Dermato-venerologie si nursing specific, C13 PSORIAZIS , LICHEN PLAN



PSORIAZIS

= dermatoză inflamatororie cronică , caracterizată prin hiperproliferarea keratinocitelor. Boala interesează 2% din populaţie, ceea ce reprezintă cca 60 milioane de locuitori.
Apare la orice sex şi orice vârstă. Predomină decada a treia de viaţă, mai frecvent în zona temperată + nordică.

Etiopatogenie
  • Predispoziţia genetică
Sunt 2 tipuri de psoriazis :
    1. familial – se instalează precoce sub 40 de ani, evoluţie mai gravă, severitate mare cu cât vârsta este mai mică
    2. sporadic – debutează tardiv – peste 40 de ani , cu severitate gravă dak debutează tardiv
  • Infecţiile bacteriene – din sfera ORL
  • Infecţii virale – HIV 1 + HPV
  • Infecţia cu pytirosporum ovale – această infecţie la nivelul pielii păroase a capului – factor declanşator / de întreţinere.
  • Medicamente – beta blocante, săruri de Li, antimalarice se sinteză.
  • Traumatisme
  • Factori psihogeni – şocurile emotive pot agrava
  • Alţi factori – injuria actinică + alcool + fumat + tulburări endocrine

O mare importanţă se dau mecanismelor imunologice , date de implicarea limfocitelor T CD4+.
Acest lucru poate fi susţinut de:
  • Poate apare o infiltrare precoce a dermului cu limf CD4+
  • Obţinerea rezultatelor favorabile prin tratamentul psoriazisului cu anticorpi anti CD4
  • Declanşarea / vindecarea Psoriazisului după un transplant de măduvă osoasă

Manifestări Clinice – PSORIAZISUL VULGAR
Acesta reprezintă peste 2/3 din cazurile de psoriazis şi apare clinic prin :plăci eritemato – scuamoase bine delimitate , care în general asimptomatice. Unii pacienţi prezintă doar prurit local.
Scuama este stratificată, are grosime variabilă , este alb –sidefie şi se detaşează uşor.
Semnele de diagnostic sunt:
  • Semnul petei de spermanţet – dungă albă pe linia de grataj a plăcii
  • Roua sângerândă(Semnul Auspitz) – apariţia unei picături izolate de sânge , după îndepărtarea completă a scuamei.
  • Semnul Kobner – apariţia de leziuni de psoriazis după 7 –14 zile pe zonele traumatizate.
Leziunile de psoriazis sunt dispuse preferenţial şi simetric pe zonele de extensie.

În funcţie de localizare avem:
  • Psoriazisul pielii capului – leziuni eritemato – scuamoase. Prurit mai frecvent.
  • Psoriazisul feţei – rar, este agravat de expunerea la soare, poate fi confundat cu egzematide seboreice.
  • Psoriazisul pliurilor – apare la nivelul pliurilor inghino – crurale, axilare, retroauriculare, sau interfesier.
  • Psoriazisul palmo – plantar – leziuni inestetice şi greu de tratat
  • Psoriazisul mucoaselor
    1. limba geografică
    2. limba plicaturată
    3. eritem circinat
    4. psoriazisul unghiilor
      • atingerea matricei – unghii în degetar
      • atingerea patului unghial

După forma şi dimensiunile leziunilor, psoriazisul poate fi:
  • psoriazis punctat – leziunile scuamoase sunt milimetrice
  • psoriazis folicular – leziunile sunt sub formă de papule foliculare eritemato – scuamoase cu diametrul de 2-4 m. Sunt 2 tipuri: tipul adultului –apare la F şi tipul juvenil
  • psoriazis în picătură (gutat) – apare mai ales la femei + tineri, este localizat pe trunchi
  • psoriazis nevoid - rar
  • psoriazis numular – leziuni rotund -ovalare
  • psoriazis circinat(figurat)
  • psoriazis în plăci şi placarde
  • psoriazis universal – tegumentul este aproape în întregime afectat.

Forme PARTICULARE DE PSORIAZIS:
  • psoriazis foto – sensibil
  • sebo – psoriazis
  • psoriazisul la persoanele cu infecţie HIV
  • psoriazisul egzematos
  • psoriazisul la capil

Forme Evolutive de Psoriazis:
  • psoriazis stabil, cronic – plăcile sunt persistente acoperite de scuame groase;
  • psoriazis eruptiv – apariţie bruscă de leziuni multiple de psoriazis;
  • psoriazis instabil – formă de boală fluctuantă cu evoluţie imoprevizibilă. În cadrul acestei FORME intră şi PSORIAZISUL EXUDATIV , care cuprinde nişte forme grave de boală ce afectează starea generală + capacitatea de muncă.
Acesta este format din:
    1. PSORIAZISUL ERITRODERMIC
      • Stare generală variabil alterată
      • Febril
      • Tegumentele sunt eritematoase, scuamoase, infiltrate, uneori exudative
      • Limfadenopatie + atingeri ale fanarelor
      • Pruritul este generalizat + intens
      • Pacientul este deshidratat cu pierderi mari de proteine + expunere la infecţii

    1. PSORIAZISUL PUSTULOS
Este caracterizat prin prezenţa pustulelor nefoliculare, sterile , care au k substrat AP – acumularea de neutrofile în epiderm.

Psoriazisul pustulos generalizat grav
  • Debut brutal cu alterarea stării generale
  • Febră peste 40*C
  • FACTORI – infecţii, tratamente locale iritante, medicamente, întreruperea CT
  • Pustulele sunt inzolate
  • Poate fi şi interesare a mucoaselor
  • Părul cade în 2-3 luni de la debut
  • Înlipsa tratamentului avem DECES

Pustuloza exantematică gravidică = impetigo herpetiform.
  • Este o formă particulară de psoriazis pustulos
  • Apare în timpul sarcinii
  • Risc vital pentru paciente – dă insuficienţă cardiacă / renală
  • La copil – anomalii fetale , prematuritate, mortinatalitate
  • Cauză necunoscută
  • Boala debutează în ultimul trimestru de sarcină , fiind vorba de primigeste
  • Apar plăci eritematoase cu pustule la nivelul pliurilor mari
  • Examenul HP – pustule spongiforme Kogoj
  • Sindrom biologic inflamator – VSH crescut, Leucocitoză
  • Tratamentul constă în RHEL, supliment proteic, ANTB, CT

    1. PSORIAZISUL ARTROPATIC
  • Se mai numeşte şi artrită psoriazică / reumatismul psoriazic
  • De cele mai multe ori, manifestările cutanate preced pe cele articulare
  • Aici psoriazisul are o evoluţie mai gravă
  • FORME CLINICE
    1. oligoatrita asimetrică – art IF + sinovită – degete în cârnăciori
    2. atingerile IFD – atingeri şi unghiale constante + severe
    3. psoriazis atropatic de tip mutilant – degetele sunt scurtate datorită osteolizei severe + telescopării secundarre
    4. poliatrita simetrică seronegativă – este mai frecventă la femei
    5. forma axială – care interesează CV
  • ATINGERILE RAHIDIENE
  1. afectare rahidiană izolată – afectează mai mult B
  2. mixtă afectarea pe sexe este egală
  • FACTORI de pronostic – vârsta sub 20 de ani, sexul F, debutul acut, caracterul simetric
  • Rx- utilă pentru diagnostic

Diagnosticul +
  • Aspectul clinic, care de obicei este sugestiv
  • Examenul histopatologic
    1. epiderm îngroşat
    2. stratul granulos este discontinuu sau lipseşte
    3. malpighianul suprapapilar este subţire
    4. papilele dermice sunt înalte şi conţin capilare dilatate
  • Manifestări cardiovasculare, oculare, GI

Tratament
Are k obiectiv ameliorarea calitatea vieţii bolnavului.

REGIM IGIENICO – DIETETIC
  • Reechilibrare psihică a bolnavului
  • Reducerea încărcăturii emoţionale, evitarea stressului
  • Dietă săracă în triptofan – administrare de carne de curcan + ulei de peşte
  • La obezi – regim hipocaloric
  • La diabetici – hipoglucidic
  • Non alcool , non fumat

TRATAMENT LOCAL
    1. KERATOLITICE – acid salicilic + uree , în unguent
    2. GUDROANE
    3. DC – se folosesc pentru decaparea leziunilor. Se utilizează cei cu acţiune puternică, iar k tratament de întreţinere se folosesc cei cu putere slabă sau medie.
    4. DERIVAŢI DE LA VITAMINA D3 – CALCIPOTRIOL – acţiune imunoreglatoare. Este sub formă de cremă, loţiune sau pomadă.

TRATAMENT SISTEMIC
  1. MTX – 15 –25 mg /7 zile. Se recomandă în psoriazisul eritrodermic, pustulos, artropatic.
    • Efecte adverse hematologice , hepatice, digestive, pulmonare
    • Contraindicat cand avem Hb mai mică de 10, T mai puţine de 100.000 /mm3, Leucocite mai puţin de 3000/mm3
    • Alte contraindicaţii la pacienţii cu perturbări ale funcţiei renale, hepatice, alcoolism cr
  2. CICLOSPORINĂ – 2,5 – 5 mg/kgc/zi
  3. RETINOIZI – ACITRETINUL – 0,5 –1 mg / kgc/zi
  • Efecte adverse – uscăciunea mucoaselor, alopecie, modificări skeletice, tulb ale metabolismului lipidic
  • Contraindicat la bolnavii sub 16 ani
  • Timp de 2 ani atât femeia cat şi bărbatul nu au voie să facă copii

LICHEN PLAN


Este o dermatoză inflamatorie, papuloasă, pruriginoasă şi pigmentogenă, care interesează vârsta adultă. Poate afecta ambele sexe.

Etiopatogenie
  1. mecanisme imunologice celular
    • creştera nr celulelor langherhans în epiderm
    • infiltrat format din limfocite + histiocite
  2. factor infecţios – infecţii cu VHC
  3. predispoziţie genetică
  4. factorul neuropsihic
  5. medicamente – antimalarice, săruri de aur, diuretice
  6. factor metabolic – asocierea cu DZ

Tablou Clinic
Afecţiunea interesează pielea, mucoasele şi unghiile. Bolnavul prezintă exantem papulos, intens pruriginos care apare pe: faţa anterioară a mâinilor + antebraţelor, regiunea lombară, regiunea maleolară + zona genitală la B.
Papulele din lichen sunt roşii liliachii, rotunde sau poligonale care lucesc într-o anumită incidenţa a luminii.
Leziunile sunt dispuse liniar – semnul Kobner.
Lichenul interesează şi mucoasele (bucală, jugală, genitală), dar şi unghiile
Forme particulare de lichen:
  • inelar- interesează zona genitală + pliurile
  • verucos , hipertrofic – gambe, unde apar şi tulburări venoase
  • psoriaziform
  • atrofic
  • scleros – greu de diferenţiat de o morfee
  • eroziv – formă severă , este localizat pe mucoase + extremităţi
  • folicular – femei 40 –50 ani

Diagnosticul +
  • modificări histopatologice
  • hiperkeratoză ortokeratozică compactă
  • hipergranuloză inegală
  • papile dermice dilatate în cupolă

Tratament
  • DC
  • PUVA
  • Prednison – 60-80 mg/zi * 10-14 zile
  • Retinoizi –lichenul sever
  • Ciclosporină – formele grave
  • Hidroxi –Cl –chină – lichen actinic


ICHTIOZA VULGARĂ

Este cea mai frecventă formă de ischtioză, transmisă AD. Leziunile sunt instalate în primul sau al II-lea an de viaţă.
Ele de accentuează progresiv până la adolescenţă. Scuamele sunt asemănătoare solzilor de peşte. Boala se ameliorează la transpiraţie abundentă.
Tratamentul se face cu emoliente, keratolitice. Foarte important este sfatul genetic.


BOALA DARIER

Apare în jurul vârstei de 15 ani şi se transmite AD. Boala este agravată de soare, iar anestezicele locale + carbonatul de litiu pot avea efect declanşator.
Tabloul clinic este reprezentat de:
  • Papule keratozice foliculare
  • Vezicule
  • Placarde crustoase – de culoarea brună şi urât mirositoare
Afectează unghiile dar şi mucoasele. Diagnosticul pozitiv se pune de examen HP, clinic.
Tratamentul
  • Isotretinoin – 1-2 mg/kgc/zi / Acitetrin –0,5 mg/kgc/zi
  • Ciclosporină 3 mg/kgc/zi -pt cei cu R la Retinoizi



BOTRIOMICOMUL (Granulomul Piogenic)


  • Tumoare angiomatoasă moale
  • Este hemisfertică cu diametru de 0,5 – 1,5 cm
  • Are culoare roşie şi sângerează uşor
  • Apare la nivelul degetelor, antebraţelor, feţei
  • Diagnostic diferenţial – sarcomul kaposi + hemangiomul microvenular, tumorile arterio – venoase
  • TRATAMENT – electrocuagulare, lase, excizie chirurgicală