CURS
3
ENDOCRINOLOGIE
ACROMEGALIA
/ GIGANTISMUL
Adenomul
hipofizar secretant de GH (hormon de crestere) –
Acromegalia/Gigantismul
Hipersecretia hormonului de crestere inaintea pubertatii duce la tabloul clinic al gigantismului, cu o talie inalta si alte modificari caracteristice iar in perioada adulta duce la tabloul clinic al acromegaliei, caracterizata de modificarea trasaturilor fetei, a mainilor si picioarelor si a altor organe.
Cauze
rare a hipersecretiei de GH sunt adenoamele hipofizare secretante de
GH si prolactina, tumori maligne.
Tabloul
clinic
- modificarea trasaturilor faciale prin cresterea perimetrului capului, cresterea nasului, ingrosarea oaselor faciale, a buzelor, a limbii, adancirea ridurilor
- muscatura inversa prin proemninenta mandibulei, caderea si indepartarea dintilor
- cresterea si ingrosarea degetelor, cresterea numarului la pantofi
- ingrosarea pielii, tegumente umede, transpirate, uleioase si cresterea in exces al parului pe corp (hirsutism)
- toarece globulos, in butoi si alterarea staticii coloanei vertebrale
- hipertensiune arteriala, insuficienta cardiaca
- voce ingrosata, sforait nocturn (apneea de somn)
- constipatie, polipi la colon
- litiaza renala (piatra la rinichi)
- dureri articulare la genunchi, sold, umar, glezne, degete
- dureri musculare, forta musculara redusa
- depresie
- cresterea in dimensiuni al organelor interne (ficat, inima, splina, glanda tiroida)
Manifestarile
endocrine
- gusa difuza sau nodulara, hipotiroidism (scaderea functiei glandei tiroide)
- galactoree (secretie la nivelul sanilor)
- tulburari de ciclu si disfunctie erectila
- diabet zaharat
Diagnosticul acromegaliei
Analizele de laborator (la indicatia unui medic endocrinolog)
- IGF1, dozarea GH dupa testul incarcarii cu glucoza, PRL (prolactina), alte dozari hormonale (TSH, fT4, FSH, LH, Testosteron/Estradiol, cortizol bazal)
- Glicemia bazala, test de toleranta la glucoza, calciu, calciu din urina
Explorari
- Radiografia de profil de craniu – radiografia de sa turceasca (rar)
- Radiografia mainilor, a coloanei vertebrale (rar)
- RMN (rezonanta magnetica hipofizara cu substanta de contrast)
- Ecografie de glanda tiroida, abdominala, cardiaca
- EKG
- Colonoscopie
Complicatiile
acromegaliei
Fara tratament acromegalia progreseaza si afecteaza tot organismul.
Complicatiile
cele mai importante sunt:
- afectarea sistemului cardivascular ducand la hipertensiune, insuficienta cardiaca, accident vascular cerebral, infarct miocardic,
- afectarea sistemului osos,
- litiaza renala,
- polipi si posibil tumori maligne ale intestinului gros.
Tratamentul
acromegaliei
Interventia chirurgicala
Din cauza ca in general adenoamele hipofizare secretante de GH sunt peste 1 cm (macroadenoame) cu riscul cresterii in volum pe parcurs se indica chirurgia pentru a le indeparta.
De
obicei se indica abordul prin os (transsfenoidal) si mai rar abordul
prin oasele craniene.
Radioterapia
Radioterapia inseamna administrarea a 2-3 cure terapeutice de raze la nivelul adenomului hipofizar.
Se
administreaza dupa interventie chirurgicala pentru a distruge tesutul
tumoral restant, in caz de adenoame mai mici de 1 cm si in cazuri
cand tumora este inoperabila. Isi face efectul in 3-10 ani.
O
alternativa la radioterapia conventionala este radiochirurgia,
radioterapia tintita cu raze gamma, „gamma knife surgery“.
Tratamentul
medicamentos
Tratamentul medicamentos inhiba secretia hormonala tumorala. In prezent in Romania se administreaza pe baza de dosare completate si depuse de medicul endocrinolog din centrele universitare dupa multiple investigatii si este aprobat de comisia de specialitate.
Preparatele
utilizate sunt:
- Octreotid (preparatul comercial: Sandostatin, Sandostatin LAR),
- Lanreotid (Somatuline),
- Pegvisomant (Somavert),
- Bromocriptin,
- Cabergolin (Dostinex).
Tratamentul
este completat de substitutia deficitelor hormonale (tratament cu
hormoni tiroidieni, cu estro-progestative/testosteron, cu
glucocorticoizi) si tratamentul complicatiilor.
BOALA
CUSHING
Adenomul
hipofizar secretant de ACTH – Boala Cushing
La
capitolul acesta trebuie clarificat notiunea de sindrom Cushing.
Sindromul
Cushing se refera la toate starile patologice in care exista un exces
de hormoni glucocorticoizi (de origine hipofizare, de origine
corticosuprarenaliana si de origine externa prin supradozarea
medicamentelor corticoide – de ex. Prednison).
In
cadrul sindromului Cushing o entitate separata este boala Cushing
care inseamna un adenom hipofizar secretant de ACTH in exces care
stimuleaza glandele suprarenale si astfel se elibereaza o cantitate
suprafiziologica de cortizol care produce manifestarile
caracteristice tabloului clinic. (Pentru detalii vezi capitolul
Glandele suparenale – Sindromul Cushing)
Adenomul
hipofizar secretant de ACTH este de obicei un microadenom (sub 1 cm),
este mai frecvent la femei (80% dintre pacienti), in intervalul de
20-40 de ani. ACTH-ul secretant de tumora hipofizara stimuleaza
glandele corticosuprarenale la nivel abdominal , acestea cresc in
dimensiuni si secreta hormoni in exces (cortizol, androgeni si DOC).
Tabloul clinic
- Obezitatea facio-cervico-tronculara: crestere in greutate (2-15 kg) cu redistributia adipozitatii preponderent facial (fata rotunda de luna plina, rosie), la nivelul gatului (cocoasa), trunchiului si abdominal (sort abdominal); soldurile si coapsele sunt evitate si astfel se realizeaza aspectul de „portocala pe bat“
- Leziuni ale pielii:
- Vergeturi rosii-violacee (striuri rosii date de ruptura tesutului conjunctiv la nivelul coapselor, sub brat, pe abdomen si sani)
- Acnee si hirsutism (cresterea in exces a parului in locuri caracteristice barbatilor, mai ales pe fata, dar si pe abdomen, coapse, sani)
- Echimoze si petesii la nivelul pielii la traumatisme minore
- Vindecarea indelungata a ranilor
- Roseata faciala
- Infectii micotice mai frecvente
- Hipertensiune arteriala: cresterea valorilor tensionale, mai ales a valorii diastolice ( a doua valoare >100mmHg)
- Diabet zaharat tip II, scaderea tolerantei la glucoza
- Slabiciune musculara: la nivelul membrelor inferioare proximale – la nivelul coapselor
- Tulburari de ciclu menstrual (rarirea sau absenta ciclurilor), infertilitate
- Disfunctie erectila, scaderea libidoului, micsorarea testiculilor, aparitia sanilor (la barbati)
- Osteoporoza: dureri osoase, fracturi osoase
- Tulburari psihice: labilitate emotionala, iritabilitate, depresie, anxietate, tulburari de memorie, tulburari de somn, halucinatii
- Calculi renali (piatra la rinichi)
- Accentuarea setei cu cresterea volumului urinar
Complicatii
Fara tratament boala Cushing duce la complicatii serioase cardio-vasculare (infarct miocardic, hemoragie cerebrala, insuficienta cardiaca) din cauza hipertensiunii, a diabetului zaharat; osteoporoza duce la fracturi repetate cu dureri osoase.
Complicatiile
amintite provoaca moartea pacientului care survine intr-un interval
de cateva luni si 5-10 ani.
Diagnostic
Analize de laborator (cele mai frecvent folosite)
- Cortizol la ora 8, cortizol la ora 18, ACTH
- Cortizol la ora 8 dupa 1 mg de dexametazona (testul Bricaire), cortizol dupa 4 si 8 mg de dexametazona
- Cortizol liber urinar din urina de 24 ore
- DHEAS, testosteron
- Glicemie bazala, testul de toleranta orala la glucoza, colesterol, trigliceride
- Hemoleucograma
- Ionograma
- Calciu din urina
Investigatii
- RMN hipofizar cu substanta de contrast
- CT/RMN abdominal (evaluarea glandelor suprarenale)
- Ecografie abdominala (evaluarea litiazei renale)
- Osteodensitometrie DXA (evaluarea densitatii oaselor, a osteoporozei)
- EKG
- Cateterismul sinusurilor petroase inferioare (se introduce un cateter in venele hipofizare si se recolteaza sange din care se determina ACTH-ul)
Tratament
Tratament chirurgical
Interventia chirurgicala care vizeaza indepartarea tesutului tumoral hipofizar prin cale transsfenoidala (prin orificiul nazal) este tratamentul de electie.
In
unele cazuri tumora fiind foarte mica, nu se poate identifica si se
indica hemihipofizectomie (indepartarea jumatatii glandei hipofize)
sau hipofizectomie totala.
In
cazurile cand interventia chirurgicala este refuzata sau imposibila
si hipersecretia hormonala nu se poate controla medicamentos se
indica indepartarea glandelor suprarenale bilateral, acestea fiind
sediul hipersecretiei de cortizol care produce tabloul clinic al
bolii.
Tratamentul
medicamentos
In unele cazuri bine selectate se poate incerca inhibarea secretiei hormonale (a cortizolului) prin metode medicamentoase, dar acesta nu vindeca adenomul hipofizar ci controleaza numai semnele si simptomele bolii, nefiind o terapie permanenta. Medicamentele folosite sunt: Ketoconazol, Metyrapon, Aminoglutetimid si Mitotane.
