C7. MIELOMUL
MULTIPLU
Definiţie
- Boală care apare prin transformarea malignă a LB posibil şi pre B
- Celulele maligne au aspect de Pl şi secretă Ig monoclonale, invadează măduva osoasă determinând leziuni osteolitice
Proliferarea
plasmocitelor determină:
1
– formarea de tumori cu plasmocite
2
– leziuni osteolitice (IL-1 şi -TNF)
produse de plasmocite activează osteoclastul
3
– hiper Ca
4
– infiltrarea difuză a MO cu insuficienţă medulară
Sinteza
de Ig monoclonale determină:
1.
Hipo
policlonală → infecţii
2.
Creşterea volumului plasmatic - falsă anemie
-falsă
hipoNa
3.
Creşterea vâscozităţii (IgG3, IgA)
4.
Interacţiuni cu factorii coagulării → scăderea activităţii
lor→ sindrom hemoragipar
5.
Interacţiunea cu celule - eritrocite → fişicuri
-
alterarea funcţiilor leucocitare
-
alterarea funcţiilor trombocitare
6.
Amiloidoza (IgD)
7.
Crioglobuline
8.
Afectare renală → lanţuri uşoare
→ afectare tubulară
Tablou
clinic
- Vârsta: 50 – 60 ani
- Asimptomatic: 10 – 15 ani
- Debut - astenie, infecţii repetate, scădere în greutate
- durere lombară - > iniţial discontinui, apoi
continui
+
toracică
sensibilitate osoasă
fracturi osoase
tumori osoase
- Artralgii
(amiloid, CI, asociere cu poliartrita reumatoidă)
- Manifestări
neurologice - paraplegie prin compresiune
-
polineuropatie sensitivo-motorie
-
IRC prin - afectare tubulară = sindrom Fanconi
(aminoacidurie,
glucozurie, fosfaturie, uricozurie, bicarbonaturie)
-
depozitarea paraproteinelor în glomeruli
-
amiloidoză
- IRA prin - deshidratare
-
calcemiei
-
acidului uric
-
sindroame de hipervâscozitate
-
neurologic: cefalee, ameţeli, acufene, confuzie -comă, convulsii
-
oftalmologic: vene, dilatări/îngustări, exudate, hemoragii
-
insuficienţa cardiaca
-
hipercalcemie – neurologic ca sindromul de hipervâscozitate
-
polidispsie, poliurie
- greţuri,
vărsături
- constipaţie
- anemie
- infecţii
recurente
- sindrom
hemoragipar
- crioglobuline
→ urticarie, acrocianoză
-
hepato/splenomegalie, adenopatii, interesare pleură/plămân (rare)
Date
de laborator
- anemie normocromă/normocitară, hematii în fişicuri
- numărul leucocite N/
- foarte rar plasmocite, eritroblaşti
- număr trombocite N /
- M.O.- stern – consistenţă moale
Pl
10 – 90% (BOM – infiltrate nodulare cu Pl)
- Electroforeza sanguină- proteinelor
- IgG,
IgA, IgD, IgE, IgM
- Lanţuri
uşoare (,
K)
- Nesecretant 1 – 2%
- Proteinurie Bence-Jones
(precipita la 60 C si se redizolva la fierbere)
-
VSH crescut (> 100 div/h)
-
acidul uric
-
Ca
-
FAS
-
fosfaţii
-
alterarea testelor de coagulare
-
LDH
-
2-microglobulina
–
proporţională cu volumul tumoral
Anomalii
cromosomiale
-
Rg - osteolize: calotă, coaste, stern, clavicule,
omoplaţi,vertebre, bazin, femur, humerus – epifize proximale
-
osteoporoză
-
osteoscleroză
CRITERII
DE DIAGNOSTIC
Majore
1. Plasmocitoza
in biopsia tisulara
2.
Pl >30% in MO
3. Ig
monoclonale – IgG >3,5g%
- IgA >2g%
- Lanturi
usoare >1g/24 ore
Minore
a. Plasmocitoza
medulara 10-30%
b. Ig
monoclonale – IgG <3,5g%
- IgA <.2g%
c. Leziuni
litice osoase
d. ↓
Ig N – IgM < 50mg%
- IgA <100mg%
- IgG <600mg%
Variante
de M.M.
1.
MM asimptomatic (smoldering)
2.
Leucemia cu Pl - 20% cel. mielomatoase în sg.
- poate apare de la început sau în stadiul terminal
3.
M.M. nesecretor – identificarea Ig monoclonale în citoplasmă
celulelor mielomatoase din M.O.
4.
MM osteosclerotic (sdr POEMS) - Pl. în MO < 5%
- + adenopatii
-
polineuropatie sensitivo-motorie
- trombocitoza
- policitemie
± ginecomastie, atrofie testiculara, hiperpigmentare, hipertrichoza
-
tratament prin iradiere
5.
M. solitar al osului – posibil evoluţie spre MM
6.
Plasmocitom extramedular (cel mai frecvent pe căile respiratorii,dar
poate fi în orice ţesut)
Diagnostic
diferenţial
A.
Boli cu
- patie monoclonală
I.
Esenţială -
Ig < 3 g%, nu creşte
- plasmocite
< 10%
-
Ig policlonale normal – limite fiziologice
- nu
există leziuni osteolitice
II.
Secundare - Colagenoze
- Boli cutanate: psoriazis
- Hiperparatiroidism
-
HC, CH
- Boli infecţioase: TBC, SIDA, EI
- Neoplazii
- non B – cancere solide
-
SMP acute/cronice
- LLC cu celule T
- neoplazii B - LLC cu celule B
- LMNH
B.
Boli asociate cu
plasmocitoză
- TBC
- Sifilis
- Cancere
metastatice
- Colagenoze
- Reacţii la medicamente
C.
Boli asociate cu
leziuni osteolitice
- Metastaze osoase
-
Hiperparatiroidism
Tratament
Cazuri
asimptomatice cu volum tumoral mic – observaţie
1.
Măsuri generale
-
evită eforturile fizice
- antialgice
-
iradiere locală
-
remineralizare: - vitamina E
- NaF
- Anabolizante
- Calcitonina
- Bifosfonati
(Pamidronat, Clodronat)
(inhiba resorbtia osteoclastica a osului)
2.
Tratamentul hiper Ca
-
hidratare
- saluretice
-
corticoizi în doze mari
-
Calcitonina/ Bifosfonati
- citostatice – Mitramicina
3. Tratamentul
hiperuricemiei
Allopurinol
300-600 mg/zi + hidratare + diureza alcalina
4.
Sindromul de
hipervâscozitate
Plasmafereză
5.
Tratamentul IRC
- tratamentul 2,3,4
- tratamentul infecţiei urinare
- diureză
corespunzătoare
- eşec →
dializă
6.
Tratamentul IRA
- hidratare +
alcalinizare
- forţarea
diurezei
-
plasmafereză
- dializă
7. Tratamentul
paraparezei prin tumoră intrarahidiană
-
chirurgical – Laminectomie
8.
Citostatice
Interferon α + PDN 1 mg/kg/zi 4-7 zile sau pulsterapie
Metil-prednidolon 1 g/zi – 5 zile
-
Melphalan
-
Ciclofosfamidă
-
Vincristin
-
Antracicline (Doxorubicină, Daunorubicină)
-
Metotrexat
-
Derivaţi nitroz-uree
6.
Transplant de MO
7.
Metode noi: AcMo anti IL6, anti R IL6
8.
Forme rezistente / recaderi –inhibitori de proteosomi-Bortezomib
- imunomodulatori –Talidomida,
Lenalidomida
Răspuns
la tratament = Ig cu
75% şi PBJ
< 10% din valoarea iniţială
