Micozele cutanate sunt afecţiuni ale pielii datorate unor paraziţi
din clasa ciupercilor. Unele afectează epidermul şi anexele
constituind micozele superficiale (epidermomicozele), iar altele
afectează dermul şi hipodermul constituind micozele profunde.
Pentru stabilirea diagnosticului de micoză cutanată sunt necesare
următoarele examene de laborator:
- Examenul direct la microscopul optic ce constă din recoltarea materialului patologic din leziunile cutanate care va fi examinat la microscopul optic şi se vor evidenţia filamentele miceliene sau sporii.
- Pentru a putea specifica şi specia este necesarǎ însǎmânţarea pe mediul de culturǎ Sabouraud.
A. Dermatofiţii ale pielii glabre (epidermofiţii)
Trei agenţi micotici (numiţi şi dermatofiţi) cu transmitere
interumană pot afecta pliurile: Trichophyton rubrum (cel mai
frecvent – 70-80%), Trichophyton mentagrophytes varianta
interdigitale, Epidermophyton floccosum.
1. Tinea pedis (epidermofiţia picioarelor)
Tinea pedis este o afecţiune foarte frecventă care afectează
10-30% dintre adulţi, dar putând ajunge la 75% în anumite grupuri
ocupaţionale (mineri, sportivi). Agentul micotic se transmite direct
de la omul bolnav la omul sănătos sau indirect prin încălţăminte,
şosete, covoare, prin folosirea în comun a prosoapelor, de pe
grătarele de lemn din ştranduri, bazine de înot. Afecţiunea este
mai frecventă vara în condiţii de căldură şi umezeală,
favorizate de încălţămintea puţin permeabilǎ şi ciorapii din
material sintetic care favorizeazǎ transpiraţia şi împiedicǎ
ventilaţia piciorului.
Clinic
Sunt afectate cu predilecţie spaţiile interdigitale IV şi III ale
picioarelor. Tegumentul este macerat, albicios, poate fi detaşat
lăsând eroziuni şi fisuri dureroase. Fisurile pot constitui poarta
de intrare pentru infecţiile bacteriene (erizipel). Se poate extinde
şi pe plantă sau pe faţa dorsală a piciorului în vecinătatea
spaţiilor interdigitale sub forma unui placard eritemato-veziculos,
cu contur relativ policiclic, cu descuamare centrală. Este afectat
un singur picior la debut pentru ca ulterior să cuprindă ambele
picioare.
În lipsa tratamentului evoluează spre cronicizare cu zone
hiperkeratozice, cu fisuri dureroase, localizate plantar dar cu
tendinţă de extindere spre marginile laterale ale piciorului şi
apoi pe faţa dorsală a piciorului luând aspectul de „picior
încălţat cu mocasin”. De cele mai multe ori este afectată
şi unghia - onicomicoza.
Diagnostic diferenţial se face cu eczema dishidrozică, intertrigo
candidozic, eritrasma, eczema hiperkeratozică şi psoriazisul
plantar.
Pentru profilaxia acestei boli se recomandă evitarea purtǎrii
şosetelor şi încâlţǎmintei de cǎtre mai multe persoane,
evitarea şosetelor din fibre sintetice, reducerea transpiraţiei
picioarelor, uscarea şi pudrarea spaţiilor interdigitale după
baie, purtarea papucilor în sǎlile de baie.
2. Tinea cruris
Tinea cruris reprezintă localizarea epidermofiţiei la nivel
inghinal. Tinea cruris este favorizată de condiţiile de căldură
şi umiditate crescută, apărând mai frecvent la bărbaţi. Se
transmite prin prosoape, îmbrăcăminte, lenjerie, inclusiv prin
contact sexual. De cele mai multe ori se extinde de la o tinea pedis.
Debutează în zona inghinală sau faţa supero-internă a coapsei,
de obicei unilateral, sub formă unei mici plăci eritematoase,
pruriginoase, de culoare roşu aprins, acoperită de scuame fine. În
timp va creşte în dimensiuni, centrul devine mai palid, iar
marginea rămâne mai „activă” (mai eritematoasă, mai
reliefată, cu prezenţa de vezicule). Leziunile se vor înmulţi,
vor conflua formând placarde mari cu margini policiclice. Se pot
extinde inghinal contralateral, pe organele genitale, regiunea
pubiană, fese, interfesier, lombo-sacrat.
Diagnosticul diferenţial se face cu intertrigoul candidozic,
eritrasma, eczema de iritaţie, eczema de contact, psoriazisul.
3. Tinea manum
Leziunile sunt localizate pe faţa dorsală a mâinii şi palmar, de
cele mai multe ori unilateral. De obicei localizarea epidermofiţiei
la nivelul mâinii este secundarǎ, coexistând cu tinea pedis.
Tinea manum are două forme clinice: forma hiperkeratozică cu
placarde keratozice, gǎlbui, cu descuamare marginală şi forma
veziculoasă sub forma unor mici plăci eritemato-veziculoase,
pruriginoase.
4. Tinea corporis
Tinea corporis reprezintǎ epidermofiţia cu localizare la nivelul
pielii glabre a trunchiului, membrelor şi feţei, sub forma unor
plǎci sau placarde rotunde/ovalare/inelare, bine delimitate,
acoperite de scuame. Leziunile sunt pruriginoase având ca şi
caracteristică marginea eritemato-veziculo-scuamoasă cu evoluţie
centrifugă şi centrul cu tendinţă de vindecare. Leziunile pot
persista săptămâni şi chiar ani.
5. Onicomicoza
Onicomicoza reprezintă localizarea micozei la nivelul unghiilor.
Principalii agenţi etiologici ai onicomicozei sunt dermatofiţii
(85%) (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes varianta
interdigitale, Epidermophyton floccosum), restul onicomicozelor
având ca agent etiologic Candida întâlnită mai frecvent
la degetele de la mâini. Uneori onicomicoza poate fi izolată dar
cel mai adesea este secundară unei tinea pedis.
Onicomicoza este mai frecventă la mineri şi sportivi. Incidenţa
onicomicozei creşte odată cu vârsta favorizatǎ de creşterea mai
lentă a unghiei, de traumatismele repetate, de tulburările
circulatorii.
Clinic
De cele mai mute ori afectarea unghială debutează de la nivelul
marginii libere care devine opacă şi îşi modifică culoarea în
galben-brun. Se produce o hiperkeratoză subunghială care va conduce
la desprinderea marginii libere de patul unghial lăsând o cavitate
caracteristică. Aceste modificări unghiale progresează lent
afectând tot mai mult din lama unghială. Caracteristic tegumentul
periunghial nu este afectat. În final unghia devine cenuşie, opacă,
sfărâmicioasă şi în cele din urmă cade, lăsând mici fragmente
aderente de patul unghial mult îngroşat. În cazul în care
onicomicoza este cauzată de Candida iniţial este afectat
repliul unghial (vezi perionixis candidozic) şi apoi infecţia se
extinde şi la marginile laterale şi proximală ale unghiei care
devine opacă, brunǎ, îngroşatǎ, friabilǎ, fisuratǎ.
Tratamentul onicomicozei este costisitor, de lungă durată, iar
nerezolvarea completă duce la perpetuarea unui focar micotic
nesterilizat. Nu orice modificare de culoare a unghiei presupune
obligatoriu existenţa onicomicozei. Pentru un diagnostic de
certitudine este necesară efectuarea examenului micologic.
Pilomicozele sunt infecţii dermatofitice date de parazitarea firului
de păr, în special a pielii păroase a capului purtând denumirea
de tinea capitis. Localizarea la nivelul bărbii este mai rară.
1. Microsporia
Microsporia este o pilomicozǎ foarte contagioasă a pielii păroase
a capului întâlnită la copiii şcolari şi preşcolari, în
special băieţi, putând evolua în mici epidemii în grădiniţe şi
şcoli.
Agenţii etiologici ai microsporiei aparţin genului Microsporum
care pot fi antropofili sau zoofili. Se transmit direct de
la căţei şi pisici la om sau de la copil la copil sau pe cale
indirectă prin obiecte: căciuli, şepci.
Se prezintǎ clinic ca plăci alopecice eritemato-scuamoase, cu
aspect murdar, cu dimensiuni de până la 6 cm, rotund-ovalare, şi
care caracteristic sunt bine delimitate („ca trase cu compasul”),
în număr de una şi mai rar 2-3. Scuamele sunt de culoare
alb-cenuşie, uscate, cu aspect tărâţos. Firele de păr sunt
friabile, de culoare cenuşie, rupându-se toate la acelaşi nivel la
3-4 mm de la emergenţă dând aspectul de tondantă (gazon tuns
scurt).
La microscopul optic un fir de păr are aspectul de „dat prin ulei
şi apoi prin făină” din cauza localizării pe suprafaţa externă
a firului de păr a unor microspori (ectothrix) dispuşi sub forma
unui manşon. Cultura pe mediul Sabouraud evidenţiază agentul
etiologic. Examinarea la lampa Wood cu ultraviolete evidenţiază în
zona afectată o fluorescenţă verzuie strălucitoare caracteristică
microsporiei.
Microsporia se vindecă spontan la pubertate fără cicatrice.
2. Tricofiţia uscată
Tricofiţia uscată este o afecţiune contagioasă localizată pe
pielea păroasă a capului care afectează cel mai frecvent copiii şi
foarte rar adulţii. Este caracteristică atenuarea şi dispariţia
spontanǎ a acestei afecţiuni la pubertate (când se produce o
cantitate mai mare de sebum).
Clinic se prezintă sub forma unor plăci alopecice,
eritemato-scuamoase, relativ numeroase, cu dimensiuni mai mici decât
în microsporie de 0,5-1 cm, cu formă neregulată, acoperite de
scuame uscate, aderente, tǎrâţoase, izolate sau confluate în
placarde. Firele de păr de la nivelul leziunilor sunt rărite, de
culoare cenuşie şi sunt rupte la niveluri diferite, la circa 1-3 mm
de suprafaţa pielii sau sunt rupte chiar de la emergenţa lor şi
apar ca nişte puncte negre.
Examenul microscopic direct evidenţiază o parazitare a firului de
păr de tip endothrix, cu spori mici situaţi în interiorul
acestuia, cu aspectul de „sac plin cu
nuci”. Culturile pe mediu Sabouraud evidenţiază agentul micotic
(Trichophyton tonsurans şi Trichophyton violaceum).
Diagnosticul diferenţial se face cu microsporia, favusul,
streptococia pielii păroase a capului, dermatita seboreicǎ,
psoriazisul pielii păroase a capului (în care firele de păr sunt
integre).
3. Tricofiţia inflamatorie (supurată)
Tricofiţia inflamatorie este cauzată de agenţi micotici zoofili
(Trichophyton verrucosum, Trichophyton quinckeanum, Trichophyton
mentagrophytes varianta asteroides, Microsporum canis), sursa
constituind-o animalele bolnave (căţei, pisici, cai, vaci, şoareci,
şobolani).
a. Kerion celsi
Kerion celsi afectează copiii preşcolari şi şcolari din mediul
rural, dar mai rar şi adulţii. La copii se localizează în pielea
păroasă a capului iar la adult este mai frecvent la nivelul bărbii.
Kerion celsi debutează ca un placard alopecic eritemato-scuamos,
rotund-ovalar, cu prezenţa de pustule pe suprafaţă, cu supuraţie
ce se întinde până în profunzimea foliculului pilos (de tip
foliculită profundă). În evoluţie placardul se extinde prin
periferia lui şi se reliefează luând un aspect pseudotumoral.
Firele de păr de pe suprafaţa placardului se eliminǎ spontan odatǎ
cu o micǎ secreţie purulentă. Vor fi apoi acoperite de cruste
gălbui-brune care aglutinează firele de păr. Există posibilitatea
autoinoculării şi apariţia a numeroase leziuni asemănătoare. În
evoluţie se ajunge la alopecie cicatricială dacă nu se intervine
terapeutic rapid.
b. Sicozisul tricofitic
Sicozisul tricofitic reprezintă localizarea tricofiţiei
inflamatorii la nivelul bărbii sau mustăţii. Apare frecvent la
crescǎtorii de animale.
Sicozisul tricofitic este o foliculitǎ profundǎ, cu noduli
inflamatori, eritematoşi, de aspect furunculoid, izolaţi sau
grupaţi în placarde infiltrate. Firele de păr parazitate sunt
rupte la emergenţă sau sunt expulzaţi şi lasă o zonă de atrofie
cicatricială definitivă.
4. Favusul
Favusul este o afecţiune rară în prezent, dar frecventă în
trecut, care afectează îndeosebi copiii din mediul rural, din
zonele sărace. Are o evoluţie cronică de ani de zile spre o
cicatrice atrofică, inestetică, cu alopecie definitivă fără
tendinţă spontană de vindecare la pubertate.
Tratamentul
în onicomicozele cutanate
A. Tratamentul epidermofiţiilor
Tratament local poate fi suficient în leziunile recente, cu
dimensiuni mici. Se vor folosi:
- Badijonări cu soluţie de alcool iodat şi acid salicilic, soluţie Castellani,
- Aplicaţii topice cu antimicotice:
- terbinafina (Lamisil, Terbisil cremă, 1-2 ori/zi, 1-2 săptămâni),
- tolnaftat (Miconaft cremă 1%, de 2-3 ori/zi),
- miconazol (Medacter cremă2%),
- fenticonazol (Lomexin cremă, 1 aplicaţie/zi),
- naftifina (Exoderil cremă şi soluţie 1%),
În micozele inflamatorii sau infecţii mixte micotice şi bacteriene
este indicată utilizarea unor preparate ce conţin pe lângă
antifungic şi un corticoid (eventual şi un antibiotic): Triderm,
Travocort, Pimafucort, Nidoflor.
Tratamentul general este necesar când leziunile sunt cronice,
recidivante, şi sunt în număr mare:
- ketoconazol (Nizoral 200-400 mg/zi 4 săptămâni),
- itraconazol (Orungal 200 mg/zi 7 zile),
- terbinafina (Lamisil 250 mg/zi 2-4 săptămâni),
- fluconazol (Diflucan 150 mg/săptămână).
B. Tratamentul onicomicozei
Tratament sistemic:
- Itraconazol (Orungal capsule 100 mg) în tratament continuu 200 mg/zi timp de 3 luni pentru onicomicoza mâinilor şi 6 luni în cazul onicomicozei picioarelor sau în tratament „puls” 400 mg/zi 1 săptămână pe lună, 2 pulsuri pentru onicomicoza mâinilor şi 3 sau 4 pulsuri în cazul onicomicozei picioarelor.
- Terbinafina (Lamisil) 250 mg/zi timp de 3 luni pentru onicomicoza mâinilor şi 6 luni în cazul onicomicozei picioarelor.
- Fluconazol (Diflucan, Diflazon) 150 mg/săptămână timp de 3-6 luni pentru onicomicoza mâinilor şi 6-12 luni în cazul onicomicozei picioarelor. Este utilizat în cazul onicomicozei produse de Candida albicans.
Terbinafina şi itraconazolul se acumulează în keratina din
epiderm, unghii, păr, şi menţine concentraţii eficace terapeutic
încă 6 luni de la terminarea tratamentului.
Tratament local:
Îndepărtarea unghiei afectate fie pe cale chimică cu pansamente
ocluzive cu uree 40%, urmate de baie caldǎ şi rǎzuirea unghiei,
până când unghia se va desprinde de pe patul unghial, fie avulsia
chirurgicală a unghiei (se aplică de obicei afectărilor
monounghiale).
Tot local se pot aplica zilnic unguente, creme, soluţii sau lacuri
unghiale cu antimicotice.
C. Tratamentul pilomicozelor
Tratamentul general
este obligatoriu în pilomicoze:
- Griseofulvina este considerat antimicoticul de elecţie în tinea capitis a copilului - 500 mg/zi (20-25 mg/kgc/zi) la copii timp de 4-6 sǎptǎmâni şi 750-1000 mg/zi la adulţi 4-8 săptămâni, administrat în două prize zilnice.
- Terbinafina (Lamisil) - 62,5-125 mg/zi la copii, şi 250 mg/zi la adult - 6-8 săptămâni.
Tratamentul local
se asociază celui sistemic şi presupune:
- tăierea părului sau mai bine raderea lui,
- îndepărtarea leziunilor scuamo-crustoase contaminate prin utilizarea de preparate keratolitice.
- aplicarea de soluţii sau creme antimicotice.
- dezinfectarea hainelor, a instrumentelor de tuns şi bărbierit,
- distrugerea şepcilor, căciulilor, periilor de păr.
- Dacă este vorba de un agent micotic zoofil, animalul bănuit, îndeosebi pisici şi căţei, trebuie examinat şi efectuarea tratamentului necesar pentru evitarea unei contaminări ulterioare.
Candidozele cutaneo-mucoase
Candida albicans este un saprofit al tubului digestiv şi al
organelor genitale feminine. Simpla izolare, la examenul micologic, a
unor rare colonii de Candida pe mediu Sabouraud nu implică
existenţa patogenităţii. Existenţa a numeroase sau foarte
numeroase colonii semnifică patologia.
Factori favorizanţi ai trecerii la patogenitate
- Afecţiuni metabolice: diabetul zaharat, obezitate, malnutriţia, hipovitaminoze A,B,C, stări postoperatorii,
- Afecţiuni grave cu deficienţe imune severe: tumori maligne, TBC, SIDA.
- Medicamente:
- Tratamentul antibiotic cu spectru larg timp îndelungat;
- Tratamentul citostatic,
- Corticoterapia generalǎ sau localǎ prelungită,
- Estroprogestativele de sinteză.
- Stări fiziologice:
- starea de nou-născut,
- sarcina,
- femei în vârstă.
- Factori ocupaţionali: bucătari, cofetari, industria conservelor, fructelor, dulciurilor.
1. Glosita şi stomatita candidozică (mărgăritelul)
Clinic pe suprafaţa limbii apar depozite albicioase, uşor
reliefate, mai mult sau mai puţin aderente. După îndepărtarea lor
apare o suprafaţă erodată şi sângerândă. Leziunile sunt
localizate iniţial pe faţa dorsală a limbii (glosita), dar în
continuare se pot extinde pe mucoasa jugală, gingii, palat, buze,
comisuri bucale (stomatita candidozică). În condiţii de
imunodepresie severă se extind spre arborele respirator, tub
digestiv.
2. Intertrigo candidozic
Afectează pliurile inghinal, interfesier, submamar, interdigital, în
condiţii de umiditate şi căldură locală crescute. Trebuie căutat
un factor favorizant precum un DZ ignorat, obezitatea.
Clinic – la nivelul pliului se formează placarde eritematoase,
pruriginoase, cu suprafaţa strălucitoare, cu tegumentul macerat, cu
fisuri în fundul pliului, delimitat de un guleraş epidermic
acoperit de depozite albicioase.
3. Perionixis-ul şi onixis-ul candidozic
Debutează cu inflamaţia repliului unghial (perionixis) cu tegument
periunghial eritematos, edemaţiat şi dureros, apoi se extinde şi
la unghie care devine opacǎ, brunǎ, îngroşatǎ, friabilǎ,
fisuratǎ. Afecţiunea este întâlnitǎ mai des la bucǎtari,
spǎlǎtorese sau la sugarii care îşi sug degetul.
4. Vulvo-vaginita candidozică
Vulvo-vaginita candidozică este întâlnită la femeile purtătoare
ale Candidei albicans la nivelul organeor genitale în
prezenţa unui factor favorizant. Mucoasa vulvo-vaginală devine
pruriginoasă sau dureroasă, eritematoasă, cu eroziuni şi depozite
alb-cremoase pe suprafaţă. Leucoreea este adesea abundentă,
alb-gălbuie, prezentă în pliurile mucoasei vulvo-vaginale,
producând prurit şi o senzaţie de usturime. Leziunile se pot
extinde şi pe labiile mari şi chiar pe tegumentul din jur (pliuri
inghinale).
5. Balanita şi balanopostita candidozică
Balanita şi balanopostita apar frecvent la bărbaţii cu factori
favorizanţi (cel mai des diabet zaharat uneori chiar ca o primǎ
manifestare a acestuia), care au contactat Candida albicans de
la partenera sexualǎ cu vulvovaginitǎ candidozicǎ sau purtătoare
asimptomatică. Se prezintă sub formă de eritem la nivelul
glandului, prurit, usturime, cu depozite albicioase, moi, cremoase,
uneori cu eroziuni dureroase, chiar ulceraţii.
Tratamentul candidozelor cutaneo-mucoase
Tratament local:
- Alcalinizarea mediului prin gargarisme sau spălături intravaginale cu soluţie bicarbonat de sodiu.
- Topice: soluţii, mixturi, pomezi, ovule cu antimicotice: nistatin, clotrimazol, miconazol, ketoconazol, izoconazol, bifonazol, naftifina, natamicină (Pimafucin 1 ovul seara 3-6 seri la rând) .
Tratament general este necesar în formele generalizate, cronice sau
care nu au răspuns la tratamentul local:
- Ketoconazol 200 mg/zi 1-2 săptămâni,
- Fluconazol 50 mg/zi 1-2 săptămâni în stomatita candidozicǎ sau 150 mg în doză unică în vulvovaginita acută.
- Itraconazol 1 capsulă/zi 2 săptămâni în stomatita candidozicǎ, şi 200 mg/zi 3 zile sau 400 mg/zi doză unică în vulvo-vaginitele candidozice. Vulvovaginitele cronice se trateazǎ 6 luni cu itraconazol 200 mg/zi în primele zile ale ciclului menstrual.
Tratamentul condiţiilor favorizante – diabet, boli endocrine,
avitaminoze, igienă locală riguroasă.
Pitiriazisul versicolor
Are ca agent etiologic Pitirosporum orbiculare o ciupercă
saprofită, prezentă pe tegumentul a 80-85% din populaţie, care
devine patogenă în anumite condiţii favorizante (căldură
excesivă cu hipersudoraţie, umiditate), la persoane predispuse.
Contagiozitate acestei afecţiuni este foarte mică, transmiterea
soţ-soţie fiind scǎzutǎ.
Factori favorizanţi: îmbrǎcǎmintea impermeabilǎ din fibre
sintetice, expunerea la soare, boli caşectizante.
Clinic se prezintă ca pete multiple, cu dimensiuni iniţial mici cât
o gămălie de ac, dar care ulterior vor creşte şi se vor înmulţi,
confluând în plăci şi placarde de culoare roşie/galbenă/brună
(„cafea cu lapte”) (polimorfismul culorilor dă denumirea de
versicolor), acoperite de o scuamă fină care se elimină la raclare
cu unghia. Rareori sunt pruriginoase. Leziunile au ca sediu de
elecţie toracele şi gâtul. Adesea se extind pe umeri şi partea
proximalǎ a braţelor, iar la copiii şi pe faţǎ şi abdomen.
La examinarea cu lampa Wood în zona afectată apare o fluorescenţă
galben-portocalie. La examenul microscopic direct se evidenţiază
filamentele miceliene.
Tratament:
Tratamentul urmăreşte îndepărtarea excesului de Pitirosporum
orbiculare de pe tegument.
Tratamentul local este de primă intenţie în pitiriazisul
versicolor.
- creme cu antimicotice imidazolice,
- soluţie keratolitică cu rezorcină şi acid salicilic aplicatǎ la 2-3 zile timpde 2-3 luni:
- soluţie alcool iodat.
Tratamentul local se aplicǎ pe
trunchi şi membrele superioare, nu
numai pe leziunile vizibile clinic, ci pe toate zonele
susceptibile de a fi afectate de pitiriazisul versicolor.
Tratamentul general este necesar doar în formele extinse la persoane
tarate:
- Ketoconazol 200 mg/zi timp de 10 zile sau 2 x 200 mg/zi timp de 5 zile.
- Itraconazol 100 mg/zi 2 săptămâni sau 200 mg/zi 1 săptămână
Profilactic la începutul fiecărui sezon cald se pot administra 2 x
200 mg ketoconazol.
