Psihologia actului medical
Pacientul
trebuie privit ca un individ valoros şi trebuie respectat.
Pacientul este într-o poziţie dezavanajată, influenţat de
suferinţe fizice, morale, de frică şi nesiguranţă. Medicii,
asistentele sunt percepuţi ca fiinţe puternice, cu puteri magice,
plini de energie, având la dispoziţie multiple posibilităţi. Li
se atribuie calităţi esenţiale: putere
de înţelegere, cunoştinţe de psihologie, o experienţă de viaţă
suficientă şi o maturizare deplină
a personalităţii. În preajma lor
pacientul are posibilitatea de a fi înţeles, respectat şi chiar
iubit aşa cum este. Relaţia personal-pacient este asemănătoare cu
relaţia părinţi copii, reflectând modelul paternalist, deşi
legislaţia actuală tinde să îl aducă în poziţia mai adecvată
de partener. O importanţă foarte mare o are primul contact cu
personalul medical – o atitudine şovăielnică îl poate influenţa
negativ, iar una prea realistă îi provoacă ostilitate, dacă nu
este bine informat, el devine nesatisfăcut, confuz şi necooperant.
Tipuri de reacţii faţă de
boală raportate la atitudinea faţă de personal:
- bolnavi care îşi arată în mod deschis anxietatea, aşteptându-se ca numai personalul să fie activ, agăţându-se de el;
- bolnavi care devin pasivi, executanţi scrupuloşi;
- bolnavi care prezintă o mască de indiferenţă şi obiectivitate;
- bolnavi care au faţă de personal atitudini de exigenţă mai mult sau mai puţin agresivă.
Toate
aceste situaţii arată că bolnavul
aşteaptă sprijin, persoane de îngrijire competente, sigure pe ele,
care să-i asigure un refugiu şi să-i satisfacă nevoile de contact
emoţional; el manifestă totodată frica de a fi dominat.
Atitudinea personalului faţă de pacient
Bolnavul vine în spital cu idei
preconcepute, cu aspiraţii în funcţie de temperament, cu speranţa
de a fi înţeles, că suferinţa îi va fi uşurată, că medicul va
fi competent (îl idealizează), speră că va găsi suficientă
solicitudine din partea personalului, aşteaptă semne de
recunoaştere şi simpatie personală. Toate impun adoptarea de
atitudini în oglindă din partea personalului. Trebuie manifestată
atenţia şi respectată confidenţialitatea. Calităţile
terapeutice esenţiale sunt respectul, autenticitatea, demonstrarea
interesului şi empatia. Dintre modalităţile de a reacţiona
empatic cele mai eficace sunt: ignorarea, minimalizarea,
reciprocitatea şi completarea.
Comunicarea
informaţiilor nefavorabile către
pacient se realizează în conformitate cu două tendinţe culturale,
contradictorii: să cunoască întregul adevăr, care poate avea un
efect şocant, dacă prognosticul este sumbru sau plin de riscuri; să
cunoască adevărul, dar cu menajamente. Diagnosticul este o
informaţie la care pacientul trebuie să aibă acces, pentru că
este îndreptăţit să cunoască toate alternativele de tratament;
privarea de dreptul la informaţie este un delict. Majoritatea
pacienţilor interogaţi au afirmat că doresc să cunoască adevărul
despre boala lor. Informaţia este confidenţială şi poate fi
divulgată doar cu acordul pacientului.
Neadevărul
este considerat ca un factor psihoprofilactic şi psihoterapeutic
valoros, care are rolul menţinerii
încrederii bolnavului şi moralului lui în lupta cu boala; se
aplică formula celor 2M (morfina şi minciuna); neadevărul trebuie
folosit cu tact şi înţelepciune; chiar atunci când atitudinea
este realistă, este preferabil să nu se transmită bolnavului
îndoielile, suspiciunile noastre, insistându-se asupra factorilor
favorabili; se va ţine cont de personalitatea pacientului şi de
modalităţile sale probabile de reacţie; informarea familiei
trebuie făcută mai exact şi, de obicei, se alege persoana cea mai
puternică din anturaj.
Iatrogenia
este o stare psihică reactivă
determinată de atitudinea greşită a personalului medical.
Profesiunea medicală se circumscrie, din perspectivă etică şi sub
raport calitativ, principiului Primum
non nocere –
în primul rând, să nu faci rău.
Iatrogenia include orice neplăcere de care are parte persoana din
momentul în care devine pacient.
Bolile
iatrogene apar
atunci când efectele colaterale ale
unei proceduri diagnostice sau terapeutice generează o patologie
independentă de afecţiunea de bază; sunt
datorate actelor medicale nereuşite sau chiar agresive, trădând
adesea un contratransfer negativ din partea personalului medical. În
apariţia bolilor iatrogene au importanţă atât comportarea
personalului medical, cât şi particularităţile individuale ale
bolnavului. Comportarea personalului poate da naştere la reacţii
psihosomatice sau efecte secundare exagerate, unii bolnavi pot
resimţi personalul medical ca pe o dictatură care le produce
suferinţe somatice şi psihice. 20% dintre persoanele care intră
într-un spital vor contacta o boală iatrogenă. Cele mai multe
iatrogenii se datorează medicamentelor ( polipragmazia) şi
reacţiilor adverse ale acestora dar, şi comunicării ineficiente
(ermetismul comunicării, exprimarea sofisticată), solicitării
exagerate de examene suplimentare, adicţii, prognostice severe,
spitalizarea ( programul zilnic restrictiv, pierderea intimităţii,
restrângerea spaţiului personal, martor la suferinţa şi decesul
altora, privarea de confortul locuinţei şi de obiectele familiare,
infecţiile nosocomiale, hospitalism). Iatrogeniile pot fi evitate
prin construirea unei relaţii terapeutice şi prin păstrarea cu
stricteţe a standardelor de calitate şi de etică a practicii
medicale. Pentru ameliorarea comunicării în cadrul relaţiei de
asistenţă medicală este nevoie ca mesajele emise/ transmise de
personal să fie descifrabile şi comprehensibile de către
receptor – pacientul şi familia acestuia. Atitudinea responsabilă
a tuturor profesioniştilor din domeniul medical trebuie să fie
caracterizată printr-o calitate ireproşabilă a comunicării
interumane.
Culpa
medicală este afectarea somatică
(ne)intenţionată generată sau amplificată de îngrijirile
medicale (inclusiv absenţa tratamentului indicat), ce duce la un
plus de monitorizare, tratament sau spitalizare sau chiar la deces.
Acest tip de afectare este considerat culpă indiferent dacă se
poate preveni sau nu, dacă este sau nu rezultatul unei greşeli sau
dacă a survenit într-un spital sau nu. Îngrijirile medicale
standard generează o proporţie semnificativă de suferinţă
pacienţilor.
Tipuri de culpă medicală:
infecţiile nosocomiale, leziunile datorită contenţiei,
traumatismele prin cădere, arsură, escare de decubit, identificarea
eronată a pacientului, proceduri pe partea greşită a corpului,
suicid spitalicesc, diagnostic eronat, proceduri chirurgicale
inutile, tratament insuficient sau în exces.
Malpraxisul
este neglijenţa profesională a unui
cadru medical, prin acţiune sau omisiune, care generează deviere de
la standardele acceptate de îngrijiri medicale şi lezarea sau
decesul pacientului. Standardele şi reglementările referitoare la
malpraxis diferă de la ţară la ţară, în funcţie de legislaţia
fiecăreia, iar cadrele medicale sunt obligate să deţină o
asigurare profesională de malpraxis. Înainte de atribuirea
acuzaţiei de culpă, eroare medicală, malpraxis sau iatrogenie,
asociaţiile profesionale (Colegiul Medicilor, Ordinul Asistenţilor)
trebuie să aprecieze şi să se pronunţe d.p.d.v. profesional în
privinţa acuzelor aduse.
Efectul placebo
Placebo este un medicament
inofensiv, dar cu efect psihologic terapeutic real, datorită
sugestiei şi imaginaţiei bolnavului. El ar reprezenta cam 40% din
efectul oricărui medicament, mai ales în faza de început; este un
ingredient al terapiei sugestive, care foloseşte mecanisme
psihologice de amăgire-iluzie, solicitate chiar de bolnavi; cele
mai active medicamente sunt cele injectabile, dureroase, tabletele
viu colorate, cele cu gust amar; medicii placebo au titluri,
reputaţie, au putere de convigere şi sugestie; efectul placebo
apare mai ales la bolnavii placebo sensibili(anxioşi sau cu simptome
somatice); există şi subiecţi placeborezistenţi – rigizi,
nemulţumiţi, intelectuali. Placeboterapia se foloseşte în
cazurile în care relaţia terapeutică este excelentă, simptomele
bolii nu pot fi tratate cu medicamente active, când se urmăreşte
sevrajul unui medicament activ cu efecte secundare importante şi
pentru tratarea unor simptome „zgomotoase”.
Publicitatea medicală, ca
întreaga publicitate, nu încearcă să se adreseze adulţilor
maturi şi responsabili – ea întreţine un stadiu infantil,
folosind o tematică latentă de protecţie şi gratificaţie;
imaginea publicitară solicită destinatarul să facă apel la
dorinţele şi imaginaţia sa. Medicamentul va fi considerat un
obiect bun sau rău, distructiv sau aducător de vindecare în
funcţie de structura de personalitate a pacientului.
Etichetarea şi stigmatizarea
Etichetarea
rezultă din diagnostic şi este trăită distructiv de către
pacient. A fi bolnav reprezintă pecetea unei noi identităţi
sociale, a unui nou statut pe care subiectul le primeşte şi le
poate accepta într-un proces de interacţiune socială, însoţit de
conflicte, negocieri şi compromisuri cu persoanele semnificative din
mediul său. Etichetarea conduce la stigmatizare, rejecţie socială,
proastă stimă de sine, dispreţ, izolare activă (ceilalţi îl
izolează).
În
cazul bolilor psihice atitudinea familiei conduce la o rejecţie
nemărturisită, o formă nemărturisită de abandon; bolnavii se
lovesc de zidul stigmatizării, nu au acces la o viaţă normală;
etichetarea împiedică readaptarea socială şi duce la
depersonalizare; regulile privitoare la confidenţialitate, impuse
prin etica psihiatrică realizează protecţia bolnavului. Informarea
pune pacientul în poziţie activă, să-şi asume responsabilităţi;
prin informaţie capătă controlul cognitiv al situaţiei, îşi
regăsesc stăpânirea de sine, imaginea de sine, stima de sine.
Moartea
şi doliul
Drepturile
muribundului
Dreptul
de a fi tratat ca un om până moare
Dreptul
la speranţă
Dreptul
de a exprima sentimentele într-o manieră proprie
Drepul
de a participa la îngrijiri şi decizii
Dreptul
de a aştepta îngrijiri şi atenţie medicală continuă
Dreptul
de a nu muri singur
Dreptul
de a nu avea dureri
Dreptul
de a i se răspunde la întrebări cu onestitate
Dreptul
de a nu fi amăgit
Dreptul
de a primi ajutor de la familie şi de a o ajuta să accepte moartea
Dreptul
de a muri în pace şi demnitate
Dreptul
de a-şi păstra individualitatea şi de a nu fi judecat pentru
deciziile proprii, ce pot fi contrare cu ale altora
Dreptul
de a-şi practica credinţa, obiceiurile religioase
Dreptul
de a i se respecta corpul după moarte
Dretul
de a fi îngrijit de oameni sensibili, care să-i înţeleagă
nevoile şi să fie în stare să-l ajute să moară.
Stadiile în procesul morţii
ale lui Kubler-Ross
Negarea.
Majoritatea oamenilor, ştiind că sunt pe moarte, reacţionează
printr-un şoc urmat de o senzaţie de neîncredere. Ei afirmă că a
existat o eroare de diagnostic şi că medicii sunt incompetenţi.
Faza de negare poate fi observată la aproape toţi pacienţii, fiind
considerată o modalitate benefică de a face faţă şocului
iniţial.
Revolta.
Când faza de negare nu mai poate fi susţinută, persoana muribundă
are sentimente de revoltă faţă de condiţia în care se află şi
indignare în raport cu sănătatea. „De ce eu?” este protestul
cel mai frecvent. Este important pentru cel care se îngrijeşte de
muribund să înţeleagă de ce şi cum apare această mânie şi să
empatizeze cu pacientul.
Negocierea.
În acest stadiu persoana adoptă o abordare diferită şi încearcă
să negocieze cu Dumnezeu pentru prelungirea vieţii sau pentru o
perioadă de timp fără durere şi disconfort. Pacientul poate
promite o viaţă dedicată bisericii sau o donaţie de organe pentru
cercetarea medicală în schimbul amânării morţii.
Deprimarea.
Când pacienţii aflaţi în faza terminală nu-şi mai pot nega
boala şi când apar simptome mult mai severe sau se impune
spitalizarea, ei au un sentiment de profundă pierdere→depresia
reactivă – rezultată din pierderea
deja suferită (pierderea forţei fizice sau a locului de muncă);
depresia preparatorie
– legată de pierderea ce va veni. Încurajarea şi reasigurarea
vin în ajutorul persoanei care suferă de depresie reactivă;
pacienţilor suferinzi de depresie preparatorie trebuie să li se
permită exprimarea emoţiilor şi să se pregătească de pierderea
iminentă.
Acceptarea.
În acest stadiu, final, indivizii muribunzi acceptă moartea. Dacă
li s-a oferit timpul necesar să treacă prin stadiile anterioare şi
au fost asistaţi în acest sens, ei nu vor mai fi deprimaţi sau
revoltaţi. Liniştea şi compania binevoitoare sunt apreciate, iar
ei sunt mai detaşaţi şi lipsiţi de emoţie.
Nu toţi oamenii aflaţi în
faza terminală a unei boli parcurg aceste stadii: o persoană poate
muri în stadiul de revoltă întrucât este incapabilă din punct de
vedere psihologic să-l depăşească, sau datorită evoluţiei
rapide a bolii care nu îi dă timpul necesar. Accentul se pune pe
menţinerea pacientului într-o stare confortabilă, fără durere,
asigurându-i-se companie în timp ce se pregăteşte de moarte.
Doliul
este condiţia sau starea de pierdere, fiind deseori trăit când
cineva apropiat moare, dar mai poate rezulta şi din alte pierderi
(pierderea prin divorţ a unei relaţii strânse sau pierderea
locului de muncă prin pensionare). Durerea psihologică constituie
răspunsul emoţional al une persoane în doliu. Simptomele
însoţitoare sunt depresia, insomnia, apatia, dificultăţi de
concentrare.
Stadiile
doliului după Bowlby: concentrarea
asupra persoanei decedate, revoltă faţă de decedat sau faţă de
alte persoane, apelare la ajutorul celor din jur, disperare,
dezorganizare, reorganizarea şi concentrarea pe un alt subiect de
interes.
Stadiile
doliului după Kavanagh: şocul,
dezorganizarea, emoţiile violente, vinovăţia, înstrăinarea şi
pierderea, eliberarea, restabilirea. Abundenţa sentimentelor
complexe şi numeroasele cerinţe şi presiuni ale doliului vor avea
ca rezultat o gamă amplă de comportamente. Unele sunt utile şi
constructive, altele doar vor intensifica suferinţa psihologică a
persoanei îndoliate. S-au observat trei
tipuri de comportament disfuncţionale:
Evitarea
– dacă este adoptată pe o perioadă
de timp îndelungată, devine disfuncţională pentru că încurajează
negarea morţii fiinţei iubite şi duce la pierderea controlului
persoanei îndoliate. Îndepărtarea de casă, printr-o excursie,
prea repede după deces, poate avea ca rezultat ratarea primelor
stadii ale doliului. Revenirea acasă este mai dificilă, iar
procesul doliului este mai dezorganizat.
Ştergerea
– este un proces ce depăşeşte evitarea şi negarea. El implică
încercarea de ştergere în totalitate a amintirilor despre persoana
decedată; se realizează prin distrugerea tuturor hainelor,
fotografiilor şi a altor bunuri.
Idolatrizarea
– este opusul ştergerii; se
glorifică amintirea persoanei decedate care este percepută
imposibil de perfectă; idolatrizarea este o încercare de păstrare
a convingerii că decedatul este încă viu.
Metode
de control funcţionale a doliului
Procesul
cheie este o bună comunicare în cadrul unei reţele pozitive de
susţinere. Energiile persoanei îndoliate trebuie direcţionate spre
pierderea reală, să fie trăită colectiv şi individual. Nu
trebuie să existe nici un ţap ispăşitor, vreo invinuire sau
sentimente de vinovăţie faţă de decedat. Supravieţuitorii
trebuie să-şi exprime liber sentimentele - comunicarea deschisă
oferă posibilităţi nelimitate pentru reducerea suferinţei.
