Endocrinologie , C8 GLANDELE SUPRARENALE

CURS 8
ENDOCRINOLOGIE
   GLANDELE SUPRARENALE



           GENERALITATI

Glandele suprarenale sunt in numar de doua, se afla la polul superior al rinichilor cu dimensiuni de 5/2/0,5 cm aproximativ. Au doua parti cu functii diferite, costicosuprarenala si medulosuprarenala. 
Corticosuprarenala (CSR)  secreta glucocorticoizi (cortizol), mineralocorticoizi (aldosteron), androgeni (DHEAS). Este implicata in patologia sindromului Cushing (hipersecretie de cortizol), in hiperaldosteronism (sindromul Conn) si in hipersecretia de androgeni (hirsutism – cresterea in exces al parului, tulburari de ciclu menstrual).
Cortizolul este hormonul de stres al organismului, manifestarile date de absenta cortizolului sunt descrise la Insuficienta adrenala – Boala Addison, iar de excesul cortizolului la sindromul Cushing.
Aldosteronul este implicat in mentinerea tensiunii arteriale; hipersecretia aldosteronului cauzeaza hipertensiune secundara si este descrisa la Hiperaldosteronism.
Androgenii corticosuprarenalieni in exces duc la aparitia parului in exces pe corp, tulburari menstruale, infertilitate etc. (Pentru detalii vezi la sindromul Cushing)
Medulosuprarenala (MSR) secreta adrenalina, noradrenalina si metabolitii acestora. Este implicata in patologia feocromocitomului, o tumora rara care cauzeaza crize de hipertensiune.

SINDROMUL CUSHING

In mod fiziologic secretia corticosuprarenaliana de cortizol este stimulata de ACTH-ul din glanda hipofiza (hormonul corticotrop).
Sindromul Cushing (sau Hipersecretia de Cortizol) este de mai multe feluri
  • ACTH-dependenta: adenom hipofizar secretant de ACTH (boala Cushing) (vezi la Hipofiza – Boala Cushing), cauza hipotalamica, cauza maligna (cancere care secreta substante asemanatoare de ACTH)
  • ACTH-independenta: iatrogena (dupa tratament indelungat cu corticoizi, de ex. Prednison), forma corticosuprarenaliana (adenom, displazie nodulara, adenocarcinom CSR)
Tablou clinic
  • Obezitatea facio-cervico-tronculara: crestere in greutate (2-15 kg) cu redistributia adipozitatii preponderent facial (fata rotunda de luna plina, rosie), la nivelul gatului (cocoasa pe spate), la nivelul trunchiului si abdominal (sort abdominal); soldurile si coapsele sunt evitate si astfel se realizeaza aspectul de „portocala pe bat“
  • Leziuni ale pielii
    • Vergeturi rosii-violacee (striuri rosii date de ruptura tesutului conjunctiv la nivelul coapselor, sub brat, pe abdomen si sani)
    • Acnee si hirsutism (cresterea in exces a parului in locuri caracteristice barbatilor – fata, mustata, pe barbie, langa urechi, abdomen, coapse, sani)
    • Caderea parului de pe partile laterale ale fruntii (de tip masculin)
    • Echimoze si petesii la nivelul pielii la traumatisme minore
    • Vindecarea indelungata a raniilor
    • Roseata faciala
    • Infectii micotice mai frecvente
  • Hipertensiune arteriala: cresterea valorilor tensionale, mai ales a valorii diastolice ( a doua valoare >100mmHg)
  • Diabet zaharat tip II, scaderea tolerantei la glucoza (cu sete, consum crescut de lichide, cu cresterea volumului urinar, cu cresterea poftei de mancare)
  • Slabiciune musculara: la nivelul membrelor inferioare proximale – la nivelul coapselor
  • Tulburari de ciclu menstrual (rarirea sau absenta ciclurilor), infertilitate
  • Disfunctie erectila, scaderea libidoului, micsorarea testiculilor, aparitia sanilor (la barbati)
  • Osteoporoza: dureri osoase, fracturi osoase
  • Tulburari psihice: labilitate emotionala, iritabilitate, depresie, anxietate, tulburari de memorie, tulburari de somn, halucinatii
  • Calculi renali (piatra la rinichi)
  • Accentuarea setei si cresterea volumului urinar

Diagnostic
Analize de laborator
  • Cortizol la ora 8, cortizol la ora 18, ACTH
  • Cortizol la ora 8 dupa 1 mg de dexametazona (testul Bricaire), cortizol dupa 4 si 8 mg de dexametazona (teste de frenaj)
  • Cortizol liber urinar din urina de 24 ore
  • DHEAS, testosteron
  • Glicemie bazala, testul de toleranta orala la glucoza, colesterol, trigliceride
  • Hemoleucograma
  • Ionograma
  • Calciu din urina
Alte investigatii
  • Ecografie abdominala (aspectul CSR)
  • CT abdominal (adenom CSR, noduli CSR, cresterea in dimensiuni a CSR)
  • RMN hipofizar (adenom hipofizar)
  • Cateterismul sinusurilor petroase inferioare bilateral
Cum sindromul Cushing este o boala foarte heterogena si de mai multe cauze interpretarea rezultatelor necesita colaborarea cu un specialist endocrinolog pentru a pune un diagnostic corect.

Tratament
Tratamentul sindromului Cushing depinde de cauza si de forma bolii de baza.
Hipercorticismul iatrogen (prin tratament indelungat cu preparate cortizonice): se tenteaza intreruperea tratamentului prin reducerea dozelor lent, pe termen indelungat, niciodata brusc sau reducerea la doza minima si tratamentul complicatiilor (a diabetului, a hipertensiunii arteriale, a osteoporozei).
Boala Cushing (prin tumora hipofizara secretanta de ACTH): se indica interventie chirurgicala pentru inlaturarea adenomului hipofizar. In cazuri bine selectate se poate incerca tratamentul medicamentos cu preparate care inhiba secretia de cortizol de la nivelul glandelor corticosuprarenale cu Ketoconazol, Mitotane, Aminoglutetimid, Metyrapone. Rar se indica indepartarea glandelor CSR.
Sindromul Cushing prin afectarea glandelor CSR (adenom CSR, adenocarcinom CSR, displazie nodulara): se indica indepartarea formatiunii tumorale benigne sau maligne, de obicei prin rezectia unilaterala, rar, in displazia nodulara prin rezectia bilaterala a glandelor CSR. In unele cazuri bin selectate se indica tratament medicamentos (Ketoconazol, Mitotane, Aminoglutetimid, Metyrapone).

BOALA ADDISON
Boala Addison, sau insuficiența corticosuprarenală primară, reprezintă o boală endocrină rară, caracterizată de hipofuncția suprarenală, cauzată de afectarea primară (distrugerea parțială sau completă) a glandei suprarenale, precum și secreția insuficientă a unor hormoni glucocorticoizi (cortizol) si mineralocorticoizi (aldosteron).
Cauze
• Insuficiență suprarenală autoimună;
• Tuberculoza;
• sindromul Waterhouse-Friderichsen;
• HIV;
• hemoragie suprarenală bilaterală;
• boala fungică;
• sindromul antifosfolipidic;
• unele medicamente (ketoconazol, etc), etc.
Simptome
• Slăbiciune, oboseală;
• Scădere în greutate;
• Amețeală, hipotensiune;
• Accentuarea pigmentației tegumentare;
• Anorexie, greață, vomă;
• Hipotensiune ortostatică, hipoglicemie;
• Diaree cronică, durere abdominală;
• Pierderea părului la femei;
• Sindrom depresiv, dificultăți de concentrare;
• Vitiligo.
Diagnostic
Analizele de rutină ar putea arăta:
• Hipercalcemie;
• Hipoglicemie;
• Hiponatremie;
• Hiperkalemie;
• Eozinofilie și limfocitoză;
• Acidoză metabolică.
Tratament
Tratamentul bolii durează întreaga viață, și constă în principal în înlocuirea hormonilor-lipsă. Aceasta se face cu ajutorul tabletelor de hidrocortizon, sau prednison, pentru asigurarea dozei de cortizol, precum și fludrocortizon, pentru asigurarea dozei de aldosteron.

FEOCROMOCITOMUL
Una dintre formatiunile tumorale ale glandelor suprarenale, care determina o crestere a eliberarii de adrenalina si noradrenalina, poarta numele de feocromocitom.

Cauze
Aproximativ 25% dintre cazurile defeocromocitom au o cauza familiala, aparand ca o mutatie a unei gene in interiorul aceleiasi familii.
Feocromocitomul mai apare asociat cu alte neoplazii (cancere) ale glandelor, cum ar fi: adenomul paratiroidei si cancerul medular tiroidian.
Aceasta tumora mai este asociata si cu neurofibromatoza, care reprezinta o boala sistemica asociata cu manifestari ortopedice, cutanate si neurologice.
Simptomatologie
Feocromocitomul prezinta in majoritatea cazurilor 3 simptome importante:
  • cefalee,
  • transpiratii excesive
  • palpitatii
Aceste simptome pot fi acompaniate de:
  • anxietate,
  • greata si varsaturi,
  • tremuraturi, slabiciune,
  • dureri abdominale
  • scadere in greutate.
Feocromocitomul mai poate determina de asemenea o crestere marcata a tensiunii arteriale, insa doar 0,2% din persoanele cu hipertensiune au feocromocitom.
Nu toti pacientii prezinta simptomele enumerate ,la unele persoane boala a fost descoperita accidental, in cazul unui control de rutina.
Diagnosticul feocromocitomului
Se efectueaza un examen al sangelui - hemoleucograma - in care se evidentiaza niveluri crescute ale catecolaminelor si metanefrinelor .
Trebuie acordata o atentie deosebita excluderii altor cauze care pot determina cresterea acestor substante, cum ar fi: hipoglicemia, stresul, efortul fizic, precum si consumarea anumitor medicamente, cum ar fi antihipertensivele.
Feocromocitomul apre in general la adultul tanar, pana la cel de varsta medie, aceasta caracteristica putandu-ne orienta spre diagnostic.
Daca se suspecteaza aceasta afectiune se mai impune efectuarea unei tomografii computerizate (CT) pentru depistarea tumorii.
Tratamentul feocromocitomului
Tratamentul de prima intentie este excizarea tumorii, fie printr-o incizie deschisa - laparotomie - fie laparoscopic.
Din cauza posibilelor complicatii in timpul sau dupa operatie, aceasta interventie ar trebui efectuata la un centru specializat in tratarea feocromocitomului.
Inaintea operatiei este necasar un tratament cu Phenoxybenzamine, care reprezinta un blocant al adrenoreceptorului alfa. , pentru a se evita eliberaea majora de catecolamine de catre tumora.
Se mai recomanda ca pacientul sa fie ''incarcat cu sare iodata'' inainte de operatie, deoarece poate aparea hipotensisune intraoperator , in cazul unui feocromocitom foarte dezvoltat.
Feocromocitomul este o afectiune care, in majoritatea cazurilor, nu prezinta niciun simptom, de aceea trebuie sa facem consulturi periodice pentru a o depista precoce, ea putand evolua intr-o afectiune ce ameninta viata.
BOALA CONN
Hiperaldosteronismul primar sau Boala Conn, defineste totalitatea perturbarilor induse de productia excesiva de aldosteron la nivelul suprarenalei. Este o tulburare endocrina frecventa mai ales la femei intre 30-50 de ani.

Cauzele ce determina boala Conn sunt multiple, dar cele mai frecvente sunt:
1. Adenomul glomerular solitar:
- apare mai frecvent la suprarenala stanga;
- are un diametru de maxim 3cm;
2. Hiperplazia bilaterala sau idiopatica:
- asociaza frecvent si noduli corticali.
Alte cauze ar fi:
- carcinomul adrenoglomerular;
- hiperaldosteronismul glucocorticoid supresibil.
Secretia in exces de aldosteron, determina, prin actiunea la nivel renal:

- cresterea reabsorbtiei de sodiu si deci, cresterea continutului total de sodiu;- cresterea reabsorbtiei de apa consecutive celei de sodiu;- blocarea reabsorbtiei de potasiu si deci hipokalemie;- cresterea excretiei de magneziu care poate da crize de tetanie;- fibroza miocardica, vasculara, renala;- efecte hipertensive.
Simptomele hiperaldosteronismului primar
Tabloul clinic al bolii Conn este centrat de simptomul principal , hipertensiunea arteriala asociata cu hipokelmie. Se mai pot adauga:
- simptome musculare;
- poliurie nocturna.
Simptomatologia bolii Conn se grupeaza in 3 sindroame:

1. Sindrom cardiovascular care se manifesta prin:
- hipertensiune arteriala;
- hipotensiune ortostatica (in picioare);
- modificari ECG de hipertrofie ventriculara stanga, tulburari de ritm.
2. Sindrom neuromuscular:
- astenie musculara;
- accese de paralizie instalate brusc, dar cu revenire spontana;
- hiperexcitabilitate neuromusculara manifestata prin crampe, spasme, uneori crize de tetanie.
3. Sindrom reno-urinar:
- polidipsie (bea cantitati mari de apa);
- poliurie in special nocturna.
Diagnosticul bolii Conn presupune o serie de investigatii de laborator si imagistice.
1. Ionograma arata:
- hipokalemie;
- hipernatremie;
- alcaloza metabolica;
- hipomagnezemie ;
- hipercloremie.
2. In urina:
- hiperkaliurie;
- raport sodiu/potasiu urinar scazut.
3. Dozari hormonale:
- aldosteronul sangvin este crescut;
- aldosteronul urinar crescut;
- activitatea reninei plasmatice este scazuta;
4. Ecografia abdominala:
- permite vizualizarea adenoamelor si a hiperplaziilor;
- poate fi completata de CT, RMN, scintigrama.

Tratamentul bolii Conn isi propune:


a. indepartarea sursei de exces de aldosteron;
b. corectarea perturbarilor electrolitice.

Astfel, posibilitatile terapeutice sunt:
1. Chirurgia:
- este utila in cazul tumorilor, dar nu isi gaseste locul in tratamentul hiperplaziilor.
- eficacitatea interventiei este confirmata de normalizarea balantei electrolitice si a tensiunii arteriale postoperator.
2. Spironolactona:
- dozele sunt de 200-400 mg/zi, 3-4 saptamani preoperator si de 100-300 mg/zi in tratamentul indelungat;- efectele adverse sunt: intoleranta gastrica, urticarie, dereglari menstruale, scaderea libidoului, impotenta;
3. Amilorid:
- actioneaza la nivelul transportului de la tubul distal renal;
- dozele sunt de 10-40 mg/zi.
4. Captopril:
- se utilizeaza in hiperplazia bilaterala.
5. Dexametazona:
- in formele rare de hiperplazie glucocorticoid supresibila.