Ulcerul
de gambă
Ulcerul de gambă se defineşte ca o pierdere de substanţă
localizată la nivelul membrelor inferioare, cu afectarea epidermului
şi dermului, având o evoluţie cronică şi recidivantă, fără
tendinţă spontană de vindecare.
În marea majoritate a cazurilor (>90%) constituie complicaţia
unei boli vasculare subiacente. Alte cauze ale ulcerelor de gambă
sunt: de natură infecţioasă (ectima, goma TBC, goma sifilitică,
lepra, micoze profunde), de natură hematologică (anemii hemolitice,
poliglobulii, trombocitoze), de natură neurologică (mal perforant
plantar), ulceraţii din colagenoze şi vascularite, edeme (de
origine cardiacă, renală), tumori (carcinom, sarcom, melanom,
limfom), traumatisme fizice.
Există trei forme ale ulcerelor de origine vasculară:
- ulcere de origine venoasă (70-80% din cazuri);
- ulcere de origine arterială (20%);
- angiodermita necrotică.
Ulcerele de origine venoasă
Incidenţa ulcerului venos creşte cu vârsta fiind maximă la vârsta
de 60-80 de ani.
Fiziopatologie
Ulcerul venos reprezintă faza tardivă de evoluţie a insuficienţei
venoase cronice. Aceasta poate fi secundară varicelor hidrostatice
sau de origine posttrombotică. Mult mai rar cauza este o
insuficienţă valvulară profundă primitivă. Hiperpresiunea
venoasă va conduce la dilatări permanente ale venelor dermale care
devin vizibile prin epiderm. Aceste vase numite telangiectazii au o
culoare roşie sau albăstruie în funcţie de gradul de dilatare şi
de profunzimea la care se găsesc, fiind dispuse în evantai.
Hiperpresiunea venoasă este responsabilă de distensia capilară cu
trecerea în spaţiul interstiţial a plasmei, macromoleculelor şi
celulelor. Capacitatea de absorbţie a vaselor limfatice este în
cele din urmă depăşită facilitând apariţia edemelor. Fibrina
formată din fibrinogenul care este polimerizat formează veritabile
manşoane în jurul capilarelor care împiedică schimburile
nutriţionale. Încetinirea fluxului sanguin la nivelul capilarelor
favorizează agregarea hematiilor care pot obstrua lumenul capilar.
Clinic
Ulcerul venos debutează ca o mică ulceraţie, înconjurată de
vezicule, care treptat se măreşte. În faza finală ulcerul venos
are o formă ovală sau de „hartă geografică”, cu dimensiuni
variabile, putând cuprinde întreaga circumferinţă a gambei.
Marginile ulcerului venos sunt neregulate. Fundul leziunii este de
obicei puţin adânc şi rareori este acoperit de o escară necrotică
sau să se vizualizeze tendoanele. Iniţial fundul ulceraţiei este
de aspect fibros, gălbui, cu apariţia ulterioară a ţesutului de
granulaţie. Poate să existe o secreţie bogată a ulceraţiei de
coloraţie verzuie, urât mirositoare (bacilul piocianic), care să
cauzeze pruritul tegumentului periulcerativ.
De obicei ulcerul venos este o leziune unică dar uneori sunt
multiple, localizate cel mai frecvent la nivelul maleolei interne sau
perimaleolar.
Ulcerul venos de obicei nu este dureros, în schimb ulcerele
profunde, îndeosebi cele localizate perimaleolar, sunt cele mai
dureroase. În cazul în care durerea este severă trebuie luată în
discuţie posibilitatea infecţiei sau asocierea unei arteriopatii.
De obicei pacientul acuză greutate şi durere la nivelul gambelor,
agravate de ortostatism precum şi prezenţa edemului vesperal.
Pielea periulcerativă
În periferie pielea prezintă stigmatele insuficienţei venoase
cronice care asociate pot fi prezente la acelaşi pacient:
- Dermatita de stază (eczema varicoasă) este reprezentată de plăci eritemato-scuamoase, pruriginoase, debutând adesea la nivelul maleolei interne cu extindere apoi pe gambă.
- Dermatita pigmentată purpurică (ocră) debutează cu macule roşii-violacei care confluează în placarde mari localizate la nivelul maleolei interne şi feţei anterioare a gambei. În evoluţie culoarea devine brună datorită depozitelor de hemosiderină.
- Hipodermita acută şi subacută se manifestă ca şi placarde eritemato-edematoase, infiltrate, slab delimitate, dureroase, cu apariţie progresivă, localizate deasupra maleolei cel mai frecvent intern. În evoluţie episoadele de inflamaţie vor conduce la apariţia lipodermatosclerozei. Aceasta se manifestă ca o retracţie tegumentară scleroasă, indurată, pigmentată, care strangulează treimea inferioară a gleznei dând aspectul de sticlă răsturnată.
- Un edem de origine venoasă poate fi asociat tulburărilor trofice. În cazul unui sindrom postflebitic vechi edemul gambei devine cronic şi dur.
Explorări paraclinice
Ecografia Doppler a venelor membrelor inferioare.
Evoluţie
Ulcerele venoase corect tratate au un prognostic imediat favorabil,
dar recidivele şi cronicizarea sunt frecvente.
Complicaţii
- Eczema de contact se manifestă sub forma unui eritem veziculos, pruriginos, limitat la început în zona de aplicare a topicului dar ulterior cu posibilitatea de diseminare la distanţă. Principalele alergene incriminate sunt balsamul de Peru, neomicina, baneomicina, anumite antiseptice, lanolina, parfumuri şi conservanţi.
- Suprainfecţia microbiană - prezenţa germenilor pe un ulcer nu reprezintă un fenomen patologic. În anumite situaţii ulcerul poate reprezenta poarta de intrare pentru o infecţie cutanată: erizipel, fasceita necrotizantă, tetanos.
- Hemoragia poate apărea în caz de rupere a unei dilataţii varicoase. Compresia prelungită şi ridicarea membrului poate fi eficientă pentru oprirea hemoragiei venoase.
- Cancerizarea apare rar pe ulceraţii cronice cu evoluţie îndelungată. Semnele care pot să atragă atenţia sunt: cronicitatea ulcerului fără ameliorare în ciuda tratamentului, apariţia durerilor, hemoragia locală sau burjonarea excesivă.
Tratamentul ulcerului varicos
Tratamentul ulcerului varicos este complex, de lungǎ duratǎ şi
trebuie sǎ se adreseze atât factorilor determinanţi, cât şi a
celor favorizanţi. Tratamentul ulcerului varicos cuprinde
urmǎtoarele etape:
I.Corectarea stazei venoase este absolut obligatorie pentru
reuşita tratamentului:
1. Clinostatismul prelungit sau repausul la pat, evitarea
ortostatismului prelungit şi a profesiilor care presupun acest lucru
sau chiar schimbarea locului de muncǎ.
2. Tratamentul compresiv sau contenţia elasticǎ externǎ cu feşe
elastice, ciorapi elastici, îndeosebi în tratamentul ambulator sau
dupǎ vindecarea ulceraţiei cu rol preventiv. Dispozitivul de
compresie se monteazǎ dimineaţa, înainte de ridicarea din pat
(când flebedemul este redus), se menţin pe tot parcursul zilei,
permiţând efectuarea normalǎ a activitǎţilor cotidiene, şi se
scoate seara.
3. Diureticele pot fi utilizate pentru grǎbirea reducerii edemelor.
4. Scleroterapia constǎ în injectarea unei substanţe iritante la
nivelul unei vene ce produce o reacţie inflamatorie endotelialǎ
urmatǎ de trombozǎ şi obliterarea definitivǎ a acesteia.
Întotdeauna sclerozarea varicelor se asociazǎ contenţia elasticǎ.
5. Tratament chirurgical – excizia dilataţiilor varicoase sau
aplicarea grefelor de piele.
II. Debridarea ulcerului (curǎţirea lui) este necesarǎ în
special în cazul ulcerelor cu fundul acoperit de detritusuri
tisulare, sfaceluri sau secreţii purulente.
- Autolitică – se spalǎ ulcerul cu apǎ oxigenatǎ şi se şterge cu o compresǎ sterilǎ, urmatǎ de aplicarea unor comprese umede cu soluţie de acid boric 3% sau permanganat de potasiu 1‰ sau cu soluţie cloramină sau cu soluţie nitrat de argint 0,5% sau ser fiziologic, schimbate de 1-2 ori pe zi, sau aplicarea pansamentelor cu substanţe hidrocoloidale - granule de dextran (Debrisan) care scad exsudaţia şi favorizează granulaţia, sau pansamente cu substanţe hidratante – pomadǎ cu uree 10%.
- Chimică - dacǎ depozitele de pe fundul ulcerului sunt fibroase, aderente, se aplicǎ enzime proteolitice: tripsina, α chemotripsina (Iruxol), Elaze, Catalaza, Amilaza.
- Mecanică – dacǎ este nevoie se face debridarea chirurgicalǎ (bisturiu, foarfece, pensǎ) sau chiuretarea ţesuturilor necrotice sau devitalizate.
III. Tratamentul antiinfecţios se face în prezent doar pe
cale generalǎ şi numai în cazurile în care s-au izolat din ulcer
germeni potenţial patogeni, când ulcerele asociazǎ fenomene locale
sau generale de tip infecţios, când ulcerele se extind rapid în
prezenţa unei flore patogene, când ulcerele sunt acoperite de puroi
şi sfaceluri degajând un miros dezagreabil. Antibioterapia locală
nu este indicată în ulcerul varicos deoarece favorizeazǎ
eczematizarea şi selectarea de suşe rezistente.
IV. Tratamentul cicatrizant şi epitelizant. Tratamentul
cicatrizant constǎ în stimularea proliferǎrii ţesutului
conjunctiv care sǎ umple lipsa de substanţǎ, uşurând
epitelizarea. Dintre substanţele cicatrizante amintim: nitratul de
argint 1%, sulfat de cupru 0,5-1%, pomada Mikulicz (cu balsam de Peru
şi nitrat de argint), soluţie hialuronat de zinc (Curiosin),
pulbere sau granule cu dextran (Debrisan), hematii de viţel
(Actovegin gel, cremă, unguent).
Tratamentul epitelizant are drept scop accelerarea procesului de
acoperire a suprafeţei ulcerului cu epiderm. În acest scop se
utilizeazǎ pelicule absorbante şi epitelizante (Syspur-Derm),
pelicula de hidroxid coloidal (Duo-Derm, Biofilm), comprese cu medii
de culturǎ pentru celule, culturi de keratinocite, aplicarea unor
preparate care conţin factori de creştere (bFGF, insulinǎ), grefe
de piele - autogrefe în lambouri sau „în pastilă” dupǎ
pregǎtirea în prealabil a ulceraţiei (fundul ulceraţiei sǎ fie
roşu, granulat, fǎrǎ depozite).
V. Tratamentul vascular
1. Flebotonicele – Detralex – scad permeabilitatea capilarǎ şi
creşte rezistenţa acestora. Detralexul creşte tonusul venos,
stimulează drenajul limfatic, influenţează favorabil
microcirculaţia, cu o posologie de 2 x 1 cpr/zi.
2. Vasodilatatoare sunt utile în ulcerele însoţite de
arteriopatii, la persoanele în vârstǎ, cele asociate cu spasme
arteriale, ulcere cu capilarite trombozante. Cel mai des utilizat
este pentoxifilinul 2-3 x 100-400 mg/zi.
3. Sulodexidul (Vessel Due F) este o moleculǎ heparin-like cu
activitate profibrinoliticǎ şi antitromboticǎ, reducând riscul
microtrombozelor capilare, venoase.
VI. Corectarea tulburǎrilor organice asociate este absolut necesarǎ
într-o serie de cazuri: insuficienţa cardiacǎ, diabetul zaharat,
HTA, obezitatea, insuficienţa renalǎ, boli hepatice.
