Tuberculoza cutanată constituie o formă rară de manifestare a
tuberculozei luând forme clinice variate determinate de modul de
invadare a pielii de către bacilul Koch, de virulenţa germenului şi
de imunitatea organismului. Tuberculozele cutanate sunt produse de
Mycobacterium tuberculosis.
Clasic, tuberculozele cutanate se împart în tuberculoze tipice şi
tuberculoze atipice:
- Tuberculozele cutanate tipice sunt reprezentate de: şancrul tuberculos, lupusul tuberculos, tuberculoza verucoasă, ulcerul tuberculos şi goma tuberculoasă (scrofuloderma).
- Tuberculozele cutanate atipice, denumite şi tuberculide, sunt cauzate fie de un număr foarte mic de bacili, fie de o hipersensibilizarea a pielii faţă de un focar tuberculos visceral. Ele pot fi tuberculidele papulo-necrotice, lichenul scrofulosorum, eritemul indurat Bazin, eritemul nodos.
Lupusul tuberculos
Lupusul tuberculos reprezintă forma cea mai frecvent întâlnită,
fiind o tuberculoză cutanată endogenă care apare la subiecţii
contaminaţi anterior cu bacilul Koch şi prezentând sensibilitate
la tuberculină. Inocularea cutanată a bacililor se face din focare
de tuberculoză pulmonară sau ganglionară, dar şi prin inoculare
exogenă.
Debutează în 80% din cazuri înaintea vârstei de 12 ani, apărând
rar după 30 de ani. Evoluţia lupusului tuberculos este cronică,
desfăşurându-se pe o durată de zeci de ani, şi este
caracterizată prin ulceraţii întinse şi mutilante la pacienţii
netrataţi. Termenul de „lupus” provine tocmai de la acest aspect
distructiv ca şi „muşcǎtura de lup”. Localizarea de elecţie a
lupusului tuberculos este la nivelul feţei îndeosebi pe nas,
obraji, urechi.
Leziunea elementară este tuberculul lupic sau lupomul situat în
dermul profund ca un nodul rotund, cu diametrul de 3-4 mm, de
consistenţă moale, cu o culoare roşie-gălbuie ca „marmelada de
mere”. Aspectul de marmeladă de mere este şi mai evident la
vitropresiune. În mod obişnuit, lupomul are tendinţa de a
persista, de a se înmulţi, de a conflua cu elementele învecinate
formând placarde care se extind prin periferie în timp ce centrul
devine atrofic.
Diagnosticul este sugerat de aspectul clinic şi este confirmat de
examenul histopatologic. Histologic, se formeaza un granulom
tuberculos cu celule gigante, celule epiteloide si zone de necroza de
cazeificare. Bacilii tuberculoşi sunt prezenţi, dar în număr
foarte mic. IDR la tuberculina este pozitivă. De multe ori lupusul
tuberculos coincide cu o tuberculoză pulmonară.
Există posibilitatea apariţiei neoplaziilor, precum carcinomul
spino-celular, pe leziunile de lupus tuberculos mai ales pe cele
tratate prin radioterapie.
Scrofuloderma (goma
tuberculoasă)
Goma tuberculoasă ia naştere prin extinderea la nivelul pielii, pe
cale limfatică sau prin contiguitate, a unui focar tuberculos
subiacent (ganglionar sau osteo-articular latent). În general sunt
afectaţi ganglionii limfatici din regiunea gâtului, axile,
inghinal, presternal.
Debutul este în general lent şi nedureros. Leziunea iniţială se
prezintă ca un nodul subcutanat ferm, iniţial mobil şi acoperit de
un epiderm moale. În scurt timp nodulul creşte, se inflamează,
devine sensibil, aderă de piele şi ia o culoare roşie-violacee.
Aproape concomitent centrul devine fluctuent şi se ramoleşte.
Urmează perforarea şi formarea unei ulceraţii adânci, cu fundul
murdar, cu marginile neregulate. Cicatricile secundare gomelor sunt
vicioase, cu bride fibroase. Goma tuberculoasă cutanată poate fi
solitară sau multiplă.
Scrofuloderma are o evoluţie lentă în luni şi ani de zile, cu
pusee repetate.
Tratamentul
tuberculozei
Tratamentul tuberculozei cutanate este identic cu cel al tuberculozei
localizate la alte organe. Tuberculostaticele cel mai frecvent
utilizate sunt: rifampicina, izoniazida, etambutolul şi
pirazinamida. Schemele terapeutice folosite au o durată de 6 sau 9
luni.
Lepra
Lepra este o boalǎ infecţioasǎ produsǎ de Mycobacterium leprae
sau bacilul Hansen. Lepra este cunoscutǎ încă din
antichitate ca fiind una dintre cele mai cumplite boli. Lepra are o
evoluţie endemicǎ în anumite zone ale lumii (Africa Ecuatorialǎ –
4 milioane, India – 3,5 milioane). În ţǎrile dezvoltate nu se
gǎsesc decât cazuri sporadice, când boala este adusǎ de turişti.
Sursa de contaminare este reprezentată de bolnavii cu lepră,
principalul produs de diseminare fiind secreţia nazală: prin
strănut, tuse, vorbire. Bacilul Hansen este secretat şi în
leziunile cutanate ulcerate, în salivă, materiile fecale, urină,
secreţie vaginală, lichid spermatic. Bacilii Hansen rămân viabili
câteva zile în mediul ambiant în praf, pe îmbrăcăminte şi
obiecte. Poarta obişnuită de intrare este reprezentate de mucoasa
nazo-faringiană. Riscul cel mai mare de infecţie îl au copiii sub
5 ani, adulţii malnutriţi, cu condiţii precare de igienă, ce
trăiesc în aglomeraţiile umane.
Contagiozitatea leprei este foarte scǎzutǎ. Contaminarea este
strâns legată de contactul direct şi îndelungat între cei ce
răspândesc boala şi cei susceptibili. Perioada de incubaţie este
lungă, în medie de 3-5 ani, dar cu limite mai largi între 2 şi 15
ani.
Lepra debutează cu semne prodromale nespecifice: febră intermitentă
sau subfebrilitate, mialgii, artralgii, nevralgii, epistaxis repetat.
Starea generală se alterează progresiv.
Există două forme clinice principale (polare) de lepră:
- Lepra lepromatoasă este forma mai gravă, cu contagiozitate crescută, ce afecteazǎ indivizii cu rezistenţǎ scǎzutǎ la boalǎ. Clinic se manifestă prin lepride plane sau papuloase, dar îndeosebi prin noduli sau placarde difuze. Leproamele, leziuni caracteristice acestei forme, sunt reprezentate de noduli reliefaţi, roşietic-arămii sau bruni, nedureroşi, de consistenţă fermă. Localizarea de elecţie o repezintă faţa: fruntea, sprâncenele, spaţiile intersprâncenoase, nasul, buzele, urechile, realizând aspectul de facies leonin. În evoluţie leproamele pot ulcera devenind foarte contagioase. Pielea este uscatǎ, fǎrǎ sudoraţie datorită distrugerii glandelor sudoripare. Evolueazǎ cu pusee periodice de agravare şi extindere a leziunilor şi lasǎ importante mutilaţii cutanate, osoase şi viscerale. Evoluţia este gravă fiind letală în 1-5 ani în lipsa tratamentului.
- Lepra tuberculoidă este forma mai blândă de lepră, cu contagiozitate mai redusă. Clinic, la nivel cutanat, se caracterizează prin lepride, noduli emisferici izolaţi (leproame) sau placarde proeminente sau infiltrate, de coloraţie roşie-violacee, având periferia micropapuloasă sau nodulară şi evoluţie excentrică. Leziunile cutanate sunt anestezice prin pierderea sensibilităţii nervoase. Manifestările nervoase sunt precoce, constante şi importante. Sunt afectaţi nervul sciatic popliteu extern, nervul cubital şi nervii plexului cervical, De asemenea se asociază atrofii musculare (ghiară cubitală), tulburări trofice (mal perforant plantar) sau mutilări.
Diagnostic
Diagnosticul se stabileşte pe baza frotiului din ulceraţiile
cutanate colorat Ziehl-Nielsen, pe intradermoreacţia la lepromină
(reacţia Mitsuda), examenului histopatologic al unui fragment de
biopsie cutanată sau nervoasă. Intradermoreacţia la lepromină
este un test destinat să aprecieze rezistenţa organismului faţă
de infecţia cu bacilul Hansen. Testul este negativ la nou- născut
şi în general la persoanele din regiuni indemne la lepră.
Intradermoreacţia la lepromină este
intens pozitivă în lepra tuberculoidă, rezistenţa
fiind satisfăcătoare faţă de infecţie, şi este negativă în
lepra lepromatoasă bolnavii neavând capacitatea de apărare.
Tratament
În tratamentul leprei se folosesc: rifampicina (cea mai activă
împotriva bacilului Hansen), dapsona, etionamida sau clofazimina.
Tratament se întinde pe o perioadă de minim 6 luni în lepra
tuberculoidă şi de minim 2 ani în lepra lepromatoasă, dar mai
sigur până la negativarea examenelor bacteriologice (practic toatǎ
viaţa).
