Endocrinologie , C10 SINDROMUL OVARELOR POLICHISTICE

CURS 10

ENDOCRINOLOGIE

SINDROMUL OVARELOR POLICHISTICE

Sindromul ovarelor polichistice ( Sindromul Stein-Leventhal) este o afectiune complexa, prin participarea ovarelor si a glandelor corticosuprarenale (CSR).

Sindromul ovarelor polichistice are urmatoarele componente

• Oligo-anovulatie (afectarea ovulatiei) manifesta prin infertilitate si tulburari de ciclu menstrual (menstre rare-absente)
• Hiperandrogenism - manifestari clinice si/sau paraclinice de exces al hormonilor androgeni – hirsutism, aparitia parului in zone tipice masculine (buza superioara, barbie, lange urechi, pe abdomen, pe torace, areole mamare, coapse, fese), acnee (cosuri), caderea parului de la nivelul fruntii (de tip masculin), semne de virilizare, „masculinizare“ (cresterea in dimensiuni a clitorisului, cresterea masei musculare, voce groasa, agresivitate) etc.
• Ovare micropolichistice la examenul ecografic (transvaginal) ginecologic

Tabloul clinic

• cele descrise anterior
• obezitate (crestere in greutate)
• acanthosis nigricans (aparitia de semne inchise la culoare pe spatele gatului, sub brat, ca semn de rezistenta la insulina)

Diagnostic
Analize de laborator

• FSH, LH, estradiol, progesteron, raportul LH/FSH >2, 17hidroxi-progesteron
• Testosteron total, testosteron liber calculat, androstendion
• Prolactina (PRL)
• Insulina, glicemie
• Testul de toleranta la glucoza orala, colesterol, trigliceride

Alte investigatii

• Ecografie ovariana (transvaginal sau abdominal): aspect de ovare micropolichistice – ovar crescut in volum cu peste 10 chiste foliculare intre 2-8 mm cu dispozitie in „sireag de perle“
• Ecografie abdominala (pentru aspectul glandelor CSR)

Se mentioneaza ca 20% dintre femeile sanatoase, fara sindromul ovarelor polichistice au aspect de ovare micropolichistice ecografic.

Evolutie si complicatii

SOP reprezinta un risc pentru aparitia de cancer de endometru, cancer de san si cancer ovarian, prin perturbarea echilibrului hormonal.

Totodata SOP creste si riscul cardiovascular  (hipertensiune arteriala, infarct miocardic, accident vascular cerebral) prin obezitate si glicemie alterata.

Tratament

• In caz de obezitate se indica schimbarea stilului de viata, dieta, exercitii
• In caz de obezitate sau rezistenta la insulina se indica tratament cu medicamentul antidiabetic Metformin; acesta duce la scadere in greutate si reduce si hiperandrogenismul, putand duce chiar la sarcina; se incepe cu doze mai mici si se creste treptat, in limita tolerantei; in prima perioada a tratamentului unele paciente pot acuza diaree, tulburari digestive dar in majoritatea cazurilor acestea dispar in timp
• Pentru a pune ovarele in repaus, se indica tratament au anticonceptionale orale (ACO); cel mai des folosit este Diane35 si in ultima vreme, de ultima generatie, Yasmin; amandoua au efecte puternice antiandrogenice; se pot folosi si alte preparate cand elementele hiperandrogenismului sunt mai slab reprezentate in tabloul clinic si paraclinic; tratamentul cu ACO se continua minim 6 luni, in acest interval avand efectul maximal asupra hirsutismului
• In unele cazuri mai putin severe se poate incerca restabilirea echilibrului hormonal prin administrarea de preparate progesteronice (Duphaston, Medroxiprogesteron, Linestrenol), 7-10 zile pe ciclu menstrual
• In cazuri mai severe, in ceea ce priveste hiperandrogenismul (manifestari clinice si/sau pe baza analizelor de sange) se asociaza antiandrogeni; un preparat des folosit este ciproteron acetat ( Androcur), care se asociaza in primele 10 zile la anticonceptionale; alt preparat este un diuretic, Spironolactona; mai rar se foloseste Finasterid sau Flutamid
• In caz de infertilitate se recurge la tratament inductor de ovulatie (Clomifen, human corionic gonadotrophin - hCG,, human menopausal gonadotrophin - hMG) sub supraveghere ginecologica

TULBURARILE CICLULUI MENSTRUAL

Tulburarile de ciclu menstrual (sau insuficientele ovariene) sunt caracterizate de urmatoarele termene si definitii

• Amenoreea = absenta ciclurilor
• Amenoreea primara = absenta ciclurilor pana la varsta de 16 ani
• Amenoreea secundara = oprirea ciclurilor de >6 luni
• Bradimenoree = reducerea frecventei ciclurilor menstrulae, cu intervale peste 35 zile
• Polimenoree = cresterea frecventei ciclurilor menstrulae, cu intervale sub 21 zile
• Tahimenoree = cicluri menstruale cu flux crescut
• Amenoreea poate fi cu debut prepubertar (nu apare prima menstruatie) si cu debut postpubertar (disparitia ciclurilor menstrulae). Poate fi de cauza primara (cauza ovariana) sau secundara (cauza centrala, hipotalamo-hipofizara)

Cauze 

Amenoreea cu debut prepubertar

• cauze centrale (vezi la Insuficienta hipofizara) – tumori, traumatisme, boli autoimune, infectii, anorexie, exercitii in exces, boli congenitale, hiperprolactinemie
• absenta ovarelor, absenta uterului, obstacole ginecologice
• dezvoltare necorespunzatoare a ovarelor (sindromul Turner)
• defecte enzimatice in sinteza hormonilor sexuali
• defecte cromozomiale (sex masculin genetic cu fenotip feminin)
• distructia ovarelor prin interventie chirurgicala, tumori, radioterapie, chemoterapie, infectii, boli autoimmune

Amenoreea cu debut postpubertar

• sarcina, menopauza
• menopauza precoce, insuficienta ovariana prematura
• tratamente cu progesteron, dispozitiv intreuterin cu progesteron
• cauze centrale (vezi la Insuficienta hipofizara) – tumori, traumatisme, boli autoimune, infectii, boli congenitale, hiperprolactinemie, anorexie, pierdere marcata de greutate, exercitii in exces, stres
• dezvoltare necorespunzatoare a ovarelor (sindromul Turner)
• defecte enzimatice in sinteza hormonilor sexuali (hiperplazia adrenala congenitala cu debut tardiv – CAH)
• defecte cromozomiale (sex masculin genetic cu fenotip feminin prin rezistenta la androgeni)
• sindromul ovarelor polichistice
• distructia ovarelor prin interventie chirurgicala, tumori, radioterapie, chemoterapie, infectii, boli infiltrative, boli autoimune
• adeziuni intrauterine
• afectiuni endocrine: disfunctie tiroidiana, sindromul Cushing

Evaluarea clinica, tabloul clinic

1. Insuficienta ovariana cu debut prepubertarTabloul clinic depinde de boala de baza; aici sunt enumerate cele mai frecvente modificari, care nu se asociaza neaparat
   • Dezvoltarea necorespunzatoare a caracterelor sexuale: organe genitale slab dezvoltate, absenta sanilor, pilozitatea (parul) pubiana slab dezvoltata
   • Retard statural (inaltime mica)/talie inalta dizarmonica cu membre lungi fata de trunchi, bazin ingust, cifoscolioza coloanei vertebrale
   • Absenta mirosului
   • Hirsutism (par in exces cu dispozitie preponderent masculina), acnee (cosuri)
   • Scurgere din sani (galactoree)
   • Sindrom tumoral hipofizar (daca cauza este un adenom hipofizar): dureri de cap, tulburari de vedere etc.

2. Insuficienta ovariana cu debut postpubertar
   • Bufeuri de caldura, transpiratie, palpitatii, anxietate, migrene, instabilitate emotionala, iritabilitate, depresie
   • Reducerea libidoului, relatii sexuale dureroase
   • Reducerea volumului sanilor
   • Crestere in greutate
   • Osteoporoza, hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, hipertensiune arteriala, cresterea riscului cardiovascular

Diagnostic
Analize de laborator (depind de suspiciunea de diagnostic)

• FSH, LH, estradiol, progesteron
• PRL (prolactina)
• TSH, fT4, screening pt. sindromul Cushing
• Testosteron, SHBG, DHEAS, 17hidroxi-progesteron
• Cariotip (analize cromozomiale)
• Glicemie, lipidograma, ionograma

Alte investigatii

• Consult ginecologic, ecografie ovariana
• Ecografie, CT abdominal (glandele corticosuprarenale)
• RMN hipofizar
• Osteodensitometrie DXA

Tratament
In primul rand se trateaza afectiunea de baza (de ex. hiperprolactinemia, tumorile hipofizare..) In cazurile in care insuficienta ovariana nu este reversibila se indica tratment hormonal substitutiv cu hormoni sexuali. Posibilitatile pentru acesta sunt diverse si multiple in functie de varsta, boala de baza, bolile asociate, contraindicatiile si efectele adverse.

Preparatele estro-progestative se  administreaza pana la varsta de 45-50 ani, varsta corespunzatoare instalarii menopauzei pentru a porteja organele genitale de involutie, sistemul cardiovascular, sistemul osos de osteoporoza si totodata pentru mentinerea calitatii vietii.

Preparatele de estrogeni se administreaza intotdeauna impreuna cu porgestative cu exceptia cazurilor in care femeia a fost histerectomizata total (s-a indepartat uterul).

In caz de menopauza precoce trebuie stiut ca terapia de substitutie hormonala nu este contraceptiva si poate exista ovulatie spontana cu sarcina.

Contraindicatiile absolute

• Sangerare vaginala nediagnosticata
• Sarcina
• Cancerele hormonodependente (san, endometru)
• Tromboza venoasa profunda
• Boli hepatice, insuficienta renala, hipertensiune necontrolata medicamentos

Contraindicatiile relative

• Istoric personal si familial de tromboza venoasa profunda, trombembolie
• Cardiopatie ischemica, boala cerebrovasculara
• Boala hepatica activa, litiaza biliara (calcul in colecist)
• Hipertrigliceridemie
• Hiperplazie endometriala, endometrioza

Riscurile terapiei hormonale substitutive

• Cancer de san
• Tromboza venoasa profunda
• Accident vascular cerebral
• Cancer endometrial
• Cancer ovarian
• Litiaza biliara (piatra in colecist)
• Migrene
• Afectare hepatica

Sindromul Turner

Sindromul Turner este o anomalie cromosomiala prin absenta unui cromosom X, cu un cariotip de 45X0, pe cand cariotipul normal pentru sexul feminin este 46XX. Se asociaza cu ovare mici, disfunctionale, disgenetice.

Tabloul clinic este caracteristic:

- statura mica (talia finala 135-145cm),

- fata caracteristica cu ochi indepartati, mici, insertie joasa a parului, urechi mai jos inserate, plici cutanate (exces de piele) laterale pe partile gatului, caderea pleoapelor, mandibula mica,

- torace slab dezvoltat cu sfarcurile pe partile laterale,

- malformatii osoase (luxatie de sold, degetul 4 mai scurt etc. ),

- malformatii cardiace,

- renale,

- absenta pubertatii – nedezvoltarea sanilor, absenta ciclurilor,

- dezvoltare intelectuala normala.