OBSTETRICĂ ȘI NURSING SPECIFIC , C5 PLACENTA PRAEVIA


PLACENTA PRAEVIA

Definiţie. Inserţia placentei, mai mult sau mai puţin întinsă, la nivelul segmentului inferior (SI). Normal, placenta se insera la nivelul corpului uterin. Definiţia clasică a fost revizuită prin apariţia şi dezvoltarea mijloacelor de investigaţii (US) cu ajutorul cărora poate fi evidenţiată o inserţie joasă a zigotului înainte de formarea SI (aşa-numitele placente jos inserate). Din punct de vedere practic, placenta praevia rămâne un capitol important al patologiei obstetricale.

Clinic, interesează situaţiile manifeste prin hemoragie, principala consecinţă fiziopatologică a acestei anomalii. Luând în consideraţie acest criteriu, frecvenţa medie este 0,5%. Această frecvenţă poate creşte în funcţie de următoarele elemente: vârsta, paritatea, gemelaritatea, cicatricile uterine.
Placenta praevia este cea mai frecventă cauză a hemoragiei în trimestrul III.

Clasificare. O clasificare anatomică, corespunzătoare situaţiei din timpul sarcinii, cuprinde următoarele varietăţi:


  • laterală - inserţie la nivelul segmentului, la distanţă de orificiul intern al colului
  • marginală - în raport cu orificiul intern cervical
  • centrală - acoperă orificiul cervical, parţial sau total.
Ultima varietate îşi poate modifica topografia în timpul travaliului, prin dilatarea colului (o
placentă ce acoperea aria orificiului intern poate deveni parţial centrală).

Etiologie. Condiţiile favorizante:

  • procese patologice care afectează mucoasa uterină: endometrita, hipoplazia, fibroamele submucoase sau elemente iatrogene având acelaşi efect (asistenţă incorectă la naştere, controale instrumentale incorect efectuate, nerespectarea asepsiei); în aceeaşi catego rie de procese sunt incluse avorturile infectate

  • sarcina gemelară, prin întinderea masei placentare
  • cicatricile uterine, cele mai frecvente după cezariană

  • vascularizaţie endometrială precară ce influenţează negativ procesele implantării şi placentaţiei (un argument ar fi placenta praevia recurentă)

  • multiparitatea.

Patogenie. Implantarea se poate produce primitiv într-o zonă anormală (în vecinătatea istmului). O altă posibilitate este cea a difuzării anormale a unei placente constituite într -o zonă normală topografic (vilozităţile depăşesc zona normală pentru a compensa calitate precară a ţesuturilor materne). Hemoragia se produce datorită decolării placentei. Patogenia sângerării este explicată în diferite moduri:

  • în timpul sarcinii, SI dezvoltându-se intens şi rapid, nu poate fi urmat de placenta deja constituită şi lipsită de elasticitate (teoria Jaquemier)

  • în timpul travaliului, în perioada de dilataţie, datorită contracţiilor, SI este tracţionat iar prezentaţia propulsată spre excavaţie. Din acest joc de forţe rezultă o alunecare şi un cli vaj, decolarea placentei şi hemoragia (teoria Schroeder)

  • teoria tracţiunii membranelor (Pinard): membranele supradestinse şi puţin elastice, sub influenţa contracţiilor uterine, produc tracţiuni pe marginea placentei aflată prea aproape

  • uneori, hemoragia este produsă prin ruptura sinusului circular (teoria Duncan).

Hemoragia poate fi amplificată de capacitatea contractilă redusă a SI şi de fisurile ce se pot produce în peretele segmentului. Indiferent de mecanism (alunecare, tracţiune, clivaj) consecinţ a este aceeaşi: placenta, parţial decolată, lasă deschise sinusurile vasculare materne pe care retracţia locală precară nu le poate obtura. Se pierde sânge matern şi, în mică măsură, fetal. După naştere, SI se retracta insuficient. Retenţia de fragmente placentare este mai frecventă.

Diagnostic clinic. Hemoragia este simptomul esenţial şi se manifestă, cel mai frecvent, în cursul trimestrului III sau în travaliu. Este o hemoragie externă, neînsoţită de dureri. Poate surveni inopinat. În repaus (chiar în somn) sau în mişcare. Are tendinţa repetării cu mare variabilitate în privi nţa intervalelor şi cantităţilor pierdute (de la mililitri până la 1 litru sau mai mult).

În timpul sarcinii, sângerează mai frecvent varietăţile lateral cele centrale, uneori nemanifeste în cursul sarcinii, debutează în travaliu.

În funcţie de importanţa hemoragiei, se instalează semnele generale: paloare, vertij, accelerarea pulsului, scăderea TA, modificări ce pot evolua pană la şoc.

Orice gravidă suspectată de placenta praevia va fi spitalizată. Diagnosticul clinic este, în general, uşor de realizat.

Dintre examenele complementare, cel esenţial este echografia. Acest examen precizează sediul placentei, mai ales marginea sa inferioară în raport cu orificiul intern al colului. Explorarea este uşoară pentru varietăţile anterioare. Fiabilitatea este de 98%.

O serie de elemente pot limita valoarea sonografiei transabdominale (vizualizarea orificiului intern şi relaţia cu placenta):

  • vezica urinară prea plină sau prea goală
  • obezitatea (maternă)
  • localizarea posterioară a placentei.

Echografia transvaginală prezintă evidente avantaje:

  • apropierea de col şi de inserţia placentară reduc atenuarea semnalului

  • sunt evitate incovenientele reprezentate de pelvis, obezitate, vezică, interpoziţia craniului fetal, dificultăţile privind inserţiile posterioare

  • relaţia orificiu cervical intern-margine placentară este vizualizată direct
  • din punct de vedere al umplerii vezicii, metoda transvaginală este preferată de paciente.
Limitele echografiei transvaginale:
  • ineficientă în investigarea segmentului superior (trim. II)

  • înainte de săptămâna a 35-a, diagnosticul de varietate marginală nu este predictiv pentru localizarea placentară la termen (examenul trebuie repetat).

Evoluţie

  1. în timpul sarcinii

    • hemoragia are tendinţa repetării, putând fi redusă cantitativ favorizând instalarea anemi ei, sau brutală, cu afectarea acută a stării generale

    • naştere prematură.
  1. în timpul travaliului

    • ruptura membranelor, în varietăţile laterală sau marginală, favorizează acomodarea prezentaţiei şi oprirea hemoragiei; acest incident poate, însă, favoriza procidenţa cordonului sau infecţia cavităţii uterine

    • în varietăţile centrale, hemoragiile pot fi foarte grave ducând la colaps şi şoc .

  1. în lehuzia imediată, hemoragiile sunt mai frecvente şi pot fi cauzate de hipotonie sau retenţie de fragmente placentare.

Prognostic. Hemoragiile din placenta praevia nu pot fi oprite sigur şi definitiv decât dacă se realizează evacuarea conţinutului uterin. Conduita variază în raport cu: vârsta sarcinii, varietatea inser-ţiei şi gravitatea hemoragiei, starea generală a gravidei, starea fătului.

Prognosticul matern rămâne marcat de importanţa hemoragiei, a complicaţiilor tromboembolice sau infecţiei. Placenta praevia este o categorie patologică responsabilă de mortalitate maternă (1-1,5 %). Prognosticul fetal este sever (circa 20% mortalitate, în special prin prematuritate).

Tratament. În timpul sarcinii, în cazul hemoragiilor reduse se va realiza supravegherea în condiţii de spitalizare. Se pot utiliza antispastice, β-mimetice.