Streptocociile
cutanate
Streptocociile cutanate sunt afecţiuni care au
ca agent etiologic în majoritatea cazurilor streptococul β
hemolitic de grup A. Streptococul patogen se întâlneşte
frecvent ca saprofit la omul sănătos în faringe, fosele nazale,
cavitatea bucală dar, doar pe perioade scurte de timp. Leziunile
cutanate cu streptococi patogeni apar după contactul cu un bolnav,
cu un purtător sănătos de streptococi patogeni sau prin creşterea
agresivităţii streptococilor proprii.
Impetigo streptococic sau impetigo
contagios
Impetigo streptococic este o afecţiune foarte
contagioasă, care apare îndeosebi la copiii preşcolari şi
şcolari, evoluând sub formă de mici epidemii. Agentul patogen cel
mai frecvent este Streptococcus pyogenes de grup A, inclusiv
tulpinile nefritigene.
Debutează cu o pustulă
sau o bulă, cu halou inflamator, care se rupe şi lăsǎ o eroziune
care va fi acoperită de o crustă galbuie, dulce, numitǎ crustă
melicerică. Frecvent se asociază cu pustule foliculare datoritǎ
asocierii infecţiei cu stafilococ. Localizarea cea mai frecventă
este pe faţă – peribucal, perinazal, regiunea auriculară, şi
mai rar pe trunchi, membre, pielea păroasă a capului.
Vindecarea spontană se poate obţine în 2-3
săptămâni, fǎrǎ cicatrice, dar apar noi leziuni prin
autoinoculare, cu evoluţie îndelungată şi risc crescut de
apariţie a complicaţiilor la distanţă (glomerulonefrita acută
poststreptococică).
Tratament local: se aplică comprese
umede cu soluţii slab antiseptice (acid boric 1-2%, permanganat de
potasiu, cloraminǎ) pentru îndepărtarea crustelor. După
liniştirea procesului exsudativ se vor aplica unguente cu
antibiotice (neomicină, gentamicină, kanamicină, bacitracină,
acid fucidinic) şi coloranţi (violet de genţiană 1% - pioctaninǎ,
soluţie Castelani). Se impune menţinerea unei igiene riguroase,
tǎierea scurtǎ a unghiilor, baie zilnicǎ.
Tratamentul sistemic se face cu
antibiotice antistreptococice şi antistafilococice pe cale generală
timp de 7-10 zile: peniciline antistafilococice (oxacilinǎ),
cefalosporine (cefalexin, cefuroxime), macrolide (eritromicină,
roxitromicină, azitromicinǎ).
Ectima streptococică
Ectima streptococică este o infecţie a pielii
de tip ulceros produsă de streptococ (şi stafilococ). Se
localizează mai ales la nivelul membrelor inferioare şi apare la
persoane cu igienă deficitară, caşectice, cu tulburări
circulatorii venoase ale membrelor inferioare şi la copii.
Debutează sub
forma unor mici bule sau pustule localizate pe o zonă eritematoasă,
care în câteva zile ulcerează şi formează o crustă
neagră-cenuşie care se poate îndepărta descoperind o ulceraţie
cu margini proeminente, cu fundul acoperit de un puroi galben-verzui.
Se vindecă cu
cicatrice hiperpigmentate. Leziunile sunt de obicei multiple,
recidivante, având capacitate de autoinoculare.
Tratamentul constă în antibiotice pe cale
generală şi topice cu antibiotice şi coloranţi. Evoluţia este
trenantă chiar şi sub tratament.
Erizipelul
Erizipelul este o infecţie bacteriană acutǎ
a straturilor profunde ale pielii (dermul profund şi hipodermul
superficial) pornind de la reţeaua vaselor limfatice. Agentul
etiologic cel mai frecvent izolat este Streptococul β hemolitic
de grup A.
Factori favorizanţi ai apariţiei erizipelului
sunt: tulburările circulatorii venoase şi limfatice ale membrelor
inferioare, edemele gambei de cauză cardiacă, diabetul zaharat,
alcoolismul, denutriţia, desocializarea.
Poarta de intrare a infecţiei streptococice
poate fi: o escoriaţie, o înţepătură de
insectǎ, o arsură, o plagă chirurgicală, un abord venos,
cicatricea ombilicală la nou-născuţi, micoze, ulceraţii
cutanate, infecţii ale mucoaselor (rinită, faringită,
amigdalită, otită, conjunctivită).
Localizările cele mai frecvente ale
erizipelului sunt membrele inferioare (70-88%) şi faţa (6-19%).
Manifestări clinice
Debutul erizipelului este brutal cu frison
solemn, febră 38-400C, cu alterarea stǎrii generale,
cefalee, greţuri, vărsături. După 24-48 de ore, în zona
afectată, apare un placard roşu, edemaţiat, dureros, cu suprafaţa
lucioasă, bine delimitat de un burelet proeminent, semn
caracteristic erizipelului. Edemul este mai accentuat în
localizările la nivelul feţei, scalpului şi pavilionului urechii.
Placardul se extinde lent prin periferia sa până la 10-15 cm sau
mai mare. Se asociază cu limfangită şi adenopatie regională
inflamatorie.
În lipsa tratamentului erizipelul involuează
spontan în 1-3 săptămâni prin reducerea eritemului şi apariţia
unei descuamaţii lamelare specifice infecţiei streptococice.
Există şi forme clinice mai grave precum:
erizipelul bulos, erizipelul necrotic, erizipelul flegmonos. Datorită
persistenţei porţii de intrare erizipelul poate recidiva şi
fiecare recidivă va agrava tulburările circulatorii limfatice şi
vor conduce la limfedem cronic şi elefantiazis.
Paraclinic erizipelul se însoţeşte de VSH
crescut, leucocitozǎ cu neutrofilie.
Diagnostic diferenţial
Erizipelul trebuie deosebit de celulita acută,
de tromboflebita superficială sau profundă, de înţepături de
insecte, de herpesul zoster, de dermatita de contact.
Tratament
Tratamentul de elecţie al erizipelului este
penicilina G în doză de 2-10 milioane ui/zi injectabil
intramuscular, fracţionatǎ la 6 ore, timp de 7-10 zile. Necesitǎ
testare în prealabil la penicilinǎ toate persoanele care nu sunt
cunoscute cu antecedente alergice la penicilinǎ!
Ca alternativă la penicilină se pot folosi
cefalosporinele. Cei alergici la peniciline vor fi trataţi cu
macrolide (eritromicină, azitromicină, roxitromicină).
Pentru atenuarea manifestǎrilor
inflamatorii se recomandă tratament antiinflamator cu
corticosteroizi (prednison 10-20 mg/zi).
Local se aplică comprese umede şi reci,
schimbate la 1-2 ore, timp de 2-3 zile (cu atenţie pentru a nu se
macera tegumentul) cu acid boric 1-2%, cloramină, rivanol,
permanganat de potasiu, ser fiziologic. După liniştirea procesului
inflamator se pot aplica coloranţi. Se recomandă repaus la pat cu
imobilizarea segmentului afectat.
Este obligatoriu tratamentul porţii de intrare
şi a afecţiunilor asociate (tinea pedis, ulcerului de gambă).
Stafilocociile
cutanate
Stafilocociile cutanate au ca agent etiologic
Staphilococcus aureus. Multe persoane sunt purtătoare de
stafilococi patogeni la nivelul foselor nazale, regiunii inghinale şi
perineului. Unii sunt purtători intermitenţi, alţii permanenţi.
Mediul spitalicesc este favorabil, 25-30% dintre bolnavi fiind
purtǎtori ai acestor germeni.
Foliculita superficială
Foliculita superficială este cea mai simplă
infecţie stafilococică care afectează ostiumul folicular, cu
localizare pe orice zonă păroasă a corpului: scalpul la copii,
barba şi membrele la bărbaţi.
Apar ca mici pustule sau papulo-pustule
inflamatorii, cu un halou eritematos, centrate de un fir de păr,
izolate sau grupate. După câteva zile pustulele se rup sau se usucă
formând cruste.
Se vindecă spontan în 7-10 zile dar în lipsa
tratamentului apar noi leziuni.
Tratament
Tratamentul constă în evacuarea colecţiei
purulente urmată de tamponare cu soluţie de alcool iodat 1%,
coloranţi (violet de genţiană 1% - pioctaninǎ, soluţie
Castelani). După calmarea procesului exsudativ se aplică topice cu
antibiotice. Nu necesită tratament sistemic.
Sicozisul stafilococic
Sicozisul stafilococic este o infecţie a feţei
de tip foliculită profundă localizată pe barbă şi mustaţă, ce
apare pe un teren debilitat.
Se prezintă clinic sub forma unor
papulo-pustule inflamatorii, centrate de un fir de păr, care
prezintă în afara colecţiei purulente superficiale şi un nodul în
profunzimea foliculului pilos. În evoluţie cuprinde şi grupurile
foliculare vecine rezultând plăci eritematoase, infiltrate
pline de pustule şi cruste brun-cenuşii diseminate
neregulat pe zonele păroase ale feţei.
Sicozisul stafilococic trebuie diferenţiat de
sicozisul tricofitic (micoză inflamatorie a bărbii) în care firele
de păr cad uşor.
Tratament general se face cu antibiotice
antistafilococice, iar local se aplică comprese umede pentru
înlăturarea crustelor. Se evacuează pustulele şi se badijonează
cu alcool iodat, coloranţi sau antibiotice. Bărbieritul este
interzis pentru a evita autoinocularea. Părul va fi tăiat cu
foarfeca, iar firele afectate se epilează manual.
Orjeletul
Foliculita genelor sau urciorul este o infecţie
acutǎ profundă a foliculului pilos al genelor sub forma unei nodul
inflamator care va abceda. Se extrage firul de păr cu penseta şi se
aplică o soluţie antiseptică şi unguent cu antibiotic.
Furunculul
Furunculul este o infecţie stafilococică
acută, profundă, necrozantă a foliculului pilos, a glandei sebacee
şi a ţesutului conjunctiv perifolicular. Afectează cu precădere
copiii, adolescenţii şi adulţii tineri.
Factorii predispozanţi ai furunculului sunt
portajul cronic al stafilococului auriu (în fosele nazale, perineu,
axile), igiena precară, diabetul zaharat, deficienţele imune,
obezitatea.
Un furuncul debutează cu prurit şi apariţia
unei pustule mici, centrate de un fir de păr. Aceasta devine rapid
dureroasă, infiltrată, cu prezenţa unui nodul în profunzime,
înconjurat de edem. Se formează astfel o proeminenţă roşie,
dureroasă, cu o pustulă în vârf. Se poate însoţi de febră. În
5-7 zile leziunea se deschide şi se scurge un puroi galben, cremos,
amestecat cu sânge, pentru ca ulterior să se elimine bourbionul
(miezul necrotic al furunculului), lăsând o ulceraţie crateriformă
care se vindecă cu o cicatrice deprimată. Localizările cele mai
frecvente ale furunculelor sunt faţa, fesele, coapsele, umerii,
ceafa.
Furunculoza
Furunculoza este o stare morbidǎ caracterizată
prin prezenţa concomitentă sau succesivă a mai multor furuncule,
timp de luni sau ani de zile. Este favorizată de igiena deficitară,
deficienţe imune, alcoolism, diabet zaharat, caşexie, portaj cronic
al stafilococului sau fǎrǎ o cauzǎ evidentǎ.
Stafilococia (furunculoza) malignă a
feţei
Se vorbeşte de furunculoză malignă a feţei
când furunculele se localizează în jumătatea superioară a feţei,
îndeosebi la nivelul buzei superioare.
Se caracterizează clinic prin edem masiv al
feţei care modifică fizionomia (buza cu aspect de „buză de
tapir”). Netratată infecţia se poate propaga de-a lungul
venelor faciale spre sinusurile venoase ale creierului provocând
tromboflebita acestora: cu stare generală alterată, febră, semne
neurologice şi evoluţie spre septicemie cu prognostic sever.
Tratamentul furunculului
În stadiul incipient se poate încerca
tratament abortiv cu alcool iodat. Când furunculul este deja
constituit se încearcă grăbirea colectării şi eliminării
bourbionului prin aplicarea de pansamente umede cu antiseptice. După
colectare, dacă boubilon-ul nu se elimină spontan, se va încerca
extragerea sa cu o pensă sau prin incizie chirurgicală sub
anestezie locală. După îndepărtarea sfacelurilor se fac spălături
abundente cu soluţii antiseptice (apă oxigenată, rivanol,
permanganat de potasiu) apoi ulceraţia restantă se badijonează cu
un colorant şi se aplică pulberi cu antibiotice.
Antibioterapia antistafilococică sistemică
este obligatorie. În stafilococia malignǎ a feţei se instituie
tratamentul antibiotic injectabil de urgenţǎ.
Este interzisă traumatizarea (stoarcerea)
furunculelor, mai ales a celor faciale, pentru că acest fapt conduce
la diseminarea infecţiei pe cale sanguină.
Hidrosadenita
Hidrosadenita este o infecţie stafilococică a
glandelor sudoripare apocrine, cu localizare în regiunile axilară,
inghinală, mai rar perimamelonară.
Debutează ca noduli subcutanaţi,
inflamatorii, dureroşi, ce cresc în dimensiuni (cât o nucă),
devin aderente la piele, fluctuente, abcedează şi elimină o
cantitate redusă de puroi cremos.
Leziunile se vindecă dar frecvent apar altele
prin autoinoculare, boala evoluând timp îndelungat. Se vindecă cu
cicatrici vicioase, hipertrofice sau cheloide.
Tratament
Tratamentul constă în antibioterapie
sistemică de lungǎ duratǎ până la rezorbţia totală a
nodozităţilor. La nevoie în formele cronice recidivante se va
recurge la incizie şi drenaj cu excizia nodulilor fibroşi şi a
fistulelor sub protecţie antibioticǎ.
Scabia
Scabia este o afecţiune parazitară contagioasă cauzată de un
parazit obligatoriu al omului numit Sarcoptes scabiae.
Infestarea se face prin contactul direct cu persoana parazitată sau
indirect prin contactul cu hainele lui, cu lenjeria de pat. Cea mai
frecventă cale de contaminare este cea familială. Perioada de
incubaţie a scabiei este în medie de 14 zile, dar putând varia
între 3 zile şi 4-6 săptămâni, perioadă în care pacientul este
contagios.
Pruritul reprezintă simptomul principal al bolii având câteva
caracteristici specifice: exacerbarea nocturnă şi caracterul
epidemic cu interesarea mai multor membrii ai familiei sau ai unei
colectivităţi.
Erupţia din scabie se prezintă ca leziuni nespecifice sub formă de
papulo-vezicule şi leziuni datorate gratajului reprezentate de
escoriaţii şi cruste. Semnele specifice scabiei sunt reprezentate
de şanţul acarian şi de veziculele perlate. Şanţul acarian
are o formǎ liniarǎ, sinuoasǎ, cu lungime de câţiva milimetrii,
cu capătul terminal închis şi uşor proeminent la suprafaţa
tegumentului (eminenţa acariană), reprezentând locul unde
se află parazitul. Veziculele perlate sunt mici ridicături
translucide, cu lichid clar, produse de înţepăturile parazitului.
Leziunile de scabie au localizări de elecţie spaţiile
interdigitale ale mâinilor, feţele anterioare ale axilelor,
periombilical, pliul subfesier şi fesele, la femei zona mamelonară
şi perimamelonară, la bărbaţi teaca penisului şi scrotul, iar la
copii palmele şi plantele.
Scabia poate prezenta şi o serie de forme clinice particulare.
Astfel la persoanele cu o igienă riguroasă leziunile sunt în număr
mic, pe prim plan situându-se pruritul nocturn. La persoanele sever
imunocompromise leziunile cutanate din scabie sunt foarte extinse şi
atipice şi foarte contagioase.
Scabia piodermizată este o complicaţie a scabiei apărută la
persoanele cu igienă precară. La aceştia scabia se poate
suprainfecta cu streptococi şi stafilococi care vor duce la apariţia
de impetigo, ectime, foliculite, furuncule, abcese, hidrosadenite.
Scabia eczematizată reprezintă tot o complicaţie la persoanele
alergice după tratament topic cu sulf.
Diagnosticul diferenţial al scabiei se face cu prurigo acut sau
cronic, cu dermatita atopicǎ la copil, pediculoza, cu pruritul de
altă cauză.
Tratamentul scabiei trebuie să cuprindă pacientul, lenjeria
de pat şi corp a acestuia, şi persoanele din colectivitate.
Individul contaminat şi contacţii trebuie trataţi concomitent.
Lenjeria de pat şi corp sunt decontaminate prin spălare cu maşina
la 60° C. Insecticidele sub formă de pudră sunt aplicate pe
lenjeria care nu se poate spăla şi care este ţinută în saci timp
de o săptămână.
Sulful reprezintă tratamentul cel mai vechi al scabiei utilizat şi
în prezent. Se utilizează sub formă de unguente şi mixturi în
concentraţie de 10% la adulţi şi 3-5% la copii. Tratamentul constă
în aplicaţii timp de trei seri consecutiv, urmate în a patra zi de
baie şi schimbarea lenjeriei de pat şi de corp. Sulful este iritant
putând cauza dermatite de contact.
Piretrinele reprezintă tratamentul modern al scabiei în aplicaţii
unice cu spălare după 12 ore, tratamentul poate fi reluat după o
săptămână. Acest tratament poate fi utilizat şi la sugar după 6
luni de viaţă.
Produsul scabicid trebuie aplicat pe toate regiunile corpului
inclusiv palmele, plantele, şanţurile retroauriculare, pliul
interfesier, unghiile şi chiar pielea păroasă a capului la copil.
Pediculoza
Pediculoza se defineşte ca şi infestarea
corpului prin păduchi, aceştia fiind insecte hematofage (se hrănesc
cu sânge), lipsite de aripi, care depun pe firele de păr ouă
numite lindine.
Există 3 tipuri de păduchi care afectează
omul: Pediculus capitis care afectează pielea capului,
Pediculus corporis care afectează pielea corpului şi
Phtirius pubis care cauzează pediculoza pubiană numită şi
phtiriază.
Pediculoza capului
Pediculoza capului este cauzată de Pediculus
capitis. Păduchii sunt în general puţini (în mod obişnuit
găsindu-se 10 paraziţi), în schimb lindinele sunt foarte
numeroase. Parazitul are o culoare gri, cu corpul turtit
dorso-ventral, prezentând 3 perechi de picioare prevăzute cu gheare
folosite pentru a se prinde de firul de păr. Aparatul bucal al
păduchelui prezintă o trompă scurtă şi puternică prin care
înţeapă pielea şi aspiră sângele.
Pediculoza capului este o afecţiune
contagioasă larg răspândită în lume. Transmiterea se poate face
prin contact direct cu omul parazitat sau indirect prin şepci,
pălării, perii, piaptăne. Pediculoza capului afectează îndeosebi
copii. Păduchii sunt localizaţi mai ales în regiunile occipitale
şi retro-auriculare.
Pediculoza capului se manifestă prin prurit de
intensitate variabilă. În locul unde parazitul îşi înfige trompa
pentru a suge sângele ia naştere o papulo-veziculă foarte
pruriginoasă datorită hipersensibilizării la saliva păduchelui.
Dacă numărul păduchilor este mare eritemul şi pruritul se pot
extinde pe ceafă şi umeri realizând un „prurit în pelerină.”
Gratajul intens se traduce prin escoriaţii, cu exsudat abundent
conducând la eczematizare şi suprainfectare secundară, cu prezenţa
la copii a adenopatiei occipitale. Secreţiile produse de aceste
leziuni se usucă şi se transformă în cruste care lipesc perii
între ei, iar în cazul unei infestări masive şi de durată se
formează o calotă formată din peri încleiaţi printre care se
găsesc păduchi şi lindine.
Pediculoza corpului
În pediculoza corpului păduchii trăiesc
pe haine trecând pe piele doar atunci când se hrănesc. Pediculoza
corpului rămâne prezentă în colectivităţile defavorizate care
trăiesc în condiţii de mizerie.
Pruritul este localizat în regiunile scapulare
şi lombare. Muşcătura parazitului va conduce la apariţia de
papule, urmate de escoriaţii, acoperite de cruste hematice, cu
posibilitatea suprainfectării. Leziunile au o dispunere în
pelerină: pe umeri, gât, regiunea interscapulară, centură.
Pediculoza pubiană
Boala este dată de Phtirius pubis sau
păduchele lat. Acesta este mai mic decât ceilalţi păduchi.
Trăieşte pe părul din regiunea pubiană şi a perineului, dar
poate migra şi pe părul de pe coapse, torace, abdomen, axile,
mustaţă, barbă, gene, sprâncene. În schimb pielea capului nu
este afectată.
Pediculoza pubiană se transmite prin contact
sexual, dar şi indirect prin lenjerie de corp şi pat.
Pruritul regiunii pubiene este simptomul
revelator, fiind mai intens noaptea decât ziua, cu prezenţa de
escoriaţii postgrataj care se pot suprainfecta. La locul înţepăturii
se pot evidenţia papulo-vezicule cu sau fără prezenţa unor pete
albăstrui hematice rotunde denumite „pete umbrite”.
Tratament
Medicaţiile utilizate în tratamentul
pediculozei trebuie să fie pediculicide şi lenticide. Se utilizează
malationul, piretrinele, butoxidul de piperonil, lindanul. Acţionează
prin efect neurotoxic asupra parazitului.
Loţiunile constituie forma cea mai indicată de tratament fiind
aplicate pe cărările scalpului. Pot fi utilizate şi cremele.
Şampoanele sunt mai puţin eficiente datorită contactului
insuficient şi diluţiei, putând favoriza apariţia rezistenţei.
Pudrele sunt utilizate doar în tratarea lenjeriei.
Durata aplicaţiei este de la 5-10 minute până
la 12 ore în funcţie de produs, iar frecvenţa aplicaţilor poate
fi unică sau reînnoită ziua următoare şi după 8 zile. Părul va
fi pieptănat (periat) cu un piaptăn des, tratat în prealabil cu
oţet încălzit. Este necesară decontaminarea piaptănelor,
perilor, pălăriilor, şepcilor şi lenjeriei (cearşafuri şi
perne) prin pudrarea cu hexaclorciclohexan sau spălare la 60
în maşina de spălat.
Pediculoza pubiană necesită tratarea
pacientului şi a partenerului sexual. Este preferabil de a fi
tratate în întregime zonele păroase ale trunchiului şi coapselor.
O eventuală piodermizare asociată va fi
tratată cu antibiotice pe cale locală şi generală.
