OBSTETRICĂ ȘI NURSING SPECIFIC , C6 NAŞTEREA PREMATURĂ (NP)



NAŞTEREA PREMATURĂ (NP)

Reprezintă eliminarea spontană a produsului de concepţie la o vârstă de sarcină cuprinsă între 28 şi 37 săptămâni. Criteriul ponderal (mai puţin de 2.500 g) este marcat de aproximaţie.

Există 4 categorii de prematuri:

  • gradul I 2.500 - 2.000 g
  • gradul II 2.000 - 1.500 g
  • gradul III 1.500 - 1.000 g

  • gradul IV mai puţin de 1000 g.

NP constituie o problemă obstetricală majoră. Prematurul este caracterizat de deficienţe funcţionale şi morfologice. Aceste caracteristici se manifestă încă din timpul travaliului (agresiunile hipoxică şi mecanică sunt receptate mult mai grav).

După naştere, adaptarea funcţiei respiratorii este dificilă dato rită insuficienţei dezvoltării centrilor respiratori superiori, a hipoperfuziei pulmonare şi activităţii precare a surfactantului.

Prematurul este deficitar şi în privinţa capacităţii de termoreglare, a funcţiilor de coagulare, hepatică, renală, imunitară.

Nou-născuţii prematuri furnizează 65-70% din mortalitatea perinatală globală. Sechelele psiho - motorii sunt numeroase iar costurile ce Ie presupune îngrijirea lor sunt mari.

Frecvenţa este de 8-10%, cu variaţii, determinate în special de 
Etiologie

În circa 40% din cazuri etiologia nu poate fi determinată (aşa numita prematuritate idiopatică). Cauzele pot fi grupate după cum urmează:

1. cauze locale (uterine, ovulare, antecedente):

  • uterine
    • malformaţiile simple, prin deficienţe în adaptările presupuse de dezvoltarea zigotului

  • hipoplaziile
  • insuficienţa cervico-istmică (deficienţe în contenţia sacului ovular)
  • fibromatoza

  • infecţiile cronice cervico-vaginale (favorizează slăbirea rezistenţei membranelor, distrucţia lizozomilor)

  • ovulare

  • sarcina multiplă (frecvenţa NP în sarcina gemelară este de 5 -10 ori mai mare comparativ cu sarcinile unice)

  • polihidramnios (prin supradistensie)
  • insuficienţa placentară

    • placenta praevia (prin hemoragii)
  • antecedente obstetricale, semnificative
    • NP sau/şi avorturi spontane
    • numeroase întreruperi voluntare de sarcină

  • sarcini succedate la intervale prea apropiate


2.cauze generale

  • infecţiile materne (urinare, hepatită virală, toxoplasmoză)
    • afecţiuni cardio-vasculare

  • diabetul zaharat
  • HTA asociată sarcinii
  • carenţe nutriţionale

  • anomalii morfologice şi funcţionale (talia sub 150 cm, greutatea subnormală, insuficienţa volumului cardiac)


3.cauze socio-economice


NP este mult mai frecventă în mediile cu status economic precar: locuinţe necorespunzătoare, eforturi fizice mari, trepidaţii, navetă cu mijloace de transport improprii, familii numeroase sau dezorganizate, consum exagerat de tutun, alcool.

Diagnostic

A.Iminența de NP se caracterizează prin:

  • contracţii uterine dureroase, de intensitate şi frecvenţă variabile, regulate sau neregulate

  • scurgeri sangvinolente (uneori)

  • dacă membranele sunt rupte se constată scurgerea lichidului amniotic

  • colul uterin poate fi de lungime normală şi închis sau cu tendinţa la ştergere şi deschidere

  • evoluţia este variabilă: contracţiile pot creşte în ritm şi intensitate provocând dilatarea colului sau pot diminua şi dispare.

B.NP declanşată poate fi urmare a unor manifestări descrise ca iminenţă de NP sau o manifestare primară:

  • contracţiile uterine sunt ritmice şi dureroase
  • dilataţia colului uterin se face rapid sau trenează

  • prezentaţia, de volum redus, se acomodează dificil iar degajările se pot produce în poziţii nefavorabile

  • perineul este insuficient solicitat sau se poate rupe datorită expulziilor precipitate .

Conduita

A.Profilactică. Profilaxia este foarte importantă dar şi foarte dificilă în primul rând datorită insuficienţelor în cunoaşterea etiologiei. Ea poate fi realizată prin:

  • consultaţie prenatală bine organizată, informarea medicilor şi educaţie sanitară. Profilaxia prematurităţii trebuie să fie unul din obiectivele esenţiale ale consultaţiei prenatale. În acest context a fost considerată importantă monitorizarea activităţii contractile a uterului la domiciliu, în cazurile cu risc (stabilite prin utilizarea coeficientului de risc). Este utilizat un tocodinamometru portabil util pentru diagnosticarea cât mai precoce a iminenţei de naştere prematură. Actualmente, valoarea monitorizării activităţii contractile uterine la domi ciliu, în încercarea de a scădea frecvenţa NP, este controversată. Consultaţia prenatală trebuie să depisteze şi să corecteze factorii de risc enumeraţi. Este o activitate în care trebuie antrenaţi medici de diferite profile (generalist, specialist în serviciile ambulatorii, medici din spital etc)

  • asigurarea protecţiei faţă de factorii de mediu extern
  • repaus (la domiciliu sau în spital)
  • tratarea infecţiilor cervico-vaginale
  • corectarea deficitelor nutriţionale etc.
B.Iminența de NP

  • repaus la pat, cel mai bine în mediul spitalicesc

  • inhibarea contractilităţii: substanţe adrenergice β-mimetice. După mai bine de 10 ani de utilizare pe scară largă, locul β-mimeticelor în prevenirea prematurităţii este preponderent în cadrul tratamentelor tocolitice (= de inhibare a contracțiilor uterine) cunoscute. Administrarea se începe cu doze mici, crescute la fiecare 10 minute, până se obţine tocoliza. Acest tratament se continuă încă 24 ore de la momentul încetării contracţiilor. Terapia de întreţinere va fi prelungită cât mai aproape de 36 săptămâni. Dacă reapar contracţiile, se reia calea parenterală.

Efecte secundare: tahicardie, cefalee, bufeuri vasomotorii, hipotensiune, aritmii, hiperglicemie, ischemie miocardică. Tratamentul cu tocolitice impune testarea iniţială a hematocritului, electroliţilor (în special K) şi glucozei.

Din anamneză vor fi reţinute eventualele coronaropatii, leziuni valvulare, aritmii, intoleranţe la medicamente.

Administrarea soluţiilor se va face cu atenţie pentru a nu favo riza riscul EPA.

Între contraindicaţiiIe tocolizei se înscriu: hemoragiile severe, preeclampsia (= apariția hipertensiunii arteriale și prezența proteinelor în urină, înosțite sau nu de edeme), apoplexia utero-placentară, corioamniotita, malformaţiile fetale, moartea intrauterină, diabetul zaharat.


C. în travaliu

Naşterea se poate rezolva prin operaţie cezariană sau pe căi naturale. Asistenţa naşterii pe cale naturală se va face în spital şi va avea în vedere:

  • „reanimarea intrauterină" (perfuzie glucoză, vitamine)
  • oxigenoterapia maternă (5 minute din 15 minute, debit/minut)

  • antibiotice (în cazul membranelor rupte)
  • eventuala aplicare a forcepsului „protector" pentru a evita o expulzie laborioasă

D.După expulzie

Asistenţa va fi asigurată de neonatolog şi reanimator. Obiective:

  • combaterea deficienţelor în ventilaţia pulmonară (protezarea respiraţiei)
  • combaterea tulburărilor metabolice (acidoza prin administrare de bicarbonat de Na)

  • aport caloric (administrarea glucozei)
  • administrare de vitamine, hidrocortizon hemisuccinat, adrenostazin, miofilin, antibiotice

  • administrarea de surfactant (exogen) reduce morbiditatea neonatală (în special la marii prematuri).


E.Lehuzia imediată

Frecvenţa hemoragiilor, prin retenţie de fragmente placentare, este mai mare. Sunt practicieni care efectuează de rutină controlul instrumental al cavităţii uterine.

Prognostic. În general, nou-născuţii cu greutăţi cuprinse între 1.000 şi 1.500 g au o rată de supravieţuire mai mare de 90%; sub 1.000 g supravieţuirile scad cu 10-15% cu fiecare 100 g reducere a greutăţii; sub 500 g supravieţuirea este rară.