Dermatozele buloase autoimune constituie un grup heterogen de
afecţiuni rare şi cu prognostic variabil. Ele apar în urma
alterării diferiţilor constituenţi ai pielii: epiderm, joncţiunea
dermo-epidermică sau dermul superficial. Leziunile sunt reprezentate
de bule cutanate sau ale mucoaselor şi apar în urma unei reacţii
autoimune.
Fiziopatologie
Dermatozele buloase autoimune se împart după locul de clivaj în:
- Dermatozele buloase subepidermice – pierderea adeziunii dermo-epidermice prin alterarea joncţiunii dermo-epidermice cauzată de autoanticorpi;
- Dermatoze buloase intraepidermice (grupul pemfigusului) în care pierderea coeziunii keratinocitelor (acantoliză) este dată de alterarea desmozomilor în urma acţiunii autoanticorpilor.
Examinări
complementare
Anamneza şi examenul clinic permit în majoritatea cazurilor un
diagnostic de probabilitate. Totuşi stabilirea diagnosticului de
certitudine impune o serie de examinări complementare:
- Citodiagnosticul Tzank este obţinut prin întinderea unui frotiu din produsul de raclaj al planşeului bulei colorat May-Grünwald-Giemsa.
- Biopsia unei bule intacte şi recente pentru efectuarea examenului histopatologic.
- Biopsia din pielea peribuloasă sau chiar din pielea normală congelată în azot lichid pentru efectuarea imunofluorescenţei directe. Se vor utiliza seruri conţinând anticorpi anti-Ig G, anti-Ig A, anti-Ig M şi anti-C3 uman marcaţi cu fluoresceină.
- Prelevări sanguine pentru detectarea anticorpilor antiepiderm la imunofluorescenţa indirectă.
- Formula sanguină efectuată în căutarea unei eozinofilii.
La adult diagnosticul diferenţial se poate face cu:
- Sindromul Stevens-Johnson are un debut brutal cu evoluţie rapidă şi afectarea frecventă a mucoaselor şi acompaniate de semne generale.
- Porfiria cutanată tarda afecţiune caracterizată prin apariţia de bule ale regiunilor descoperite cu evoluţie cicatricială, fragilitate cutanată, hiperpigmentare, hiperpilozitate temporo-malară; diagnosticul se bazează pe nivelul ridicat al uroporfirinelor în urină.
- Dermatoze buloase secundare unor agenţi externi: fizici (arsuri solare, fitofotodermatoze) sau chimice (dermite caustice, înţepături de insecte), diagnosticul bazându-se pe anamneză.
La copil:
- Eritemul polimorf bulos caracterizat clinic prin leziuni cutanate eruptive „în ţintă” cu evoluţie spontană spre vindecare în 2-3 săptămâni. Leziunile buloase sau erozive ale mucoaselor sunt frecvente. De obicei apare după un herpes recidivant.
- Epidermoliza stafilococică dată de o toxină stafilococică apărută în context infecţios.
- Epidermoliza buloasă ereditară cu debut în perioada neonatală, cu o fragilitate cutanată responsabilă de apariţia de bule mai ales pe zonele de frecare sau traumatizate.
Pemfigusul
Pemfigusurile reprezintă boli autoimune rare care afectează pielea
şi mucoasele. Autoanticorpii prezenţi în serul pacienţilor sunt
dirijaţi împotriva componentelor desmozomului şi sunt responsabili
de acantoliza şi clivajul intraepidermic. Se disting trei tipuri
mari de pemfigus: pemfigus vulgar unde clivajul este
suprabazal, pemfigus superficial unde clivajul este subcornos,
şi pemfigusul paraneoplazic adesea asociat unei hemopatii
maligne.
Pemfigusul
vulgar
Pemfigusul vulgar afectează în mod obişnuit persoanele trecute de
40 de ani, mai rar adolescenţii şi copiii. Debutul este de obicei
insidios cu leziuni la nivelul mucoasei bucale. Bulele sunt rareori
surprinse leziunile găsindu-se sub formă de eroziuni neregulate,
dureroase, localizate îndeosebi pe mucoasa buzelor şi a obrajilor,
afectând însă deseori şi gingiile. Eroziunile cu suprafaţa roşie
sunt mărginite de un guleraş epitelial. În evoluţie eroziunile
vor conflua dând naştere unor ulceraţii acoperite de lambouri
albicioase sau de depozite difteroide.
Afectarea cutanată apare de obicei după câteva săptămâni sau
luni de la apariţia leziunilor mucoase. Se caracterizează prin bule
cu conţinut clar, sub tensiune, localizate pe piele sănătoasă.
Destul de repede conţinutul bulei devine tulbure, iar bula ia un un
aspect flasc, rupându-se şi lăsând locul unor eroziuni
înconjurate de un guleraş epidermic şi acoperite ulterior de
cruste brune-cenuşii. În perioada de stare erupţia buloasă este
generalizată şi devine polimorfă cu prezenţa concomitentă de
bule, eroziuni şi cruste. Semnul Nicolsky, ce constă în decolarea
unei foiţe epidermice translucide asemănătoare unei foiţe de
ţigară, la frecarea tegumentului ce acoperă un plan osos, este
pozitiv indicând fragilitatea cutanată. Epitelizarea suprafeţelor
erodate va duce la formarea de pete pigmentate reziduale şi
tranzitorii fără formarea de cicatrici. Afectarea genitală,
oculară, esofagiană sau rectală este de asemenea posibilă.
Pemfigusul
superficial
Pemfigusul foliaceu este o formă superficială, benignă, a
pemfigusului. Clinic apar bule flasce care, fiind mai superficiale
decât în pemfigusul vulgar, se rup repede şi dau naştere unor
eroziuni mari, acoperite de scuame şi cruste. Localizate iniţial la
nivelul feţei, scalp, piept, spate, evoluează lent, cu tendinţă
la generalizare în decurs de câţiva ani, cu aspect de eritrodermie
exfoliativă. Scuamele sunt umede, cu miros fetid caracteristic,
pruriginoase. Semn Nicolsky este pozitiv. Mucoasele nu sunt afectate.
Pemfigusul
paraneoplazic
Pemfigusul paraneoplazic este o formă excepţională de pemfigus
asociată cu diferite tipuri de proliferare malignă, îndeosebi
hemopatii limfoide.
Examinări
complementare
În pemfigus citodiagnosticul va arăta prezenţa unor celule mari,
rotunde sau poligonale, cu bazofilie intensă, cu nucleul voluminos,
de formă bizară, cu numeroşi nucleoli, numite celule acantolitice.
Examenul histopatologic dintr-o bulă recentă confirmă
diagnosticul. În pemfigusul vulgar clivajul are loc intraepidermic
suprabazal, iar în pemfigusul superficial în stratul granulos.
Clivajul va conduce la formarea bulei prin acantoliză în lichidul
căreia plutesc celule acantolitice (keratinocite desprinse) izolate
sau grupate.
Imunofluorescenţa directă efectuată pe biopsia de piele
peribuloasă arată depozite de Ig G dispuse pe membrana
keratinocitelor luând aspectul de reţea (fagure) cu mare valoare
diagnostică.
Examenul serului în imunofluorescenţă indirectă va arăta
prezenţa de autoanticorpi circulanţi din clasa Ig G dirijaţi
împotriva suprafeţei keratinocitare, a căror titru este corelat cu
activitatea bolii.
Prognostic
Pemfigusul, îndeosebi cel vulgar, este o afecţiune gravă care
înainte de introducerea corticoterapiei conducea la decesul
pacienţilor într-un interval de 14 luni. Actualmente mortalitatea
este considerată în jur de 5%. În condiţiile terapeutice actuale
prognosticul depinde în primul rând de răspunsul bolnavilor la
corticoterapie şi complicaţiile pe care aceasta le poate induce.
Tratament
Corticoterapia generală rămâne principala terapie din pemfigus.
Utilizarea dozelor mari este sursa unor efecte secundare inevitabile
şi uneori mortale necesitând de aceea o evaluare clinică înainte
de începerea tratamentului. Se începe cu o doză de atac care
permite controlul activităţii bolii şi care este menţinută
pentru consolidarea rezultatului până la vindecarea leziunilor.
Ulterior se efectuează tratamentul de întreţinere cu scăderea
progresivă a dozelor până la doza care menţine remisia clinică
şi imunologică (dispariţia autoanticorpilor circulanţi).
Tratamentele imunosupresoare: azatioprina, ciclofosfamida sau
ciclosporina pot fi asociate corticoterapiei în caz de rezistenţă
sau contraindicaţie a tratamentului cu cortizon. În general
tratamentul se menţine fără întrerupere toată viaţa.
Precocitatea tratamentului, la mai puţin de 6 luni de la debut, este
un factor de prognostic bun.
Dermatita
herpetiformă Duhring-Brocq
Dermatita herpetiformă este o afecţiune care debutează la
adolescent sau adultul tânăr. Evoluează în pusee întrerupte de
remisiuni spontane. În dermatita herpetiformă ar interveni o
hipersensibilitate la gliadina conţinută în gluten la fel ca şi
în boala celiacă cu care deseori este asociată.
Boala debutează de obicei prin prurit difuz, care timp îndelungat
este izolat. Urmează apariţia de leziuni de tip urticarian. În
perioada de stare erupţia este constituită din bule şi vezicule
grupate în inele sau medalioane şi localizate simetric pe coate,
genunchi şi fese. Afectarea mucoaselor, inclusiv a celei bucale,
este rară.
Diagnosticul este stabilit de:
- Hipereozinofilia sanguină;
- citodiagnosticul Tzank evidenţiază eozinofile;
- histologia cutanată arată o bulă subepidermică (asociat cu microabcese situate în vârful papilelor dermice şi formate din neutrofile şi mai puţine eozinofile);
- imunofluorescenţa directă evidenţiază depozite de Ig A cu aspect granular localizate în papilele dermice (uneori la vârf).
Evoluţia bolii este cronică.
Tratamentul dermatitei herpetiforme se bazează pe regimul alimentar
fără gluten şi pe disulon.
Pemfigoidul
bulos
Pemfigoidul bulos Lever este cea mai frecventă dermatoză buloasă
autoimună. Este o afecţiune asemănătoare cu pemfigusul dar cu
caractere histologice, imunologice, evolutive şi terapeutice
proprii.
Pemfigoidul bulos este o dermatoză mai ales a oamenilor vârstnici,
80% dintre pacienţi având peste 60 de ani.
Clinic
Boala poate debuta prin prurit generalizat sau prin placarde
eczematiforme şi urticariene. Erupţia caracteristică apare după
1-3 săptămâni fiind formată din bule, uneori de dimensiuni mari,
aflate sub tensiune, cu conţinut clar şi situate pe o bază
eritematoasă dar şi pe tegument aparent normal. Conţinutul bulei
se tulbură, bula putând să se resoarbă sau să se spargă dând
naştere la eroziuni acoperite de cruste. Semnul Nicolsky este
negativ. Evoluţia este spre vindecare lăsând zone inflamatorii sau
pigmentate reziduale.
Leziunile sunt localizate simetric cu predilecţie pe zonele de
flexie şi rădăcina membrelor, şi abdomen. Afectarea mucoasei
bucale este prezentă la 40% dintre pacienţi.
Pemfigoidul la 2-7% dintre pacienţi poate fi asociat unei neoplazii
fiind considerat o afecţiune paraneoplazică.
Diagnosticul se face bazându-se pe următoarele examinări:
- hipereozinofilie sanguină frecventă;
- citodiagnosticul Tzank evidenţiază eozinofile;
- examenul histopatologic: bulă subepidermică ce conţine eozinofile.
- imunofluorescenţa directă: depozite liniare de Ig G şi/sau de C3 dispuse de-a lungul membranei bazale a epidermului.
- imunofluorescenţa indirectă standard: anticorpi antimembrană bazală (Ig G) prezenţi în 80% din cazuri în titruri variabile nelegate de severitatea sau întinderea bolii.
Evoluţie
şi prognostic
Pemfigoidul bulos rămâne o afecţiune gravă, cu evoluţie cronică,
chiar dacă în unele cazuri există o limitare spontană a apariţiei
leziunilor. Pacienţii decedează în principal prin complicaţiile
infecţioase (septicemie, pneumopatii) sau cardiovasculare
(insuficienţă cardiacă, accident vascular cerebral) adesea
favorizate de tratamentul cu corticoizi şi imunosupresoare.
Tratament
Tratamentul comportă o serie de măsuri precum băi antiseptice,
hidratare şi nutriţie pentru a compensa pierderile
hidroelectrolitice şi proteice.
Corticoterapia generală reprezintă tratamentul de bază trebuind să
fie începută imediat după stabilirea diagnosticului. Se începe cu
prednison în doză de 0,5-1 mg/kgc/zi cu scădere treptată până
la o doză de întreţinere de 10-15 mg/zi menţinută timpde luni de
zile pentru evitarea recidivelor.
Tratamentul imunosupresor cu azatioprină, ciclofosfamidă sau
micofenolat de mofetil este indicat în caz de rezistenţă la
corticoterapie.
Urmărirea supravegherii toleranţei tratamentului corticoid este
importantă ţinându-se cont de morbiditatea şi mortalitatea
iatrogenă majoră la aceşti pacienţi în vârstă.
