Dermato-venerologie si nursing specific, C14 KERATOZE, LEUCOPLAZIA , CARCINOMUL BAZO-CELULAR

 KERATOZE SOLARE (ACTINICE)

  • Precanceroză cu frecvenţă crescută
  • Apare mai frecvent la agricultori, pescari – peste 50 de ani, expuşi mult timp la soare
  • Apare mai mult la cei blonzi şi roşcaţi
  • Plăcuţe keratozice gălbui –brune de 0,5 –1,5 cm , care apar pe zonele fotoexpuse.
  • Depozitul keratozic este uscat, aspru la palpare şi aderent.
  • La examenul HP se poate evidenţia mai multe forme clinice + şi trecerea lui în carcinom SC
  • Profilaxie – fotoprotecţie vestimentară, medicamentoasă
  • TRATAMENT:
    1. distrugere chimică – 5 Fluorouracil , Podofilină
    2. distrugere fizică – diatermo-cuagulare superficială, crioterapie cu azot lichid, fotocuagulare cu laser
    3. terapie fotodinamică
    4. exereză chirurgicală – pt formele maligne

KERATOZE ARSENICALE

Sunt boli profesionale , care apar mai frecvent la viticultori, vopsitori de vapoare, la cei care folosesc insecticidele cu arsen.
Pacientul prezintă papule hiperkeratozice palmo –plantare , papule keratozice foliculare sau plăci leukokeratozice ale mucoaselor.
Evoluţia este cronică spre carcinom SC.
TRATAMENT
  • diatermocuagularea leziunilor
  • exereza chirurgicală – pt malignizare
  • crioterapie, retinoizi topici

KERATOACANTOMUL

Apare mai frecvent la B , şi interesează vârstele peste 50 de ani.
FACTORI
  • Radiaţiile UV
  • Traumatismele
  • Imunodepresia
  • Infecţia virală – HPV
  • Substanţe cancerigene – răşini, gudroane
Clinic este o tumoare de 1-2 cm , sau poate chiar mai mare care creşte rapid. Apare cel mai frecvent pe dosul mâinilor şi pe faţă.
La câteva săptămâni de la debut, tumoarea ajunge la maturaţie când prezintă în centru o masă keratozică, uscată, sugestivă pentru diagnostic.
Stadiul de involuţie- săpt 5-6 de la debut
Stadiul de cicatrizare – săpt 6-12 de la debut.

Caracteristicile HP care îl diferenţiază de CSC sunt:
  • Tumoare centrată de un crater cu fund vegetant , care este plin cu keratină
  • Are 2 pinteni laterali care fac legătura cu pielea normală
  • Limita dermică inferioară este netă tumorii
  • Keratinocitele au aspect clar + cromofob

TRATAMENT
  • Excizia chirurgicală
  • Chimioterapie – MTX, Bleo, 5-Florouracil, IFN
  • Diatermocoagulare

  LEUCOPLAZIA

  • Afecţiune cu potenţial mare de malignizare
  • Interesează mucoasa bucală / genitală
  • Clinic – plăci albe
  • Este dată de UV, microtraumatisme, curenţi galvanici, fumat, DZ
  • Are mai multe forme clinice: simplă, verucoasă, erozivă , acestea fiind şi formele evolutive
  • TRATAMENT – electrocuagulare, crioterapie fotosensibilizare cu laser, excizie chirurgicală.


KEILITELE KERATOZICE

Este o afecţiune ce interesează buza inferioară este rezultatul mai multor factori precum:
  • Radiaţii actinice
  • Fumat
  • Intemperiile atmosferice
  • Deficienţe ale igienei bucale
  • Tulburări metabolice carenţiale
Apare o hiperplazie şi o inflamaţie a glandelor salivare, care dă 3 forme de keratite glandulare:
  • Formă glandulară simplă
  • Formă glandulară inflamatorie superficială
  • Formă glandulară supurată profundă
Keilitele keratozice apar mai frecvent la persoanele de peste 50 de ani de la ţară.
  • Keilita cr descuamativă
  • Keilita din stadiul intermediar
  • Keilita abrazivă – exulceraţii sângerânde + tulb funcţionale
TRATAMENT
  • Stadiul incipient – topice grase + keratolitice în conc slabe, corecatarea tulb metabolice carenţiale
  • Crioterapie + diatermocuagulare
  • Pt forma abrazivă – vermillo –nectomie






NEVII NEVOCELULARI

Sunt displazii cutanate care apar datorită proliferării nevocitelor (melanocite dintr-un anumit stadiu de dezvoltare).
Ei pot fi de 2 feluri:
  1. congenitali
Apar la naştere. Sunt mici, mijlocii, şi mari. Mici = sub 1,5 cm, mari peste 20 cm. Nevii giganţi afectează o mare suprafaţă de corp de la naştere, mai ales trunchiul. Â
Ei sunt acoperiţi de păr abundent şi au suprafaţa neregulată, papilomatoasă, uneori verucoasă. Culoarea oscilează de la brun –deschis la negru.
  1. dobândiţi
Apar în timpul copilăriei , prepubertar , dar şi după. Factorii implicaţi sunt arsurile solare, imunodepresia.
La Băieţi, apare pe trunchi , iar la fete pe MI.
Tratamentul este excizia chirurgicală.
În funcţie de localizare avem:
  • nevi joncţionali
  • nevi dermici
NEVII ATIPICI:
  • asimetrici
  • margini neregulate
  • culoare variabilă
  • diametru peste 6
  • proeminenţă
Persoanele cu nevi atipici trebuie să se autoexamineze lunar şi la 3-6 luni să consulte medicul.

CANCERE CUTANATE (Etiopatogenie)

  • radiaţiile actinice – acţionează k iniţiator şi promotor în carcinogeneză.
  • radiaţiile ionizante
    1. determină apoptoză
    2. mutaţii + aberaţii Cr
    3. transformare neoplazică prin alterări subletale
  • factorii genetici
  • carcinogenii chimici – arsenicul, gudroane de huilă, pesticide, insecticide
  • imunodepresia
  • fumatul – cancer de buză
  • factori biologici -virus HPV
  • alţi factori- microtraumatisme, infecţii cutanate cr

În carcinomul BZ – apare diminuarea morţii programate (apoptoza), care inhibată de o proteină BCL2 , care este crescută în acest carcinom.
În carcinomul SC - apare prin creşterea producţiei celulare.





 CARCINOMUL BAZO-CELULAR


Este o tumoare cu extensie lentă şi malignitate locală. Interesează ambele sexe şi este mai frecventă peste 50 de ani. Este mai frecvent la persoanele expuse la soare.
DEBUTUL este insidios şi comportă unul din următoarele tipuri de leziuni:
  • grăunte hemisferic – perlă
  • nodul mic acoperit de telanjectazii
  • eroziune superficială cr acoperită de crustă
  • placă eritemo – scuamoasă
PERIOADA DE STARE
    1. plan cicatriceal
      • cea mai frecventă formă
      • obraji + zona temp
      • aspect de placă cicatriceală cu leziuni , acoperite de crustă
    2. perlat - aspect de perle grupate
    3. rodens – este o formă deja ulcerată , care în lipsa tratamentului devine terebrantă
    4. terebrant – duce la o distrucţie a ţesuturilor în profunzime, afectează cartilajele şi oasele. Are evoluţie mutilantă. Apare pe nas gură.
    5. nodular – aspect globulos, apare numai pe faţă, prezintă telangectazii, rar ulcerează
    6. globulos – aspect globulos , de consistentă renintentă
    7. burjonat, vegetant
    8. pagetoid
    9. morfeiform
    10. pigmentar
    11. epiteliomatoza BC – carcinoame multiple, apărute concomitent sau la intervale mici.

DIAGNOSTIC
  • aspect clinic, localizarea tumorii
  • anamneză –vârstă, profesie
  • examen HP
    1. epiderm atrofiat, uneori ulcerat
    2. dermul este invadat de celule de tip bazal
    3. tipuri : solid, pseudochistic, keratozic, adenoid, morfeiform
Evoluţia este lentă – pronostic bun – foarte rar dă meta !!!!!

TRATAMENT
  • excizia chirugicală – cea mi sigură metodă
  • electrochirurgia
  • chiuretare + 5 florouracil
  • radioterapie









CARCINOMUL SPINO - CELULAR


Carcinomul spinocelular, denumit şi carcinom epidermoid, este o tumore malignă de origine epitelială, infiltrantă şi distructivă, care evoluează din aproape în aproape, fiind o potenţială sursă de meta limfatică şi hematogenă.
Debutează peste 60 de ani, şi predomină la persoanele cu piele deschisă, care au fost expuse la soare şi la entemperii.
Incidenţa mai mare este la bărbaţi. El survine de multe ori pe leziuni precanceroase. El apare pe zonele descoperite, în special pe buza inferioară.
MANIFESTĂRILE CLINICE
Cancerul spino-celular debutează prin leziuni keratozice, tumoretă hemisferică, ulceraţie cutanată, infiltraţie leucoplazică.
  1. nodular
    • nodul roşi cărnos cu suprafaţa neregulată sângerândă
  2. vegetant (conopidiform) –tumore cu suprafaţa multiboselată , secretândă + urât mirositoare.
  3. ulcero –vegetant – iniţial este o tumore voluminoasă, rotunjită, care ulcerează precoce. Este acoperită de secreţii fetidă. Baza este infiltrată, iar prin compresiune între 2 degete se elimină mase albicioase, cazeoase.
  4. ulceros – evoluează de la început prin în profunzime cu baza şi marginile infiltrate. Apare mai frecvent pe mucoase.
  5. keratozic – mai frecvent pe buze + organe genitale.
  6. fisurar – localizat în zone buzei inferioare, pliul ano – vulvar, retroauricular sau şanţul sublingual.
  7. infiltrativ cu extensie radială –apare pe aripile + vârful nasului şi buza inferioară.
  8. actinomicozic
  9. epitelioma cuniculatum – este constituit din mase tumorale moi, care se dezvoltă în profunzime şi formează numeroase cripte. Tumora este localizată plantar, este ulcerată, se elimină material cornos şi puroi.

TRATAMENT
    • EXEREZA CHIRURGICALĂ + EVIDAREA GANG METASTAZIAŢI – marginea de siguranţă de minim 6 mm + controlul HP al acestora.
    • Radioterapia – 40 Gy pt tumora mai mică de 5 cm, 60 pt mai mare
    • Chiuretaj + electrocuagulare
    • Laser + crioterapie.
    • În tumorile voluminoase la care o anumită metodă nu a fost eficientă, se foloseşte polichimioterapia (Bleo, 5Fluorouracil, adriamicină, MTX)

PROFILAXIA CARCINOAMELOR CUTANATE
  • Profilaxie primară
    1. protecţie antiactinică vestimentară + medicamentoasă
    2. evitarea factorilor
  • Profilaxie secundară – tratarea leziunilor ce preced cancerul.






MELANOMUL

Este o tumore malignă melanocitară care pune în joc prognosticul vital al bolnavului. Apare la vârste de 40 –60 de ani, foarte rar, debutează până în 20 de ani.

FACTORII DE RISC
  • Soarele – este de 15x mai frecvent la rasa albă.
  • Factorul genetic – este familial – cel puţin 2 melanoame pe 3 generaţii din familia respectivei persoane.
  • Factorul traumatic – traumatismele mecanice, chimice, termice
  • Nevii nevo-celulari – nevul displazic care este nev compus cu displazie de tip arhitectural, citologic.
  • Alţi factori – radiaţii ionizante, factorul umoral, antecedentele, hipopigmentarea pielii + părului, expunerea la soare, nr crescut de nevi.

MANIFESTĂRI CLINICE
  • Melanomul extensiv în suprafaţă
    1. 60 % din cazurile de melanom la adult şi 83% la tineri
    2. 40 – 50 ani, mai frecvent la F
    3. la F apare pe gambe, iar la B pe trunchi
    4. în jumătate din cazuri , el se dezvoltă pe nevi preexistenţi
    5. mică leziune pigmentară, bine delimitată care se extinde lent. Are contur neregulat policiclic. Evoluţie atât pe orizontală + verticală. Prognosticul se agravează astfel.
  • Melanomul nodular
  1. reprezintă 20 % din melanoame
  2. 50-60 de ani
  3. este de la început invaziv, deeaceea prognosticul este mai rezervat k la primul.
  4. tumorea este rotundă / ovalară , neagră, care apare pe cap, gât şi trunchi
  • Melanomul pe lentigo malign
  1. reprezintă 4% din cazuri, afectează persoanele de 60 –80 ani
  2. este localizat pe zonele expuse la soare, în special pe faţă
  3. este mai frecvent la F
  4. este format dintr-o placă de 10 cm sau mai mare, care evoluează de mai mulşi ani. Cu timpul va da şi o creştere pe verticală ---noduli.
  • Melanom acral
  • Melanom subunghial
  • Melanom al mucoaselor – pronostic nefavorabil
  • Melanom acromic
  • Melanoame multiple
  • Melanom la gravide
  • Melanom transplacentar
  • Melanom non – primitiv
  • Melanom la copil

DIAGNSOTIC
  • Dermatoscopia – microscopie de epiluminiscenţă – permite o examinare detaliată a leziunilor
  • Examenul HP
  1. dermul este invatad de o mulţime de agregate tumorale
  2. celule tumorale sunt epiteloide, fusiforme, rotunjite
  3. epiderm este subţiat + ulcerat
  • Citodiagnosticul extemporaneu
  • IHC
  • Bilanţul de extensie presupune analize precum:
    1. echo abd
    2. RMN – cerebrală, hepatică, rahidiană
    3. scintigrafie osoasă, cerebrală
    4. termografie corporală totală
    5. tomo-densitometrie – toracică, adbomeno –pelvină, cerebrală
    6. limgografie
    7. FA, LDH – bilanţ hepatic
    8. dozarea 5 cisteinil –DOPA – care este un marker specicific metastazătii

TRATAMENT
      • chirurgical
        • este indicaţia de referinţă
        • evitarea ganglionară se recomandă în stadiul II
        • cura ganglionară este inutilă şi contraindicată la meta de viscere
      • chimioterapia
MONOCHIMIOTERAPIE – dacarbazida, temozolomide, fotomustine, vindesine
POLICHIMIOTERAPIE – combinaţii de D-V, D-F
      • imunoterapia – IFN alfa, IL2, imunoterapie celulară pasivă, vaccinare cu peptide
      • radioterapia
      • hormonoterapia - estrogeni

PROFILAXIA MELANOMULUI
  • prevenirea eritemelor solare la cei de rasă albă + vârstă tânără
  • supravegherea + tratamentul precursorilor potenţiali
  • consultarea medicului în cazul de leziuni pigmentare cutanate

INSUFICIENŢA VENOASĂ CRONICĂ

MANIFESTĂRI CLINICE
  • senzaţia de gambe grele
  • dureri la nivelul gambelor
    1. dureri în molet
    2. sunt accentuate de oboseală + ortostatism prelungit
    3. sunt ameliorate de repaus + contenţia elastică
    4. la unii pacienţi sunt localizate exact la nivelul venelor dialtate
  • sindromul gambelor neliniştite nocturn – parestezie care obligă mereu pacientul să mişte gambele, şi să simptă nevoia de fricţionare; este mai frecvent la F
  • crampe musculare – trezesc bolnavul din somn
  • parestezii locale – senzaţie de înţepătură, arsură, furnicătură, amorţeală

ULCERUL VENOS
Reprezintă pierderea de substanţă dermo-epidermică , care apare la un bolnav cu Ivenoasă Cr, cu evoluţie cr, fără tendinţă de vindecare spontană.
Acesta este datorat unei circulaţiii venoase profunde compromise.
Simptomatologia
  • nedureroase , faţă de cele arteriale care sunt dureroase
  • dak apare durerea  complicaţie – suprainfecţie
  • capilarită trombozantă
  • apare pe 1/3 distală a gambelor
Clasificare
    1. dimensiune – mici(1 cm), medii(1-4cm), mari(peste 4 cm)
    2. superficiale(adâncime de câţiva mm) / profunde
    3. recente (istoric mai mic de 2 luni)/ vechi (peste 2 luni) , foarte vechi (peste 31 luni)

COMPLICAŢII – suprainfecţia, eczematizarea, hemoragia


TRATAMENTUL INSUFICIENŢEI VENOASE CRONICE
  • CONTENŢIA ELASTICĂ
Este considerat tratamentul de bază şi se face de la extremităţi spre partea proximală, compresia mai mare fiind la glezne şi mai mică la genunchi.
Benzile rigide sunt mai eficace pe circulaţia profundă, în timp ce elastica este pe superficială.
EFECTE:
    1. diminuă diametrul vaselor superficiale + profunde
    2. scade fluxul sanguin patologic
    3. creşte velocitatea fluxului venos + limfatic
    4. diminuă edemul interstiţial
    5. creşte activitatea fibrinolitică a sângelui
  • FLEBOTONICELE
Au acţiune asupra sistemului veno –capilar şi este o terapie adjuvantă. Ele ameliorează senzaţia de greutate, durerile, şi crampele. Ex: Detralex, Endotelon, Ginkor Fort.
EFECTE:
  1. creşte tonusul venos
  2. creşte rezistenţa şi diminuă permeabilitatea capilară + limfaticelor
  3. acţiune antiinflamatorie
  4. protecţie faţă de agresorii tisulari
  • TRATAMENT LOCAL
    • Debridarea chirurgicală – prin excizia ţesuturilor sfaclate, chiuretaj
    • Debridarea medicamentoasă
    • Combaterea infecţiei – soluţii antiseptice
  • TRATAMENT SISTEMIC
    • Antibiotice
    • Flebotonice
    • Hemo – reologice
    • aspirină
  • TRATAMENT CHIRURGICAL
      1. detersie prin chiretaj, fotocuagulare cu laser
      2. grefe de piele
      3. circumvalarea + hemicircumvalarea
      4. excizia ulcerului + tegumetului periculceros (şoclului)
      5. corectare reflux venos + hiperT venoasă profundă
      6. terapie celulară