CURS
5
ENDOCRINOLOGIE
GLANDA
TIROIDA – GENERALITATI
Glanda
tiroida – Generalitati
Patologia
glandei tiroide reprezinta cea mai mare parte a afectiunilor
endocrine.
Glanda
tiroida se localizeaza pe partea anterioara a gatului, sub „marul
lui Adam“, are o forma de fluture, 2 lobi legati de istm.
Dimensiunile normale a unui lob sunt de aproximativ 4X2X1 cm.
Glanda
tiroida este stimulata de hormonul hipofizar TSH si secreta hormoni
tiroidieni (T4, T3, fT4).
Sinteza
hormonilor tiroidieni are la baza iodul, de aceea aportul normal de
iod este important in functia tiroidiana.
Hormonii
tiroidieni sunt esentiali pentru functionarea normala a organismului,
sunt implicati in metabolismul bazal, in productia de caldura a
corpului, au rol in procesul de crestere, in dezvoltarea sistemului
nervos etc.
Afectiunile
tiroidiene cele mai frecvente
- Gusa difuza sau nodulara (cresterea in volum a glandei tiroide)
- Nodulii tiroidieni
- Hipotiroidismul (insuficienta tiroidiana)
- Hipertiroidismul, Boala Basedow-Graves (accelerarea functiei tiroidiene)
- Tiroidita cronica autoimuna Hashimoto
Semnele
si simptomele cele mai frecvente cu
care pacientii se prezinta la endocrinolog si suspecteaza o afectiune
tiroidiana sunt cresterea in greutate, scaderea in greutate,
disconfort la nivelul gatului, palpitatii, tahicardie (cresterea
pulsului cardiac), iritabilitate, insomnii, somnolenta, tremuraturi,
intoleranta la caldura sau la frig etc.
GUSA
Gusa
difuza sau nodulara
Gusa, prin definitie, reprezinta cresterea in volum a glandei tiroide, de obicei cu pastrarea a functiei sale.
Cauza
gusei endemice (care apare in acelasi regiune geografica) este o
carenta in aportul de iod din alimentatie si apa.
O
alta cauza a gusei poate fi tiroidita cronica autoimuna Hashimoto,
care este o inflamatie autoimuna a tesutului tiroidian.
Tabloul
clinic
Gusa in sine poate produce semne si simptome clinice dependente de dimensiunea glandei tiroide hipertrofiate. Astfel poate produce fenomene compresive care duc la dificultate de a inghiti, modoficarea vocii prin raguseala, tulburari de respiratie si chiar de circulatie sanguina la nivel cervical.
Carenta de iod duce la sinteza deficitara a hormonilor tiroidieni, in primul pas la hipotiroidism subclinic (TSH crescut, fT4 normal) apoi la hipotiroidism clinic (TSH crescut, fT4 scazut).
Hipotiroidismul se caracterizeaza prin cresterea in greutate (pana 5-10 kg), intoleranta la frig (frilozitate), edeme palpebrale, in jurul ochilor, a mainilor si a picioarelor, piele uscata, palida, unghii friabile, caderea parului, raguseala, bradicardie (scaderea pulsului cardiac), tulburari digestive (greturi, varsaturi, constipatie), dureri articulare, slabiciune musculara, crampe musculare, somnolenta, oboseala, letargie.
Diagnostic
- Dozarile hormonale: TSH, fT4, anticorpi anti-TPO, anticorpi anti-Tg
- Ecografie tiroidiana (masurarea volumului tiroidian si identificarea posibilelor noduli)
- Scintigrafie tiroidiana cu Iod 131 sau Technetiu 99m
- CT cervico-toracal daca se suspecteaza o gusa voluminoasa cu evolutie retrosternala (joasa, in torace)
Tratament
Tratamentul medicamentos
Cand gusa se asociaza cu hipotiroidism se administraza tratament substitutiv cu hormon tiroidian sintetic, Levotiroxina (peraparte comerciale Euthyrox, L-Thyroxin) in doze de 1,6 micrograme/kg corp, in general, dar trebuie individualizat in fiecare caz sub supravegherea unui medic endocinolog.
De mentinut ca levotiroxina trebuie luata zilnic, dimineata, pe stomacul gol, cu 30 minute inainte de mic dejun pentru a asigura absorbtia corecta a medicamentului.
Evaluarea TSH-ului, dupa care se ghideaza pentru ajustarea dozelor se face la minim 6 saptamani.
In cazuri rare se poate folosi o combinatie intre cei doi hormoni tiridieni (levotiroxina si triiodtronina) intr-un preparat numit Novothyral.
In cazurile cand gusa este normofunctionala tratamentul este controversat. Dozele de hormoni troidieni care sa freneze TSH-ul si astfel sa inhibe progresia in dimensiuni a gusei pot avea efecte adverse grave (tulburari de ritm cardiac, osteoporoza) si astfel nu sunt reomandate.
Tratamentul medicamentos
Cand gusa se asociaza cu hipotiroidism se administraza tratament substitutiv cu hormon tiroidian sintetic, Levotiroxina (peraparte comerciale Euthyrox, L-Thyroxin) in doze de 1,6 micrograme/kg corp, in general, dar trebuie individualizat in fiecare caz sub supravegherea unui medic endocinolog.
De mentinut ca levotiroxina trebuie luata zilnic, dimineata, pe stomacul gol, cu 30 minute inainte de mic dejun pentru a asigura absorbtia corecta a medicamentului.
Evaluarea TSH-ului, dupa care se ghideaza pentru ajustarea dozelor se face la minim 6 saptamani.
In cazuri rare se poate folosi o combinatie intre cei doi hormoni tiridieni (levotiroxina si triiodtronina) intr-un preparat numit Novothyral.
In cazurile cand gusa este normofunctionala tratamentul este controversat. Dozele de hormoni troidieni care sa freneze TSH-ul si astfel sa inhibe progresia in dimensiuni a gusei pot avea efecte adverse grave (tulburari de ritm cardiac, osteoporoza) si astfel nu sunt reomandate.
Tratament
chirurgical
In cazuile cand gusa produce fenomene compresive (vezi mai sus) sau exista suspiciunea de nodul malign (canceros) se inica tiroidectomia, adica indepartarea chirrgicala a glandei tiroide. Dupa acesta este nevoie de instituirea tratamentului substitutiv tiroidian, hormonii tiroidieni fiind esentiali pentru organism.
TIROIDITA
HASHIMOTO
Tiroidita
cronica autoimuna Hashimoto
Tiroidita Hashimoto este o boala autoimuna caracterizata printr-o agresare a organismului de catre propriul sau sistem imunitar.
Este
una dintre cele mai frecvente cauze de gusa (crestere in volum al
glandei tiroide) si de hipotiroidism mai ales la femei.
Tabloul
clinic este
caracterizat de cresterea in volum al tiroidei, de obicei fara noduli
tiroidieni (gusa difuza) care poate porduce fenomene compresive:
senzatie de presiune sau disconfort local si tulburari de inghitire
in functie de dimensiunile tiroidei.
Tiroidita
Hashimoto evoluaza spre atrofia (micsorarea) glandei tiroide cu
aparitia hipotiroidismului prin insuficienta tiroidei de a secreta
hormoni in cantitate necesara (vezi tabloul clinic al
hipotiroidismului).
La
pacientii sub tratament substitutiv tiroidian este necesara cresterea
dozelor in timp.
Rareori,
tiroidita Hashimoto produce un hipertiroidism tranzitor cu scadere
in greutate, intoleranta la caldura, palpitatii, transpiratii,
tremuraturi.
Diagnosticul se
face prin dozarea anticorpilor tiroidieni (anticorpi anti-TPO
si anticorpi anti-Tg) si dozarea hormonilor tiroidieni (TSH, fT4)
combinat cu ecografia tiroidiana care are un aspect specific in
tiroidita Hashimoto (aspect „mancat de molii“ sau de „fagure de
miere“).
Tratamentul tiroiditei
Hashimoto este substitutia hormonala cu levotiroxina (L-Thyroxin,
Euthyrox) in caz de hipotiroidism.
Tratamentul
medical
Tratamentul
hormonal in caz de gusa cu functie tiroidiana normala este
controversat si contestat pentru ca poate produce semne si simptome
ale hipertiroidismului cu complicatii precum osteoporoza si aritmii
cardiace, mai ales la varstnici.
Administrarea
de preparate de iod este contraindicata pentru ca poate produca
hipotiroidism.
Tratamentul
chirurgical
Indepartarea
chirurgicala a
glandei tiroide este rezervata cazurilor cu gusa voluminoasa cu
fenomene compresive sau in caz de noduli cu suspiciune de
malignitate.
Nodulii
in contextul tiroiditei Hashimoto cel mai des sunt benigni dar
tiroidita Hashimoto se asociaza cu o incidenta mai mare a limfomului
tiroidian ca si eventuala malignitate.
HIPOTIROIDISMUL
Hipotiroidismul
Prin definitie hipotiroidismul inseamna insuficienta glandei tiroide de a secreta hormoni tiroidieni in cantitatea necesara. Tabloul clinic al hipotiroidismului se numeste si mixedem.
Prin definitie hipotiroidismul inseamna insuficienta glandei tiroide de a secreta hormoni tiroidieni in cantitatea necesara. Tabloul clinic al hipotiroidismului se numeste si mixedem.
Cauzele
cele mai frecvente
- La adulti
- Hipotiroidism primar (afectarea glandei tiroide)Hipotiroidism central (afectarea hipotalamo-hipofizara)
- deficit de iod in anumite regiuni geografice (gusa endemica)
- tiroidita cronica autoimuna Hashimoto, tiroidita acuta, tiroidita subacuta
- tiroidita postpartum (dupa nastere)
- indepartare chirurgicala a glandei tiroide
- tratament in exces al hipertiroidismului (de ex. cu Thyrozol)
- tratament cu iod radioactiv (I131)
- exces cu preparate de iod (substanta de contrast!)
- tratament cu Amiodarona, Interferon alfa, litiu
- Hipotiroidism central (afectarea hipotalamo-hipofizara)
- tumori hipofizare (adenom hipofizar), traumatisme, boli infiltrative, infarctarea hipofizei, interventii chirurgicale, radioterapie (pentru detalii vezi Insuficienta hipofizara)
- La copii
- deficitul de iod in timpul sarcinii, hipotiroidismul (subclinic sau clinic) matern in timpul sarcinii
- absenta congenitala a glandei tiroide (totala sau partiala)
- hipertiroidism matern (de ex. boala Basedow) tratat in timpul sarcinii
- tiroidita cronica autoimuna Hashimoto si alte cauze amintite la adulti
Este
de mentinut ca dupa nastere se face screening la nounascutii pentru a
depista hipotiroidismul congenital (inascut) din sangele luat din
calcaiul copilului. Hipotiroidismul congenital trebuie tratat
obligatoriu pentru a preveni dezvoltarea neurologica
necorespunzatoare (retard mental, coeficient de inteligenta diminuat,
tulburari de vorbire, tulburari de miscare, dificultati de invatare)
!
Tabloul
clinic
- crestere in greutate pana 5-10kg (nu este ingrasare ci depunerea de mucopolizaharide in tesutul de sub piele)
- intoleranta la frig (frilozitate)
- oboseala, astenie, fatigabilitate
- edeme (umflatura) al pleoapelor, in jurul ochilor (punga sub ochi), a mainilor si a picioarelor
- piele uscata cu descuamare, palida, unghii friabile, caderea parului
- marirea limbii, ingrosarea buzelor
- raguseala, voce groasa, insuficienta respiratorie, infectii pulmonare, exsudat pleural (lichid in jurul plaminilor)
- bradicardie (scaderea pulsului cardiac), hipertensiune, exsudat pericardic (lichid in jurul inimii, de vede la ecocardiografie)
- tulburari digestive (scaderea poftei de mancare, greturi, varsaturi, constipatie, colici, balonare, piatra la colecist)
- dureri articulare, slabiciune si durere musculara, crampe musculare, furnicaturi
- somnolenta, oboseala, letargie, tulburari de memorie, de concentrare, depresie, agitatie
- infertilitate, tulburari de ciclu menstrual cu cicluri mai frecvente si abundente pana la abenta ciclurilor
- scaderea libidolului, tulburari erectile, infertilitate
- anemie, hipercolesterolemie, hiperprolactinemie
Diagnostic
Analize de laborator
Analize de laborator
- TSH (crescut), fT4 (normal sau scazut) (TSH normal sau scazut in hipotiroidismul central, rar), PRL
- Anticorpi anti-TPO, anticorpi anti-Tg (diagnosticul tiroiditei Hashimoto)
- Hemoleucograma (anemie), colesterol, trigliceride (crescute), ionograma
Alte
investigatii
- Ecografia glandei tiroide
- EKG, ecografie cardiaca, radiografie pulmonara
Tratament
Terapia se face prin substitutie de hormoni tiroidieni; cand cauza nu este una tranzitorie se face pe toata durata vietii.
Cel mai des este folosita levotiroxina (preparate comerciale: L-Thyroxin, Euthyrox) care este unul dintre hormonii tiroidieni, T4. Dozele se calculeaza cu formula de 1-2 micrograme T4/kg corp si se ajusteaza individual la fiecare pacient. Dozele folosite sunt intre 25-150 mucrogram/zi. Se incepe cu o doza mai mica si se ajusteaza doza dupa TSH la minim 6 saptamani. Este importanta administrarea corecta, dimineata, pe stomacul gol, cu 30 minute inainte de mic dejun pentru a asigura o absorbtie ideala. Preparatele de calciu, soia, antiacidele cu aluminiu, cu fier scad absorbtia de T4 si se administreaza la 4 ore dupa T4.
In cazuri rare se foloseste si triiodotironina (T3) sau o combinatie de T4 si T3, Novothyral.
Hormonii tiroidieni sintetici pentru substitutie nu au efecte secundare numai daca sunt supradozate, cand produc simptomele hipertiroidismului (tremuraturi, palpitatii, transpiratii, agitatie) iar in acest caz trebuie redusa doza.
La pacientii cu probleme cardiace (cardiopatie ischemica, tulburari de ritm) se incepe cu doza mica, se ajusteaza dozele lent progresiv si se trateaza boala cardiaca.
Tratamentului substitutiv se asociaza vitaminoterapie si terapia bolilor asociate si a complicatiilor.
Terapia se face prin substitutie de hormoni tiroidieni; cand cauza nu este una tranzitorie se face pe toata durata vietii.
Cel mai des este folosita levotiroxina (preparate comerciale: L-Thyroxin, Euthyrox) care este unul dintre hormonii tiroidieni, T4. Dozele se calculeaza cu formula de 1-2 micrograme T4/kg corp si se ajusteaza individual la fiecare pacient. Dozele folosite sunt intre 25-150 mucrogram/zi. Se incepe cu o doza mai mica si se ajusteaza doza dupa TSH la minim 6 saptamani. Este importanta administrarea corecta, dimineata, pe stomacul gol, cu 30 minute inainte de mic dejun pentru a asigura o absorbtie ideala. Preparatele de calciu, soia, antiacidele cu aluminiu, cu fier scad absorbtia de T4 si se administreaza la 4 ore dupa T4.
In cazuri rare se foloseste si triiodotironina (T3) sau o combinatie de T4 si T3, Novothyral.
Hormonii tiroidieni sintetici pentru substitutie nu au efecte secundare numai daca sunt supradozate, cand produc simptomele hipertiroidismului (tremuraturi, palpitatii, transpiratii, agitatie) iar in acest caz trebuie redusa doza.
La pacientii cu probleme cardiace (cardiopatie ischemica, tulburari de ritm) se incepe cu doza mica, se ajusteaza dozele lent progresiv si se trateaza boala cardiaca.
Tratamentului substitutiv se asociaza vitaminoterapie si terapia bolilor asociate si a complicatiilor.
Complicatii
Coma hipotiroidiana / mixedematoasa
O complicatie grava a hipotiroidismului este coma mixedematoasa in cazul unui hipotiroidism netratat sau insuficient tratat.
Poate
fi precipitata de infectii, traumatisme, interventie chirurgicala,
boli cronice, alcool, frig, infarct miocardic, accident vascular.
Se caracterizeaza cu agravarea simptomelor si semnelor, cu hipotermie (reducerea temperaturii corpului pana la 27 grade Celsius), hipotensiune arteriala, tulburari respiratorii, hipoglicemie, tulburari electrolitice, convulsii, soc si coma.
Se caracterizeaza cu agravarea simptomelor si semnelor, cu hipotermie (reducerea temperaturii corpului pana la 27 grade Celsius), hipotensiune arteriala, tulburari respiratorii, hipoglicemie, tulburari electrolitice, convulsii, soc si coma.
Se trateaza intr-o unitate de terapie intensiva cu hormoni tiroidieni pe cale intravenoasa, respiratie asistata mecanic, corectarea tulburarilor sus mentionate.
