Hematologie , C1 ANEMII

DEFINITIE

afectiuni caracterizate prin scaderea hemoglobinei circulante sub valorile normale pentru vârsta si sex (adult, barbati < 13 g%, femei < 12 g%).

Adaptarea organismului la anemie

1. adaptarea intraeritrocitara se face prin cresterea activarii caii principale a glicolizei si cresterea producerii de 2 - 3 difosfoglicerat cu scaderea afinitatii hemoglobinei pentru O2.

Curba de disociere a oxiHb se deplaseaza spre dreapta, tesuturile primind o cantitate > de O2.

2. adaptarea extraeritrocitara se face prin:

a) redistribuirea sângelui în organism spre zonele “nobile” (cord, creier, rinichi)

b) cresterea volumului plasmatic pentru compensarea volumului sanguin

c) cresterea debitului cardiac prin cresterea frecventei cardiace si a volumului - bataie.

CLASIFICAREA ETIOPATOGENICA

I. Anemii prin consum exagerat de eritrocite

1. prin pierdere de sânge acuta sau cronica

2. prin distrugere crescuta a hematiilor (hemoliza)

II. Anemii prin productie insuficienta de hematii

1. prin deficit nutritional de Fe, vit B12, acid folic (anomalie calitativa a eritropoiezei)

2. prin defect al sintezei hemoglobinei

3. prin reducerea precursorilor eritroizi în:

a) aplazia medulara - pura - anemia aneritroblastica / globala

b) infiltratia MO în: - leucemii, limfoame, MM, MMM, carcinoame

4. prin eritropoieza ineficienta

a) în boli cronice

b) în insuficiente endocrine: hipofizara, tiroidiana

c) în insuficienta renala cronica

d) în talasemii

III. Anemii prin mecanisme multiple

ex: în cancere pierdere de sânge + infiltratia MO + anemie de tip inflamator

în talasemii prin hemoliza + hematopoieza ineficienta

CLASIFICAREA DUPA MORFOLOGIA ERITROCITULUI

 

I. Anemie normocitara si normocroma. VEM = 85 - 100 ³

CHEM = 31 - 35 g/100 ml

1. Anemie prin sângerare acuta

2. Anemii hemolitice

3. Anemii inflamatorii

4. Anemii prin insuficienta medulara

a) anemia aplastica

b) anemia aneritroblastica

c) anemii prin infiltrarea maduvei cu celule maligne, mielo-fibroza, granulomatoza,

d) displazii congenitale sau dobândite

e) anemia din insuficienta renala cronica

f) anemii din boli endocrine

II. Anemie microcitara si hipocroma VEM < 85 ³

CHEM < 30 g/100 ml

1. anemia feripriva

2. anemia inflamatorie

3. anemia sideroblastica ereditara sau dobândita

4. hemoglobinopatii (talasemii)

III. Anemie macrocitara si normocroma VEM > 100 ³

CHEM = 31 - 35 g/100 ml

1. anemii megaloblastice

a. prin deficit de vitamina B12

b. prin deficit de acid folic

c. altele

2. anemii macrocitare nemegaloblastice

CLASIFICARE IN FUNCTIE DE SEVERITATE

I. Anemie usoara Hb = 10 - 12 g%

II. Anemie moderata Hb = 7 - 10 g%

III. Anemie severa Hb < 7 g%

SIMPTOMATOLOGIA GENERALA A SINDROMULUI ANEMIC

Este în functie de:

- severitatea anemiei

- ritmul instalarii anemiei

(anemia instalata rapid este mai prost tolerata)

- vârsta bolnavului

- starea aparatului cardio-vascular

-capacitatea de transport a oxigenului

(ex: hemoglobina S asigura o mai buna oxigenare a tesuturilor)

Simptome:

- astenie

- cefalee, vertij

- tulburari de vedere

- zgomote auriculare

- dispnee

- palpitatii

- angina pectorala

Semne clinice:

- paloarea tegumentelor si mucoaselor

- polipnee initial la efort, apoi si în repaus

- tahicardie

- suflu sistolic functional

- edeme

- Medulograma:

-raportul dintre celule si spatiile grasoase este de 15 - 40%

-Examinarea maduvei ososase este obligatorie cind exista:

- reactie leucoeritroblastica (sugereaza invazie neoplazica)

- dispunerea eritrocitelor in rulouri (gamapatie monoclonala)

- reticulopenie + pancitopenie

+/- hipocromie (pentru analiza fierului medular)

- prezenta unui numar mic de mieloblasti (pentru diagnosticul diferential intre o leucemie acuta si un sindrom mielodisplazic).

CLASIFICAREA ANEMIILOR HIPOCROME

A. Tulburari in sinteza hemului

I. Afectarea metabolismului fierului

1. Scaderea cantitatii totale de fier din organism: anemia feripriva

2. Repartitia anormala a fierului in organism

a. blocarea fierului in macrofage

- anemia din bolile cronice

- anemia din hemosideroza pulmonara

b.anomalie in transp. Fe: atransferinemia congenitala/ dobindita

c. blocarea R de fier a eritroblastilor: anemia Shahidi - Diamont

II. Tulburarea sintezei protoporfirinei

1. Anemii sideroblastice ereditare

2. Anemii sideroblastice dobindite

3. Anemii sideroblastice secundare

B. Tulburari in sinteza globinei

I. Talasemii

II. HbC, HbE

ANEMIA FERIPRIVA

• Cantitatea de fier din organism =4 g
• Fe în structura Hb, mioglobinei, enzime (catalaze, citocrom), transferinei, feritinei si hemosiderinei, ultimele doua fiind forme de depozit.
• Aportul zilnic de fier =10 - 20 mg/zi ; se absoarbe 10% (1 mg)
• Necesarul de fier > în timpul sarcinii si alaptarii (2-3 mg/zi, necesitând administrare suplimentara fata de dieta) si în perioadele de crestere.
• Alimentele bogate în fier sunt:

- carnea rosie ( 3 - 4 mg/100 g)

- ficatul (5 - 10 mg/100g)

- galbenusul de ou (8 mg/100 g)

- fasolea, legumele uscate (5-8 mg/100 g)

- vinul (5 - 10 mg/l)

• Pierderile de fier sunt de 1-2 mg/zi.
• Sarcina si nasterea pierd aproximativ 1 g de fier, iar lactatia 1 mg/ zi.
• Fierul din alimente Fe³⁺  Fe ²⁺ în prezenta acidului ascorbic care are rol de agent reducator si formeaza un complex molecular cu fierul, complex care este rapid rezorbabil

• Fierul este transportat legat de o proteina plasmatica, transferina.
• Numai 1/3 din transferina leaga fierul restul de 2/3 fiind libera.

Indicatorii utilizati în diagnosticul anemiei feriprive:

- feritina 40 - 140 ng/ml (scade în anemia feripriva sub 12 ng/ml)

- transferina 1 - 2,5 mg/ml

- capacitatea latenta de legarea fierului (CLLF)

- sideremia + CLLF = CTLF

- capacitatea totala de legarea fierului (CTLF) 300 - 400 g/100 ml

- sideremia / CTLF = coeficient de saturare al transferinei N = 35% (scade în anemia feripriva sub 16%)

 

ETIOLOGIE:

I. 1. Pierderi în exces prin sângerari cronice

- pe cale genitala

- pe cale digestiva (ulcere, hernii hiatale, esofagite, cancere, polipoze, diverticuloze, colite inflamatorii, hemoroizi, parazitoze)

- pe alte cai (urinara, respiratorie)

- donatori de sânge (o donare de 400 - 450 ml pierde 200 - 250 mg fier)

2. Hemoliza intravasculara cronica cu hemoglobinurie si hemosiderinurie

3. Pierdere prin transferinurie (în sindromul nefrotic) .

 

II. Deficit de aport - regim vegetarian strict

- regim lactat prelungit la sugari

III. Malabsorbtia - globala (aclorhidrie, gastrectomie, boala celiaca)

- selectiva pentru fier (sindrom Riley)

IV. Carente relative prin dezechilibru între aport si necesitati (sarcina, alaptare, prematuritate, perioade de crestere).

PATOGENIE: 

• Fe este un constituient al hemului, scaderea lui blocând eritropoieza.
• Sideropenia evolueaza în 3 timpi:

1. scaderea rezervelor de Fe cu cresterea siderofilinei

2. scaderea Fe seric

3. afectarea eritropoiezei.

• Anemia feripriva =aregenerativa, se datoreaza unui defect de sinteza a hemoglobinei
• Fe de depozit este legat de hemosiderina si feritina, hemosiderina fiind evidentiata prin coloratia Perls (30 - 90% din Fe de depozit e în maduva).
• Fe intra si în structura unor proteine si enzime (citocromi, catalaze, peroxidaze implicate în procesele de oxidoreducere celulara) explicând suferinta celulara generalizata.
• Scaderea alfa-glicero-fosfat-dehidrogenazei (Fe-enzima) determina scaderea tolerantei la efort a bolnavului si în lipsa anemiei.
• Scaderea activitatii monoaminoxidazei (MAO) determina tulburarea dezvoltarii nervoase si intelectuale la copii.
• Sideropenia determina atrofia mucoasei din portiunea superioara a tractului digestiv, gastrita atrofica cu aclorhidrie histamino-refractara.

TABLOU CLINIC

Simptome:

- astenia se datoreaza scaderii hemoglobinei cu scaderea aportului de oxigen tisular si scaderii activitatii enzimelor Fe-dependente.

- dispnee de efort, tahipnee

- palpitatii

- sufluri cardiace

- cefalee, acufene

Semne clinice:

- modificari epiteliale: stomatita angulara

glosita atrofica

disfagie prin atrofia mucoasei esofagiene

+ dureri retrosternale = sindrom Plummer - Vinson

+ anorexie, dureri epigastrice, diaree,ozena, pica

- modificari ale fanerelor: par uscat si friabil

unghii friabile, plate (platonichie), exavate (choilonichie)

- splenomegalie (în 10% din cazuri)

- semnele bolii de baza

TESTE DE LABORATOR

- scaderea Hb si Ht

- numarul de eritrocite este proportional <scazut decit Hb

- microcitoza VEM < 80 ³ (prin exces de mitoze eritroblastice)

- hipocromie, eritrocite palide, anulocite

- poikilocitoza, anizocitoza prin eritropoieza ineficace

- nr de reticulocite N/scazut -  leuco-trombocitoza (prin stimulare datorita sângerarii cronice)

- sideremie scazuta

- feritina serica scazuta < 10 g/l

- CTLF crescuta

- CS a transferinei scazut < 16%

- PEL crescuta (prin scaderea sintezei hemului)

• coloratia Perls (cu ferocianura de potasiu sau albastru de Prusia) arata absenta rezervelor medulare de Fe (hemosiderinei)

• Ebl mici, zdrentuiti, maduva normo/hiperplazica, cu sideroblasti

< 10% (N = 30 - 50%)

-  aclorhidrie gastrica

- absorbtia intestinala a Fe crescuta > 50% (N=5-30%)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1) Anemii prin tulburari in transportul fierului (atransferinemii).

a. congenitala

Se transmite autosomal recesiv.

Transferina serica este scazuta/absenta (prin  sintezei sau  distrugerii) Fierul absorbit se depune in ficat  hemocromatoza.

Fierul nu ajunge in MO, hemosiderina medulara fiind absenta.

Fierul seric este scazut.

CTLF este foarte scazuta (prin scaderea transferinei).

b. secundare

- sindromul nefrotic

- eritroleucemie

- infectii urinare cronice

- transferina este anormala functional prin legare cu IgG (poate lega fierul dar nu se leaga de receptorul pentru transferina de pe membrana eritroblastului).

Tratament - plasma proaspata sau transferina purificata (cronic).

c. anemia prin deficit de cupru

Cuprul= o feroxidaza, mentine fierul legat de transferina.

Anemia este microcitara, hipocroma, hiposideremica

+ neutropenie, osteoporoza, fracturi de corpi vertebrali, leziuni similare celor din scorbut.

In - malnutritie,

-alimentatie parenterala prelungita,

- enteropatii exudative,

- boala Wilson

Diagnosticul -dozarea ceruloplasminei ( < 12 mg/dl)

- Cu seric ( < 70 g/dl).

Tratamentul - saruri de Cu 0,2 mg/kgc.

2) Anemii prin tulburari in utlizarea fierului la nivelul membranei eritroblastice

a. congenitala: sindromul Shahidi-Nathan-Diamont

- tulburare genetica cu  sintezei glicoproteinei ce reprezinta receptorul pentru complexul transferina - Fe de pe suprafata eritroblastilor

b. dobindita

-boala autoimuna cu sinteza de IgM antireceptor al transferinei

3) Anomalii in depozitarea Fe:

A) Anemie inflamatorie (anemia cronica simpla)

- moderata, de obicei normocroma si normocitara/ hipocroma si microcitara

- In: - infectii (TBC, supuratii, osteomielita, EBSA)

- neoplazii

- colagenoze

- alte boli imune

- Mecanisme :

- tulburarea metabolismului fierului, cu fixarea lui în macrofage

•  IL I  de apoferitina si lactoferina  blocarea fierului Mcf
• - productiei de transferina circulanta si  nr receptorilor pentru transferina de pe macrofage

- hipoplazie eritroblastica prin scaderea eritropoietinei

- hemoliza usoara prin actiunea unor factori extracorpusulari

- factori inhibitori ai eritropoiezei (durata de viata a er. este sazuta)

Caracteristici:

- sideremie 

- CTLF N/ (prin scaderea transferinei circulante)

- feritina serica 

- saturarea transferinei cu Fe  (dar > de 16%)

- MO- sideroblasti cu numar  si  hemosiderinei din macrofage

- sindrom inflamator ( VSH, fibrinogenului, alfa 2 globuline)

 

Tratament:

- nu necesita tratament cu Fe

- este al bolii de baza

- se discuta oportunitatea tratamentului cu eritropoietina

 

B) Hemosideroza pulmonara idiopatica

- hemoragii intraalveolare, blocarea fierului in macrofagele pulmonare, anemie hipocroma microcitara severa

+ alte boli cu mecanism imun: LED, PTI, artrite reumatoide, boala celiaca, sindrom Goodpasture, sindrom nefrotic, gamapatii monoclonale cu IgA.

- tuse, hemoptizie, dispnee, hipertensiune arteriala pulmonara, insuficienta cardiaca

- Macrofagele din sputa sunt incarcate cu Fe.

- Probele functionale respiratorii - CV si a difuziunii oxigenului.

- Administrarea de Fe59 sau Cr51 evidentiaza acumularea izotopului in leziunile pulmonare.

- Tratamentul: +/-feroterapie,

- imunosupresoare (ciclofosfamida, azatrioprina, corticoterapie, inclusiv inhalatori)

4) Talasemii

Sunt anemii hipocrome si microcitare.

Fe seric este normal sau crescut .

Diagnosticul se pune prin electroforeza hemoglobinei

 

5) Anemia sideroblastica = sindrom mielodisplazic

- anemie diseritropoietica (moartea Ebl prin deficit de sinteza a hemului).

  - sideroblasti în coroana sau inelari > 60%.

- anemia normocitara sau microcitara, hipocroma si aregenerativa

- fierul seric este crescut

a) primara, idiopatica - congenitala (la barbati, transmitere X recesiva)

- dobândita

b) secundara determinata de:

- toxine, etanol, saturnism, cloramfenicol, ciclofosfamida

- în cadrul altor boli: limfom, MM, boli mieloproliferative, neoplazii

- deficitul de vitamina B6

Este posibil ca în evolutie sa se transforme în LA

  Tratament:

- îndepartarea medicamentelor si toxicelor

- vitamina B6 200 mg/zi

-MER în cantitati mici (risc de hemocromatoza)
- acid folic, prednison, androgeni

- interferon, eritropoietina, GM-CSF, interleukina 3, transplant de maduva osoasa (sunt în studiu).

EVOLUTIA ANEMIEI FERIPRIVE

Stadii:

I. Epuizarea rezervelor:

- Fe seric normal

- hemoglobina normala

- feritina scazuta

- transferina crescuta

II. Stadiul de eritropoieza sideropriva:

- sideremie scazuta

- CTLF crescuta > 350 g/100 ml

- CS al transferinei scazut sub 16%

III. Microcitoza, hipocromie

VEM scazut, CHEM scazut

IV. Instalarea anemiei

V. Aparitia modificarilor epiteliale

Evolutia

- în general favorabila în câteva saptamâni daca este tratata

Dupa 5 - 10 zile de tratament se produce criza reticulocitara

Netratata  agravarea anemiei si tulburarilor trofice cu malabsorbtie secundara si instalarea unui cerc vicios

Prognosticul este în functie de cauza anemiei.

Complicatii:

- cardiovasculare: cardiopatie ischemica, insuficienta cardiaca

- neuropsihice

- tulburari gastro-intestinale

- infectii severe (micotice)

- tromboze (ale membrelor inferioare, sinusurilor cerebrale)

- cancer gastric (secundar atrofiei gastrice) si faringoesofagian (favorizat de leziunile inflamatorii subcricoidiene)

TRATAMENT:

1. Tratamentul bolii de baza

2. Refacerea rezervelor de fier

Preparate de fier per os sub forma de saruri:

Glutamat feros - Glubifer 100 mg /dg, 23 mg Fe / dg

Fumarat feros 100 mg / cp

Sulfat feros - Ferro-Gradumet 105 mg/dj.

Gluconat feros - Ferglurom fiole buvabile 12 (24) mg/fiola

Doza 100 - 200 mg Fe / zi

+/- un acidifiant gastric - vitamina C

RA:- greata, varsaturi, dureri epigastrice, diaree, constipatie

Durata- cel putin 3 luni dupa corectarea anemiei (în medie 6 luni)

Pentru unele boli -toata viata (ex. boala Rendu-Osler)

Lipsa de raspuns la tratament - malabsorbtie

- continuare a sângerarii.

Preparate de fier cu administrare parenterala:

Ex: Fe Haussmann 100 mg/fiola

Jectofer (Fe - Sorbitol)

Venofer ( )

RA: durere, pigmentare, sarcom la locul injectarii, reactii anafilactice severe.

Indicatii: - bolnavi cu tulburari digestive, sindroame de malabsorbtie,

- bolnavi psihici

- bolnavi cu deficit congenital al proteinei transportoare la nivelul celulei endoteliale.

Transfuziile de sânge se fac numai pentru corectarea rapida a anemiei înainte de interventii chirurgicale sau de nastere.

 

3. Tratament preventiv al carentei martiale

- sarcina se administreaza 50 mg Fe/zi din luna a IV-a

- la prematuri

- la gastrectomizati

- la donatorii de sânge