OBSTETRICĂ ȘI NURSING SPECIFIC , C7 SARCINA ECTOPICĂ


SARCINA ECTOPICĂ



Cauzǎ de mortalitate maternă şi în vremurile actuale -> infertilitatea = una dintre principalele consecinţe tardive. Progresele remarcabile înregistrate în diagnosticul precoce (echografia vaginală de înaltă rezoluţie, dozările în dinamică ale -HCG seric şi laparoscopia) -> depistarea patologiei înainte de apariţia complicaţiilor şi o conduită cu prognostic net superior.

Presupune implantarea şi dezvoltarea sacului gestaţional în afara endometrului cavităţii uterine.

Epidemiologie
INCIDENŢĂ

  • 16,8‰ din toate sarcinile în USA

  • 1/80 din sarcini în zonele geografice cu populaţie pauperă (săracă)

  • aproximativ 40% din sarcinile ectopice se întâlnesc la femeile cu vârste între 20-29 ani

  • sarcina ectopică tubară reprezintă 98% dintre localizările ectopice


FACTORI DE RISC

  • antecedente de boală inflamatorie pelvină
  • chirurgie tubară și uterină
  • aderenţe pelvine

  • sarcină ectopică anterioară
  • dispozitive intrauterine
  • tehnici de reproducere asistată

Etiopatogenie

SARCINA TUBARĂ


Fiziopatologia sarcinii tubare implică:

  • Alterarea (în general prin infecție) a epiteliului ciliat tubar, a funcționalității tunicii musculare și crearea unor false căi;

  • Îngustarea lumenului tubar, sub acțiunea factorilor etiologici, care jenează până la blocare pasajul zigotului spre cavitatea uterină;

  • Transmigrația oului fertilizat de la un ovar la trompa contralaterală, cu creșterea exagerată a dimensiunilor zigotului, pentru pasajul tubar.

Factorii etiologici sunt:

  • boala inflamatorie pelvină
  • endometrioza
  • chirurgia plastică a trompei
  • sindromul aderențial pelvin

  • fibromul uterin
  • tumorile tubare
  • tumorile pelvine

SARCINA OVARIANĂ

  • fecundarea ovocitului II în folicul (sarcina ovariană primitivă)
  • avort tubar cu implantare secundară a sacului gestațional pe suprafața ovariană

SARCINA ABDOMINALĂ

  • avort tubar cu implantarea secundară a zigotului pe peritoneul anselor intestinale, al fundului de sac Douglas și al mezenterului

  • fistule utero-peritoneale în cazul uterelor cicatriceale
  • expulzia oului prin reflux utero-tubar menstrual

SARCINA CERVICALĂ

  • fibromul uterin

  • uterul septat

  • atrofia endometrială

SARCINA INTRALIGAMENTARĂ

  • ruptura tubară cu implantare secundară a zigotului între foițele ligamentului larg







Diagnostic

SEMNE ȘI SIMPTOME În sarcina tubară:

  • dureri abdominale cu caracter colicativ, cu iradiere în umărul drept
  • amenoree urmată de sângerare vaginală redusă cantitativ, brun-negricioasă

  • disconfort abdominal
  • tenesme rectale
  • formațiune anexială dureroasă
  • tensiunea și bombarea fundului de sac Douglas la tușeul vaginal

  • semnele șocului hipovolemic în sarcina tubară cu hemoperitoneu

În sarcina ovariană:

  • dureri și crampe abdominale
  • formațiune pelvină dureroasă
  • amenoree urmată de sângerare redusă vaginală

  • șoc hipovolemic după ruptură
În sarcina abdominală:
  • simptome digestive accentuate
  • palparea cu ușurință a părților fetale
  • așezare transversă a fătului în abdomenul matern

  • col uterin fără modificări de sarcină
  • palparea cu ușurință a părților fetale prin fundurile de sac vaginale
În sarcina cervicală:
  • mărire de volum a cervixului, disproporționat față de corpul uterin
  • aspect de ”butoiaș” al porțiunii intravaginale a colului, de colorație violacee
  • herniere parțială a zigotului în afara orificiului cervical extern

  • sângerare vaginală continuă și abundentă după o perioadă variabilă de amenoree
În sarcina intraligamentară:
  • formațiune pelvină unilaterală dureroasă

PARACLINIC

  • Test urinar de sarcină
  • β-hCG seric urmărit în dinamică (în sarcina ectopică, nivelul seric se dublează la fiecare 2-3 zile)

  • Analize hematologice și biochimice uzuale
  • Grup sangvin, Rh

  • Echografie endovaginală

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

  • Avortul – echografia vizualizează conținut semnificativ endocavitar

  • Salpingita

  • Tumori ovariene

  • Apendicita – simptomatologie digestivă mai zgomotoasă

  • Nodul fibromatos pediculat

  • Endometriom
  • Chist ovarian luteal (amenoree, sângerare redusă și chiar test de sarcină urinar fals pozitiv)
  • Colica renală – dureri în loja renală

  • Colecistita acută – grețuri și vărsături bilioase


Evoluție și complicații

  • O parte din sarcinile tubare se opresc spontan din evoluție și sunt resorbite

  • Invazia peretelui tubar până la seroasă -> efracția sa cu sângerare în cavitatea abdominală –> sarcină ectopică tubară ruptă cu hemoperitoneu

  • Sarcinile localizate pavilionar pot fi expulzate din trompă în cavitatea abdominală (avort tubar) și chiar să se reimplanteze secundar la nivelul ovarului (sarcina ovariană secundară) sau la nivelul altor organe intraabdominale (sarcina abdominală)

  • Sângerarea redusă prin ostiumul tubar poate sta la originea unui hematocel pelvin care, în timp, se poate suprainfecta

Conduita
PROFILAXIE

  • Tratamentul corect și precoce al bolii inflamatorii pelvine al sarcinii ectopice

MĂSURI GENERALE

  • Pacienta cu suspiciune de sarcină ectopică se spitalizează
  • Repaus fizic

  • În funcție de caz, reechilibrare hemodinamică cu soluții cristaloide, macromoleculare și sânge sau derivate de sânge

TRATAMENT CONSERVATOR MEDICAMENTOS

  • Methotrexat 1 mg/kg corp i.m. în maxim 4 administrări
  • Echografie endovaginală - obligatorie pentru monitorizarea evoluției sub tratament medicamentos

MĂSURI CHIRURGICALE

  • Laparoscopia - metoda chirurgicală de elecție în tratamentul sarcinii ectopice tubare, în condițiile unei paciente stabile hemodinamic

Intervenții chirurgicale conservatoare se realizează în:
Sarcina tubară

  • Salpingostomie (salpingotomie) cu evacuarea sarcinii
  • Salpingectomie parțială cu neosalpingostomie

  • Mulgerea trompei (risc de trofoblast restant)
Sarcina cervicală
  • Chiuretaj al endocervixului și cerclaj multiplu etajat de hemostază

  • Chiuretaj al endocervixului și balonașul sondei Foley în endocol pentru hemostază

  • Ligatura arterelor hipogastrice

Intervenții chirurgicale radicale:

  • Salpingectomia totală - în sarcina tubară

  • Ovariectomie/anexectomie - în sarcina ovariană

  • Histerectomie totală - în sarcina cervicală





Prognostic

  • ruptura sarcinii ectopice, prin șocul hipovolemic datorat hemoperitoneului, poate duce la decesul pacientei (risc letal 4/10.000 de sarcini ectopice)

  • infertilitatea apare la aproximativ 40% din cazuri
  • risc de recurență de 12% sarcină ectopică la gestația următoare

  • risc crescut de avort la sarcinile ulterioare (15-20%)

  • diagnosticul precoce al sarcinii ectopice îmbunătățește prognosticul vital (rata letalității a scăzut în ultimii 10-15 ani cu aproximativ 85-90%) și funcțional al femeii