SINDROMUL
NEFRITIC
Definiție:
Prin
sindrom nefritic sau glomerular se definesc un complex de manifestări
clinico-biologice, având drept substrat o inflamaţie a
parenchimului renal, preponderent glomerulară, exprimată prin
proliferare difuză sau localizată a celulelor endoteliale,
epiteliale şi/sau mezangiale cu depozite de imunglobuline,
complement şi fibrinogen la nivel glomerular, caracterizat prin
proteinurie asociată cu hematurie, cilindrurie (cilindri hematici,
granuloşi), edeme, hipertensiune arterială cu sau fără
insuficienţă renală.
Etipatogenie
În
pediatrie, cea mai comună cauză de sindrom nefritic (80% din
cazuri) este reprezentată de glomerulonefrita poststreptococică.
Mai
există și alte cauze de glomerulonefrită acută: bacterii,
virusuri, ricketsii, fungi, paraziți.
Patologie
Clinic
În
faza completă a bolii, tabloul clinic este dominat de hipervolemie
instalată acut: edeme periferice, edem pulmonar, insuficienţă
cardiacă congestivă, hipertensiune arterială , hematurie
(microscopică +
macroscopic ă), proteinurie, disfuncţie renală, oligurie,
creşterea creatininei serice, tulburări electrolitice şi
acido-bazice.
Paraclinic:
teste
urinare (hematurie microscopică, cilindri hematici, proteinurie),
teste bacteriologice (urocultură, exsudat faringian),
teste
imunologice (ASLO, atc. antistreptokinază, atc. antihialuronidază,
C3, C4, ANCA, AADN, Atc anti MBG),
explorarea
funcției renale (uree, creatinină, echilibru acido-bazic, proteine
plasmatice, calciu, fosfor seric),
teste
hematologice.
Diagnostic
Diagnosticul
pozitiv poate fi sugerat prin tabloul clinic mai complex, cu
interesare şi a altor organe şi sisteme, localizările primare
fiind excepţional de rare.
De
asemenea excluderea infecţiei streptococice de primă intenţie
totdeauna poate fi un argument pentru alte etiologii.
Complicații:
glomerulonefrită
rapid progresivă,
insuficiență renală
cronică.
Tratament
Tratamentul
manifestărilor (HTA, sindrom edematos, oligurie, sdr. de retenție
azotată, anomalii electrolitice) – restricție hidrică,
diuretice, antihipertensive, antibiotice (Penicilină, Moldamin)
Prognostic: Favorabil
în 3-6 luni.
SINDROMUL
NEFROTIC
Definiție:
Tablou
clinico-biologic ce regrupează proteinurie, hipoproteinemie, sindrom
edematos, hiperlipidemia fiind inconstant prezentă.
Proteinuria
de rang nefrotic se defineşte ca o pierdere urinară de proteine >
50 mg/kg/zi (echivalentul a 100 mg/m2/oră
sau altfel exprimat printr-un raport proteine urinare/creatinină
urinară > 600 mg/mmol) mai multe zile consecutiv.
Hipoproteinemia
este definită ca o valoare mai mică a proteinelor totale de 50 g/l,
sau o valoare mai mică a albuminelor serice de 30 g/l, uzual
sindromul edematos se instalează la
valori
mai mici a albuminelor serice de 25-30 g/l.
- sindroame
nefrotice primare (sindromul nefrotic cu leziuni minime,
glomeruloscleroză focal-segmentară, glomerulonefrită membranoasă,
glomerunonefrită membrano-proliferativă, glomerunonefrită
mezangio-proliferativă, nefropatia cu IgA, glomerunonefrita rapid
progresivă)
sindroame
nefrotice secundare (de cauză metabolică, neoplazii, toxică,
alergică sau infecțioasă).
Dominant
este sindromul edematos cu edeme moi, albe, pufoase, cu semnul
godeului prezent, revărsate pleurale, ascită, hidrocel, anasarcă .
Tensiunea arterială variază în funcție de gradul hipovolemiei. Se
pot asocia și manifestări ale complicațiilor sidromului nefrotic.
examinări
urinare (proteinurie >
50 mg/kg/zi cu caracter selectiv, raport proteine/creatină urinară
> 600 mg/mmol, indice de selectivitate clearence transferina/IgG
adesea inferior de 0,10, hematurie microscopică),
examinări
sanguine (hipoproteinemi, hipoalbuminemie, IgG scăzute,
hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, hiponatremie,
hipopotasemie, hipocalcemie, funcție renală normală, trombocitoză,
modificări ai timpilor de coagulare),
examinări
specifice pentru alte etiologii (C3, C4, ASLO, AAN, AADN, serologia
pentru virusuri hepatice),
puncția
biopsie renală (conform indicațiilor).
Diagnostic
diferențial: cu alte
cauze ale sindromului edematos.
Infecțioase,
manifestări trombotice, IRA de cauză prerenală, malnutriție
severă, anemie hipocromă, hipotiroidism.
Regim
dietetic (hiperproteic, hiposodat, restricție hidrică),
Tratament
simptomatic (diuretice, substitutiv cu albumină umană, suplimentare
cu Vitamina D și Calciu),
Tratament
patogenetic (glucocorticoizi, Ciclosporina A, Tacrolimus, Mycofenoal
demofetic, Levamisol).
INFECŢIILE
URINARE
Definiţie:
Infecţia
de tract urinar (ITU) este o infecţie bacteriană care interesează
tractul urinar sau doar un segment al acestuia şi care se manifestă
prin simptome clinice şi bacteriurie în titru semnificativ (>
100000 colonii/ml). Majoritatea ITU sunt produse de un singur
microorganism.
Frecvenţa
reală
a bolii este dificil
de precizat; datorită
formelor asimptomatice
există riscul
minusului de
diagnostic, iar recoltarea incorectă a urinii poate cauza exces de
diagnostic. Există diferenţe de frecvenţă corelate cu vârsta şi
sexul, astfel la n.n. şi sugarul mic ITU simptomatică este de 3 ori
mai frecventă la sexul masculin. După acestă vârstă ea este mai
frecventă la sexul feminin (2,8%). Riscul recidivei este
proporţional cu ITU anterioare.
Etiologie
ITU
este produsă de bacterii: Bacili Gram-negativi: E.Coli (75-90% la
fete), Enterobacter (5-
10%),
Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Pseudomonas.Coci Gram-negativi:
Neisseria gonorheae, Coci Gram-pozitivi: Staphylococ, Enterococ
fecalis, Streptococ grup B, alte bacterii: Chlamydia trachomatis;
fungi, virusuri (Adenovirusuri- cistită hemoragică)
Factori
favorizanţi
RVU
(20-70%); Fimoza/ lipsa circumciziei; Disfuncţii micţionale, vezica
neurogena; Uropatii obstructive: stenoza jonctiunii pieloureterale
sau ureterovezicale, ureterocel valve de uretra posterioară, stenoza
meatului urinar, fuziune labiala, litiaza urinară.; Anomalii renale:
hipoplazie si displazie renală, rinichi polichistic, duplicaţie
renală, rinichi în potcoavă; Constipaţia cronică; Cateterizare
VU
Clasificare
In
funcţie de simptome şi localizare:
Simptomatică:
înaltă (pielonefrită - scintigrafia cu DTPA) sau joasă (cistită)
Asimptomatică:
bacteriurie asimptomatică (apare la sexul feminin)
În
funcţie de prezenţa complicaţiilor: necomplicată şi complicată
(HTA, sepsis)
În
funcţie de evoluţie: ITU acută; ITU recurentă (nerezolvată sau
reinfecţie); ITU persistentă (cronică).
Funcţională:
cu sau fără insuficienţă renală
Sugari
si copii<3 ani: febră +/- convulsii, iritabilitate, vărsături,
diaree+/- constipaţie, disurie, urină fetidă, hematurie, dureri
abdominale.
Copii>3
ani: febră, frison, cefalee, disurie, polakiurie, urgenţă
micţională, dureri în flancuri sau suprapubian.
Examenul
de urină (densitate, pH), urocultura (colector steril, jet mijlociu,
cateterism vezical, puncţie suprapubiană)
Hemogramă,
VSH, PCR, Uree, Creatinină
Ecografia
ap.urinar +/- Scintigrafia renală cu DTPA sau DMSA, Cistografia
mictională, Urografia IV, Radiografia abdominală pe gol
Diagnostic
diferenţial
Cu
alte cauze de enurezis/disfuncţii micţionale,alte cauze de
tablou“pielonefritic”, apendicita, anexita, cu alte cauze de
febră sau disurie: uretrita, vaginita, hematurie Tratament:
antibioterapie i.v,
i.m sau p.o după
antibiogramă, timp de
7- 14 zile
Profilaxia:
igiena locală,
combaterea constipaţiei, eliminare factorilor favorizanţi.
INSUFICIENŢA
RENALĂ ACUTĂ
Definiție:
Sindrom
clinico-biologic ca rezultat al scăderii bruş te a funcţiei
renale, alterarea funcţiei renale împiedicând epurarea normală a
unor substanţe cum ar fi ureea sanguină, creatinina, potasiu, iar
pe de altă parte uremia şi tulburările hidroelectrolitice
generează numeroase simptome cum ar fi: edem pulmonar, hipervolemie,
hipertensiune arterială, insuficienţă cardiacă, aritmii cardiace,
pericardită, letargie, vărsături, convulsii, comă, etc.
Etipatogenie:
Cauze
prerenale: cauze ce determină scăderea reală a volumului
intravascular, cauze ce determină scăderea efectivă a volumului
circulant.
Cauze
renale: diferite cauze de Necroză tubulară acută, diferite cauze
de Nefrite interstițiale, diferite cauze de Glomerulonefrite,
diferite cauze de Leziuni vasculare, cauze infecțioase, cauze de
infiltrație a parenchimului renal
Cauze
postrenale: obstrucții la diferite nivele (ureteral, vezical,
uretral)
scăderea
volumului circulant (paloare, puls, TA, status neurologic, etc.)
stare
de hidratare (deshidratare, hiperhidratare)
evaluarea
semnelor vitale (tahipnee, hipo/hipertensiune arterială, tahicardie,
ritm cardiac)
evaluare
neurologică obligatorie
Febră,
rash, peteșii, purpură, echimoze, colecții abdominale, colecții
pleurale, pericardice
HDS/HDI
Indici
urinari: diureză, aspect macroscopic, densitate urinară, alte
elemente prezente în urină, sediment urinar, analiză biochimică
urinară
Biochimie:
uree, creatinină, acid uric, ASTRUP, ionogramă sanguina,
creatininemia, osmolaritate sanguină, clearence creatininic,
glicemie, proteinemie, transaminaze, CPK, amilazemie, lipazemie
Hematologie:
Hemoglobină, leucocite, trombocite, frotiu sanguin, reticulocite,
test Coombs, hemostaza
Imunologie:
AAN, AADN, Atc antimitocondriali, C3, C4
Imagistic:
Radiografie toracică, abdomen pe gol, Echografie abdominală, DTPA
Tc99,
DMSA
Tc99
, + angiografie, NU UROGRAFIE I.V. !!
Diagnostic:
oligurie
(< 0,5 ml/kg/oră sau 500 ml/1,73 m2/zi)
creatininemie
crescută
clearence
creatininic diminuat
comune
(EPA, ICC, pericardită uremică, HTA +
ECA, comă, convulsii, HDS/HDI, poliurie, hiperK, hipoNa, hiperP,
hipoCa, acidoză metabolică decompensată, infecţie, deces)
MSOF
(insuficienţă respiratorie, insuficienţă cardiacă, insuficienţă
hepatică, pancreatită, pericardită uremică, coma uremică)
Tratament:
Tratamentul
complicațiilor, tratamentul IRA în funcție de etiologie.
Prognostic:
Depinde
de vârstă, sexul subiectului, gravitatea IRA, etiologie, boli
asociate. În pediatrie nivelul de mortaliltate se ridică până la
30% din cazuri, fiind mult mai mare la copilul supus unei intervenţii
pe cord.
INSUFICIENŢA
RENALĂ CRONICĂ
Definiție:
Sindrom
clinic cu debut lent, cu etiologie multiplă, caracterizat
fiziopatologic prin incapacitatea rinichilor de a-ş i asigura func
ţiile normale datorită leziunilor organice, ireversibile,
localizate bilateral sau la nivelul unui singur rinichi în
condiţiile unui rinichi unic congenital sau chirurgical, având
evoluţie ireversibilă către exitus în ani.
Etipatogenie:
Uropatii
malformative + Pielonefrită cronică, GNP, Pielonefrită cronică
fără uropatie, Nefropatii ereditare, GN secundare, Nefropatii
tubulointerstiţiale, Tumori, Rinichi vascular, alte cauze. Clinic
și Paraclinic:
Urinar:
oligurie/anurie, nicturie, proteinurie, leucociturie, infecţii
urinare, litiază
Gastroenterologic-pancreatic-hepatic:
greaţă, vărsături, stomatită, gingivită, gastrită,
colită, anorexieÆ
uremie, insuficienţă pancreatică, suferinţă hepatică, hepatită
B, C
Respirator:
plămânul uremic, pneumopatii acute, pleurezii
- Cardio-vascular:
hipertensiune arterială, pericardită
uremică şi/
sau infecţioasă,
cardiomiopatia uremică/ metabolică, aritmii cardiace, insuficienţă
cardiacă, HVSÆICAÆEPA,
ateroscleroză
Neurologic:
cefalee, encefalopatie
uremică, somnolenţă, obnubilare, convulsii, comă
uremică, sindrom de
dezechilibre osmotice Æ
hiponatriemie ÆECA
Æ
HIC, AVC, encefalopatie hipertensivă
Hematologic:
anemie
normocromă-normocitară, trombocitopenie/trombocitopatie,
leucocitoză moderată,
sindrom hemoragipar mixt
Neuropatie:
asterixis, parestezii,
picioarele neliniştite, contracturi muscular, sindrom de
tunel carpian
Metabolic:
hiperhidratare/deshidratare,
malnutriţie, hiperlipoproteinemie, intoleranţă
la
glucide, hipotermie
Alte
manifestări endocrine, dermatologice, oculare, musculare.
Biochimic:
Anemie normocromă
normocitară,
Ionograma serică, Acidoză
metabolică,
Glicemie, Funcţia
hepatică, Funcţia pancreatică, Sindromul de retenţie azotată,
ODR – hiperparatiroidism (Ca, P, Ca x P, Hipocalcemie, PTH ↑
, FA ↑
), Disfuncţie endocrină, Imunitate umorală - celulară
Urinar:
ionograma urinară,
uree urinară ↓
, creatinină
urinară
↓
, clearence cr
endogenă ↓
,
proteinurie ↑,
acid uric ↓
, sediment urinar, bacteriologie
Imagistic:
Echografie cardiacă, renală, abdominală, Radiologie (osoasă,
cardiacă, pulmonară),
Urografie/cistografie, Tomografie renală şi/sau cerebrală,
Scintigrafie renală
Diagnostic:
pe baza proteinuriei,
tensiunii arteriale, FGR, sedimentului urinar, sonografiei renale
Tratament:
hemodializă, dializa
peritoneală, transplant renal
Ale
hemodializei: mecanice
(trombi, emboli), acces vascular compromis (șunturi, fistule),
hemodinamice
(hipotensiune, aritmii cardiace, tamponada cardiacă, AVC sau
coronariene), pulmonare (embolii), neurologice (tulburări de
echilibru, demență de dializă), infecțioase (septicemii, infecții
cu virusuri hepatitice, HIV, CMV), metabolice (hiperglicemie,
amiloidoză), atropatia de dializă.
Ale
dializei peritoneale: infecțioase,
mecanice, metabolice
