CURS
6
ENDOCRINOLOGIE
HIPERTIROIDISMUL
Hipertiroidismul,
Boala Basedow-Graves
Excesul
de hormoni tiroidieni cauzeaza manifestarile hipertiroidismului sau
tireotoxicoza.
Cauzele
hipertiroidismului
- Boala Basedow-Graves (hipertiroidismul auitoimun)
- Gusa hipertiroidizata
- Adenomul toxic tiroidian (nodul tiroidian hiperfunctional)
- Tratament excesiv cu hormoni tiroidieni
- Hashitoxicoza (hipertiroidismul tranzitor in cadrul tiroiditei cronice autoimune Hashimoto)
- Tiroidita acuta, subacuta (hipertiroidism tranzitor)
- Tirotoxicoza indusa de iod (amiodarona, substanta de contrast)
- Carcinom tiroidian folicular, tumori secretante de hCG (rar)
Tabloul
clinic
- Scadere in greutate rapida si marcata cu apetit pastrat sau chiar crescut
- Intoleranta la caldura, transpiratie excesiva
- Agitatie, labilitate emotiva, insomnie, tulburari de concentrare, fuga de idei
- Tremuraturi fine a mainilor, slabiciune musculara cu topirea muschilor
- Palpitatii, tahicardie (cresterea pulsului cardiac), ritm cardiac neregulat (fibrilatie atriala, extrasistole), hipertensiune arteriala, insuficienta cardiaca cu dispnee (lipsa de aer) si oboseala la efort
- Scaune frecvente, diaree, varsaturi, dureri abdominale, icter (in cazuri grave galbirea pielii si a conjunctivei)
- Tegumente (piele) calda, transpirate, catifelate
- Tulburari de ciclu menstrula pana la amenoree (absenta ciclurilor)
- Disfunctie erectila
- Osteoporoza, osteopenie
- Tulburari oculare:
- retractia pleoapei superioare cu largirea fantei oculare (in toate formele de hipertiroidism) ;
- in cazul bolii Basedow , aceasta se asociaza cu senzatie de nisip in ochi, fotofobie, lacrimare, protruzia globilor oculari cu ochi „bulbucati“, roseata pleoapelor, al conjunctivei, edem al (umflatura) pleoapelor, sub ochi, durere spontana, la apasarea sau la miscarea ochilor)
Boala
Basedow-Graves
Boala Basedow-Graves este cauza cea mai frecventa a hipertiroidismului; este o boala autoimuna in care organismul ataca glanda tiroida si ochii; poate fi „mostenita“ , precipitata de un stres major, agravata de fumat.
Boala
Basedow se caracterizeaza prin hipertiroidism, gusa (cresterea in
volum a glandei tiroide) si manifestari oculare.
Tulburarile
oculare reprezinta oftalmopatia Graves care necesita tratament
specific cu glucocorticoizi, radioterapie orbitara, interventie
chirurgicala.
Diagnosticul
de boala Graves se pune pe baza anticorpilor anti-receptor TSH
(anticorpii TRAb).
Tratamentul
consta in antitiroidiene de sinteza (Thyrozol, Proliltiouracil) in
doza descrescatoare, pana la 1-2 ani.
Daca
in acest timp nu intra in remisie se indica o terapie definitiva,-
interventia chirurgicala sau tratamentul cu iod radioactiv.
Oftalmopatia
Graves se trateaza in paralel cu hipertiroidismul.
Diagnosticul
hipertiroidismului
Analize de laborator
- TSH, fT4, T3, anticorpii anti-receptor TSH (TRAb)
- Hemoleucograma, ionograma, functia hepatica (GOT, GPT, bilirubina), functia renala (uree, creatinina)
Alte
investigatii
- Ecografie tiroidiana
- Scintigrafie tiroidiana cu radioiodocaptare (I131)
- Consul oftalmologic cu exoftalmometrie (masurarea protruziei oculare)
- Ecografie oculara, CT / RMN de orbita
- Osteodensitometrie DXA (pentru osteoporoza)
- EKG
Tratamentul
hipertiroidismului
Tratamentul medicamentos
Se realizeaza cu antitiroidiene de sinteza (ATS), Thyrozol, Propiltiouracil etc.; se incepe cu doza maxima care se reduce progresiv la intervale scurte de timp la inceput (2 saptamani-1 luna) in functie de ameliorarea simptomatologiei. Doza de atac la Thyrozol este de 40-60 mg/zi, la Propiltiouracil de 100-200mg/zi.
Durata
tratamentului este de 1-2 ani. In pana 50-60% din cazuri in acest
interval survine remisiunea, adica vindecarea bolii, care insa se
poate reactiva in timp. Daca in acest interval nu survine remisiunea
se indica un tratament definitiv cu iod radioactiv sau prin
interventai chirurgicala.
Efectul
secundar al tratametului cu ATS este leucopenia si agranulocitoza
(reducerea grava a celulelor imune, a leucocitelor din sange) cu
riscul de febra, infectii, afte bucale, faringita (durere de gat);
alt efect secundar este cresterea in volum al glandei tiroide,
hipotiroidism (insuficienta tiroidiana).
La
tratamentul cu ATS se asociaza tratament simptomatologic cu
betablocante (Propranolol, Metoprolol), cardioprotectoare,
vitaminoterapie, in cazuri mai grave si glucocorticoizi (Prednison,
Hidrocortizon hemisuccinat).
Tratamentul
chirurgical
Este indicat in bola Basedow cand nu se intra in remisune dupa 2 ani de tratament, cand exista o gusa cu fenomene compresive, se indica in gusa hipertiroidizata si uneori in cazul unui adenom toxic (nodul hiperfuncionant) cand se indeparteaza numai nodului.
Pregatirea
pentru operatie se face cu solutie Lugol (solutie de potasiu-iodid)
care scade vascularizatia tiroidei facand interventia mai usoara si
previne si o criza tirotoxica, adica accentuarea simptomatologiei
hipertiroidiene.
Complicatiile
chirurgiei sunt lezarea de nerv recurent (raguseala, pierderea vocii
tranzitor, rar permanent) si lezarea glandelor paratiroide
(hipocalcemie cu crampe musculare, furnicaturi etc.)
Tratamentul
cu iod radioactiv (I131)
Se indica in adenomul toxic tiroidian si in bola Basedow cand nu se atinge remisiunea dupa 1-2 ani de tratament sau chiar ca si tratament de prima intentie. Se administreaza dupa varsta 21 ani, oral, sub forma de pastile dupa care este necesara izolarea timp de minim 2 saptamani cu evitarea contactului cu femei gravide, femei in varsta fertila, cu copii.
Este
contraindicata la femei gravide. Isi face efectul in 2-6 luni, timp
in care se continua tratamentul cu antitiroidiene de sinteza. In
cazul administrarii in boala Basedow se indica profilaxie cu
glucocorticoizi pentru a evita exacerbarea sau agravarea unei
afectari oculare (a oftalmopatiei Graves). Oftalmopatia severa
reprezinta o contraindicatie.
Efectul
advers este hipotiroidismul pentru care se instituie tratament
substitutiv hormonal cu levotiroxina (Euthyrox, L-Thyroxin)
Tratamentul
oftalmopatiei Graves
In cazurile usoare se indica ridicarea capului, administrarea de diuretice, picaturi oculare, purtarea de ochelari de soare.
In
cazurile moderate-severe se indica corticoterapie orala (Prednison
pana la 6-12 saptamani) sau intravenoasa (pulsterapia cu
metilprednisolon – infuzii cu Solumedrol). Daca corticoterapia nu
este eficienta sau oftalmopatia revine dupa sistarea tratamentului se
indica radioterapie orbitara (10 sedinte in 2 saptamani).
In
cazuri refractare si severe se incearca tratament imunosupresiv
(ciclosporina) si/sau interventie chirurgicala decompresiva pentru
protruzia oculara severa.
La
pacientii cu oftalmopatie este interzis fumatul care agraveaza sever
manifestarile oculare!
Complicatii
Criza tirotoxica („furtuna tiroidiana“)
O
complicatie severa ce consta in decompensarea
hipertiroidismului o reprezinta criza tirotoxica. Poate fi
precipitata intr-un pacient insuficient controlat de o interventie
chirurgicala, dupa terapie cu iod radioactiv, dupa nastere, in caz de
diabet necontrolat, traumatism, infectie acuta, infarct miocardic.
Tabloul
clinic consta in agravarea tabloului clinic descris anterior cu
febra, transpiratii, tahicardie, greata, varsaturi, diaree, icter,
aritmii cardiace, agitatie, delir, insuficienta cardiaca, soc si
coma.
Tratamentul
consta in tratament cu antitiroidiene de sinteza, betablocante,
solutie Lugol (iodid de potasiu), hidrocortizon hemisuccinat,
tratamentul febrei (Aspirina este contraindicata!), sedare,
tratamentul insuficientei cardiace, a tulburarilor de respiratie.
NODULII
TIROIDIENI
Nodulii
tiroidieni – Cancerul tiroidian
La
ecografia tiroidiana se detecteaza noduli tiroidieni pana la 50%
dintre cazuri, mai ales la femei de varsta mijlocie si mai varstnice.
95%
dintre noduli sunt benigni (necancerosi), dar este importanta
identificarea nodulilor suspecti de malignitate. Este de mentionat
ca in afara de examenul histologic (dupa indepartarea chirurgicala a
tesutului tiroidian), nici o modalitate diagnostica nu poate
diferentia nodulii benigni de cei maligni cu o certitudine de 100%.
Nodulii
tiroidieni benigni
- Tiroidita focala
- Nodulul dominant intr-o gusa multinodulara
- Adenom benign
- Adenom toxic tiroidian Plummer (nodul hiperfunctional)
- Chist tiroidian, paratiroidian, tireoglos
- Abenta unui lob
- Hiperplazie dupa operatie sau dupa iod radioactiv
- Rar: teratom, lipom, hemangiom
Nodulii
maligni (cancerul tiroidian)
- Papilar
- Folicular
- Medular
- Anaplastic (nediferentiat)
- Altele (limfom, fibrosarcom, metastaze de la alte focare canceroase)
Factorii
de risc pentru o leziune maligna tiroidiana
- Istoric familial de cancer tiroidian (medular)
- Istoric de iradiere terapeutica a zonei gatului, capului
- Cresterea in dimensiuni recenta a nodulului
- Raguseala, tulburari de deglutitie (disfagie), fenomene de obstructie
- Sexul masculin tanar, copil
- Ganglioni limfatici crescuti, duri
Diagnosticul
nodulului tiroidian
- Palparea tiroidiana
- Nodulii duri, mari, care nu se misca la ighitit, asociati cu ganglioni limfatici de aceeasi parte mari, duri ridica o suspiciune de malignitate, mai ales daca au crscut recent, se asociaza cu raguseala, disfagie (probleme la inghitit)
- Dozarea de TSH si alte analize
- Se indica pentru a exclude un nodul tiroidian hipefunctioanl (adenom toxic)
- Daca TSH este scazut se indica o scintigrafie tiroidiana cu Iod131 sau Technetiu99m
- Adenomul toxic identificat la scintigrafie se trateaza cu antitiroidiene de sinteza pana la normalizarea functiei tiroidiene si dupa aceea se trateaza definitiv ori cu Iod radioactiv ori prin interventie chirurgicala
- Dozarea anticorpilor anti-TPO si anti-Tg ajuta la diagnosticul tiroiditei cronice autoimune Hashimoto care se poate asocia cu noduli tiroidieni care pot ridica suspiciunea unui limfom tiroidian malign
- Calcitonina se dozeaza in suspiciunile de cancer medular tiroidian, o forma rara, frecvent familiala de cancer
- Ecografia tiroidiana
- Se efectuaza pentru a identifica alti noduli si a examina caracteristicile ecografice care ridica suspiciunea unui nodul malign; acestea sunt: dimensiunea mare, delimitare neregulata, prezenta de microcalcificari, vascularizatie accentuata peri- si intranodulara, ganglioni limfatici suspecti laterocervical sasa
- Ecografia tiroidiana
- Este un fel de ultrasonografie (ecografie) care identifica nodulii elastografic duri, rigizi care au o suspiciune mai crescuta de a fi maligni
- Punctia biopsie aspirativa cu ac fin (FNAB)
- Se indica la toti nodulii peste 1-1,5 cm si la nodulii mai mici care ridica suspiciunea ecografica de malignitate
- Metoda: se sterilizeaza zona tiroidiana, se punctioneaza cu un ac fin sub ghidaj ecografic nodulul; punctia se repeta de 3-4 ori iar materialul aspirat se transfera pe o lama care , ulterior, va fi evaluata sub microscop de un anatomopatolog ; pregatirea consta in intreruperea tratamentului cu antiinflamatori (ex. Ibuprofen, Diclofenac), cu anticoagulant (ex. Sintrom), antiagregant (ex. Aspirina) cu 3-4 zile inaintea punctiei pentru a preveni sangerarile puternice
- Riscurile interventiei: sunt rare, constau in sangerare pana la aparitia unui hematom, durere, punctionarea traheei, esofagului, infectia
- O temere frecventa si gresita a pacientilor este ca prin punctie se produce diseminarea celulelor canceroase in sange
- Este de mentionat faptul ca in 10-15% dintre cazuri rezulatul este „nedeterminat“, adica celulele nu se pot diferentia de celulele maligne sau benigne
- Scintigrafia tiroidiana cu Iod133, Technetiu99m
- Se folosesc in caz de TSH scazut cand se ridica suspiciunea unui adenom toxic tiroidian (nodul hiperfunctional); mai demult se folosea de rutina, aspectul de nodul „rece“ (necaptant) ridicand suspiciunea malignitatii
Tratamentul
nodulului tiroidian
Administrarea
de hormoni tiroidieni
Hormonii tiroidieni (L-Thyroxin, Euthyrox) NU vindeca nodulii tiroidieni si nu o sa dispara. In caz de noduli tiroidieni benigni (dupa FNAB) exista controverse daca este indicat un tratament hormonal pentru a supresa TSH-ul.
Mai
multe studii arata ca dimensiunea nodulilor nu se reduce si dozele
mari de hormoni tiroidieni produc efecte secundare ca: osteoporoza,
aritmii cardiace etc.
Daca
se instituie tratament hormonal si un nodul creste in dimensiuni sub
tratement, se ridica suspiciunea de malignitate.
Interventia
chirurgicala
Daca punctia (FNAB) arata celule canceroase sau nedeterminate, cand clinic si ecografic se ridica suspiciunea de maligninate sau cand este vorba despre o gusa multinodulara cu fenomene compresive se indica indepartarea tesutului tiroidian in totalitate si extirparea ganglionilor suspecti.
Urmarirea
post-operatorie a cancerelor tiroidiene
Post-operator se efectueaza examenul histologic al tesutului indepartat.
Daca
se confirma prezenta cancerului tiroidian, se indica administrarea
de iod radioactiv (I133) in doze mari pentru a distruge celulele
canceroase care au ramas dupa operatie.
Dupa
acesta se indica administrarea de hormoni tiroidieni in doze mari
pentru a tine TSH-ul supresat (sub 0,1 mU/l) si tireoglobulina (Tg),
un marker al prezentei de celule canceroase sub 1ng/ml.
Periodic
(6-12 luni) se efectueaza scintigrafii tiroidiene si de corp intreg
pentru a vedea focarele canceroase. Inainte de acesta se indica
sistarea tratamentului cu hormoni tiroidieni timp de 6 saptamani
pentru a permite TSH-ului sa creasca peste 25mU/l pentru a obtine o
captare a radiotrasorului optimala.
Daca
dozarile de Tg si scintigrafia indica prezenta cancerului tiroidian,
se recomanda efectuarea de ecografie, CT, RMN cervical, eventual
punctia formatiunilor gasite sau/si a ganglionilor cervicali.
Este
de mentionat faptul ca ingrijirea post-operatorie depinde si de tipul
histologic al cancerului tiroidian si difera fata de cel descris
anterior, putand fi completat de radioterapie prin iradiatii externe,
rar cu chemoterapie.
La
pacientii detectati cu cancer medular tiroidian se efectuaza analiza
genetica pentru a preciza daca au forma familiala de cancer medular
tiroidian; in acest caz se indica analiza genetica si a copiilor si
in caz de pozitivitate se indeparteaza glanda tiroida la varste mici.
