterapia
este de elecţie
Chirurgia
se reduce la biopsie, rezecţia unor tumori abdominale mici şi
complicaţii (ocluzie intestinală, perforaţii ale tractului
digestive)
Radioterapie:
profilaxia SNC, mase reziduale, complicaţii (compresiune
mediastinală,
comprimare
medulară în localizări paraspinale)
Prognostic.
Vindecarea este de
70-80%.
DEFICITE
IMUNE
Definiţie:
Deficitele imune (D.I.) reprezintă
un ansamblu de
afecţiuni cauzate de anomalii ale
sistemului imun ce pot
interesa atât structurile componente, cât şi funcţia acestora.
Clasificarea: I.primare
(genetice) şi
II: secundare (dobândite)
I.
Deficitele imune primare (DIP)
DIP
sunt congenitale, cu transmitere ereditară. Majoritatea sunt
transmise , recesiv.
Incidenţa:
1 / 10.000 de subiecţi din populaţia generală
,exceptând deficitul
de IgA, care este mult
mai frecvent, 1/700
Diagnostic
Elemente
clinice sugestive pentru un deficit imun umoral:
Infecţii
bacteriene grave, cu bacterii extracelulare şi piogene (Pneumococ,
Streptococ, Meningococ, Stafilococ,Gonococ, Piocianic, Haemophilus)
Infecţii
virale, mai frecvent cu virus herpetic, enterovirusuri, Echovirusuri
Boli
autoimune – frecvent grefate pe teren de DIP.
Infecţiile
cu germeni intracelulari: bacil Koch, Salmonella, Brucella, Listeria,
Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma, Candida şi Citomegalovirus
Reacţia
“grefă contra gazdă” la transfuzia de sânge (neiradiat)
Hemopatii
maligne şi alte neoplazii
Infecţii
virale (virus herpes, CMV ), deseori cu evoluţie sistemică.
Infecţii
cu germeni oportunişti şi Candida
Infestaţii
parazitare frecvente (Giardia ), cu malabsorbţie secundară.
Anomaliile
ce interesează numărul sau calitatea funcţională a macrofagelor,
predispun la:
Infecţii
bacteriene cu coci gram pozitivi şi bacili gram negativi
Complicaţii
micotice, deseori cu tendinţă la generalizare.
Scăderea
polimorfonuclearelor sub 1000/ml diminuă
răspunsul inflamator
la poarta de intrare a
infecţiei, respectiv compromite localizarea procesului infecţios.
Anomaliile
legate de activarea fracţiunilor complementului sau deficitul
cantitativ al fracţiunilor complementului se manifestă prin :
Infecţii
pneumococice (în deficitul de C1 şi C3)
Infecţii
cu Neisseria meningitidis şi Neisseria gonorreae (în deficitul de
C5, C6, C7, C8).
Manifestări
clinice particulare asociate unor sindroame de imunodeficienţă:
Eczemă
cronică în sindromul Wiskott-Aldrich
Abcese
cutanate şi pulmonare în sindromul Job
Teleangectaziile
în sindromul de ataxie-teleangectazie
Ataxia
în sindromul de ataxie-teleangectazie
Absenţa
sau hipoplazia amigdalelor palatine în agamaglobulinemie
Convulsii
hipocalcemice la nou nascut în sindromul Di George
Purpură
prin trombocitopenie în sindromul Wiskott-Aldrich
Albinism
oculo-cutanat în sindromul Chediack-Higashi
Clasificarea
deficitelor imune primare
Detalierea
principalelor tipuri de deficit imun *(definiţie, defectul genetic,
caracteristicile sindromului imunologic, tablou clinic, tratament,
evoluţie şi complicaţii)
A.
Imunodeficienţe umorale
Agamaglobulinemia
X linkată (tipul Bruton)*
Agamaglobulinemia
A.R.
Deficitul
de IgA şi IgG cu hiper IgM
Deficitul
selectiv de IgA. (seric sau/şi secretor)*
Hipogamaglobulinemia
comună variabilă*
Deficitul
de IgM*
Deficitul
selectiv al unor clase de imunglobuline IgG*
Deficitul
calitativ de imunglobuline cu normo sau hipogamaglobulinemie.
Hipogamaglobulinemia
X-linkată asociată cu deficit de STH.
Hipogamaglobulinemia
tranzitorie
Hipogamaglobulinemia
cu timom.
Hipogamaglobulinemia
cu deficit de transcobalamină.
Anomalia
Di George. *
Deficienţa
de limfocit T-CD4.
C.
Imunodeficienţe mixte
Hipogamaglobulinemia
cu albinism parţial.
Sindromul
Wiskott-Aldrich.*
Ataxia-teleangectazia*
Sindromul
Purtillo, Sindromul Job, Sindromul Nijmegen, Sindromul Bloom.
E.
Imunodeficienţe combinate şi severe (IDCS)
Disgenezie
reticulară.(absenţa celulelor stem limfoide)
IDCS
cu insuficienţa celulelor stem limfoide (tipul elveţian).
IDCS
cu deficit de adenozin de aminază (ADA).
IDCS
cu deficit de purin nucleozid fosforilază (PNF).
Sindromul
limfocitelor “nude”.
IDCS
cu defecte de activare a limfocitelor T.
Deficitul
de C1q; Deficitul de C1r; Deficitul de C3; Deficitul de C4.
Deficitul
altor componente: C2, C5, C6, C7, C8, C9.
Deficitul
de C1 inhibitor.Î
Edem angioneurotic ereditar
Deficitul
de factor I; de factor H; deficitul de properdină.
Agranulocitoza
genetică (boala Kostmann). *
Neutropenia
ciclică. *
Neutropenia
familială severă. *
Boala
granulomatoasă cronică. *
Deficit
în proteine de adeziune leucocitară.
Sindromul
leucocitului leneş.
Sindromul
Job (sau Buckley) sau sindromul de hiper IgE
Sindromul
Chediak-Higashi.
Diagnosticul
prenatal al deficitelor imune
Deficite
imune secundare
Boli
infecţioase: a)infecţii
virale acute: EBV, CMV, v. rujeolei, HIV-1, HIV-2 etc,
b)infecţii
bacteriene: tuberculoza miliară
Malnutriţia
severă; boli neoplazice; tratamente imunosupresoare
Algoritm
de diagnostic in deficitele imune
