Endocrinologie , C7 INTERVENTIA CHIRURGICALA IN PATOLOGIA TIROIDEI


CURS 7
ENDOCRINOLOGIE
INTERVENTIA CHIRURGICALA IN PATOLOGIA TIROIDEI

Indicatiile operatiei
  • Nodul tiroidian malign sau cu suspiciune de malignitate la punctie cu ac fin
  • Nodul tiroidian suspect malign la ecografie si clinic
  • Nodul tiroidian hiperfunctional (adenom toxic tiroidian)
  • Gusa difuza sau nodulara cu fenomene compresive
  • Gusa din boala Basedow daca nu raspunde la tratament medicamentos

Pregatirea pentru operatie
  • In cazurile de hiperfunctie tiroidiana (hipertiroidism) se indica normalizarea functiei tiroidiene prin tratament cu antitiroidiene de sinteza (ex. Thyrozol) si administrarea solutiei Lugol (iodid de potasiu) timp de 10-14 zile preoperator; ultima normalizeaza functia tiroidiana si reduce si vascularizatia tiroidei
  • Se efectueaza consultul chirurgical si anesteziologic pentru afectiunile medicale de care sufera pacientul si pentru a discuta daca tratamentul urmat pentru alte boli trebuie intrerupt
  • Tratamentul anticoagulant si antiagregant (Sintrom, Aspirina) se intrerupe cu 3-4 zile inainte pentru a preveni o sangerare puternica
  • Se recolteaza analize de sange pentru a exclude o afectiune care ar reprezenta o contraindicatie pentru operatie (infectii, anemie, afectarea functiei renale sau hepatice, diabet necontrolat etc.)
  • Se efectueaza un EKG, radiografie pulmonara etc.

Interventia chirurgicala
  • Denumirea indepartarii chirurgicale a tiroidei este de tiroidectomie sau strumectomie totala sau partiala in functie daca se indeparteaza toata tiroida sau numai o parte, in cazul indepartarii unui lob se numeste lobectomie
  • Se efectueaza in anestezie generala, dureaza intre 1-3 ore
  • Se incizeaza regiunea anterioara a gatului, arcuat, 4-5 cm
  • In caz de suspiciune de cancer tiroidian se indeparteaza si ganglionii limfatici suspecti
  • Incizia va fi cusuta si pansata, pacientul transferat pentru supraveghere la terapia intensiva pentru o zi, iar externarea se face la 3 zile de la operatie, la 4-7 zile in caz de extirpare de ganglioni limfatici cervicali
  • Postoperator se administreaza tratament cu preparate de calciu fiind posibila o hipocalcemie tranzitorie

Ingrijirea postoperatorie
  • La 3-5 zile postoperator se indeparteaza firele din plaga
  • Plaga trebuie ferita de soare sa nu se hiperpigmenteze
  • Dupa rezultatule examenului histopatologic se decide conduita terapeutica
  • In caz de rezultat benign (necanceros) se instituie tratmentul substitutiv hormonal la indicatia medicului endocrinolog, in doze progresiv crescande si sub urmarirea TSH-ului pentru ajustarea dozelor
  • In caz de indepartare totala a tiroidei acesta se administreaza pana la sfarsitul vietii fara a intrerupe tratamentul
  • In caz de rezultat malign (cancer tiroidian) pacientul ajunge la oncolog unde se decide conduita terapeutica in functie de tipul de cancer (vezi la Nodulii tiroidieni – Cancerul tiroidian)



Riscurile si complicatiile operatiei tiroidiene

  • Sangerarea plagii, infectia plagii, formarea de cheloid (cicatrice ingrosata), amorteala la nivelul cicatricei
  • Raguseala, voce slaba, pierderea definitiva a vocii prin lezarea nervului laringian recurent (sub 1%)
  • Hipocalcemie temporara (amorteli, furnicaturi, crampe musculare)
  • Hipocalcemie permanenta prin lezarea glandelor paratiroide (necesita tratament permanent cu calciu si vitamina D3)
  • Lezarea traheei, esofagului, vaselor mari cervicale
  • Dificultati de inghitire
  • Complicatiile anesteziei generale (ameteala, durere de cap, greata, varsaturi, dureri musculare, infectii, alergii)

GLANDELE PARATIROIDE
HIPERCALCEMIA

Cauzele de hipercalcemie
  • Hiperparatiroidismul primar (hiperfunctia glandelor paratiroide)
  • Hiperparatiroidismul tertiar din insuficienta renala
  • Cauze endocrine (hiperfunctia tiroidiana, insuficienta adrenala, feocromocitomul)
  • Procese maligne (tumori maligne, leucemie, limfom, mielom multiplu, metastaze osoase)
  • Sarcoidoza, boli granulomatoase
  • Indus de medicamente (vitamina A, vitamina D, diuretice tiazidice, litiul)
  • Imobilizarea
  • Insuficienta renala acuta
  • Hipercalcemia idiopatica (fara cauza cunoscuta)
Aceasta sectiune se ocupa de hipercalcemia (excesul de calciu) cauzata de ihiperfunctia glandelor paratiroide (hiperparatiroidism).
Glandele paratiroide sunt in numar de 4, se localizeaza pe fata posterioara a glandei tiroide in regiunea anterioara a gatului. Sunt glandele endocrine care sunt implicate in metabolismul calciului secretand parathormonul (PTH) care stimuleaza absorbtia calciului si astfel stabilizeaza concentratia calciului in sange.

Cauzele hiperparatiroidismului
  • Hiperparatiroidismul primar  prin adenom/hiperplazie/carcinom paratiroidian (sporadic, familial, asociat cu sindroamele endocrine multiple-MEN1 si MEN2A)
  • Hipercalcemia hipercalciurica familiala benigna
  • Terapia antipsihotica cu litiu
  • Hiperparatiroidismul secundar in hipocalcemiile cronice
  • Hiperparatiroidismul tertiar in insuficienta renala
Cauza cea mai frecventa de hiperparatiroidism primar, in 80% a cazurilor este adenomul paratiroidian (o tumora benigna a glandelor paratiroide) ce secreta excesiv parathormon, PTH producand o concentratie crescuta a calciului in sange.

Tabloul clinic al hipercalcemiei si a hiperparatiroidismului
  • Manifestarile generale
    • Sete cu consum crescut de apa si cantitati urinare crescute, pietre renale
    • Prurit persistent al pielii (mancarime)
    • Fracturi osose repetate
    • Lipsa poftei de mancare, greturi, varsaturi, constipatie, rar ulcer gastric, pancreatita acuta
    • Oboseala, slabiciune musculara, topirea muschilor, depresie, tulburari de memorie, psihoze
    • Palpitatii, extrasisole, accelerarea pulsului cardiac (tahicardie), hipertensiune arteriala
    • Ochi rosu, conjunctivita prin depunerea de calciu la nivelul ochilor
  • Manifestarile osoase (osteita fibroasa cistica, cauzate de pierderea calciului din os) fracturi osoase repetate, deformari osoase, dureri osoase al coloanei vertebrale, a picioarelor, dureri articulare, depuneri de calciu in jurul articulatiilor

Diagnosticul
Analize de laborator
  • Calciu total, calciu ionic (crescut/normal >10,5 mg/dl, de obicei descoperita intamplator)
  • Parathormon (PTH) (crescut), Vitamina D (crescut), PTHrP
  • Fosforemia, calciuria, fosfaturia (din urina)
  • cAMP urinar (crescut)
  • proteinograma, fosfataza alcalina
Localizarea adenomului paratiroidian hiperfunctional
  • Ecografie paratiroidiana
  • Scintigrafia paratiroidiana cu Technetiu99MIBI cu SPECT
  • CT cervico-toracal
Alte investigatii
  • Radiografii osoase (craniu, maini, clavicula, tibie, coloana vertebrala) (chiste in os, leziuni osteolitice, fracturi, tasari de corpi vertebrali)
  • Ecografia abdominala (litiaza renala)
  • Consult oftalmologic
Cu toate ca aceasta sectiune discuta hipercalcemia cauzata de hiperparatiroidism in diagnosticul diferential intra si celelalte cauze de hipercalcemie, hiperparatiroidismul cauzand 30% dintre cazurile de hipercalcemie.

Tratamentul hiperparatiroidismului
Interventia chirurgicala este tratamentul de prima linia daca s-a evidentiat prezenta unui adenom paratiroidian sau a unei hiperplazi de paratiroide. Metoda difera prin numarul de paratiroide indepartate.
Faza postoperatorie se poate complica cu „setea de calciu a oaselor“ (hungry bone syndrome) cand calciul se depune raüpid in oase ajungand la hipocalcemie (amorteli, furnicaturi, crampe musculare), necesitandu-se tratament cu calciu intravenos apoi oral, combinata cu preparate de vitamina D cu actiune rapida pentru o perioada de timp.

Tratamentul hipercalcemiei
Este necesar numai daca concentratia de calciu sanguin este mare, depasind 14mg/dl. Se indica hidratarea pacientilor  cu perfuzii, administrarea de diuretice (Furosemid), asocierea de calcitonina si preparate de bifosfonati intravenos pentru a scade valorile de calciu.

HIPOCALCEMIA

Cauzele hipocalcemiei
  • Hipoparatiroidismul – insuficienta glandelor paratiroide
  • Deficitul de vitamina D
  • Tulburari de absorbtie intestinala (boala celiaca etc.)
  • Insuficienta renala
  • Medicamente (bifosfonatii din tratamentul osteoporozei, calcitonina, plicamicina)
Cauzele hipocalcemiei acute
  • Pancreatita acuta
  • Hiperfosfatemia din accidentele cu strivire, liza tumorala a cancerelor, administrarea de preparate cu fosfati
  • Transfuzii de sange citrata
  • Sindromul oaselor flamande dupa operatia pentru hiperparatiroidism
  • Tratament cu vitamina D
Vom discuta despre hipocalcemia (deficitul de calciu) cauzata de insuficienta glandelor paratiroide (hipoparatiroidism). Glandele paratiroide sunt in numar de 4, se localizeaza pe fata posterioara a glandei tiroide in regiunea anterioara a gatului. Sunt glandele endocrine care sunt implicate in metabolismul calciului secretand parathormonul (PTH) care stimuleaza absorbtia calciului si astfel stabilizeaza concentratia calciului in sange.
Cauzele hipoparatiroidismului
  • Indepartarea chirurgicala a paratiroidelor la operatia tiroidei
  • Hipoparatiroidismul tranzitor dupa operatia hiperparatiroidismului
  • Absenta congenitala a paratiroidelor
  • Afectarea autoimuna a paratiroidelor
  • Deficitul de magneziu (hipoparatiroidismul functional)
  • Depunerea de fier, cupru, aluminiu in paratiroide
  • Dupa iod radioactiv pentru bolile tiroidei
  • Boli infiltrative, metastaze maligne la nivelul paratiroidelor (rar)
  • Rezistenta periferica la PTH (pseudohipoparatiroidismul)
  • Cauza necunoscuta (hipoparatiroidismul idiopatic)

Tabloul clinic al hipocalcemiei
  • Hiperexcitabilitatea neuro-musculara se manifesta prin parastezii, furnicaturi, amorteli la nivelul buzelor, a mainilor si a picioarelor; crampe (carcei) musculare la gamba, la degetele mainii, contractii musculare ale fetei si a mainilor (mana de mamos)
  • Criza de tetanie este manifestarea cea mai severa a hipocalcemiei; consta in cele amintite mai sus la care se adauga o contractura generalizata a tuturor muschiilor corpul fiind arcuit intre picioare si cap la care se asociaza contracura muschilor respiratori cu dificultati de respiratie
  • Convulsiile sunt mai frecvente la pacientii cu hipocalcemie
  • Dureri de cap (in contextul hipertensiunii intracraniene)
  • Cataracta, edem papilar (la examenul oftalmologic)
  • Unghii striate in lungime, casante, par subtire si fragil, piele uscata
  • Anxietate, iritabilitate, nervozitate, depresie, rar confuzie, halucinatii
  • Rar: insuficienta cardiaca (cu umflarea mainilor, picioarelor, respiratie ingreunata la efort)
Pseudohipoparatiroidismul (rezistenta la PTH) este o boala genetica; pe langa manifestarile de hipocalcemie se asociaza cu retard mental si modificari dismorfice (inaltime scazuta, obezitate, fata rotunda, gat scurt, degete scurte, mai ales la degetul 4 si 5 a mainilor)
Spasmofilia este o cauza psihogena a manifestarilor de hipocalcemie (mai sus mentionate) care apare de obicei la femei tinere dar nivelul decalciu este normala.
Diagnosticul hipoparatiroidismului
Analize de laborator
  • Calciu total, calciu ionic (scazute)
  • Parathormon (PTH) (scazut-nedetectabil sau crescut in rezistenta la PTH)
  • Magneziu, Fosfor din sange; calciu si fosfor din urina (calciuria, fosfaturia)
  • cAMP urinar (in rezistenta la PTH)
Alte investigatii
  • EKG, electromiograma, EEG (undele creierului)
  • Consult oftalmologic (pentru cataracta)
  • Ecografie abdominala (excluderea litiazei renale)

Tratamentul hipoparatiroidismului / hipocalcemiei
  • Preparate de calciu
    • Se suplimenteaza aportul alimentar de calciu cu calciu 0,5-1 g/zi (uneori chiar pana la 3 g/zi)
    • Calciul se tine intr-un interval de 8,5-9,2 mg/dl pentru a evita formarea de pietre renale
  • Preparate de vitamina D
    • Exista foarte multe preparate de vitamina D cu diferite lungime de actiune; se prefera cele cu actiune mai scurta pentru a evita hipercalcemia si intoxicatia cu vitamina D
    • Se prefera administrarea dedihidrotahisterol (AT10, Tahcystin), alfacalcidol (Alpha D3), calcitriol (Rocaltrol), calcifediol (Dedrogyl) fata de ergocalciferol si colecalciferol
    • Tratamentul hipocalcemiei in hipoparatiroidismnu urmareste ormalizarea calciului ci tratametul simptomatologiei cu evitarea hipercalcemiei
    • Manifestarile hipercalcemiei sunt: lipsa poftei de mancare, anorexie, greata, varsaturi, constipatie, dureri abdominale, tulburari mentale, sete, dureri renale
Hipocalcemia acuta ( criza de tetanie) necesita tratament de urgenta cu preparate de calciu administrate intravenos (calciu gluconic 1gr/fiola, lent), ulterior perfuzii de calciu in ser fiziologic. Se poate asocia Diazepam intravenous, urmat de tratament oral cu calciu si vitamina D .